M.O. : Vous êtes un homme du Nord...

A. D. : Je suis né à Tourcoing, neuvième d'une fratrie de douze. Mon père travaillait dans le textile, et le monde de ma jeunesse n'était pas du tout celui de la santé. Je suis d'ailleurs le seul à avoir suivi cette voie, tous mes frères ont fait des études d'ingénieur.

J'ai passé une enfance classique et heureuse dans le Nord mis à part la période de la deuxième guerre mondiale. Ma formation scolaire est littéraire, j'ai passé un bac de philo puis j'ai choisi de faire médecine.

 

M.O. : Qu'est ce qui vous a poussé à faire médecine ?

A. D. : J'avais envie de soigner des gens et de devenir médecin de famille. Le généraliste qui nous suivait, était chaleureux, il faisait bien son travail ce qui m'a poussé vers ce choix. Par contre, je ne savais pas ce qu'était la chirurgie.

Toute mon activité médicale a été marquée par l'influence d'un groupe d'étudiants en médecine de mon année que j'ai rencontré au début de mon cursus. Nous sommes devenus et restés amis toute notre carrière. Souvent fils de médecins ou de patrons, ils m'ont piloté dans les choix que j'ai fait. J'ai ainsi préparé, avec eux, l'externat puis l'internat.

 

M.O. : Quels souvenirs avez-vous de l'internat ?

A. D. : Si l'externat ne m'a pas laissé de souvenir impérissable, la préparation de l'internat a été un temps très fort ; nous étions une équipe d'étudiants très soudée et nous avons tous été reçus.

Les conférences d'internat auxquelles je participais étaient bien différentes de celles qui me sont décrites maintenant. Nous formions de petites cellules de travail, avec comme guides, un conférencier de médecine et un de chirurgie. Ces conférenciers nous préparaient pendant 2 à 4 ans au rythme d'une conférence chacun par semaine. Les conférences étaient gratuites, mais si l'un de nous avait une absence, il alimentait la caisse noire de la conférence.

Le programme qu'il nous fallait ingurgiter était très différent du programme actuel tant dans son contenu que dans l'organisation du concours. Nous devions plancher par écrit dans 4 matières pour être admissibles : Médecine, Chirurgie, Physiologie et Anatomie. Une fois admissible, une épreuve orale d'admission nous attendait. Je trouvais notre conférencier en chirurgie excellent : bosseur, pédagogue, enseignant rigoureux, il nous a appris à savoir traiter n'importe quel sujet clairement comme le panaris de la jambe de bois. Il savait aussi finir les soirées par une grande fiesta quand la morosité nous gagnait ; l'ambiance était extraordinaire. Sa clarté m'a permis d'apprécier le raisonnement chirurgical et a facilité mes premiers choix de stage en chirurgie.

Nous étions environ 160 étudiants en médecine pour 15 places au concours et 4-5 places en chirurgie. On suivait très peu les cours de fac, mais c'est dans ces conférences que j'ai appris la manière d'exposer, et de bâtir un exposé.

 

M.O. : Comment était la vie hospitalière ?

A. D. : J'ai fait mes études au moment de la concentration hospitalière à Lille : La réunion des hôpitaux dispersés dans la ville a donné naissance à "la Cité Hospitalière" d'abord sur un hôpital puis son agrandissement jusqu'à sa taille actuelle en plusieurs hôpitaux contigus.

On venait de fermer différents hôpitaux dans la ville lilloise qui étaient de conception ancienne. L'activité se concentrait progressivement sur la Cité hospitalière. Le seul stage à l'extérieur de la Cité que j'ai fait s'est déroulé en Neurologie dans un hôpital ancien régime excentré. J'ai ainsi connu la grande salle commune de 24 malades avec la salle de garde centrale des infirmières. L'activité d'alors était bien différente de maintenant : les méningites tuberculeuses, et les injections intra-rachidiennes font partie des souvenirs d'externe que j'ai gardés.

La cité hospitalière était de conception moderne comparée à ce que je viens de décrire. Elle permettait de concentrer tous les services et tous les moyens techniques sur un site. L'efficacité était bien meilleure. Cette cité Hospitalière n'a cessé de grandir depuis.

 

M.O. : Quelles pathologies vous ont marqué pendant vos premières années de Médecine ?

A. D. : La tuberculose et la traumatologie m'ont frappé par leur fréquence.

La tuberculose tenait une place considérable dans la problématique médicale d'alors et dans tous les secteurs de pathologie. Elle était très courante, et d'ailleurs, nous avions dans nos années régulièrement des étudiants qui partaient en sanatorium. Cette importante place de la tuberculose a totalement disparu, alors que nous étions bercés par le diagnostic de tuberculose comme l'une des premières hypothèses diagnostiques. La tuberculose était partout.

La 2^ème impression forte de ces études a été la place de la traumatologie, qui était une traumatologie lourde avec moins d'équipement hospitalier régional. Toute la traumatologie lourde de la région convergeait sur la cité hospitalière. Cette concentration régionale reste encore importante, malgré la création et le renforcement des CHG de la région.

 

M.O. : Vous avez finalement choisi de devenir chirurgien orthopédiste ?

A. D. : En fin de PCB, avant de commencer mon externat, j'ai fait un stage de chirurgie à Tourcoing ; le chirurgien qui m'encadrait était typique de l'époque, très carré, polyvalent, faisant de tout. Même si j'aimais bien ce côté clair et net des situations chirurgicales, je n'ai pas senti le déclic pour la chirurgie à ce moment-là.

Je suis arrivé à la chirurgie orthopédique sans y penser puisque je croyais que je ferai de la médecine générale. Mon premier contact avec la chirurgie orthopédique a été un stage d'externe chez Pierre Decoulx en Traumatologie. J'ai aimé les aides opératoires ; mon deuxième stage de chirurgie qui était en chirurgie générale m'a permis de réaliser ma première intervention : je me souviens de ma fierté d'externe à avoir enlevé un fibrome dans le dos d'un patient sous l'œil attentif du chef de clinique qui m'en avait jugé capable.

Quand je suis devenu interne, j'ai hésité, car j'étais aussi très intéressé par l'imagerie médicale (peut-être parce que j'aimais beaucoup la photo). Pour me conforter dans ce choix, j'ai donc choisi un stage de chirurgie chez... Pierre Decoulx. Là ma vocation s'est définitivement confirmée.

Pourquoi la chirurgie ostéo articulaire ? Probablement à cause de l'efficacité de la chirurgie en traumatologie qui était déjà réparatrice. Je trouvais enthousiasmant de pouvoir réparer nos patients et d'en voir le résultat rapidement.

 

M.O. : Pierre Decoulx a influencé ce choix, pourquoi ?

A. D. : L'ambiance dans son service était agréable. Pour lui, la vitesse et le brio opératoire n'étaient pas quelque chose de déterminant, il opérait calmement et appréciait les gestes bien faits.

Jeune, j'étais fasciné par le côté artisanal de certaines interventions, ainsi que l'importance de la finition. Une intervention bien ajustée est un plaisir.

Je me rappelle ainsi une greffe pour le traitement d'une pseudarthrose de jambe. Les pseudarthroses de jambe étaient courantes et on les traitait par des greffes "in lay", c'est-à-dire en marqueterie, on faisait une tranchée dans l'os pseudarthrosé et on encastrait un greffon tibial prélevé de l'autre côté ; si l'encastrement était parfait on ne le fixait pas ou légèrement par 2 vis. Je me souviens avoir dit à l'opérateur, "c'est absolument merveilleux, on dirait un travail de fine menuiserie ou d'ébénisterie", il l'a très mal pris, alors que c'était pour moi un compliment.

 

M.O. : Parlez nous un peu de Pierre Decoulx ?

A. D. : Pierre Decoulx était comme on le voyait : un homme calme, solide, il avait la démarche lente de quelqu'un de tranquille. Il émanait de lui une autorité naturelle, et il n'avait pas besoin de faire preuve d'autoritarisme contrairement à certains. Il était resté simple, il n'y avait pas de courtisan dans son service ; chacun avait sa place et on s'entendait bien. Il détestait l'esbroufe, privilégiait le bon sens, enfin c'était un remarquable pédagogue. Il avait hérité ce talent de ses parents enseignants (son père était professeur) : l'art de dire les choses simplement. La mère de sa femme avait assisté à sa leçon professorale, elle n'était pas médecin, elle en était ressortie ravie en lui déclarant : "C'est bien j'ai tout compris".

C'était aussi quelqu'un qui avait une vision moderne des choses. Sous sa houlette, le service de traumatologie s'est ouvert en 53 et c'est l'un des tous premiers services de France où la chirurgie traumatologique s'est individualisée de la chirurgie générale. A l'époque, la chirurgie traumatologique était, la plupart du temps, faite dans les services de chirurgie générale. Il y avait simplement les services de Strasbourg et celui de Cochin qui avaient aussi réussi à s'individualiser.

Ce service était comme on les faisait à l'époque : considérable pour notre époque avec à sa création, 120 lits "aigus" et 40 lits de "chroniques" (pas de lit de septique, ce secteur n'avait pas encore été isolé). Ce secteur chronique concernait des patients en extension continue. Ce type de traitement était facilement utilisé dans les fractures comminutives diaphysaires. Nous n'avions pas de clou verrouillé et les fixateurs externes n'avaient pas la facilité d'emploi d'aujourd'hui. Il y avait donc pas mal de patients qui restaient 120 jours en traction à l'hôpital ! Il y avait aussi un centre des brûlés qu'il avait fait créer, et dont il avait la responsabilité. Pierre Decoulx travaillait avec la CECA (Comité Européen du Charbon et de l'Acier), et Lille recevait les accidentés de ces industries typiques du Nord de l'époque.

On était également assez proche de Berck où on allait régulièrement. Comme il n'y avait aucun centre de rééducation sur Lille, nos malades allaient en centre de rééducation à Héliomarin. Pierre Decoulx allait une fois par mois à Berck comme Cauchoix ou Debeyre.

 

M.O. : Comment était la vie dans le service ?

A. D. : Pierre Decoulx souhaitait que chacun puisse trouver son expression ou sa voie. Il veillait à contrôler les choses mais nous laissait suffisamment de liberté pour impulser les techniques nouvelles dans le service et finalement les activités de chacun se répartissaient entre nous d'un commun accord. Je l'ai bien revu quand j'ai relu mon épreuve de titres, les 10 premières années j'ai fait de tout, même si la traumatologie était dominante. J'ai même fait du membre supérieur. L'orthopédie était encore balbutiante, ma thèse était une thèse d'orthopédie puisqu'elle était consacrée à la chirurgie du pied équin paralytique de l'adulte notamment après paralysie du SPE, c'était l'opération de Lambrinudi associée au transfert du jambier postérieur.

L'activité prédominante du service était donc la traumatologie. Dans mes souvenirs, il s'agissait d'une traumatologie lourde : à l'urgence, on ne traitait que les fractures ouvertes, les fractures fermées montaient dans les étages et pendant les premières années, les grands fracas diaphysaires étaient volontiers traités par traction continue. L'ambiance du service, comme disait Jean Decoulx, était celle d'un "petit port breton" avec des mâts et des ficelles dans tous les coins. Il y avait de nombreux malades tractés longtemps. L'ambiance était bien différente des services de chirurgie orthopédique actuels. On ne disposait pas en 60-65 de moyens thérapeutiques sophistiqués ou très variés à part de longues plaques avec des résultats moins bons.

M.O. : Votre "coup de cœur" comme interne ?

A. D. : Mon plus gros choc comme interne a été le premier cours de l'ostéosynthèse de l'AO à Davos. J'ai découvert toute une philosophie de l'ostéosynthèse qui était accompagnée d'une technologie cohérente. Ce que nous faisions ressemblait à du bricolage par rapport au système de Muller (plaques à compression, tailles différentes, tarots, ancillaire précis) et cela a été un choc formidable, j'avais l'impression d'avoir découvert une autre planète. Je suis revenu en me disant "il faut acquérir ce matériel et ces techniques, nous pouvons balancer nos vis de Sherman et leur ancillaire obsolète". Au départ, cette réunion n'avait pas l'ampleur que cela a pris après, on faisait cela dans une petite salle de cinéma.

 

M.O. : Parlez nous des programmes opératoires d'alors ?

A. D. : Le programme se faisait sur 4 salles à raison de 15-20 blocs par jour, avec souvent des gros malades. La rotation des malades était plus rapide que maintenant, les programmes se faisaient de 8 à 16 heures. A 17 heures, une contre-visite effectuée au pas de course nous permettaient de voir tous les patients du service (120 lits). Et l'habitude était de tourner ensemble.

Les tâches et les vacations opératoires se répartissaient cordialement devant le programme hebdomadaire, car il n'y avait pas d'hyper spécialisation des uns et des autres.

 

M.O. : Les rapports entre les Ecoles parisiennes et l'Ecole Lilloise ?

A. D. : Pierre Decoulx avait des relations très bonnes avec Merle d'Aubigné, aussi les échanges entre les 2 services étaient acceptés et favorisés, à telle enseigne qu'un agrégatif du service devait aller aux lundis après-midi de Cochin. On allait donc assister avec Jean Decoulx à la consultation publique de Merle d'Aubigné qui était une grande consultation, ainsi qu'aux exposés théoriques de Cochin. Nous avions moins de contact avec les villes de province, mais je ne sais pas pourquoi. Les quelques contacts provinciaux que nous avions se faisaient principalement avec l'équipe de Strasbourg.

Certaines techniques chirurgicales se sont mises bizarrement en route plus vite en province qu'à Paris, je pense à l'enclouage centro-médullaire qui paraissait mal vu par l'école Judet et peu encouragé par l'école Merle d'Aubigné alors qu'il a été rapidement très utilisé par Strasbourg, Lille et Bordeaux. Le fixateur externe a aussi été utilisé très tôt en province.

 

M.O. : Votre carrière après le départ de Pierre Decoulx...

A. D. : J'ai d'abord cherché à développer une équipe plutôt que des axes scientifiques ; j'ai voulu avoir des collaborateurs avec qui je m'entendais bien et qui prendraient des orientations complémentaires.

Le 2^ème objectif était d'améliorer la prise en charge des malades dans l'hôpital, car le fonctionnement hospitalier d'alors me paraissait d'une dureté assez terrifiante.

La 3^ème chose qui me paraissait fondamentale était que nous devions contrôler nos activités par des révisions régulières de nos malades opérés et des séries : j'étais très attaché au travail de révision scientifique et de publications.

Il reste une particularité de la région Lilloise qui m'a bien aidée : le bassin de population était tel que si on proposait une technique ou une orientation nouvelle, les malades arrivaient. J'ai ainsi pu développer tous les types de chirurgie qui me plaisaient : si je m'y intéressais, je pouvais rapidement monter cette nouvelle activité. J'ai, par exemple, fait pendant longtemps de la chirurgie du genou méniscale ou ligamentaire jusqu'à l'avènement de l'arthroscopie à laquelle je ne me suis pas mis. Le fait était rédhibitoire et très rapidement François Gougeon, qui s'y est intéressé, a développé ces techniques. Comme je ne souhaitais pas continuer à tout faire à tout prix...

 

M.O. : Vous avez acquis une expertise dans les laxités de cheville...

A. D. : Cela s'est fait en plusieurs temps ; je me suis d'abord intéressé à la traumatologie fraîche de la cheville. J'ai fait une série sur les lésions fraîches du LLE, du LLI, mais c'est une table ronde de la SOFCOT sur les entorses graves de la tibio-tarsienne qui m'a fait connaître sur la pathologie de la cheville. De plus, elle m'a incité à mettre en place un système de révision.

La mise au point de la ligamentoplastie est le transfert d'une technique réalisée à une autre articulation. Je faisais à l'époque beaucoup de Bankart, il s'est trouvé que dans une lésion chronique de cheville je suis tombé sur une poche et j'ai dit à mon aide, "regarde, on dirait une poche de Broca. Pourquoi ne pas la traiter comme dans une épaule en effaçant la poche". J'ai d'ailleurs appelé cette intervention le "Bankart de la cheville". Cette réparation de la lésion se prêtait bien quand il y avait une poche, ce qui n'est pas toujours le cas. J'ai transposé à la cheville ce que j'aimais faire à l'épaule. Cela me permettait de réparer plutôt que d'apporter un tendon prélevé ailleurs, car la grande mode d'alors était la ligamentoplastie de Castaing.

Par hasard, je suis tombé au début sur des petites poches que je n'ai pas toujours retrouvées après. Mais c'est comme ça que j'ai commencé. Le suivi des patients m'a montré que cette technique était efficace et sûre. Je n'ai pas eu à reprendre ces patients par Castaing sauf quelques cas de déchirure itérative par récidive traumatique.

 

M.O. : Vous avez progressivement montré un intérêt particulier pour la dysplasie de hanche ?

A. D. : Sur la dysplasie de la hanche, l'école lilloise s'est quelque peu désolidarisée de l'école parisienne notamment de Cochin car Judet et ses élèves faisaient des butées. A Cochin, on était essentiellement Pauwels, c'est-à-dire ostéotomie de varisation et rarement butée isolée. Cela me chagrinait de laisser cette tête fémorale découverte même avec une varisation importante et j'ai commencé à faire assez tôt des butées en 63 ou 64. J'ai d'emblée utilisé la butée armée décrite par Roy-Camille. Cela m'a donné des satisfactions, mais malgré tout, je n'étais pas satisfait car j'avais l'impression qu'on ne couvrait pas complètement la tête, en particulier derrière. Je me suis donc intéressé au Chiari. Je n'ai jamais été voir Chiari (c'est un tort et un regret), mais j'ai lu ses publications.

Après quelques interventions de Chiari, j'ai été frappé par la difficulté technique de cette intervention qui avait été pensée pour être réalisée chez l'enfant. Au début, le Chiari n'était pas fixé : le patient était immobilisé dans un plâtre bi cruro-pédieux, hanche en abduction pendant un mois à un mois et demi. Cette lourde immobilisation était difficilement supportée par les patients ; de plus, on ne contrôlait pas bien la médialisation, j'ai d'ailleurs eu quelques majorations de cette médialisation dans le plâtre. J'ai essayé d'une part de mettre au point une technique reproductible et transmissible, d'autre part de préciser les indications de cette intervention plus difficile à réaliser qu'une butée.

Pour affiner les indications et savoir jusqu'où je pouvais aller, j'ai revu régulièrement ces patients. Trop souvent, on privilégie l'acte chirurgical alors que la discussion des indications est plus rentable, même si avec les arthroplasties le problème n'est plus tout à fait le même.

La chirurgie non prothétique a un résultat totalement dépendant de la pertinence de l'indication. Serrer les indications, bien analyser les résultats avec mes collaborateurs ont été des moments passionnants. Je me rappelle ainsi de tous mes dossiers de Chiari que j'ai revu pour la thèse d'Henri Migaud (un peu comme si c'était mes petits-enfants). On finit par se faire une idée avec un raisonnement du type "ici je peux, là je ne peux pas". Ce n'est plus une question d'habileté chirurgicale, mais une adaptation de l'acte chirurgical à la situation.

 

M.O. : Alors que la plupart des équipes publiaient leurs bons résultats de prothèses, vous avez défendu le traitement non prothétique de la coxarthrose...

A. D. : C'est peut-être un combat d'arrière-garde, mais j'ai toujours préféré réparer que remplacer : l'échange standard, pose dépose, j'ai rapidement su comme d'autres, que ça marchait, au moins à moyen terme.

Mais soulager un patient, restaurer une fonction, voir réapparaître un interligne articulaire grâce à une chirurgie conservatrice, m'apportaient des satisfactions intellectuelles beaucoup plus grandes ; c'est pourquoi pendant 30 ans j'ai cherché à préciser les indications et les limites de la chirurgie conservatrice de la hanche.

Mais avant de parler de l'arthroplastie totale de hanche, je voudrais en quelques mots dire ce qu'était en 1960 la chirurgie de la coxarthrose primitive du sujet âgé.

Quand on décidait de l'opérer, le programme classique était la combinaison d'une arthrodèse d'un côté et d'une résection tête et col de l'autre, pour avoir d'un côté une hanche stable, et de l'autre une hanche mobile, mais malheureusement instable. Comme vous l'imaginez, le programme était très lourd, la convalescence longue et pénible et les résultats fonctionnels médiocres.

Avant de passer à la prothèse totale, nous avons largement utilisé, comme d'autres, l'arthroplastie à cupule : d'abord celle de Smith Petersen, puis la cupule d'Aufranc. Le résultat pouvait être excellent, mais il restait très aléatoire, l'indolence n'étant pas toujours obtenue.

 

M.O. : Comment avez-vous choisi vos premières prothèses ?

A. D. : C'est vers 1965 que sont apparues les prothèses totales de hanche, mais le choix du modèle était difficile en raison du nombre restreint des publications et des reculs faibles.

Avec Jean Decoulx, nous avons été chez Mac Kee trois jours, nous sommes revenus enthousiastes de cette rencontre et nous avons commencé à poser sa prothèse. Pourquoi celle de Mac Kee plutôt que celle de Charnley, je ne retrouve pas aujourd'hui de raison précise.

De ce voyage chez Mac Kee, je me souviens de notre étonnement admiratif, quand le jardinier de l'hôpital où opérait Mac Kee, a fait devant nous une démonstration de ce qu'il pouvait faire avec ses deux prothèses. Le résultat était si parfait pour l'époque, qu'un ami chirurgien qui nous accompagnait n'en crût pas ses yeux et demanda à voir les cicatrices de l'opéré. C'est donc probablement cet émerveillement qui nous a conduits un an ou deux à utiliser la prothèse de Mac Kee à couple métal-métal, puis nous sommes passés au couple métal-polyéthylène avec les prothèses de Müller.

 

M.O. : Pourquoi pas la prothèse de Charnley ?

A. D. : La raison était probablement que Charnley n'acceptait qu'on pose sa prothèse que si l'on était venu faire un stage chez lui, raison qui, entre parenthèses, montre le sérieux et la rigueur de Charnley. Par ailleurs, il y a eu rapidement une amitié importante entre l'école lilloise en général, Jean Decoulx en particulier et Maurice Müller. Les cours de l'AO étaient très appréciés par nos jeunes collaborateurs, on est donc tout naturellement passé à la prothèse de Charnley Müller.

 

M.O. : Face à l'opposition ciment/sans ciment d'il y a quelques années, vous avez été assez pragmatique dans vos choix...

A. D. : Effectivement j'ai eu quelques difficultés à utiliser le sans ciment, mais ceci reflète probablement ma tendance assez conservatrice ; devant une technique dont les résultats sont confirmés, je trouve qu'il est extrêmement difficile de changer.

La prothèse cimentée dite Charnley Müller allait bien, je ne voyais pas pourquoi je partirais vers un choix de sans ciment, alors que la prothèse cimentée donnait satisfaction. D'ailleurs quand je vois actuellement les résultats des Charnley à 20 et maintenant 30 ans, je reste un peu impressionné !!! Par contre, rapidement le cotyle cimenté me parut beaucoup plus fragile.

 

M.O. : Malgré cette prudence affichée, vous avez essayé des techniques nouvelles ?

A. D. : C'était un peu contre mon gré, même si je l'ai cautionné, mais je suis convaincu que sur ce point, les éléments moteurs dans mon service ont été mes assistants. Comme je l'ai déjà dit, il me paraît difficile de changer une technique qui donne satisfaction. En particulier, je déteste les réflexions du style "on va en faire une paire et l'on verra bien ce que cela donne", car les résultats pour avoir un sens, demandent de nombreuses années de recul. On peut se moquer de certaines écoles qui paraissent monomaniaques, mais il faut leur reconnaître une cohérence intellectuelle dans cette démarche qui consiste à dire "Prouvez nous que ce que vous faites est mieux, alors on changera".

Cependant, il était impossible dès que l'on élargissait nos indications à des sujets plus jeunes de nier que le ciment était (avec le polyéthylène) un maillon faible de l'ensemble prothétique au niveau du cotyle. J'ai donc été obligé de m'intéresser au sans ciment et j'ai eu beaucoup de mal à choisir : beaucoup d'éléments intervenaient et devaient être discutés.

J'ai opté au départ pour le cotyle sans ciment de Harris et la tige sans ciment de Spotorno, car je n'ai jamais aimé la tige fémorale de Harris-Galante alors que le "press-fit" du cotyle de Harris, et sa fixation complémentaire par des vis me paraissaient fiable. L'ancrage primaire de la Spotorno m'a d'emblée paru rassurant et avec le temps ce choix ne m'a jamais déçu. Par la suite, j'ai essayé d'autres modèles plus anatomiques, mais à ce jour, il m'est difficile d'affirmer qu'ils sont supérieurs à cette première tige sans ciment.

Face à la diversité des modèles prothétiques à la disposition des chirurgiens, je voudrais faire une remarque plus générale. Je pense que nous ne sommes pas assez rigoureux face à l'évaluation des nouvelles techniques ou technologies. Il ne me semble pas normal que chacun puisse à tout moment, mettre n'importe quel modèle de son choix.

Je me demande si nous n'avons pas des leçons à prendre de la part de nos collègues médecins : j'ai l'impression que les AMM sont beaucoup plus rigoureuses que les conditions de commercialisation d'une prothèse. Un chirurgien avec l'aide d'un fabricant invente un nouveau modèle de prothèse, et dès que la prothèse est commercialisée, chacun peut l'utiliser sans restriction, sans contrainte et sans contrôle. Est-ce bien raisonnable ?

Je me demande s'il ne faudrait pas, lorsqu'un nouveau modèle sort, obliger les éventuels utilisateurs, à suivre un certain nombre de protocoles de pose d'une part, et de révision régulière d'autre part avec suivi informatique régulier et publication des résultats. Cette démarche est déjà appliquée par certains fabricants, mais elle reste de l'ordre du volontariat ; ne faudrait-il pas aller un peu plus loin dans la rigueur et un certain dirigisme. Ceci nous éviterait certaines expériences malheureuses que chacun connaît.

Dans le même ordre d'idées,
je voudrais parler des notes
de catamnèse que j'ai souvent
réclamées.

Tout auteur d'article devrait être tenu à une note de catamnèse 5 ans après la publication de l'article, note qui pourrait être très brève. Il est tout à fait anormal d'apprendre par le "bouche à oreille" qu'un tel qui a défendu une technique ou une prothèse dans des publications l'ait complètement abandonnée sans que ceci ne fasse l'objet d'une publication écrite ou qu'on en connaisse la raison.

 

M.O. : Vous avez toujours poussé vos collaborateurs à aller voir ailleurs...

A. D. : Je suis, en effet, convaincu que notre expérience est façonnée par les rencontres de chirurgiens que l'on va voir travailler. Il faut voir le collègue opérer et consulter. Ces rencontres personnelles donnent rapidement une idée de la crédibilité de son travail et de ses résultats. Par ailleurs, on se fait aussi vite une idée de la manière dont sont gérés les dossiers médicaux et ceci permet d'évaluer la crédibilité des publications. J'étais très content que mes collaborateurs voyagent et aillent voir ailleurs. A cet égard, je regrette qu'au niveau de la Société d'Orthopédie les bourses ne soient pas davantage demandées pour ce genre d'ouverture. Ceci me semble une carence.

 

M.O. : Dans un autre registre, vous avez défendu le traitement orthopédique des fractures du cotyle...

A. D. : Il ne me paraît pas juste de dire que je défends le traitement orthopédique de ces fractures. Mais le symposium du traitement de ces fractures que j'avais fait avec Jacques Senegas m'a appris énormément de choses. En effet, la révision rigoureuse des 500 dossiers de fractures du cotyle traitées soit orthopédiquement, soit chirurgicalement, nous a permis de dire "il y a certainement une place dans ces fractures pour le traitement orthopédique mais il faut en préciser les possibilités et les limites. Comme par ailleurs la chirurgie de la fracture du cotyle est une chirurgie difficile, à haut risque, qui exige une perfection pas toujours atteinte même dans les meilleures mains, nous avons essayé de préciser les formes anatomiques et les déplacements compatibles avec un traitement orthopédique ainsi que les fractures relevant de la chirurgie. Privilégier systématiquement l'acte chirurgical ne me paraissait pas souhaitable.

Je ne critique pas la démarche d'Emile Letournel qui a été lucide, puisqu'il le dit très bien dans son livre : au départ il voulait toutes les opérer pour les connaître sur le plan anatomo-clinique, il fallait qu'il reconnaisse toutes les variétés anatomiques.

Il avait fait un choix chirurgical dont le premier objectif était une meilleure connaissance anatomo-pathologique des lésions. Il nous en a fait bénéficié bien évidemment car il en avait acquis une connaissance unique mais qui nous a permis de dire : Il y a des cas où le traitement orthopédique garde sa place.

 

M.O. : Vous avez animé le Collège d'Orthopédie...

A. D. : Je l'ai animé à Lille en succédant à Pierre Decoulx, dont c'était un des enfants. Il a été un des éléments moteurs dans la création du Collège d'Orthopédie. Il y a été très fidèle jusqu'à la fin de sa vie. Un de mes grands bonheurs a aussi été de former mes élèves. C'est très bien d'opérer les malades, c'est la raison première de notre travail. Mais petit à petit en avançant, j'ai découvert que former ses élèves, leur apprendre à raisonner sainement, à avoir une bonne démarche diagnostique et thérapeutique vis-à-vis de leurs patients était un bonheur qui passait encore moins que le plaisir chirurgical. La réunion de tous mes collaborateurs passés et présents avant mon départ a été pour moi, une consécration : leur attachement m'a montré que je n'avais pas travaillé que pour moi. J'ai eu le sentiment de laisser une équipe de gens qui s'entendent et qui gardent une certaine identité de pensée que je partage. Finalement on a l'impression d'être récompensé au-delà de l'effort fourni pour former ses collaborateurs.

 

M.O. : Vous avez favorisé l'hyper-spécialisation de vos collaborateurs et pourtant vous avez toujours défendu un service d'orthopédie générale.

A. D. : Leur spécialisation m'a fait plaisir, parce que je n'avais plus le courage et l'envie de tout faire. Je me suis rendu compte que dans ce système assez lillois d'une chirurgie ostéo-articulaire avec des services restant assez polyvalents, on ne pouvait plus tout bien faire. J'ai utilisé un des principaux avantages du CHU : pouvoir m'entourer d'un nombre suffisant de collaborateurs pour couvrir toute la pathologie avec une certaine homogénéité d'indications.

La spécialisation de l'acte chirurgical m'est apparue une nécessité devant l'explosion des sous-spécialités de notre discipline et le nombre croissant de prise en charge spécifique.

Le rôle du chef de service que j'étais est devenu principalement d'inculquer une manière d'approcher cette discipline, dans la discussion des indications, dans l'importance de la revue et du suivi des patients.

 

M.O. : Vous avez toujours été méfiant par rapport aux modes thérapeutiques !

A. D. : Oui, j'ai toujours détesté les modes.

Je me suis souvent défini comme un artisan, c'est ce qui caractérise notre métier, nous affinons au maximum notre connaissance des indications, mais le geste chirurgical reste la réalisation personnelle avec tous ses aléas.

Mes craintes et mes réticences face à la nouveauté sont une expression de mon côté conservateur. Je me méfie du "tout nouveau, tout beau". Je n'ai pas de réticence vis-à-vis de la nouveauté, mais c'est un devoir d'exigence de valider une nouveauté avant de l'adopter. Peut-être que tel couple de friction est l'avenir, mais il faut le prouver.

Une de nos difficultés reste notre dépendance vis-à-vis des fabricants. Un certain nombre de progrès proposés par nos fabricants nous ont donné quelques mauvaises surprises : le titane qui devait être la panacée ; les couples de friction pour lesquels il est encore difficile de trancher, etc.

Le temps est révolu où chacun dans son coin bricolait une technique ou un implant pour voir ou se disait "je vais en mettre une paire pour me faire une idée". Cela n'a plus aucun sens car une prothèse n'aura pas de mauvais résultats avant plusieurs années sauf si elle est vraiment mauvaise. De plus une petite série ne permettra aucune conclusion : les cas seront donc inexploitables. L'une des solutions intéressantes a été de se grouper en association qu'on soit privé ou public en clubs pour faire des séries. Ceci a permis la validation de plusieurs concepts intéressants.

Mais sans cultiver le catastrophisme, il est important de publier les mauvais résultats.

 

M.O. : Comment imaginez-vous la chirurgie dans 5 ou 10 ans ?

A. D. : Je dois dire que je suis impressionné par la chirurgie avec assistance informatique. Je me suis souvent comparé à un artisan, mais je pense qu'on va assister dans notre métier à un développement important de la chirurgie assistée.

L'imagerie devient de plus en plus précise, je ne sais pas comment cela se concrétisera, mais je pense que la combinaison de l'acte opératoire et de l'imagerie sera de plus en plus étroite dans l'avenir.

On ne pourra pas plus se satisfaire de l'expérience et du coup d'œil du chirurgien, des mesures per-opératoires par machine plus précise comme dans l'industrie ou l'aviation seront inévitables. Cela ne supprimera pas le chirurgien, mais nous obligera à nous équiper en conséquence.

Un autre versant de l'avenir est certainement l'évolution des biomatériaux. Trouver un remplaçant au polyéthylène permettra un nouveau progrès des résultats de nos prothèses.

Les biomatériaux de comblement, les ostéo-inducteurs sont aussi des pistes pleines de
promesses.

Certains pensent que les progrès de la médecine seront tels que le vieillissement sera maîtrisé et que l'orthopédie de la pathologie dégénérative disparaîtra. Personnellement, je ne le crois pas ; le vieillissement est inscrit dans la cellule. Même si je m'attends à des progrès considérables face aux différents phénomènes concernant le vieillissement, je ne pense pas qu'une injection intra-articulaire de quelque produit que ce soit, puisse l'arrêter.

Globalement, ni la traumatologie, ni l'orthopédie ne sont menacées à moyen terme de déclin.

 

M.O. : Avez-vous été un chirurgien heureux ?

A. D. : Oui, le métier de chirurgien m'a apporté toutes les satisfactions possibles et je ne vois pas quel autre métier j'aurai pu faire a posteriori. Ce métier m'a apporté au-delà de ce que j'attendais, notamment dans deux directions humaines qui m'étaient chères :

- La prise en charge des malades : maintenant que j'ai arrêté de travailler, la consultation me manque plus que l'acte chirurgical. Une consultation en orthopédie est un moment privilégié avec des patients en face de soi dont il faut chercher à connaître les désirs, les souffrances, les peurs pour y apporter le remède approprié.

- L'équipe chirurgicale : avoir la chance d'avoir une équipe qu'on a formé et qui travaille a été un grand plaisir.

C'est, en outre, un avantage qui m'a permis de garder mes passions extra chirurgicales.

 

M.O. : La musique, la photo et la montagne ont accompagné réellement la chirurgie ?

A. D. : Oui, je suis passionné de montagne, de musique et de photo. Je suis étonné de la réussite que j'ai eue en chirurgie car je n'ai jamais accepté d'abandonner ces passions. J'avais besoin d'avoir autre chose dans ma vie que la chirurgie. Si je m'étais investi à 100% dans la chirurgie, j'aurais, peut-être, été plus autocratique ? Le fait d'avoir eu ces passions à côté de ce travail facilement dévorant, a probablement laissé une place plus grande aux autres dans la vie de l'équipe que nous formions.

Maîtrise Orthopédique n°102 - Mars 2001