M.O. : Comment se porte l'orthopédie libanaise ?

F.D. : L'orthopédie libanaise se porte bien. Elle a globalement un très bon niveau mais, dans le détail, ce niveau est assez inégal parce qu'après la fin de la guerre il y a eu un afflux d'orthopédistes qui sont venus de tous les coins du monde. Nous vivons une époque où comme partout ailleurs la prestation médicale pose beaucoup de problèmes. Au Liban ils sont rendus plus aigus à cause de la situation économique et sociale particulière qui est le résultat de la guerre.

M.O. : Comment fonctionne votre système de santé en ce qui concerne la prise en charge des patients ?

F.D. : Le système de santé est très complexe comprenant plusieurs secteurs. Il y a le secteur privé pur où le malade paye lui-même toutes ses prestations. Il y a le secteur des assurances et il y a le secteur public. Ce secteur public est lui-même subdivisé en plusieurs branches avec l'assistance publique, la sécurité sociale, la mutuelle des fonctionnaires et les forces armées qu'il s'agisse des forces armées libanaises ou des forces de sécurité. Dans tout cela le malade est un peu perdu, le médecin aussi, les hôpitaux également. Les prises en charge par le public se font au compte-gouttes ce qui pose beaucoup de problèmes. Parfois la prise en charge est plus facile mais c'est le mode de paiement qui est difficile parce que justement nous vivons une crise économique très sérieuse.

M.O. : Schématiquement comment se répartissent les coûts ?

F.D. : Les honoraires médicaux actuellement sont uniformes. En d'autre terme, il y a un code et un K opératoire et il est très difficile de faire des dépassements, sinon impossible. Mais le geste chirurgical représente une part minime de la facture. Aujourd'hui le coût essentiel provient de l'hospitalisation avec les prestations diagnostiques, notamment l'imagerie qui sont nécessaires et qui coûtent cher. Bien sûr il y a aussi la part des implants. Les implants, nous le savons, coûtent de plus en plus cher et ils ont une place importante en chirurgie orthopédique et nous sommes là confrontés à un problème assez sérieux.

M.O. : Comment se fait la formation des orthopédistes au Liban ?

F.D. : Au Liban il existe trois facultés de médecine qui délivrent des diplômes de Docteur en Médecine et qui sont habilitées à former des spécialistes. Le cursus en chirurgie orthopédique après les études médicales est de 5 années dont un tronc commun de chirurgie générale, suivi de trois années de formation en orthopédie dans les services reconnus qualifiants. Après cela les jeunes orthopédistes voyagent en France ou dans d'autres pays comme l'Angleterre ou les Etats-Unis pour compléter leur formation. Ceci est la voie habituelle suivie au niveau de la Faculté Française de Médecine et au niveau de l'Université Libanaise. Par contre au niveau de l'Université Américaine les étudiants qui ont fait leur formation en chirurgie orthopédique vont ensuite aux Etats-Unis faire leur fellowship. Actuellement, et de plus en plus, très peu de chirurgiens orthopédistes bien formés reviennent au Liban. Pire encore beaucoup sont repartis vers la France ou vers les Etats-Unis après avoir fait un essai au Liban.

M.O. : Tout le monde a eu ce cursus ?

F.D. : Justement non. Ceux qui ont cette formation représentent aujourd'hui une minorité. Beaucoup de spécialistes libanais sont rentrés des pays de l'est ou d'ailleurs, avec une formation qui est peut-être bonne mais que nous ne connaissons pas. Nous la découvrons avec le temps, et parfois avec beaucoup de surprises.

M.O. : Qui délivre les autorisations d'exercer ?

F.D. : Les autorisations d'exercer sont délivrées par le ministère de la santé, et par le Conseil de l'ordre des médecins. En fait le Conseil de l'Ordre entérine la décision du Ministère de la Santé.

M.O. : Comment le Ministère de la Santé juge-t-il ?

F.D. : Sur les diplômes et les attestations que présente le postulant. Il fait aussi passer un examen qu'on appelle "Colloquium" dont la valeur reste à réévaluer à mon avis.

M.O. : La guerre a-t-elle beaucoup désorganisé votre spécialité ?

F.D. : Il y a deux aspects à considérer. Il y a certainement eu un aspect positif dans la mesure où la guerre a fait progresser les techniques parce qu'elle nous a obligé à adopter des attitudes chirurgicales qu'on ne prendrait pas dans des situations normales. Donc nous avons acquis une très grosse expérience en traumatologie. L'aspect négatif est la stagnation dans la formation puisque nous n'avions pas la possibilité d'avoir des échanges culturels avec les autres; nous nous sommes refermés sur nous mêmes pour quelques années. Mais là de nouveau les choses sont redevenues normales et vous connaissez le potentiel libanais à s'adapter à toutes les situations nouvelles et difficiles.

M.O. : Comment vous êtes-vous organisé pendant cette période ?

F.D. : Nous avions institué à l'hôpital une structure un peu particulière située dans des abris souterrains, qui commençait depuis les urgences, en passant par le bloc opératoire et se terminait dans le service d'orthopédie. Une équipe prenait en charge les blessés et commençait par le plus urgent. Le transfert se faisait directement au bloc et on opérait dans des conditions assez difficiles. Je dois reconnaître que l'asepsie en a pris un coup. Malgré cela, nous n'avons pas eu énormément de problème d'infection, en ce sens que malgré la gravité des lésions cela se passait souvent bien sur le plan infectieux.

M.O. : Cela tenait probablement à la qualité de vos parages ?

F.D. : Evidemment car c'était le temps le plus important. Pour la synthèse, nous utilisions beaucoup de fixateurs externes. J'avais à l'époque introduit la technique d'Illizarov et je dois avouer que cela m'a permis de sauver énormément de membres chez les blessés en leur évitant l'amputation.

M.O. : Pourquoi l'Illizarov plutôt qu'un autre fixateur ?

F.D. : Pour deux raisons. La première c'est qu'il est moins cher, et en chirurgie de guerre c'est particulièrement intéressant ; la deuxième est que la conception biomécanique du fixateur circulaire est certainement de loin supérieure à celle du fixateur en monoplan, du moins pour la jambe. J'ai donc eu une très grande expérience du fixateur externe d'Illizarov. Comme il y avait d'importantes pertes de substance osseuse avec de graves lésions des parties molles, cela m'a permis de faire de grandes reconstructions diaphysaires. J'ai une très grande série de reconstructions diaphysaires par la méthode de l'ascenseur que j'ai commencé à utiliser dès 1985.

M.O. : Quelles étaient les lésions les plus graves ?

F.D. : Incontestablement celles provoquées par les éclats d'obus. Avec le blast, la brûlure des tissus, tout était complètement déchiqueté. Les dégâts qui accompagnaient la fracture étaient beaucoup plus graves que la fracture elle-même. Ces lésions étaient de loin plus dangereuses que celles produites par arme à feu. Mais nous avions peu de blessures par arme à feu puisqu'il ne s'agissait pas de batailles rangées mais de bombardements au canon.

M.O. : Revenons au présent ; que devient la faculté française ?

F.D. : La faculté française n'est plus française. Elle n'a gardé que le nom puisque depuis 1977, si mes souvenirs sont bons, la France ne délivre plus le diplôme d'état français. C'est un diplôme de faculté où les études médicales se font en français. Ces études sont à mon avis de haut niveau puisque nos étudiants vont continuer leurs stages dans les facultés françaises ou américaines et nous avons un taux de réussite impressionnant au niveau des concours d'entrée aux Etats-Unis. Actuellement la faculté est en train de réaliser une réforme de l'enseignement. Elle a commencé depuis quelques années à expérimenter l'apprentissage par problème qui est une nouvelle méthodologie de l'enseignement et qui fait participer l'étudiant davantage que par les méthodes classiques. Vous voyez que la faculté n'est pas du tout en retard par rapport à la modernisation de l'enseignement.

M.O. : Il y a combien d'hôpitaux rattachés à la faculté de médecine ?

F.D. : Un seul hôpital est rattaché à la faculté de médecine, c'est l'Hôtel-Dieu de France. Il y a d'autres hôpitaux qui sont liés par des conventions et ceci représente 4 ou 5 hôpitaux où nos étudiants vont faire des stages d'internat ou de résidanat dans les spécialités.

M.O. : Où se situe le gros service d'Orthopédie ?

F.D. : Le gros service d'Orthopédie est à l'Hôtel-Dieu. Il comprend deux secteurs. Un secteur d'environ 30 lits pour le court séjour où l'on fait la traumatologie, les prothèses et la chirurgie ambulatoire, et un secteur situé dans la montagne à une heure de voiture qui est rattaché à celui de l'Hôtel-Dieu qui comprend lui aussi 30 lits. Ce dernier concerne les moyens et longs séjours, c'est-à-dire des hospitalisations qui dépassent une semaine comme par exemple les scolioses. Ce sont les mêmes chirurgiens qui travaillent dans les deux services.

M.O. : Avec 60 lits vous arrivez à faire face ?

F.D. : Oui tout à fait.

M.O. : Combien êtes-vous de chirurgiens seniors permanents ?

F.D. : Le service d'orthopédie fonctionne en sous-spécialités. Il y a deux seniors qui font le rachis, deux qui font le membre supérieur, deux qui font le membre inférieur et deux qui font l'orthopédie pédiatrique. Ce qui fait qu'à 8 nous arrivons à faire face à la demande. Il existe aussi des jeunes qui sont les résidents. Ils sont au nombre de 10 mais comme ils ont un tronc commun de formation au départ, et qu'ils se répartissent ensuite dans trois autres hôpitaux, leur nombre est à peine suffisant pour les deux secteurs du service d'orthopédie.

M.O. : Quelle a été votre formation ?

F.D. : J'ai commencé ma formation à Beyrouth et j'y ai terminé ma médecine. Puis j'ai fait 4 années de résidanat ce qui est l'équivalent de l'internat en France. Ensuite j'ai complété ma formation en France durant 4 années. A Paris, chez Monsieur Cauchoix, puis chez Monsieur Bedouelle, ensuite à l'institut Calot chez messieurs Morel et Cotrel, et enfin à Lyon chez Albert Trillat et Henri Dejour.

M.O. : Quelle analyse faites-vous de votre formation en France ?

F.D. : Ce que j'ai retenu de ma formation en France c'est l'apprentissage à la réflexion et à la discussion des cas. La critique et le jugement étaient aussi sinon plus important que l'acte chirurgical lui-même.

M.O. : Mais vous opériez quand même ?

F.D. : Oui bien sûr. Je crois que l'un des avantages ou peut-être un des inconvénients du système français c'est que l'interne est un peu laissé à lui-même. Il doit arriver à se former sous la directive un peu éloignée de ses patrons. Il n'y a pas un programme à suivre comme chez les américains. C'est un inconvénient ou un avantage, cela dépend comment on voit les choses.

M.O. : Qui finançait votre formation en France ?

F.D. : C'est la France qui a financé ma formation et je l'en remercie. Il y avait une prise en charge en tant qu'interne, il fallait mettre un peu du sien, puisque mes parents m'avaient aidé à l'époque.

M.O. : Quand vous êtes revenu au Liban, qu'elle a été votre orientation orthopédique ?

F.D. : Quand je suis rentré en 1976, le contexte n'était pas en faveur d'une sous-spécialité. J'ai donc fait de l'orthopédie générale. Au bout de quelques années avec mon ami le Docteur Kharrat qui a fait le même cursus que moi, nous avons décidé de nous orienter vers les sous-spécialités. Il a commencé à s'occuper particulièrement du rachis et de l'orthopédie pédiatrique et petit à petit nous avons orienté nos élèves dans des domaines précis et au bout de quelques années nous avons divisé le service en 4 sous-spécialités. Actuellement, je ne fais que du membre inférieur et surtout du bassin et de la hanche.

M.O. : Vous faites plutôt plus de prothèses que d'intervention conservatrice ?

F.D. : Dans ma pratique de chirurgie de la hanche, je fais deux fois plus de chirurgie prothétique que de chirurgie conservatrice. Pour le genou aussi la proportion est actuellement la même car les patients tardent à venir à la chirurgie.

M.O. : Quel type de chirurgie conservatrice pratiquez-vous à la hanche ?

F.D. : L'ostéotomie périacétabulaire de Ganz que je pratique assez régulièrement. J'ai un recul de huit ans et j'ai présenté mon expérience à la SOFCOT cette année. Je dois avoir une centaine de cas actuellement. Il m'arrive aussi de faire des ostéotomies femorales ou des ostéotomies du bassin de Chiari.

M.O. : Que pensez-vous de l'ostéotomie de Ganz ?

F.D. : Tout dépend de l'indication. Si on fait l'intervention au bon moment, à un stade d'arthrose précoce c'est-à-dire un stade I ou II chez un sujet jeune, sur une hanche encore bien mobile, je pense que c'est une excellente intervention. Elle est difficile et c'est là son grand handicap ; mais sur le plan biomécanique, elle reste nettement supérieure à toutes les autres interventions conservatrices qui ont été proposées à ce jour. Je ne crois pas que la difficulté d'une intervention puisse diminuer de sa valeur.

M.O. : Vous revoyez régulièrement vos opérés ?

F.D. : Absolument. Je les revois régulièrement et je pense que c'est une chirurgie dont la technique et le suivi sont très bien codifiés. Avec une bonne technique et une bonne indication, elle doit donner régulièrement un bon résultat. La technique je le reconnais n'est pas facile et les complications sont inhérentes à la technique.

M.O. : Qu'est-ce que vous pensez de l'apport de la chirurgie assistée par ordinateur ?

F.D. : A terme la chirurgie assistée par ordinateur devrait faciliter la technique chirurgicale et la rendre plus sûre et donc moins risquée sans toutefois en résoudre tous les problèmes. Il est probable que dans les années à venir l'utilisation de la navigation deviendra obligatoire surtout dans l'ostéotomie péri-acétabulaire, la chirurgie du rachis et dans les prothèses.

M.O. : Vous faites encore des butées ?

F.D. : Non je ne fais plus de butée. Comparé à l'ostéotomie péri-acétabulaire, elle n'a pas les mêmes visées biomécaniques. Les butées ont faits leur preuve il n'y a aucun doute et ont un effet antalgique, mais sur le plan de la biomécanique cela ne me satisfait pas. Par contre, la réorientation d'un cotyle parvient à corriger le défaut là où il existe.

M.O. : Et sur le genou ?

F.D. : Aussi étonnant que cela paraisse, je fais de plus en plus de prothèses chez des sujets relativement jeunes c'est-à-dire de la soixantaine. La moyenne d'âge des patients opérés a diminué comme dans tous les services du monde entier. A partir du moment où l'on a bien défini les critères et que l'on sait qu'une ostéotomie va très vite se dégrader on arrive assez rapidement à la prothèse.

M.O. : Avez-vous le sentiment, par rapport à l'orthopédie du temps de votre formation, que les choses ont changées ?

F.D. : Enormément. Aujourd'hui nous connaissons mieux la biomécanique et nous pouvons mieux prévoir les résultats à terme. Il y a eu une époque où l'âge était la barrière. On sait à présent que dans certains cas une ostéotomie tibiale donnera un bon résultat à 75 ans, alors que la même intervention à 60 ans se soldera par un échec. Ceci a bien été montré par l'école lyonnaise. La technique et l'instrumentation ont changé. La précision, les exigences du chirurgien et du patient sont tout à fait différentes. Avec tous les médias le malade est plus informé et c'est la course aux bons résultats. Tous les orthopédistes vous diront comme moi qu'ils ont l'impression de pratiquer une orthopédie très différente de celle qu'ils ont appris pendant leur internat et leur clinicat.

M.O. : Que pensez-vous de la francophonie ?

F.D. : Je crois qu'il est important de préserver et de sauvegarder la francophonie. Plus qu'une langue, le français doit rester une culture et un carrefour de rencontre des idées et des libertés. Durant mon discours d'accueil au congrès de l'AOLF à Beyrouth, j'avais dit que le Liban et la Francophonie avaient un peu le même destin puisque tous les deux se battent pour survivre dans un environnement qui leur est hostile. Je ne crois pas m'être beaucoup trompé.

M.O. : Faire une association d'orthopédistes francophones cela a-t-il un sens ?

F.D. : Dans ce cas la Francophonie a-t-elle un sens ? Il me paraît important de garder et d'aider cette association d'orthopédistes francophone pour qu'à travers la langue Française des cultures, des religions et des idées différentes puissent se rencontrer et s'exprimer. N'oublions pas qu'un des buts de l'AOLF est de permettre aux orthopédistes des pays les moins favorisés de pouvoir s'exprimer à leur manière et en "mauvais français" au cours d'une réunion de niveau international.

M.O. : Comment voudriez-vous faire évoluer l'AOLF ?

F.D. : Je crois qu'il faut la faire évoluer vers un niveau scientifique et organisationnel plus rigoureux sans enlever le côté amical et convivial de l'AOLF performant. Il est surtout capital que la France et les Français s'investissent dans l'AOLF comme ils l'ont fait à Beyrouth.

M.O. : Ce que l'on a entendu ici, ce n'était pas si mal !

F.D. : Il semble en effet que le niveau scientifique était bon. Je souhaite que le congrès de l'AOLF au Liban puisse contribuer à redonner à l'AOLF un nouvel élan et de nouveaux objectifs.

M.O. : Peut-on être concerné par un congrès qui a lieu tous les deux ans et qui n'offre pas de retombées académiques ?

F.D. : Ceux qui font partie de l'AOLF s'évertuent à lui donner un niveau scientifique valable. La Revue de Chirurgie Orthopédique publie les communications du congrès dans un supplément à part à condition qu'elles soient corrigées et réévaluées. A partir de là, le reste doit venir. La valeur d'un congrès tient à la qualité de son organisation et de son niveau scientifique. Je crois que cet objectif a été atteint à Beyrouth, et je suis sûr que les Roumains feront aussi bien sinon mieux à Bucarest en 2002.

M.O. : Autrefois, le Liban c'était un peu la France, est-ce toujours le cas ? J'entends les jeunes parler anglais à tout coin de rue, qu'est-ce qui se passe ?

F.D. : En fait le libanais est naturellement trilingue. Ceux parmi nous qui sont de culture française parlent très bien l'anglais, alors que ceux qui sont de culture anglo-saxonne ne parlent pas le français. Bien sûr l'anglais est devenu la langue de communication internationale dans le monde des affaires surtout et le Liban n'a pas échappé à cette mondialisation à l'américaine. Mais le Liban a besoin de la Francophonie pour demeurer le carrefour des cultures et des religions au Moyen-Orient.

M.O. : Comment appréhendez-vous la culture anglo-saxonne ?

F.D. : Je ne connais pas bien la culture anglo-saxonne, elle est certainement très différente de la culture française. Je crois qu'il s'agit plus d'un mode de vie que d'une véritable culture. La haute technicité, la notion du "droit au but", la vision particulière des valeurs humaines, le manque de poésie et rêveries restent le fondement de la "culture" anglo-saxonne.

M.O. : Comment est vécue la particularité culturelle du Liban au sein du monde arabe ?

F.D. : Tous les pays arabes reconnaissent au Liban sa place particulière. Lieu de rencontre entre la culture orientale et occidentale, le Liban pays des Cèdres 3 fois millénaire était un havre de paix et de tolérance. La jalousie et la convoitise des autres ont transformé ce petit pays en un lieu de bataille où la folie meurtrière n'a entraîné que morts et destructions. Aujourd'hui les arabes comme le monde occidental ont compris la nécessité de la présence d'un Liban pacifié regardant à la fois vers l'occident et vers l'orient.

M.O. : Dans l'esprit, quelle est la langue qui se rapproche le plus de l'arabe, le français ou l'anglais ?

F.D. : Dans l'esprit et dans le cœur c'est certainement le français qui se rapproche le plus de l'arabe. Il y a plus d'émotion et de sentiments dans ces deux langues. Le français comme l'arabe peuvent avoir le monopole du cœur et de l'esprit.

Maîtrise Orthopédique n°101 - Février 2001