M.O. : Comment allez-vous ?

O.T. : Je ne vais pas trop mal, malgré quelques petits ennuis de santé...

 

M.O. : Que vous est-il arrivé ?

O.T. : Quelques bricoles. Lors d'une chute à vélo j'ai fait une fracture de l'apophyse odontoïde, avec compression médullaire et syndrome de Brown Sequard qui m'embête encore un peu. Kouvalchouk a passé quatre heures en salle d'opération, mais cela ne s'est pas mal terminé. C'était en 1987 et c'est déjà un vieux souvenir. Ensuite, j'ai eu des problèmes articulaires très intéressants pour les rhumatologues et les chirurgiens. Ce n'est pas tous les mois que vous "rencontrez" quelqu'un qui a quatre prothèses, deux de genoux et deux de hanches ! Ces interventions se sont toutes bien passées sauf une qui s'est compliquée à deux mois et demi d'une fracture de fatigue, traitée par plaque, toujours par mon ami Kouvalchouk avec cependant un retard de consolidation. Voyez, je suis assez axé sur la fréquentation de mes amis chirurgiens orthopédistes !

Enfin, comme on dit en Anglais "last but not least" un tableau assez complet de dissection aortique qui, au lieu de me tuer comme il aurait dû s'est très bien arrangé !

 

M.O. : Vous avez été l'un des fondateurs de la Médecine Orthopédique...

O.T. : Je vais vous dire des choses qu'en général on n'avoue pas. A l'origine, il y a mon échec à l'internat. Je n'étais pas doué du tout pour les questions d'internat, pas par manque de travail mais parce que je pinaillais trop. A l'un des concours, il est sorti "infarctus du myocarde" ; j'avais passé des heures et des jours à préparer cette question, et j'étais ravi de mon épreuve. Ce n'était pas du tout l'avis du jury qui m'a collé une note dégueulasse. Je me suis dit alors que je ne pourrais jamais faire mieux et j'ai commencé à m'intéresser à autre chose.

J'avais comme Maître, en médecine interne, le Pr. Paul Harvier à Cochin, qui avait un sens clinique exceptionnel. Il m'a appris énormément de choses et m'a donné le goût de la vraie clinique. Je suis resté un an et demi comme "externe invétéré" dans son service. On s'entendait très bien et je lui ai dit qu'il y avait peut être quelque chose d'intéressant à faire dans la rééducation fonctionnelle. Il n'était pas très chaud, car cette spécialité était à l'époque inconnue du grand public médical. J'en ai parlé à mon maître André Grossiord qui avait été mon conférencier d'internat, et qui, à l'époque, s'intéressait à la rééducation des poliomyélitiques. Il m'a encouragé dans cette voie et a précisé : "Si vous voulez faire cela, il faut partir en Angleterre".

 

M.O. : Vous partez donc en Angleterre ?

O.T. : J'ai débarqué une première fois à Londres avec deux ou trois adresses, dont je n'ai pas profité. Mais je me suis dit que si je voulais apprendre quelque chose il fallait y retourner pendant plusieurs mois. J'ai fait ce qu'il fallait pour cela. Dans un premier temps j'ai atterri dans le Physical medicine Department du King's College Hospital avec des types sympas. Un beau jour ils m'ont dit : "Venez, il ne faut pas que vous ratiez cela. On va voir un bonhomme extravagant qui vaut le déplacement". C'était Cyriax. Il nous a fait une démonstration incroyable d'examen clinique suivi de manipulations. En fait, il était clinicien avant tout. Je me suis dit que ce type, il ne fallait pas le lâcher. Je me suis donc arrangé avec lui et j'ai eu la chance d'avoir une place de "clinical-assistant" dans son Service. Une connaissance correcte de la langue anglaise et de son accent m'a permis de m'intégrer sans difficulté dans le "team" du service de médecine physique de l'Hôpital Saint -Thomas face à la chambre des Communes et à Big Ben.

 

M.O. : C'était déjà un service de Médecine Physique ?

O.T. : Eh oui. En fait l'orientation qu'il avait donné au Service était la Médecine Orthopédique. Pour tout vous dire, James Cyriax avait initialement voulu faire de la chirurgie orthopédique mais quand il était jeune, un petit infiltrat sous claviculaire l'a empêché de faire la guerre et par la suite de faire de la chirurgie. Il s'est donc rabattu sur la Médecine Orthopédique.

 

M.O. : Pourquoi passait-il pour un original ?

O.T. : Physiquement, il ressemblait un peu à Hitchcock. Ce qui le rendait original, c'est qu'il avait son franc parler avec tout le monde, y compris les patients ; il avait une façon de les interroger tout à fait acharnée. Par exemple pour une dame qui avait mal au genou, il posait la question : "Depuis quand souffrez-vous de votre genou ?" Elle lui répondait : "Quand j'étais à Chypre, c'était intenable". Il reposait donc la question : "Oui Madame, mais je voudrais savoir depuis combien de temps vous souffrez ?" A ce moment là elle disait : "Ah ! l'autre jour, j'ai été voir mon fils dans le Sussex, c'était affreux". Et il reposait la même question, puis au bout de la troisième ou quatrième tentative, il finissait par lui dire sévèrement : "Madame, si je vous demande depuis combien de temps vous souffrez, la réponse devrait être une période de temps". A ce moment elle s'effondre littéralement et il fallut la prendre à part dans un coin, et la faire cuisiner par une "physiotherapist" pour lui faire avouer qu'elle souffrait depuis 6 mois. Cet exemple pour vous illustrer que quand il posait une question, il n'était pas question de ne pas obtenir la réponse.

 

M.O. : En dehors de l'interrogatoire, il devait avoir des méthodes particulières d'examen ?

O.T. : Je n'avais jamais vu pratiquer un examen articulaire comme cela avant. J'avais pourtant souvent assisté aux examens cliniques De Sèze, mais l'examen de Cyriax avait un côté encore plus rigoureux et systématique. Ce que je n'avais jamais vu, c'était la succession systématique de mouvements passifs, dits globaux, puis de mouvements passifs plus spécifiques, mettant en tension les ligaments les uns après les autres. A la suite de quoi, il faisait faire des contractions isométriques de tous les groupes musculaires intéressant l'articulation sans exception. Il disait toujours que quand un muscle ou un tendon présente une lésion sa mise en tension doit lui faire mal. mais il était conscient que l'on peut également provoquer une douleur par la contraction du muscle sans que ce dernier en soit responsable, par le biais d'une lésion osseuse ou d'un corps étranger intra-articulaire coincé par la manœuvre. Cyriax réfléchissait beaucoup en cours d'examen et il intégrait toutes les données en suivant un raisonnement rigoureux. Il n'était pas très axé sur l'imagerie mais il faut dire que dans les années 50, il n'y avait ni scanner, ni IRM. Il avait de bonnes idées, mais certaines étaient fausses, ainsi il voyait des hernies discales un peu partout et il pensait pouvoir les "réduire" avec des manipulations. Cela étant il avait une logique et jusqu'à preuve du contraire, il suivait sa logique.

Il avait un diagnostic étonnant. Je me rappelle qu'une fois, un médecin lui avait envoyé, en vue d'un traitement par tractions vertébrales, une dame présentant une sciatique attribuée à une hernie discale. En général il lisait la lettre du correspondant après avoir interrogé ses patients. Tel fut le cas pour cette patiente, puis il l'a examinée. Comme quelque chose ne lui plaisait pas, tant dans l'interrogatoire que dans la sémiologie, il s'est mis à lui gratter la plante des pieds et son gros orteil s'est relevé majestueusement.

 

M.O. : Quel était son arsenal thérapeutique ?

O.T. : Tout d'abord les épidurales avec 50 cc de novocaïne à 0,5%. Il s'en servait beaucoup comme un test. J'ai vu un nombre incroyable d'épidurales chez lui, parce qu'il estimait que lorsqu'il y avait une lésion discale, il fallait commencer par faire une épidurale, puis 15 à 20 minutes plus tard il remettait les patients debout et les réexaminait.

En dehors des épidurales il faisait et faisait faire des manipulations selon sa technique et il utilisait également les tractions vertébrales sur table. Il avait une indication particulière pour ces deux techniques.

 

M.O. : Des épidurales dans les années 50 ?

O.T. : L'épidurale a été inventée par Sicard en 1901, et en France tous ceux qui en faisaient avant la guerre étaient des neurologues ; ce traitement étant bien connu à la Salpétrière. Puis vint S. De Sèze qui remit à l'honneur cette technique.

 

M.O. : En pratique comment procédait-il ?

O.T. : Les malades s'asseyaient tout habillés sur une chaise pour l'interrogatoire puis il leur demandait de passer dans la salle d'examen. Pendant ce temps, il interrogeait le malade suivant, et cela fait, il retournait voir la personne précédente. Il l'examinait et s'il le jugeait nécessaire, il infiltrait 50 ml de novocaïne par le hiatus sacré, et retournait l'examiner par la suite. Cette manière de procéder permet de résoudre parfois des problèmes difficiles, comme je m'en suis aperçu par la suite. Je me rappelle ainsi d'un patient lombalgique qui sortait d'un service de cardiologie où il était hospitalisé pour un problème coronarien. Il avait signalé qu'il souffrait aussi de son dos depuis de nombreux mois. Les cardiologues lui avaient fait une radio et lui avait dit "Ce n'est pas étonnant que vous ayez mal dans le dos, vous êtes bourré d'arthrose ; allez voir un rhumatologue quand vous serez sorti". Il en a vu exactement dix, et aucun n'a pu identifier la cause de cette "lombalgie banale" chez un lombarthrosique. Il est venu me voir un samedi après-midi parce qu'il ne pouvait plus attendre. Il m'a raconté son truc, et en l'examinant il avait effectivement mal dans le dos en se penchant en arrière. Je l'ai mis sur le ventre et je lui fais une épidurale de 50 ml et au bout d'un quart d'heure, je l'ai relevé, et je l'ai fait à nouveau se pencher en arrière. Il m'a dit textuellement "c'est exactement pareil". Je l'ai alors mis sur le dos et lui ai palpé le ventre, et c'est comme cela que j'ai fait le diagnostic d'anévrisme aortique, après une épidurale qui n'a pas marché. Donc cela sert à quelque chose, parce que c'est une façon d'écarter un diagnostic qui semble évident et permet d'aller de l'avant.

 

M.O. : Vous êtes resté combien de temps en Angleterre ?

O.T. : Je suis resté un an et demi d'abord, et j'y suis retourné souvent depuis, étant devenu ami avec James Cyriax, et Patsy, son épouse.

 

M.O. : Vous aviez une relative aisance financière pour partir si longtemps ?

O.T. : Figurez-vous que j'avais demandé à tout hasard deux bourses à deux ministères différents et qu'elles sont arrivées toutes les deux. Cela avait rendu Merle d'Aubigné furieux. Parce que je devais travailler dans son service après la première qui ne devait durer que six mois et quand il a vu qu'il y en avait une autre derrière, il était hors de lui. Je ne sais pas si vous le savez, mais il était légèrement caractériel, ce monsieur.

 

M.O. : Qu'est ce que Merle d'Aubigné avait à faire avec vous ?

O.T. : C'est simple. Quand je me suis intéressé à la rééducation fonctionnelle, j'ai été voir des gens qui s'intéressaient à cette discipline. Il y avait Grossiord, il y avait Merle d'Aubigné et il avait De Sèze. D'ailleurs, pendant à peu près un an après mon retour d'Angleterre, j'étais attaché dans les trois services. Merle était furieux parce que j'avais ma place chez lui et il pensait qu'il allait m'utiliser dès mon retour. Quand il a vu que je repartais, il n'était pas content. De toute façon, je n'avais pas beaucoup d'atomes crochus avec lui sur le plan professionnel, parce qu'il avait des idées fixes dès qu'on touchait à une articulation.

 

M.O. : C'est-à-dire ?

O.T. : Il avait deux dadas : le mouvement actif et la gymnastique en cyphose. Pour les articulations, il ne croyait qu'au mouvement actif ; le mouvement passif, cela n'existait pas. Quand un type avait une épaule raide à la suite d'une fracture, il était persuadé que cela se soignerait uniquement à coup de contractions musculaires et il n'était pas question qu'une kinésithérapeute lui prenne le bras et lui fasse un mouvement passif. Comme en fait avec le mouvement actif seul, cela ne marchait pas toujours, les filles, en douce pendant qu'il ne regardait pas, faisaient des petites postures. Mais Merle était persuadé que les progrès de ses malades étaient dus aux mouvements actifs. Donc, c'était une espèce de cercle vicieux, parce que les kinésithérapeutes n'osaient rien dire à cause de son caractère de cochon. Les seuls qui osaient en découdre avec lui, c'étaient les deux kinésithérapeutes responsables du centre de rééducation des Charmilles, L. Rabeux et E. Michaut qui discutaient le coup avec lui sans états d'âme. Ils assistaient tous les lundis à sa consultation et ils étaient très diplomates, mais fermes !

Son deuxième dada était la gymnastique en cyphose pour les problèmes lombaires, quels qu'ils soient. Là aucun modus vivendi n'était possible.

 

M.O. : Merle d'Aubigné ne croyait pas à la rétraction capsulaire ?

O.T. : Ce n'est pas qu'il n'y croyait pas, mais il pensait qu'avec les seuls mouvements actifs, on arriverait automatiquement à s'en débarrasser. A mon avis c'est parce que les kinésithérapeutes d'alors étaient surtout des masseurs et qu'ils faisaient beaucoup de massages et de mouvements passifs. Merle, à juste titre, a voulu lutter contre cela, mais il l'a fait de façon excessive.

 

M.O. : Donc vous revenez en France.

O.T. : A mon retour en France, j'étais attaché à Cochin et à Garches. J'avais quitté assez rapidement De Sèze. Je suis resté cinq ou six ans à Cochin chez Merle d'Aubigné, puis finalement j'ai concentré mes activités hospitalières chez Grossiord, à Garches, où je fis la connaissance de Robert Judet, lequel m'a fait l'honneur de préfacer mes deux premiers livres. J'avais par ailleurs une pratique libérale, j'étais installé en Médecine Physique mais les gens ne savaient pas trop ce que ce cela voulait dire. A Garches, j'avais ma consultation où je voyais des malades non neurologiques, en plus des patients du Service de Grossiord. J'avais un bureau commun avec Robert Judet et c'est là que j'ai commencé à avoir ma petite clientèle de médecine physique du rachis, de l'épaule du coude, du poignet, etc.

 

M.O. : Comment êtes-vous devenu chef de Service à Foch ?

O.T. : Un beau jour, en 1962, le père Grossiord m'a dit que le Directeur de l'hôpital Foch, Mr Chevalier l'avait convoqué pour l'entretenir au sujet du choix d'un chef de Service en Rééducation fonctionnelle en raison du départ à la retraite de mon prédécesseur. Mr Chevalier s'était adressé à Grossiord qui faisait figure de référence en matière de rééducation. C'est ainsi que je suis devenu Chef de Service dans le Service de Rééducation Fonctionnelle de l'Hôpital Foch, où j'ai retrouvé mon ami Gérard Guiot et son assistant Jacques Rougerie, neuro-chirurgiens de grande valeur, Monsieur Morin un interniste de grande qualité, et plus tard notre ami Jean François Kouvalchouk qui a pris le Service de Chirurgie orthopédique et traumatologique.

Lorsque j'ai hérité de ce Service, il n'y avait pas d'assistant, il y avait six ou sept kinésithérapeutes, s'occupant des malades hospitalisés, et des patients externes.

 

M.O. : A votre arrivée comment vous organisez-vous ?

O.T. : J'ai commencé par demander un assistant, et à la fin, quand je suis parti, il y en avait cinq. Cela m'a donné l'occasion de faire de l'enseignement. C'était l'époque bénie des Certificats d'Etude Spécialisés (CES) ce qui m'a permis de former beaucoup d'élèves, dont certains sont devenus mes assistants tels Jacques Rodineau. Par ailleurs j'ai appris aux kinésithérapeutes comment travailler. J'aime travailler avec les kinésithérapeutes. Il y a beaucoup de gens qui délèguent, moi j'aime mettre la main à la pâte. En particulier pour cette technique de Cyriax qui s'appelle le "massage transversal profond", que j'ai introduit en France en 1951. Je faisais cela pour les affections tendineuses ou ligamentaires.

 

M.O. : En dehors du coude, que masse-t-on transversalement et profondément ?

O.T. : La liste est longue. On masse une lésion et non un point douloureux. Pour les membres, il y a beaucoup d'indications. Tous les tendons de l'épaule sont concernés lorsque les lésions ne sont pas trop évoluées. Au niveau de la coiffe, il faut une technique de dégagement des tendons ; ainsi, les sus et sous épineux sont sous l'acromion lorsque le bras est en position anatomique De ce fait, on ne peut pas mettre le doigt dessus, mais si vous mettez la main dans le dos, vous dégagez la coiffe vers l'avant et vous pouvez atteindre le sus-épineux. Pour le sous-épineux, il faut mettre l'épaule en flexion adduction rotation externe, et vous trouvez le tendon sous la partie externe de l'épine de l'omoplate. La technique du MTP demande un certain apprentissage, car ce n'est pas aussi facile que cela en a l'air. Un essai d'application de la technique sur les ligaments du rachis thoracique et lombaire n'a pas donné de résultats concluants et fut abandonnée. Au membre inférieur certains sites sont privilégiés, comme par exemple le tendon d'Achille.

 

M.O. : Et simplement en massant, on arrive à améliorer les patients ?

O.T. : Après une bonne indication, il faut une bonne technique. Ainsi il faut appuyer suffisamment fort mais pas trop pour ne pas faire mal. Il y a toute une philosophie sur ce massage ; on ne le fait pas cela en pensant à autre chose. Il faut le faire longtemps, au moins 20 à 25 minutes. On peut améliorer la technique par certains trucs. Ainsi pour le biceps, j'y ai mis mon grain de sel. Vous mettez le doigt sur la gouttière et de l'autre main vous faites de petits mouvements alternés de rotation. Quand vous faites de la rotation interne vous vous adossez contre la lèvre externe de la coulisse bicipitale, et quand vous faites la rotation externe vous vous adossez contre sa lèvre interne. Et il faut légèrement changer la position de votre pouce. C'est délicat.

La remarque essentielle concernant le MTP est en fait l'indication, la lésion à traiter est diagnostiquée essentiellement par la clinique.

 

M.O. : Quel est le but ?

O.T. : Vous voulez dire comment cela marche ? Eh bien, ce n'est pas évident ! Par exemple pour le dernier massage du biceps que j'ai fait, j'avais mis mon doigt dessus comme je viens de vous le dire, et le MTP a duré à peu près 20 minutes. Puis j'ai réexaminé la patiente. Sa douleur avait pratiquement disparu, après ce "massage test". Je lui fais une ordonnance pour une dizaine de séances complémentaires chez un kinésithérapeute connaissant bien la technique. La patiente m'a téléphoné deux jours plus tard pour me demander si vraiment elle devait les faire parce qu'elle n'avait plus mal du tout. Ce n'est pas toujours aussi spectaculaire et il faut souvent plusieurs séances. Pour le tennis elbow, il y a des endroits qu'il ne faut pas toucher parce que cela ne sert à rien, comme la face antérieure de l'épicondyle ce n'est pas la peine, vous perdez votre temps. en revanche, un peu plus bas, quand la lésion est entre l'épicondyle et la tête du radius, vous disposez d'un centimètre sur lequel vous pouvez aller, cela marche très bien. Pour l'épitrochlée aussi cela ne marche pas mal du tout. Mais il y a un nombre important de sites où le MTP peut être pratiquer, tant au membre supérieur qu'au membre inférieur.

 

M.O. : Quelles autres activités développez-vous ?

O.T. : Il est bien connu que les porteurs de certaines lésions vertébrales se portaient mieux dans un corset lequel limite les mouvements du rachis. De mon séjour chez Merle d'Aubigné il m'était resté un penchant pour les méthodes plus actives en dehors de la gymnastique en cyphose, très à la mode à cette époque. De là à imaginer le verrouillage lombaire, il n'y avait qu'un pas. Depuis près de 40 ans cette technique a largement fait ses preuves. Cependant vous ne pouvez pas vivre avec un verrouillage strict dans une position voisine de la lordose dans votre vie de tous les jours. Un certain degré de mobilité est incontournable : bouger, oui, mais pas n'importe comment. C'est ainsi qu'avec Alain Dorard est né le concept du couplage du Verrouillage-Déverrouillage. Toute une éducation est à faire pour éviter les fortes accélérations au niveau intervertébral et pour ne pas trop s'approcher des positions extrêmes. Si vous apprenez convenablement aux malades le verrouillage et le déverrouillage, ils se conditionnent assez vite. Mais il ne suffit pas de leur dire : "Faites ceci etc..." cela ne marche pas. C'est d'une éducation dont ils ont besoin, et pour cela il faut des séances véritablement "didactiques" avec un kinésithérapeute connaissant les techniques d'apprentissage.

A cette attitude très dynamique nous avons apporté la preuve que certaines articulations intervertébrales arthrosiques deviennent douloureuses si on les maintient pendant longtemps en position extrême. Ainsi est né le concept de la pathologie de la position extrême, avec sa corollaire en rééducation : rechercher et adopter une position dite "intermédiaire". Ainsi Verrouillage et Chasse à la Position Extrême ont l'un et l'autre leurs indications, basées sur la clinique.

 

M.O. : Votre intérêt pour le rachis est venu progressivement ?

O.T. : Assez rapidement. Il est un fait que dans un service de Médecine physique on voit défiler un nombre impressionnant de patients souffrant du rachis. Par ailleurs, j'ai fait des rencontres décisives, tout d'abord J. Cyriax, et ensuite McEnzie dont j'ai fait la connaissance à Dallas dans un congrès puis que j'ai revu à Paris.

 

M.O. : C'est qui McEnzie ?

O.T. : McEnzie est très connu pour ses postures. Sa réflexion a commencé ainsi. Un jour, un médecin lui envoie un patient avec une sciatique qui durait depuis trois mois, avec attitude antalgique en cyphose et qui résistait aux traitements conservateurs. Il s'apprête à le traiter de manière classique, et lui dit en lui montrant sa table de massage dont le dossier était resté relevé, "attendez-moi là, je reviens tout de suite". Quand il revint, il trouve le patient allongé sur la table de massage mais sur le ventre, donc en hyperextension lombaire. Il pousse des hurlements "C'est exactement ce qu'il ne faut pas faire ! Vous allez aggraver votre hernie discale". Mais le patient répond avec un flegme tout anglo-saxon qu'il ne s'était jamais senti aussi bien ! McEnzie le remet debout, et constate qu'il se tenait droit et même qu'il pouvait se pencher en arrière. Le lendemain, et c'est là son trait de génie, il a remis le patient dans la même position. En trois séances, ce patient était guéri. Par la suite, il a compris qu'il ne fallait pas appliquer ce traitement à tout le monde, mais qu'il fallait faire auparavant des tests. Ce sont les fameux tests McEnzie. Il y en a trois. Il y a celui qui se fait de façon fractionnée : on met les gens à plat ventre, ils appuient sur le sol de leurs mains et on les fait pousser tout doucement pour redresser le tronc et les faire mettre en lordose. On leur demande alors si cela va mieux. Aller mieux pour McEnzie, ce sont deux choses : la première est classique, c'est la douleur qui diminue d'intensité ; la seconde est originale car elle est basée sur l'inverse de ce qui caractérise un patient qui s'aggrave. en effet, chez ce dernier, comme dans le cas d'un lombago qui se transforme en sciatique, la douleur part de la région lombaire puis gagne la périphérie : fesse, cuisse, jambe, pied. C'est l'évolution inverse que McEnzie qualifie de "centralisation". La douleur disparaît de l'extrémité du membre, puis du genou, de la cuisse et de la fesse et se rapproche du rachis lombaire. Si votre douleur quitte le mollet pour ne plus être que dans la cuisse ou dans la fesse, ou quitte la fesse pour revenir dans le dos, c'est bon, on est sur la bonne voie. Parfois, en continuant cette posture, cela ne progresse plus, alors on passe au deuxième test qui est une posture de flexion latérale. Il met le patient sur le ventre, il pousse ses épaules d'un côté avec le bassin qui reste toujours immobile. Et le troisième test, si ces deux là mais ne marchent pas, et aussi si la remise du patient en hyperextension lombaire reste sans effet, consiste à le mettre en cyphose, couché sur le dos pendant quelques secondes. Le test est positif si la douleur se centralise. Ainsi en quelques séances, on peut juger si ce traitement sera ou ne sera pas efficace et laquelle des trois postures est la plus utile.

 

M.O. : Pour en revenir à Cyriax, dans son système, divisait les lombalgies en lésion du nucleus et en lésion de l'anulus. Qu'en pensez-vous ?

O.T. : en fait, cette distinction avait un but avoué concernant le traitement par manipulation en cas de lésion annulaire ou par tractions sur table en cas de lésion nucléaire. Il pensait qu'une douleur brutale, c'était un morceau d'annulus qui bougeait, et, qu'en manipulant, cela pourrait s'arranger. Dans son infinie candeur, il prétendait qu'en manipulant, il réduisait les hernies de l'annulus. Maintenant, on sait qu'il y a des tas de gens qui ont des hernies et qui se portent comme le Pont-Neuf, et qu'inversement il existe des blocages du segment mobile, que R. Maigne a baptisé les dérangements intervertébraux mineurs. En manipulant, vous agissez sur ce blocage, et vous arrivez à supprimer la douleur et à restaurer la mobilité. Et puis il y a les instabilités ; c'est un gros truc, les instabilités.

 

M.O. : Que pensez-vous des instabilités !

O.T. : J'ai été un peu influencé par un groupe de travail auquel j'appartiens : le GIEDA. Mais mon idée sur l'instabilité, c'est quelque chose de très particulier. J'appelle ça une hypermobilité sectorielle, c'est-à-dire qu'elle n'est présente que dans un seul secteur, à l'opposé de l'hypermobilité globale, qui est en fait une laxité. Le plus simple est de donner un exemple. Une de mes anciennes assistantes vient me voir avec des douleurs lombaires en position orthostatique, depuis l'âge de 20 ans. Elle a eu un certain nombre d'épisodes aigus, par exemple en sortant de sa voiture, elle se bloque et reste dans la position où elle était assise, c'est-à-dire en cyphose, et elle met plusieurs heures pour se redresser. Entre les crises, elle va à peu près bien. Puis un jour elle est venue me voir avec une sciatique un peu bizarre, avec des élancements déclenchés par des mouvements imprévisibles, sensible aux changements de position. L'examen était pauvre : le rachis non limité, absence de signe de Lasègue, En revanche, ce que j'appelle les "signes locaux" de souffrance segmentaire décrits par Robert Maigne étaient tous là, alors que tel n'est pas automatiquement le cas en présence d'une hernie discale pure. On provoquait la douleur en mobilisant la vertèbre en appuyant sur l'apophyse épineuse, non seulement d'arrière en avant mais aussi latéralement ; certaines de ces manœuvres étaient douloureuses, et d'autres pas. On a fait un scanner, qui montrait une apophyse articulaire L4-L5 irrégulière, correspondant au point douloureux. Il se passait quelque chose par là. Je l'emmène chez un radiologue sachant bien faire les clichés dynamiques (Dr Costet). En position debout et en extension, sur la face et le profil l'aspect était strictement normal. En revanche de profil et en flexion, on observait les deux signes décrites par Henri Graf : d'une part un écrasement complet de la partie antérieure du disque ; d'autre part, L4 avançait de 6 mm par rapport à L5. Voilà une observation d'hypermobilité sectorielle indiscutable, en rapport avec ses symptômes.

 

M.O. : Vous êtes un pionnier de la discographie ?

O.T. : Depuis Lindblom on pratiquait des discographies par voie postérieure, ce qui impliquait de transpercer le fourreau dural avant de pénétrer dans le disque et les gens répugnaient à utiliser cette voie d'abord. On a donc pensé à utiliser la voie latérale. Il se trouve que quand j'étais externe chez Paul Harvier, j'ai vu une dizaine de malades qui avait besoin d'infiltrations du plexus lombaire. On faisait ça sans radio et on y arrivait quand même sans ennuis, et avec un résultat positif sur le membre inférieur. Me rappelant cette expérience, je me suis dit qu'en changeant légèrement la direction de l'aiguille il serait facile de pénétrer dans le disque plutôt que sur la face antérieure du corps vertébral. On s'est donc mis à la discographie par voie latérale, et on a mis au point une technique très précise ayant fait l'objet d'une publication dans le Journal de Radiologie et dans Spine.

Ainsi on a pu mettre en évidence plusieurs formes de dégénérescences discales, ainsi que de hernies. Il n'y avait pas encore de scanner ni d'IRM et on pouvait grâce à la discographie voir enfin la lésion !

 

M.O. : Que découvrez-vous ?

O.T. : Des hernies et des disques plus ou moins dégénérés, mais surtout, la douleur provoquée. Les disques dégénérés, sans hernie, étaient douloureux. Quand vous mettez une aiguille dans un disque normal, c'est indolore. Vous ne pouvez déclencher une douleur que si vous touchez une racine ou si vous êtes dans la périphérie. Si le disque est dégénéré, la seule pénétration de l'aiguille peut déjà être douloureuse et surtout l'injection d'un produit dans le disque réveille la douleur connue. Tout se passe comme si le disque dégénéré était envahi par des fibres nociceptives.

 

M.O. : Vous avez été le premier à introduire la nucléolyse en France ?

O.T. : C'était l'époque où en lisant les journaux, on apprenait que Messieurs Smith et Brown racontaient des choses amusantes sur 75 malades qu'ils avaient traités avec une enzyme qu'ils avaient injectée dans le disque. Cette publication a été suivie d'un silence complet de plusieurs années. En fait le cas n° 37 fut ennuyeux. Ils croyaient avoir affaire à une hernie discale cervicale, mais en réalité c'était une métastase et cela s'est très mal terminé. Le scanner n'existait pas encore. Ils ont décidé d'arrêter tout, puis de ne reprendre que dans la région lombaire et avec des précautions de Sioux. Ils ont refait une publication en disant que cela marchait. J'ai suivi tout ça de très près, parce que après avoir fait des discographies, injecter un médicament dans le disque n'était pas un problème.

 

M.O. : Comment vous procuriez-vous la papaïne ?

O.T. : C'est une très bonne question parce qu'à ce moment-là le laboratoire américain qui fabriquait la "discase" ne voulait pas me la donner car ce produit n'avait pas l'aval de la FDA. Comme j'étais assez copain avec un chirurgien qui faisait des nucléolyses en Amérique, j'ai été faire un petit tour là-bas et il m'a appris que je pourrais me procurer de la chymopapaïne à Lublijana en Yougoslavie. J'ai donc pris l'avion à mes frais et je suis allé à Lublijana. J'y ai rencontré le docteur Popovic, qui était chirurgien orthopédique, un type charmant, qui m'expliqua que cela ne marchait pas mal. Popovic avait un beau-frère qui travaillait dans une boîte pharmaceutique assez connue, Leck, qui fabriquait la fameuse Lekopaïne. Je suis reparti avec sous mon bras 10 flacons de Lekopaïne. Puis j'y suis retourné et enfin, un beau jour, on a obtenu l'autorisation du ministère de la santé, ce qui m'a évité ces allées et venues.

 

M.O. : Qu'avez-vous eu comme résultats ?

O.T. : En ce qui concerne les indications, j'avais imaginé une astuce simple qui s'est révélée tout à fait payante. En cas de hernie, j'injectais un produit de contraste dans le disque et si le produit de contraste refusait de pénétrer dans la hernie, il était peu probable que l'enzyme y pénétrerait à son tour et cela ne pouvait pas marcher. Donc, je n'injectais que les disques dans lesquels on voyait le produit pénétrer dans la hernie, et là, cela marchait relativement bien. On s'est aperçu ensuite que si on attendait un peu il existait une pénétration retardée.

 

M.O. : Vous pensez que c'est un traitement encore valable ?

O.T. : Evidemment ! Le seul inconvénient c'est que la chirurgie soulage les radiculalgies en 24 h, alors qu'avec la nucléolyse, il faut attendre un peu plus longtemps. Mais au bout d'un mois, c'est pareil.

 

M.O. : Ensuite vous avez fait des nucléotomies percutanées ?

O.T. : Au départ, je trouvais cela idiot. J'avais bien constaté que quelques patients à qui on avait perforé le disque pour des raisons quelconques allaient mieux après, et on expliquait ce phénomène par la baisse de la pression intra-discale. En fait, contrairement à la chirurgie où le curetage est un acte secondaire, destiné surtout à éviter les récidives, la nucléotomie inverse les facteurs : on laisse la hernie en place et on fait le curetage. Cela ne m'a pas empêché d'en faire une centaine, mais les résultats ont été, comme vous le savez, très décevants. Et nous avons comme presque tout le monde, abandonné cette technique.

 

M.O. : Le ganglion de Troisier, c'est votre famille ?

O.T. : C'est mon grand-père, qui s'appelait comme moi Emile ; il est né dans les Ardennes dans un patelin qui s'appelle Sévigny-Valeppe. Il a fait sa médecine à Paris. Il a fait sa thèse sur la phlébite. Il a fini Médecin des Hôpitaux, professeur agrégé en médecine. Il s'intéressait aux lymphatiques et il a constaté qu'en cas de lésions cancéreuses, en particulier sous diaphragmatiques, on pouvait, par le biais du canal thoracique, observer des ganglions sus claviculaires, du côté gauche. Il l'a publié et ça l'a rendu célèbre dans le monde entier.

 

M.O. : Et votre père ?

O.T. : Il a suivi toute la filière, depuis l'internat. Il a été médecin des hôpitaux en 32. Il n'a pas voulu être agrégé tout de suite parce qu'il ne s'intéressait qu'à la pathologie expérimentale. Il a attendu sa maîtrise dans cette spécialité onze ans mais il a fini par l'avoir. Il travaillait à la singerie de l'Institut Pasteur et il a découvert un truc qui a mon avis est extrêmement important : la primo-infection tuberculeuse de l'adulte. A l'époque, les primo-infections, c'était avant cinq ans et la primo-infection de l'adulte paraissait tellement peu vraisemblable ! Il l'a publié mais c'était casse gueule ! Il a dit à ses deux assistants, Brouet et Bariéty, deux futurs professeurs : "Je comprends très bien que cela vous gêne de signer cette publication avec moi, vous n'êtes pas obligé de le faire". Ils l'ont fait quand même. Il a aussi découvert la spirochétose ictéro-hémorragique à forme méningée. Cette forme n'était pas connue. Il a été nommé professeur de phtisiologie en 1938, à Laennec.

 

M.O. : En tant que médecin pratiquant de la médecine manuelle, que pensez-vous de la place prépondérante de l'imagerie ?

O.T. : A priori, l'image suit l'interrogatoire et l'examen, mais dans certaines disciplines, en particulier en pneumologie, elle a pris très vite un rôle prépondérant. En effet on voyait des lésions avec une ausculation normale ! Actuellement on se dépêche de faire des clichés pulmonaires voire des tomographies chez tout malade suspect. La radioscopie pulmonaire, très populaire dans ma jeunesse est, malgré ses avantages, passée de mode. Quant à l'examen clinique, seuls les médecins internistes de la vieille école pratiquent encore la percussion et l'auscultation.

En dehors de la pneumologie la séquence interrogatoire, examen clinique et enfin examens complémentaires, mais seulement quand vous avez déjà une idée du diagnostic, reste la base incontournable. Il est regrettable que le temps dont disposent les cliniciens soit de nos jours trop souvent insuffisant. La tentation de passer tout de suite à l'imagerie, fait prendre le risque d'avoir des images d'une affection qui n'est pas celle dont souffre le malade, ce qui l'engage sur une fausse piste.

Maîtrise Orthopédique n°109 - Janvier 2001