M.O. : Comment avez-vous connu Jean-Pierre Farcy ?

R. G. : Jean-Pierre a été mon professeur à l'université de Columbia et j'ai pu apprécier tous ses talents en orthopédie. A l'époque, Jean-Pierre travaillait dans un hôpital qui s'appelle Helen Hayes, et je l'ai rencontré lors de mon dernier choix de résident. Mais cela faisait pas mal de temps que tout le monde me disait "Vous allez voir, vous qui parlez français, ce type Farcy, il est formidable." Je n'ai pas été déçu.

 

M.O. : En quoi était-il formidable ?

R. G. : Jean-Pierre était très différent des autres chirurgiens chez qui j'étais passé dans la mesure où il s'intéressait énormément à l'enseignement. Dès le début, il vous prenait par la main et il vous enseignait tout de A à Z. D'autres chirurgiens venaient faire leur opération, enseigner un peu çà et là, mais Jean-Pierre, lui, s'intéressait vraiment à tous les internes. Sa réputation s'est faite très rapidement et tout les internes voulaient passer dans son service. Il nous invitait chez lui car il était aussi excellent chef cuisinier et autour d'un gigot à la ficelle, on discutait de tel cas clinique complexe ou de telle technique originale. Un jour il nous a sorti une banane du frigo pour nous expliquer une ostéotomie ! De plus sa présence à Columbia était très exceptionnelle. En général les étrangers ne sont pas très acceptés dans le monde de la médecine américaine.

 

M.O. : Vous parlez couramment le français...

R. G. : Mes parents sont d'origine française et j'ai étudié au lycée français de New-York.

 

M.O. : Comment s'est décidée votre orientation professionnelle ?

R.G. : Je m'étais toujours intéressé aux prothèses articulaires. J'étais ingénieur à l'université et dans la chirurgie des prothèses il y avait un aspect mécanique qui me passionnait. A la fin de mon internat, Jean-Pierre m'a recommandé d'aller en France et de visiter Philippe Cartier afin de sortir de la routine américaine.

 

M.O. : Qu'avez-vous pensé de la France à ce moment-là ?

R. G. : En 1985, j'avais 32 ans et j'étais ravi de pouvoir vraiment utiliser mon français. J'étais content de constater que la France avait bien de l'avance dans certains domaines. En fait je m'en doutais déjà parce qu'à cette période aux Etats-Unis on commençait tout juste les clous verrouillés qui venaient de France. En pratique, j'ai découvert le monde de la rotule et le monde des prothèses unicompartimentaires où la France avait bien de l'avance sur les Etats-Unis.

 

M.O. : Qu'est-ce qui vous a le plus frappé dans la pratique de Cartier ?

R. G. : D'abord il avait une vision des problèmes de rotule qui n'existait pas aux Etats-Unis. Il avait un plan, un concept et une approche thérapeutique que je n'avais jamais vu auparavant. Aux Etats-Unis les chirurgiens ne se rendaient le plus souvent pas compte qu'il y avait un problème rotulien. Parce que la douleur n'est pas toujours typique, elle n'est pas toujours devant. Philippe Cartier évoquait un problème rotulien même quand les douleurs étaient latérales. Le concept de la bascule de la rotule était quelque chose que l'on ne m'avait jamais enseigné. Cartier regardait dans quel plan se faisait la bascule de la rotule. Ensuite, il palpait les facettes de la rotule, et il avait un plan d'étude très systématique. On pouvait être d'accord ou pas d'accord mais il avait son plan thérapeutique ; pour ce genre de bascule et d'angle Q du quadriceps, il faisait ce genre d'opération, et pour une autre situation pathologique il avait une autre opération. Aux Etats-Unis, les grands chirurgiens du genou n'avaient pas de plan systématique. Il faisait la même opération pour tout le monde. Parfois cela marchait, parfois cela ne marchait pas. C'est encore à peu près vrai, la chirurgie de la rotule est moins prévisible et moins gagnante chez nous, mais c'était particulièrement vrai dans les environs de 1985.

 

M.O. : Il y avait quand même de bonnes notions d'instabilité rotulienne aux Etats-Unis ?

R. G. : Non, c'était flou. Il y avait l'école de Jack Hughston qui est un grand nom du genou et de la rotule. Il avait un important recrutement de sportif et c'est d'ailleurs un des premiers qui a montré que les problèmes rotuliens ne se retrouvent pas uniquement chez les jeunes filles. Il a été un des premiers à décrire aux Etats-Unis les transferts de tubérosité mais cela avait déjà été fait en France avec Albert Trillat. C'est encore un peu le problème aux Etats-Unis, les chirurgiens ne connaissent que deux opérations : soit la libération de l'aileron externe soit la transposition de la TTA.

M.O. : Et dans le domaine de l'arthrose fémoro-tibiale ?

R. G. : Aux Etats-Unis nous n'avions le choix qu'entre la prothèse totale et l'ostéotomie du tibia. Personne à New-York ne posait des prothèses unicompartimentaires. A New-York on m'a toujours enseigné que les prothèses unicompartimentaires étaient vraiment très inférieures aux prothèses totales. Comme interne, on croit tout ce qu'on vous dit, je n'aurais jamais pensé autrement si je n'avais vu les résultats de Philippe Cartier : ses malades étaient suivis à trois ans, cinq ans, dix ans et en effet cela semblait très bien marcher.

 

M.O. : Comment se déroulent vos débuts professionnels ?

R. G. : A New-York, après un fellowship d'un an chez Eftekhar et Stinchfield je commence dans le privé et je m'intéresse aux hanches et aux genoux. J'opère à l'Hospital for Joint Diseases et je me rends compte que c'est un hôpital où il y a déjà deux autres chirurgiens qui ne font que de la prothèse de hanche et du genou . Alors je réalise qu'il faut que j'applique le "principe Zoulou", cher à Jean-Pierre Farcy*. Je me suis dit que j'avais intérêt à me focaliser un peu plus sur les prothèses unicompartimentaires et sur les problèmes de rotule. Je me suis aussi intéressé au laser en chirurgie orthopédique et à toutes les nouveautés en me disant qu'il y aurait bien une de ces graines qui pousserait. A posteriori cela a surtout été la rotule.

 

M.O. : En pratique par quel bout avez-vous commencé ?

R. G. : J'ai commencé et je continue toujours dans le domaine de la radiographie. J'ai eu quelques idées sur les patella alta, comment les déceler etc... et cela m'a lancé dans le monde de la rotule.

 

M.O. : Quelles sont vos orientations thérapeutiques ?

R. G. : C'est 99 % de la kiné, et 1 % de chirurgie.

 

M.O. : Et dans ce 1 % de chirurgie...

R. G. : D'abord je ne veux pas passer si rapidement sur la kiné parce que ce que j'ai appris au fil des années c'est que toutes les formes de kiné ne sont pas équivalentes. Si le kiné qui n'est pas familier des problèmes rotuliens, il y a des chances pour que le malade ait encore plus de douleur, ce qui d'ailleurs est parfait pour un chirurgien qui cherche à opérer à tout prix. A l'inverse si le ou la kiné est très averti, il y a de fortes chances que le malade aille mieux. Pour la chirurgie, je suis complètement d'accord avec l'école européenne qui essaye d'adapter la chirurgie à la pathologie. Je suis passé chez Monsieur Neer, grand chirurgien de l'épaule. A une l'époque où quelle que soit la luxation récidivante de l'épaule tout le monde faisait la même intervention, lui essayait de voir exactement où se trouvait l'anomalie à réparer. Il me semble que pour la rotule ce soit pareil. L'épaule c'est surtout la chirurgie des parties molles, de même la rotule c'est aussi dans une grande mesure de la chirurgie des parties molles. Il y a aussi tous les problèmes de dysplasie de rotule et de trochlée. C'est une idée qui est strictement européenne, française et belge. Les américains ne pensent pas du tout au problème de la dysplasie, ils passent souvent à côté. Les radiologues ne sont pas du tout axés vers la rotule. Quand un malade passe une IRM ils ne font pas toujours une coupe axiale.

 

M.O. : Comment prenez-vous en charge les dysplasies trochléennes ?

R. G. : Un peu comme les européens, je tâtonne un peu. Dans les trochlées très plates, je penche plutôt vers le creusement de la trochlée mais c'est vraiment une chirurgie exceptionnelle. Au moins, j'ai la satisfaction de reconnaître qu'il y a un problème. Au lieu de suggérer au patient une petite section de l'aileron rotulien, je l'informe que le problème est sérieux et qu'il faudra bien plus qu'une petite section arthroscopique de l'aileron rotulien pour le résoudre. Déjà, j'évite au malade des opérations inutiles.

 

M.O. : Une question ingénue : pourquoi la rotule fait-elle mal ?

R. G. : Question très complexe ! Comme le dit Jean-Yves Dupont, il existe de multiples paramètres avec pénétration clinique variable. Autrement dit il y a beaucoup de facteurs qui contribuent aux douleurs rotuliennes. D'abord on peut schématiquement considérer qu'il y a deux symptômes rotuliens différents, qui bien sûr s'entrecoupent : il y a l'instabilité rotulienne et la douleur rotulienne. Les deux ne vont pas nécessairement ensemble ; beaucoup de malades qui sont instables n'ont pas de douleurs, et bien des malades qui ont des douleurs ne sont pas instables. L'instabilité dans un sens est plus facile à comprendre parce que c'est purement mécanique. On peut expliquer les instabilités par des paramètres mécaniques qu'on peut visualiser à l'imagerie. C'est la dysplasie de la rotule, c'est le vaste interne qui commence ou qui finit trop haut, c'est le condyle externe qui est trop plat, etc... Les instabilités, on arrive à les expliquer mais les douleurs sans instabilité sont bien difficiles à comprendre. La théorie qui vient d'Europe, c'est l'hyperpression, c'est la théorie de Ficat. Et je crois qu'elle est valable. Les sujets qui ont des bascules rotuliennes ont des hyperpressions ; ils n'ont peut être pas tous mal, mais l'hyperpression est certainement un facteur qui favorise les douleurs. D'ailleurs dans ces bascules rotuliennes externes, au scanner, on voit que l'os sous chondral est plus épais sur la joue externe ce qui confirme qu'il y a une hyperpression à ce niveau. Même si le cartilage lui-même n'a pas de nerfs, l'os lui en a.

 

M.O. : Pas beaucoup !

R. G. : Il y en a assez, quand on se cogne le genou cela fait mal. Bien sûr, la synoviale a aussi des nerfs. L'hyperpression peut-être essentiellement intra-osseuse et c'est pourquoi certains chirurgiens font des forages rotuliens et observent des améliorations cliniques. Il est aussi possible que les bascules rotuliennes provoquent des problèmes de débit veineux source d'hyperpression intraosseuse ; ainsi lorsqu'on fait une section de l'aileron externe, on corrigerait à la fois la bascule et le problème de débit veineux.

 

M.O. : En matière de prothèse comment avez-vous évolué ?

R. G. : Comme je le disais précédemment, j'ai pris l'option de l'innovation et j'ai décidé d'essayer toutes les nouveautés. Dans la hanche, j'ai utilisé une prothèse extrêmement coûteuse qui s'appelait Identifit, c'était une prothèse faite sur mesure et extemporanément c'est-à-dire pendant l'intervention. On faisait un moule de la cavité fémorale et pendant qu'on préparait le cotyle, dans la pièce à côté, avec des ordinateurs des lasers et de la technologie avancée, une prothèse était fabriquée avec exactement les dimensions de l'intérieur du fémur.

 

M.O. : Et la stérilisation ?

R. G. : Sitôt la pièce usinée, elle était stérilisée. Cela prenait 45 minutes en tout, fabrication et stérilisation. C'était le principe de la clé-minute ! Bien entendu la prothèse était extrêmement chère, c'est-à-dire à peu près
7 000$ en 90. C'était vraiment extraordinaire jusqu'au moment où on s'est rendu compte que cela ne marchait pas. Une grande partie des opérés avaient mal et il a fallu pratiquement toutes les reprendre. J'ai eu aussi des expériences malheureuses avec les prothèses sans ciment qui étaient à la mode en 1985 et qui ont été à l'origine d'ostéolyses majeures. De reprise en reprise, tant pour la hanche que le genou, j'ai fini par devenir très prudent face aux innovations. Je me suis décidé à poser des prothèses certes imparfaites mais qui étaient connues depuis longtemps. Le jour où on me prouvera qu'il y a une prothèse qui est meilleure grâce non pas à un ordinateur mais à un recul clinique de 15-20 ans là je serai prêt à changer.

M.O. : Que pensez-vous de la chirurgie assistée par ordinateur, du Robodoc etc...

R. G. : On peut avoir deux philosophies lorsqu'il s'agit de prothèses sans ciment. Soit on accepte le fait que la prothèse ne soit en contact avec l'os que dans certains points, ce qui est le cas dans la grande majorité des prothèses. Et on s'en contente. Même avec notre prothèse Identifit le contact n'était pas parfait. Il y avait entre 85 et 95% de contact. Donc il y avait toujours de 5 à 15 % de non contact dans ces prothèses soit disant parfaites. Soit on veut qu'il y ait un contact partout. C'est l'ambition du Robodoc, et il faut que la prothèse soit en contact à 100% parce que sinon les techniques habituelles suffisent largement. A mon avis, à la hanche, la chirurgie assistée par ordinateur est surtout intéressant pour la pose de la cupule car nous arrivons mal à juger de son orientation. Il y a une étude qui a été faite en Suède ou des chirurgiens de la hanche expérimentés ont essayé de déterminer quelle était l'antéversion de leur cotyle. Ensuite ils ont fait passer l'opéré au scanner, et ils ont reconnu que même si le chirurgien avait beaucoup d'expérience, il jugeait assez mal cette antéversion. Parfois il y avait même 15° d'erreur ce qui est énorme. Là je pense qu'un système plus fiable avec des points et des mesures objectives, pourrait trouver sa place. Par ailleurs il y a aussi le problème coût. La plupart de ceux qui ont besoin de prothèses de hanche ont plus de 70 ans et pour eux, une prothèse classique durera toute la vie.

 

M.O. : Dans quel domaine restez-vous innovateur en matière d'arthroplastie ?

R. G. : Dans le domaine de la rotule. Je pose des prothèses de rotule. En France il n'y a rien d'extraordinaire à cela mais à New York je suis le seul à le faire. Je n'en pose pas beaucoup mais j'en pose.

 

M.O. : Laquelle posez-vous ?

R. G. : Je commence à poser une prothèse fabriquée par Depuy et qui fait partie de la LCS, autrement dit c'est la rotule mobile de la prothèse LCS. En face il y a un bouclier trochléen qui a la forme de la prothèse LCA.

 

M.O. : Etes-vous content de vos résultats ?

R. G. : Sur sept cas on ne peut rien dire. Pour l'instant je suis satisfait. Récemment j'ai traité une canadienne de 40 ans qui avait une rotule terriblement dysplasique, et une arthrose très évoluée. Elle avait déjà eu toutes les opérations possibles et elle pouvait à peine marcher et plier le genou. Il ne restait plus comme option thérapeutique que la patellectomie, ou la prothèse totale. A 40 ans, j'ai opté pour la prothèse de rotule. Trois ou quatre semaines plus tard, elle m'écrivait du Canada pour me dire qu'elle était ravie et qu'elle avait même pu danser. Elle m'a même demandée si elle pouvait faire un "petit ski". Cela faisait 20 ans qu'elle n'avait pas eu un genou aussi indolore.

 

M.O. : Au point de vue prothèse totale de genou, comment avez-vous évolué ?

R. G. : Pendant mon internat je n'ai connu que des prothèses tout à fait conventionnelles. Quand je suis venu à Paris, j'ai remarqué que Philippe Cartier se servait d'une prothèse à plateau mobile qui pratiquement était fabriquée derrière chez moi, c'est-à-dire dans le New Jersey. J'ai trouvé le principe remarquable. J'avais déjà entendu parler de cette prothèse mais à New York, les orthopédistes sont fortement influencés par Insall, et avec lui, ils disaient que c'était une idée débile, que la prothèse ne durerait jamais, que la tige de polyéthylène dans l'embase en métal casserait. Quand j'ai vu que les opérés de Philippe Cartier allaient bien, je me suis dit c'était peut-être une bonne idée. Depuis cette époque, je n'ai posé que cela. Maintenant le plateau mobile est à la mode, et même Insall avait sorti un modèle. Du coup tous ses élèves à New York vont dire d'ici quelques années qu'il n'y a que cela de vrai. Ils oublieront tous qu'il y a 15 ans ils trouvaient cela débile.

 

M.O. : Avez-vous fait de la recherche ?

R. G. : Après avoir commencé à opérer dans le privé, je suis retourné sur un poste universitaire à l'université de Columbia. J'étais directeur clinique de la recherche sur le genou. Le directeur du laboratoire est un chercheur extrêmement connu dans le monde du cartilage. Il s'appelle Van Mow. Le laboratoire était divisé en section anatomique. Il y avait l'épaule, le genou, le rachis. Moi ma section c'était le genou et surtout la rotule. J'ai passé plusieurs années à étudier le cartilage de la rotule. Dans la recherche clinique on s'attend à avoir des résultats relativement immédiats, alors que dans la recherche fondamentale cela s'étale sur des années. Il faut des années pour simplement préparer l'étude, ensuite pour obtenir des crédits, ensuite faire l'étude, et enfin pour voir apparaître des résultats.

 

M.O. : Quel était votre projet ?

R. G. : On analysait les propriétés du cartilage rotulien qui est différent des autres cartilages à plusieurs égards : taille, biomécanique, biochimique. Le cartilage rotulien est différent du cartilage de la trochlée. On a vérifié depuis que ce phénomène se retrouve dans d'autres articulations, autrement dit que le cartilage d'un côté de l'articulation n'est pas tout à fait le même que de l'autre côté.

 

M.O. : En quoi diffère-t-il ?

R. G. : En épaisseur, le cartilage rotulien est le plus épais du corps humain. Il y a jusqu'à 7 mm d'épaisseur alors que le cartilage de la trochlée a deux ou trois millimètres. De plus le cartilage de la rotule est particulier dans la mesure où il ne suit pas les contours de l'os, autrement dit le cliché radiographique ne permet pas de prévoir la forme du cartilage. Ensuite le cartilage de la rotule est plus mou que le cartilage de la trochlée. Le cartilage de la rotule est plus perméable et l'eau rentre et sort bien plus facilement dans le cartilage de la rotule que dans le cartilage de la trochlée. A cause de tout cela les déformations du cartilage de la rotule sont bien plus grandes que les déformations du cartilage de la trochlée ou de n'importe quelle autre partie du corps. Il est possible que ces déformations soient la cause de la fréquence des lésions cartilagineuses rotuliennes par rapport aux autres articulations. Et dans tous les cas, il y a plus de lésions sur le versant rotulien que sur le versant trochléen.

 

M.O. : Pensez-vous qu'il existe de grandes différences de pensée entre un orthopédiste américain et français ?

R. G. : A mon sens il en existe de moins en moins. Les américains prennent de plus en plus conscience des travaux européens et il y a de plus en plus d'échanges entre les jeunes chirurgiens. Grâce à internet et à ses puissants moteurs de recherche, il est facile d'avoir à disposition la littérature internationale et la plupart des articles français ont un résumé anglais. Il n'y a donc pas de différences caricaturales entre la pensée chirurgicale française et américaine. En réfléchissant, je ne trouve que des différences anecdotiques entre la pratique chirurgicale des deux pays, comme par exemple le fait que les vestiaires sont toujours strictement séparés aux Etats Unis.

Maîtrise Orthopédique n°107 - Octobre 2001