M.O. : Comment vous êtes-vous fait connaître en matière de chirurgie de l'épaule ?

I.K. : C'est la question ! Je pense que comme pour beaucoup d'entre nous c'est arrivé incidemment. Quand j'ai fini mon internat, j'étais orienté vers la reconstruction articulaire avec un certain penchant pour la polyarthrite rhumatoïde (PR). Un de mes supérieurs s'était spécialisé au Canada dans la chirurgie de l'épaule et de la PR et avait développé cette activité à Glasgow. Lorsqu'il est reparti pour s'installer définitivement au Canada il laissait sur place une forte demande. J'avais alors une petite expérience de l'épaule instable et traumatique et je me suis mis à la prothèse d'épaule.

 

M.O. : A quelle période ?

I.K. : C'était au début des années 80. Je faisais alors de la chirurgie de la hanche et du genou, en particulier du genou ligamentaire, mais comme je m'intéressais aussi à l'épaule tous mes collègues me demandaient de prendre en charge leurs problèmes d'épaule. C'est alors que j'ai réalisé que je n'y connaissais en fait pas grand chose et que je me suis mis à lire. Il n'y avait pas beaucoup d'ouvrages sur le sujet et j'ai dû souvent prendre des décisions thérapeutiques très personnelles. Je me suis penché sur l'anatomie et je crois qu'en 1984 je suis allé à mon premier congrès sur l'épaule. Je me rappelle qu'en écoutant les conférences des rares ténors de cette chirurgie je constatais beaucoup de choses vraies mais aussi des choses qui contredisaient franchement mon expérience clinique. Cela m'a encouragé à faire des recherches. J'ai beaucoup appris de mes malades à qui je posais des tas de questions. Je n'avais aucune certitude et j'essayais tout simplement de comprendre cette pathologie à une période où ce n'était pas à la mode d'être chirurgien de l'épaule. Je pense que j'ai eu de la chance de me trouver dans un domaine de la chirurgie qui était en plein développement.

 

M.O. : Vous étiez le seul spécialiste de l'épaule à Glasgow ?

I.K. : A vrai dire j'étais le seul de toute l'Ecosse. Les problèmes auxquels j'étais confronté étaient d'ailleurs assez complexes. J'ai mis en route une consultation réservée aux cas difficiles d'épaule où je ne voyais que des patients adressés par mes collègues et qui souvent venaient d'assez loin. Tout cela a suscité une réflexion et un enseignement. Aujourd'hui, le niveau de la chirurgie de l'épaule est tout à fait satisfaisant. Il y a à présent de très nombreux spécialistes de cette chirurgie en Ecosse.

 

M.O. : Pourquoi ce fort recrutement de PR ?

I.K. : Parce que d'une part, c'est une pathologie fréquente dans cette région, et surtout que d'autre part l'organisation de la rhumatologie en Ecosse concentre toutes les PR à Glasgow. Ainsi en cas d'indication chirurgicale c'est plutôt un chirurgien de Glasgow qui est sollicité. J'ai donc fait mon expérience de la prothèse d'épaule sur les PR, mais il m'est rapidement apparu que ces patients avaient des problèmes d'épaule pour lesquels la prothèse n'était pas la solution : pathologie acromio-claviculaire ou sous-acromiale. J'ai donc commencé à faire des études concernant la localisation précise des douleurs.

 

M.O. : De quelle manière ?

I.K. : Cela a commencé au cours d'une année sabbatique que j'ai pris à Lund en Suède. J'ai examiné un patient qui se plaignait de douleurs à la mobilité de l'épaule avec une destruction radiographique de l'articulation gléno-humérale. L'indication d'une prothèse paraissait logique. Cependant sa mobilité globale était bonne et je l'ai infiltré en sous-acromial avec de la xylocaïne et cela l'a bien amélioré. Par la suite, nous l'avons guéri par une acromioplastie, mais le fait marquant était que sa gléno-humérale était atteinte. A partir de ce cas, j'ai examiné les patients avec beaucoup de méfiance et je les infiltrais avec 1ml de xylocaïne sur les zones susceptibles d'être à l'origine de leurs douleurs : l'acromio-claviculaire, la sous-acromiale ou la gléno-humérale. Il est apparu au terme de cette étude que si un patient avait une trentaine de degré de RE et une tête humérale relativement sphérique, la douleur provenait le plus certainement de la sous-acromiale ou de l'acromio-claviculaire et donc qu'il n'avait pas besoin de prothèse.

 

M.O. : Comment s'est organisé la Société de Chirurgie de l'Epaule et du Coude ?

I.K. : Au cours d'un congrès international de la spécialité, je crois que c'était en 1986 au Japon, les chirurgiens britanniques ont pensé qu'ils devraient se regrouper dans une Société et ils m'ont soumis le projet. L'idée me paraissait bonne. J'ai alors organisé un congrès en mars 1987 à Glasgow et c'est là que la British Society of Shoulder and Elbow s'est créé. Je pense que nous étions 24 membres. Cette Société s'est renforcée au point de devenir une structure d'enseignement et un partenaire des autorités gouvernementales sur les choix thérapeutiques et les choix d'implants dans la spécialité. La Société est ouverte non seulement aux chirurgiens mais aux rhumatologues aux kinésithérapeutes aux ingénieurs etc... Nous avons un congrès annuel.

 

M.O. : Qui étaient les membres influents de l'époque ?

I.K. : Ian Bayley, Mike Watson, Steven Copeland, Angus Wallace. Il y avait aussi Brian Reeves de Leeds qui travaillait sur l'épaule depuis longtemps et qui avait été parmi les premiers à mettre au point une prothèse inversée. Son modèle n'a pas eu de succès mais c'était surtout un biomécanicien dont les travaux sont injustement méconnus. Christopher Constant y était de même que Willy Souter

 

M.O. : Quelles étaient vos fonctions ?

I.K. : Au début j'étais le secrétaire de la société et Willy Souter le premier président. J'ai quitté le comité que j'ai rejoint plus tard comme vice-président, puis je suis devenu président en 1996. En 1987, se tenait à Paris le Congrès Europeen de l'Epaule et du Coude. J'étais déjà impliqué puisque j'ai réalisé avec Gilles Walch le texte bilingue de la plaquette du congrès. Ensuite je suis devenu un délégué national de la Société Européenne. Celle-ci joue un rôle très important pour notre spécialité. Au début elle avait des statuts un peu démodés et les choses se sont ensuite améliorées. Lorsque le Journal of Shoulder and Elbow (JSES) a été créé, j'étais le co-rédacteur en chef Europe avec M. Mansat.

 

M.O. : Quand êtes-vous devenu membre de l'American Shoulder and Elbow Society ?

I.K. : J'ai été invité à être membre il y a 4 ans environ. C'est une petite société qui communique très activement. Le JSES a, il faut le dire, été crée grâce aux américains. Les européens avaient beaucoup discuté de l'intérêt d'un tel journal mais les choses ne se faisaient pas et ce sont les américains qui ont pris les contacts avec l'éditeur Mosby et ont fédérés toutes les sociétés à travers le monde.

 

M.O. : Il y a peu d'exemples d'un journal chirurgical qui unisse tous les spécialistes du monde !

I.K. : C'est probablement parce que cette spécialité s'est développée dans les années 80 à une période où la communication internationale était excellente, les idées rapidement diffusées et où tous les intéressés ont ressenti le besoin de créer un journal en même temps.

 

M.O. : Voyez-vous de grandes différences d'approche entre les américains et les européens en matière d'épaule ?

I.K. : Les rapports sont souvent présentés en terme de compétition mais en fait, et cela est très réconfortant, il y a beaucoup de Nord Américains présents dans les réunions de la Société Européenne. Bien sûr le mode de vie et les habitudes culturelles sont à l'origine de différences dans les indications thérapeutiques mais je ne pense pas qu'il y ait une approche différente dans la pathologie.

 

M.O. : Avez-vous des contacts avec des chirurgiens français de l'épaule ?

I.K. : Mon correspondant principal est Michel Mansat et ce à plusieurs niveaux. D'abord au niveau de la Société Européenne et ensuite sur les prothèses d'épaule. Nous avons travaillé tous les deux sur la prothèse 3M et sur le projet de la prothèse modulaire à peu près à la même époque. Nous nous sommes connus ainsi et nous partageons de plus une passion pour le rugby. Puis peu après, lorsque le JSES est paru j'étais co-rédacteur pour l'Europe ce qui a encore augmenté nos contacts. Je suis allé à plusieurs reprises à Toulouse et j'ai pris chez moi l'un des internes de Mansat. A travers la Société, j'ai aussi correspondu avec Gilles Walch.

M.O. : Ou avez-vous fait vos études de médecine ?

I.K. : J'ai fait mes études de médecine à Edimbourg. En fait, j'avais commencé par faire de la psychologie avant de me décider à faire médecine. Un de mes premiers stages a été dans un petit hôpital à Perth dans lequel travaillait Smillie, célèbre pour ses ménisectomies, et j'ai décidé de faire de l'orthopédie. Puis je suis retourné à Edimbourg pour faire mon internat en orthopédie. J'ai travaillé au Princesse Margaret Rose Hospital et à la Royal Infirmary avec le Professeur James et bien d'autres. Puis avant de faire mon clinicat, je devais faire de la chirurgie générale et je n'ai pas trouvé de poste à Edimbourg mais à Liverpool pour 2 années. Ensuite je devais retourner à Edimbourg mais il n'y avait pas encore de poste et on m'a conseillé de prendre un poste à Glasgow où je suis arrivé en 1977 avec l'intention de retourner à Edimbourg et voilà, je suis toujours à Glasgow.

 

M.O. : Il y a une grande différence entre ces deux villes ?

I.K. : Il y a une très ancienne et très forte rivalité entre ces deux villes. Les gens d'Edimbourg sont censés être plus réservés et moins accueillants que ceux de Glasgow. Une anecdote traditionnelle dit que si vous arrivez en fin d'après-midi chez des gens à Glasgow on vous proposera de prendre votre "afternoon tea" alors que si vous êtes reçu à la même heure à Edimbourg on vous dira que vous avez déjà pris votre thé. Il y a aussi une différence de climat ; Glasgow est très humide en raison de sa situation à l'ouest. Avant de venir à Glasgow, je n'avais pas porté d'imperméable depuis longtemps. Edimbourg est à l'est où il fait plus froid mais beaucoup moins humide. Les deux villes ne sont séparées que de 50 miles mais elles sont très différentes. C'est probablement les miles les plus longs du pays !

 

M.O. : Vous êtes né à Edimbourg ?

I.K. : Non à Liverpool où j'ai grandi.

 

M.O. : Si vous avez grandi à Liverpool dans les années 60, comment avez-vous échappé à la pop music ?

I.K. : Je n'étais pas assez bon ! J'étais tout à fait là quand les Beatles faisaient leurs débuts à "The Cavern" et c'est vrai que c'était une période très excitante et que cette musique avait quelque chose de révolutionnaire. Cela dit je faisais quand même un peu de folk-music.

 

M.O. : Pourquoi avez-vous quitté Liverpool ?

I.K. : Les fortes influences celtiques familiales m'ont donné envie d'aller étudier en Ecosse. Je voulais étudier la psychologie. Les études médicales en Angleterre durent 5 années au terme desquelles vous êtes qualifié en médecine mais il faut faire ensuite une année de résidanat, intitulé Junior House Officer en Angleterre et résident en Ecosse, pour devenir docteur en Médecine (fully registered doctor). Cette année comprend 6 mois de fonctions en médecine et six mois en chirurgie. Ensuite, la plupart prennent un poste de Senior House Officer pour deux ans ce qui aujourd'hui peut constituer le début d'une formation chirurgicale. Il n'y a pas d'examen d'entrée et on apprend durant ces deux ans les bases de la formation chirurgicale. A la fin de ces deux ans, il faut passer un examen au Royal College of Surgeons.

La réussite de cet examen donne le titre de MRCS (Master of Royal College of Surgery). Puis vous pouvez commencer la formation chirurgicale supérieure qui en orthopédie dure 6 ans. Cependant, là il y a une forte demande et il peut y avoir une attente pour pouvoir accéder à la formation chirurgicale supérieure. Il y a donc des postes intermédiaires également appelés Senior House Officer que les gens prennent en attendant et qu'ils utilisent pour faire de la recherche ou pour publier afin d'améliorer leurs chances d'intégrer la formation supérieure. Cette formation de 6 ans se fait par stages de 6 mois durant lesquelles toutes les spécialités orthopédiques sont pratiquées. Après 4 ans on a la possibilité de prendre un fellowship en orthopédie et traumatologie mais il faut passer un examen important, indispensable si on veut être spécialiste en orthopédie. Cela comprend une épreuve écrite et plusieurs oraux. Pour les deux années de fellowship, il est d'usage de rechercher un poste à l'étranger et de s'orienter vers son domaine de prédilection. A la fin des 6 années, on peut postuler pour un poste de Consultant.

 

M.O. : Quel choix avez-vous fait à la fin de votre formation ?

I.K. : A la fin de ma formation, j'étais particulièrement intéressé par la recherche sur la biomécanique du mouvement et j'ai obtenu une bourse de voyage qui m'a permis de visiter les centres Nord Américains qui étaient alors très impliqués dans l'analyse de la marche. J'ai pu passer quelques temps à la Mayo Clinic et j'avais envisagé de travailler dans leur laboratoire de Bio-Ingeneering. Mais des considérations financières ne m'ont pas permis de concrétiser ce projet et j'ai finalement travaillé à l'Université de Lund en Suède où il y a un très grand centre sur la PR et avec lequel j'ai noué beaucoup de contacts.

 

M.O. : Durant ces dix dernières années comment avez-vous évolué par rapport aux concepts pathologiques dominants des années 80/90 ?

I.K. : J'ai le plus grand respect pour Neer que j'ai eu la chance de visiter au cours d'un voyage d'étude. Sa contribution en pathologie de l'épaule est immense mais bien sûr je ne suis pas d'accord avec toutes ses opinions. Je n'ai par exemple jamais accepté sa classification sur les conflits sous-acromiaux. Pourquoi les ostéophytes se formeraient en premier ? Je pense que l'origine des troubles se situe plutôt dans la coiffe des rotateurs et que l'accrochage n'est que secondaire. De plus mon expérience sur l'instabilité me fait penser qu'il y a un aspect dynamique fondamental et une interaction entre la douleur et le contrôle musculaire de l'épaule qui contribue au conflit sous acromial. Je suis bien entendu pas le seul à être en contradiction avec Neer sur ces sujets.

 

M.O. : De quelle façon pensez-vous avoir contribué à la chirurgie de l'épaule ?

I.K. : J'espère avoir un peu contribué à une meilleure compréhension de l'épaule rhumatoïde. Je me sens bien loin d'avoir tout compris. J'ai plusieurs projets de recherche et à présent j'ai besoin de chercheurs en biologie moléculaire pour avancer. Comme dans beaucoup de domaine, lorsqu'on se plonge en profondeur dans un sujet, il devient de plus en plus fascinant. Et j'ai été particulièrement passionné par les différentes manifestations de la PR au niveau de l'épaule et ses implications dans les options thérapeutiques chirurgicales.

 

M.O. : Lorsque l'indication est une prothèse, doit-elle être totale ?

I.K. : La réponse est complexe. Quand j'ai commencé la chirurgie de la PTE, la technique classique était d'aborder l'épaule, de réséquer la tête, d'implanter une glène et de mettre la prothèse humérale que l'on pouvait faire entrer. Cela donnait des épaules très serrées. Par la suite, j'ai réalisé qu'il fallait tenir compte des rétractions tissulaires de la même façon que nous le faisions pour les genoux. J'ai donc modifié ma technique et je commençais l'opération par une arthrolyse. Puis se posait le problème des critères de sélection de la taille des implants. A la fin des années 80, il y avait deux études sur la mobilité nécessaire pour pouvoir réaliser les gestes de la vie quotidienne. J'ai donc décidé d'obtenir en fin d'intervention, au moins 30° de rotation externe, 90° de rotation interne et 90° d'abduction. Et il apparaissait au terme du temps d'arthrolyse que l'espace chirurgicalement créé ne permettait pas toujours de placer une tête et une glène. Dans ces cas, je ne faisais qu'une hémiarthroplastie. Mais compte tenu de travaux publiés qui mettaient en évidence un meilleur résultat clinique avec la prothèse totale, je m'efforçais, chaque fois que possible de mettre une prothèse totale. La revue des résultats à moyen terme des deux techniques, c'est-à-dire PTE systématique versus arthrolyse et choix en fonction de l'espace n'a pas montré de différences significatives entre les deux techniques. J'ai l'impression de faire au mieux mais en terme de mobilité et de satisfaction des patients il ne semble pas y avoir de différence. Voilà pourquoi je ne peux vous donner une réponse simple. Cependant ce qui a une importance c'est la forme clinique de la PR. L'hémiarthroplastie sur une forme érosive donne plus de probabilité d'avoir une usure évolutive de la glène en 6 ans et de surcroît dans cette forme les ruptures de la coiffe sont plus fréquentes. Le contexte de la PR entre aussi en ligne de compte dans mon choix thérapeutique. Mais ces connaissances sont incomplètes et ne peuvent pas encore être utilisées avec précision.

 

M.O. : Et que pensez-vous des prothèse bipolaires ?

I.K. : Je n'en ai jamais utilisées. Mais certains de mes collègues en sont satisfaits. Dans la mesure où beaucoup de PR ont des coiffes non fonctionnelles, il y a une certaine logique à ces modèles. Mais les problèmes c'est qu'ils sont souvent utilisés pour n'importe quoi.

 

M.O. : Que faites-vous quand il n'y a plus de coiffe ?

I.K. : Beaucoup de choses. Chez les sujets de 70 ans et au-delà je mets une prothèse contrainte de type Grammont quoique je n'en ai mis que 3 depuis 2 ans. Le problème avec ces implants qui marchent bien à court terme est le devenir de la fixation glénoïdienne qui ne peut que faillir et c'est pourquoi je réserve cet implant aux personnes âgées avec une faible demande fonctionnelle et faible espérance de vie.

Une hémiarthroplastie peut être également envisagée et quand le sous-scapulaire est absent je transpose les 2/3 supérieur du grand pectoral sous le coraco-biceps et sur la petite tubérosité et parfois sur la partie antérieure de la grosse tubérosité et cela marche bien. Mais cela nécessite l'existence d'un peu de sous épineux. Lorsqu'il n'y a ni sous scapulaire ni sous-épineux la situation est critique. Je n'ai pas l'expérience des transferts de grand dorsal. J'ai fait quelques essais de transferts de grand rond pour tenter de stabiliser une prothèse. J'ai aussi fait des ostéotomies de type Benjamin qui consiste à faire une section incomplète du col chirurgical en gardant la corticale postérieure. Cette intervention est à visée purement antalgique et agirait par décompression veineuse. Cela ne marche pas toujours mais c'est parfois très efficace et c'est une méthode conservatrice. On pourrait ne faire que des perforations osseuses.

 

M.O. : Mais pourquoi une prothèse ?

I.K. : Il s'agit ici non pas de tête chauve, c'est-à-dire de rupture large de coiffe mais bien de "cuff arthropathie". Certains de ces patients âgés répondent bien aux infiltrations. De toute façon quoiqu'on leur fasse ces patients ne retrouvent jamais une bonne fonction. Mais je pense que la prothèse en leur donnant une bonne surface articulaire facilite notablement la mobilité restante. La simple arthrolyse de l'épaule ne donnerait pas à mon avis un aussi bon résultat.

 

M.O. : Et devant une PR avec coiffe mince ?

I.K. : Le processus rhumatoïde progresse dans la coiffe et les prothèses mises dans ces cas ont évolué pour une grande proportion vers la luxation supérieure. Cette évolution des lésions est la cause des mobilités limitées à 90°/100° des PTE dans les PR.

La synovectomie est utilisée dans certains pays ; elle est probablement intéressante dans les formes érosives. Il faut la faire arthroscopiquement quoique je n'en ai pas l'expérience, mais dans les synovectomies à ciel ouvert on est frappé par la fragilité du sous scapulaire. La synovectomie arthroscopique est sûrement préférable.

M.O. : Comment traitez-vous les instabilités constitutionnelles ?

I.K. : La plupart du temps par de la rééducation spécialisée. Mon expérience de cette pathologie est qu'elle est très souvent méconnue. J'ai la chance de travailler avec une équipe de kinés très pointue sur le sujet et nous voyons beaucoup de nageurs chez qui le problème se pose et pour lesquels nous avons développé divers programmes. Le principal problème est de convaincre les intéressés de se plier à cette rééducation pendant longtemps mais cela marche bien. A vrai dire ceux qui se présentent avec une symptomatologie de conflit sous acromial au premier plan s'en sortent bien avec la physiothérapie alors que le résultat est moins bon avec ceux qui ont des luxations récidivantes. Pour ceux, là j'utilise une variante de rétension de la capsule inférieure.

 

M.O. : Quelle variante ?

I.K. : Il y a eu beaucoup de versions de cette opération et j'en utilise une qui se rapproche beaucoup de celle originale de Neer. Je fais des sutures capsulaires et je n'utilise pas d'ancre.

M.O. : Et les méthodes arthroscopiques ?

I.K. : En ce qui concerne le "shrinkage" je considère qu'il s'agit d'une méthode encore en évaluation. Je m'intéresse beaucoup à l'arthroscopie mais je n'ai, à vrai dire, que 4 ou 5 patients par an chez lesquels une telle intervention pourrait s'envisager. Et dans ces cas je les adresse à Steven Copeland qui fait une étude sur le sujet. De cette manière je contribue à sa série et je confie mes patients à quelqu'un qui maîtrise beaucoup mieux que moi la technique.

M.O. : Vous vous sentez particulièrement Ecossais ?

I.K. : Bien que je ne sois pas né en Ecosse, j'ai grandi sous influence écossaise et je vis depuis 35 ans en Ecosse. Je m'y sens bien. Je m'étais beaucoup intéressé aux danses écossaises avant même de vivre en écosse. Par ailleurs, pour le plaisir, je me suis initié aux instruments de musique d'ici comme la cornemuse. La qualité de vie est excellente pour ma famille et je peux poursuivre professionnellement mes travaux personnels. Je peux aussi m'adonner à mes hobbies préférés : le rugby et la pêche à la mouche.

Maîtrise Orthopédique n° 112 - Mars 2002