M.O. : Monsieur Nachemson, comment vous est venu cette passion pour le rachis ?

A.N. : C'est une histoire intéressante. Quand j'étais jeune étudiant en médecine, comme mes parents n'étaient pas riches, j'ai dû trouver un petit boulot. Il s'est trouvé que Carl Hirsch, un des chirurgiens orthopédistes de l'hôpital Karolinska de Stockholm, cherchait quelqu'un pour préparer les rachis sur lesquels il faisait des expériences. Carl était une relation de famille et il m'a dit que si je pouvais lui consacrer quelques heures, je pourrais travailler dans son laboratoire. J'ai donc commencé à m'intéresser au rachis à la fin des années 50 en collectant des colonnes bovines et humaines. Ce fut mon premier contact avec le rachis et je ne l'ai plus quitté depuis plus de quarante ans ! Vous pouvez penser que je suis monomaniaque, mais je dois dire que ce fut une compagnie très intéressante et que je garderai jusqu'au bout.

M.O. : Vos premières études portaient sur la mesure des pressions intra-discales ?

A.N. : Carl Hirsch était orthopédiste et il fit beaucoup d'études biomécaniques. C'est ce que je fis également. Je pensais à cette époque qu'il fallait savoir quelles contraintes subissait la colonne vertébrale. Alors, j'ai commencé à réfléchir à une méthode de mesure des pressions intra-discales. C'était vers 1956 et j'étais prêt à débuter dans la vie comme médecin. Devant faire ma thèse, j'ai rencontré des gens qui mesuraient les pressions intra-cardiaques avec des cathéters, alors je suis dit " voilà ! c'est avec ça que je devrais mesurer la pression discale puisque le nucleus est hydrophile " .

 

M.O. : Mais pourquoi la pression discale ?

A.N. : Je pensais que c'était important par rapport aux douleurs lombaires et que je pourrais ainsi évaluer les contraintes qui s'exerçaient sur la colonne. Pour moi, la biomécanique jouait un rôle. Ceci n'a jamais été contesté depuis quarante ans. Ça m'a pris cinq ans pour développer la bonne méthode. A la fin de mes études de médecine à Stockholm, en 1956, je suis parti faire mon internat à Upsala. C'est là que j'ai démontré qu'il était possible de mesurer les pressions sur des spécimens cadavériques. Ce fut le sujet de ma thèse de Ph.D. Puis je fus invité comme chercheur dans un très important laboratoire de biomécanique à San Francisco pendant un an. Ce laboratoire recevait beaucoup d'argent du gouvernement américain. J'étais encore un jeune homme à cette époque et je venais de terminer mon internat. C'est là où j'ai développé ces mesures de pression intra-discale in vivo. Nous avions commencé à faire ces mesures sur des patients qui devaient être opérés le lendemain.

 

M.O. : Vous trouviez facilement des volontaires ?

A.N. : Par chance, il y avait des chirurgiens en particulier Paul Harmon, qui fournissaient les patients. Paul opérait par voie antérieure, enlevait tout le disque, et pensait qu'il pouvait traiter des hernies discales par cette voie. Quoi qu'il en soit, c'était idéal pour mon étude. Parce que sur l'un des sujets chez qui je faisais ma première expérience, quand j'ai voulu sortir mon aiguille, la petite chose de plastique qui mesurait les pressions disparut ! Vous ne devriez pas publier cela sinon on va me faire un procès ! C'était le jour ou Kennedy a voulu envahir Cuba alors je m'en rappelle très bien ! C'est cette étude sur les pressions discales qui me rendit célèbre, si tant est que je suis célèbre. Ce travail c'était de la physiologie de base, rien d'autre. Je doute que cela suffise à expliquer la pathologie ou la douleur mais la physiologie de base est un bon point de départ pour comprendre.

 

M.O. : Vous vous êtes aussi intéressé à la biochimie ?

A.N. : Je pensais que la biochimie aussi était importante car il devait y avoir quelques problèmes de ce type dans le disque dégénéré. J'ai donc fait quelques études biochimiques en laboratoire avec Alice Maroudas et Jill Urban, de Londres. Ma première étude fut randomisée et publiée en 1967. J'avais mesuré les lactates intra discaux. J'avais trouvé que certains patients que j'opérais pour hernie discale avaient un pH discal bas. Nous avons montré que c'était lié aux lactates et à une mauvaise oxygénation. Certaines équipes continuent encore ce type de recherche. De même, j'avais trouvé que certains patients qui avaient des adhérences et de la fibrose autour de la racine avaient un pH plus bas que les autres. Alors je me suis dit que peut-être nous pourrions prévenir cette formation de fibrose. A cette époque, il y avait un anti-inflammatoire prometteur qui s'appelait la butazolidine. J'ai demandé au fabriquant de m'en donner, avec aussi des comprimés placebo de même aspect. Je donnais le traitement en pré et postopératoire, pendant quelques jours. J'avais inclus soixante patients, trente dans chaque groupe, et ils avaient été revus au bout d'un an par un observateur indépendant. Évidemment, à cette époque, nous n'avions pas d'IRM et l'on ne pouvait apprécier que des éléments cliniques. En conclusion, il y avait aucune différence entre les deux groupes. A l'évidence, cette substance n'avait aucune effet antifibrose. Ce fut la première étude randomisée que je fis. A l'époque il y en avait très peu.

M.O. : Mais vous êtes avant tout un chirurgien ?

A.N. : C'est vrai. De retour en Suède, j'avais commencé à développer la chirurgie de la scoliose. Au début, j'étais même le seul chirurgien du pays à opérer des scolioses. J'utilisais des tiges de Harrington, que j'avais ramenées des États-Unis. A la fin des années 60, j'en opérais une centaine chaque année. Alors, quand dans un congrès quelqu'un prétend que je ne suis pas chirurgien, je me défends en disant que j'ai probablement arthrodèsé plus de disques que quiconque dans l'auditoire ! Environ 15 000 !

 

M.O. : Mais êtes-vous vraiment contre l'arthrodèse intervertébrale?

A.N. : En fait, c'est un problème complexe. Les déformations vertébrales comme la scoliose sont une réelle indication. En ce qui concerne les lombalgies, je suis devenu de plus en plus sceptique. Il me semblait que nous en savions de moins en moins. Rien ne nous indique réellement d'où vient la douleur. Et je ne comprenais pas pourquoi tant de gens faisaient tant d'arthrodèses. L'arthrodèse était très en vogue aux États-Unis et en Suède nous en avons aussi fait beaucoup. En revoyant les patients au cours d'analyses rétrospectives, nous avons réalisé que ce n'était pas bon du tout. C'est de là qu'est venue ma méfiance pour l'arthrodèse. Depuis longtemps, Lindblom avait inventé la discographie. Il l'utilisait depuis la fin des années 40 pour savoir qui devait être arthrodèsé. Il m'avait montré ses chiffres que d'ailleurs Carl Hirsch utilisait avant de faire des arthrodèses lombaires : mais c'était un échec complet. Comme vous le savez, j'ai beaucoup critiqué la discographie, surtout à cause de sa médiocre utilité. Même si vous pouvez dire que parfois le disque est bien la source de la douleur, ce n'est jamais certain car d'autres structures peuvent être impliquées dans cette douleur. Il n'y a pas une seule étude de la littérature qui vous prouve que les données tirées de cet examen vous permettent d'améliorer vos résultats thérapeutiques.

 

M.O. : Parlez nous de votre collaboration avec Volvo...

A.N. : En fait c'est Saab, l'autre compagnie automobile suédoise installée non loin de chez moi, qui est venue me voir la première en me disant : nous voulons de meilleurs sièges pour nos voitures. J'ai dit d'accord, j'ai des propositions à vous faire mais il faut faire de la recherche. Je ne m'intéresse pas seulement au confort du conducteur, je veux également étudier les différentes postures, etc. Je leur ai fait une devis de 6000 dollars. Non, c'est trop cher m'a-t-on dit, on ne va pas le faire. Le mois suivant, Volvo vint en me posant la même question. Je leur ai fait la même réponse et ils ont accepté mes conditions. C'est ainsi qu'a commencé ma collaboration avec eux. Elle a duré trente ans et s'est terminée l'an passé. Volvo souhaitait également résoudre les problèmes, en particulier de lombalgies, liés au postes de travail dans leurs usines. Ils avaient beaucoup d'absentéisme à cause du mal de dos. Nous avons fait trois ou quatre études randomisées qui montraient que sur le lieu de travail, les écoles du dos semblaient efficaces, puis plus tard, que les programmes d'aide comportementale basés sur la psychologie étaient encore plus efficaces. Tout cela a été confirmé ultérieurement par d'autres chercheurs. Ce qui montre l'intérêt d'une approche multidisciplinaire dans ce domaine, en particulier sur le lieu de travail. Il n'y a pas besoin de beaucoup de changements ergonomiques. Il suffit par exemple de dire à la personne "ne faites plus ce mouvement de rotation". Ce simple avis est souvent suffisant pour que les gens puissent retourner au travail et reprendre confiance dans leur capacité à le mener à bien. Avec Volvo, nous avons bien travaillé. J'ai été le chef de leur comité consultatif et de leur fondation pour la recherche, pendant quinze ans. Ils ont donné beaucoup d'argent pour la recherche et la prévention et ce de manière vraiment désintéressé.

 

M.O. : La médecine du travail vous intéressait ?

A.N. : J'étais chef de service à cette époque et j'ai développé le premier département d'orthopédie du travail au monde. J'ai travaillé avec Gunnar Anderson qui est maintenant professeur à Chicago, très connu aux Etats-Unis pour ses recherches, puis avec Tommy Hamson. Mais je suis aussi un biologiste et je pense que la psychologie a un fondement biologique. L'esprit produit des substances telle que la substance P. C'est ce que j'ai fait ces dernières années comme professeur de recherche à Georgetown. Rechercher des substances qui augmentent ou qui diminuent la douleur du mal de dos, en particulier dans le LCR, et dont la présence est certainement anormale. Par exemple beaucoup de substance P, de facteurs de croissance nerveuse et très peu d'endorphines. S'agit il de causes ou de conséquences de la douleur, on ne sait pas. C'est le problème de la poule et de l'oeuf. Il faut chercher encore.

 

M.O. : Comment faisiez-vous pour mener cette vie de chirurgien et de chercheur à cette époque ?

A.N. : Je n'ai pas besoin de beaucoup dormir. Quatre à cinq heures me suffisent. Ce qui me permet de travailler beaucoup. Je dois aussi dire que dans les années 70-80, la situation d'un chef de service était bien meilleure que ce qu'elle est aujourd'hui, dans tous les pays occidentaux. Il y a maintenant un réel fardeau de tâches administratives, en particulier pour les cliniciens. A cette époque, il y avait une réunion de 15 à 20 minutes tous les mois avec l'administration. Et ça suffisait ! Ma femme est chef d'un service de chirurgie de la main. Chaque jour, elle passe le tiers de son temps pour des tâches administratives. Et c'est la même chose pour tout le monde.

 

M.O. : Avez vous travaillé aux Etats-Unis ?

A.N. : Oui. Je vous ai déjà dit avoir passé ma première année aux États-Unis en 1960-61. Puis, quand j'étais professeur en Suède, il était possible de prendre un congé sabbatique de neuf mois tous les cinq ans, tout en étant payé. J'ai passé cinq de ces congés aux Etats-Unis. Le premier fut à Seattle en 1980, où j'ai travaillé à l'étude Boeing sur ce que faisaient les ouvriers dans les usines. Nous avions ajouté aux questions d'ordre mécanique, le vécu par rapport au travail du point de vue psychologique. A notre grande surprise, ces questions psychologiques étaient de meilleurs prédicteurs que les aspects mécaniques, de l'incapacité de travailler à cause du mal de dos. C'était la première étude prospective faite sur les aspects psychologiques du travail. Ces aspects psychologiques sont autant, voire plus important que les aspects biomécaniques. Les résultats ont été publiés sept à huit ans plus tard.

J'ai passé mes autres congés sabbatiques avec Gunnar Anderson, puis à San Francisco, à Boston (à Harvard) et enfin en 1990 à Georgetown. J'ai donc pu observer ce qui se passait aux États-Unis. C'est devenu pareil en Suède et, je le suppose, en France aussi. De plus en plus de tâches administratives restreignent la recherche. Et aussi, les jeunes médecins d'aujourd'hui ne souhaitent plus passer leurs soirées et leurs week-ends pour l'amour de la recherche, comme nous l'avons fait. Cela pouvait vous coûter une épouse ou deux, comme ce fut cas pour moi... Mais, quoiqu'il en soit, j'ai été très heureux de faire tout ça.

 

M.O. : En plus, on ne peut plus faire de la recherche tout seul ...

A.N. : Vous avez raison. Les choses se sont compliquées. Il faut maintenant s'entourer d'une équipe. Et si vous déménagez, vous perdez le contact avec vos collaborateurs. C'est pourquoi, à mon avis, le système américain est dévastateur, car ils déménagent tous les cinq ou six ans. Une autre chose que je dois dire, même si ça ressemble à du socialisme, c'est que la médecine d'état ou d'assurances ou de sécurité sociale donne de meilleures possibilités pour la recherche clinique, ou tout au moins en a donné.

 

M.O. : Vous avez obtenu récemment l'European Spine Award...

A.N. : La liste des prix de recherche que j'ai obtenu est longue. J'ai obtenu celui là pour la dernière thèse que j'ai dirigé. Au fait, vous savez combien j'en ai dirigé ? Quatre-vingt une ! Quatre-vingt un orthopédistes ont passé leur thèse dans mon service. Bref, pour cette dernière il s'agissait de revoir les patients que j'avais opérés de scoliose entre 1970 et 1975, 25 ans plus tard. Elle en a retrouvé 93 % qui sont revenus consulter. Une journée entière d'examens, y compris des questionnaires sur la qualité de vie. Nous avons pu démontrer que pratiquement tous avaient une qualité de vie normale à la fois physique, psychologique et même sexuelle. Aujourd'hui, ce n'est pas suffisant pour un orthopédiste de se contenter de mesurer les angles et le mouvement. Le patient est important. c'est lui qu'on doit étudier avec des questionnaires psychosociaux, le SF 36 ou d'autres questionnaires d'évaluation du bien-être. C'est comme ça que nous avons gagné le prix.

Autre chose, puisque l'on parle de prix, j'avais dit à Volvo : " la meilleure chose que vous puissiez faire est de donner de l'argent chaque année pour récompenser la meilleure étude scientifique en rapport avec le mal de dos ". On a démarré avec 5000 $. Il y a eu trois prix chaque année. L'an prochain, ce sera le 24^ème et dernier prix. Volvo, dans ce domaine, a été exemplaire.

 

M.O. : Vous avez également été l'un des créateurs de la revue Spine ?

A.N. : Au début des années soixante-dix, l'éditeur Lippincott est venu nous voir, Henry LaRocca et moi pour nous demander si nous étions intéressés par la création d'une revue sur le rachis ? Nous avons dit oui. Henry s'occupait des Etats-Unis, moi de l'Europe. On a commencé avec quatre numéros annuels. On en est à 24... Je continue à faire le numéro consacré au prix Volvo. A peu près à la même époque, il y a eu la création par Harry Farfan et quelques autres de l'International Society for the Study of the Lumbar Spine. Un nom stupide pour une très belle société...

 

M.O. : Pourquoi stupide ?

A.N. : Parce que c'est compliqué à dire !

M.O. : Cette Société existait avant la revue Spine ?

A.N. : Oui. C'était un argument de plus pour créer la revue.

 

M.O. : Parlez-nous de la "Cochrane Collaboration".

A.N. : Puisque nous ne savons pas ce qui cause le mal de dos, nous devons nous fier aux bonnes études randomisées pour savoir quel traitement marche ou ne marche pas.

Il s'est trouvé que j'avais été invité à la British Orthopaedic Society pour donner une conférence, et là, j'avais entendu parler de Ian Chalmers d'Oxford qui avait initié la "Cochrane collaboration". Ce groupe avait eu un énorme impact sur la mortalité périnatale des prématurés, en révélant l'efficacité d'un traitement préventif simple. Ils scrutaient la littérature médicale pour dire : cette méthode est bien meilleure que celle là. Ceci m'a attiré intellectuellement et c'est comme ça que j'ai commencé à travailler avec eux. Nous avons vraiment commencé en 1993, à Oslo. Je ne pense pas que nous ayons encore un énorme impact, mais rien n'a d'impact avant dix ans. Dans un futur proche, les politiciens et les compagnies d'assurance s'assurerons qu'une méthode a un bon rapport coût-efficacité. Si c'est non, ils la rejetteront, si c'est oui, ils l'imposeront. C'est ce qui va arriver, mais ça prendra du temps, au moins jusqu'à ce que nous connaissions la cause réelle du mal de dos, ce qui finira aussi par arriver. Mais c'est difficile car la relation personnelle avec le médecin, l'effet placebo est très important, plus qu'ailleurs. Par exemple, pour l'arthrodèse lombaire, vous écouterez le prix Volvo à Edimbourg. Il a fallu dix ans pour connaître les résultats de l'étude suédoise. C'est au total une réduction de 30% sur l'échelle de la douleur et une amélioration similaire de la fonction, et c'est tout, avec quelques complications. Quarante pour cent des opérés sont retournés au travail, pas plus. Vous pouvez annoncer ça aux patients. Il faut maintenant calculer le rapport coût-efficacité. De telles études seront de plus en plus fréquentes. La difficulté avec le groupe Cochrane, c'est de noter avec pertinence un article. Le groupe en est très conscient. Il a développé des méthodes statistiques et épidémiologiques dans ce but.

Bref, voilà ce que je fais actuellement. Je m'occupe aussi de quelques études
randomisées sur différentes modalités de traitements conservateurs, et sur la fibromyalgie. J'ai arrêté d'opérer. Je viens d'avoir 70 ans la semaine dernière.

M.O. : Vous avez commencé à travailler à une époque où le disque régnait en maître sur la pathologie. C'est toujours le cas ?

A.N. : Pour un chirurgien orthopédiste, oui, bien sûr. Mais je dois dire que la totale responsabilité du disque n'est pas prouvée, pas plus que celle des facettes, des muscles ou des ligaments. Et que le problème est différent chez chaque patient. De plus, toutes les articulations dégénératives ne sont pas forcément douloureuses. Il y a aussi les plateaux vertébraux et l'os adjacents dont les modifications pourraient être significatives. Pour la sciatique, il y a du nouveau. Nous avons appris maintenant que beaucoup de hernies étaient asymptomatiques. La biochimie du disque va aussi jouer un rôle : pas seulement avec le TNFa, mais aussi d'autres cytokines, des immunoglobulines, rendant la racine plus sensible à la pression. D'ici quatre à cinq ans, il y aura une solution pharmacologique à la sciatique sévère.

 

M.O. : Et le problème mécanique ?
La racine est souvent coincée entre le disque et l'os, piégée dans le récessus...

A.N. : Je pense qu'il y a une combinaison de tout cela. Mais si vous regardez des IRM, vous trouverez aussi ce type de problème chez des gens asymptomatiques. Pour avoir une sciatique il faut une pression mais aussi un peu de chimie ! La sténose canalaire est aussi un beau sujet de recherche car les gens vivent plus vieux. Je pense que le nombre de niveaux comprimés est important. Si la compression se fait sur un seul étage, elle peut n'entraîner aucun symptôme. Mais si deux ou trois niveaux sont concernés, les choses deviennent totalement différentes. En revanche, plus vous ouvrez le canal, plus vous risquez de complications... Dans mon service, on a montré à l'aide d'études randomisées que les patients avec fusion allaient nettement mieux que ceux qui n'en avaient pas eu. D'autres études montrent qu'au bout de 5 à 10 ans, l'os repousse et les symptômes récidivent. De toute façon, il va y avoir une demande de plus en plus forte pour maintenir les gens âgés en état de marcher, et là, la chirurgie est efficace. Mais, à nouveau, ceci ne concerne que les douleurs dans les jambes. Pas la lombalgie, qui reste un problème non résolu. La chirurgie n'est pas la solution de la lombalgie.

 

M.O. : Il faut dire qu'aux Etats-Unis où l'on fait beaucoup d'arthrodèses, les patients lombalgiques n'ont le choix qu'entre le chiropracteur et l'orthopédiste ...

A.N. : C'est une question d'ordre économique, je suis désolé de le dire. D'abord, souvenez vous qu'aux Etats-Unis, beaucoup de gens n'ont pas d'assurance santé. Ici, en Europe, nous sommes protégés d'une manière ou d'une autre, même si nous ne pouvons travailler. Aux Etats-Unis, vous n'avez de protection que si vous avez des revenus de votre travail. La demande pour une "réparation rapide" est bien plus forte qu'en Europe. L'autre facteur économique, c'est que plus les chirurgiens opèrent, plus ils sont payés... Si vous vivez dans une société où votre statut est jugé en fonction du nombre de vos voitures ou de vos maisons, il est difficile de résister à la tentation de faire un ou deux millions de dollars de plus en opérant ! Je le dit souvent à mes amis américains. Ils me répondent : oui, tu as raison, mais, par exemple, j'ai besoin de payer les études de mes enfants dans la meilleure école, ou d'aller en vacances avec ma femme. C'est une raison sociale ou socio-économique. Et ceci est relativement plus important pour les américains, pour leur vie sociale, que pour nous en Europe. Ils ne sont pas moins bons médecins que nous. Mais nous préférons nous promener dans nos jolies villes, payées par nos impôts. Voilà la grande différence. Il y a également une compétition, puisqu'il y a plus de chirurgiens orthopédistes (et de chirurgiens du rachis en particulier) par habitant aux Etats-Unis que partout ailleurs.

 

M.O. : Et que pensez-vous des instrumentations aux USA ?

A.N. : Si j'étais méchant, je dirais qu'ils se sont bien rendus compte que l'arthrodèse simple n'était pas un grand succès. Alors, quand Arthur Steffee et d'autres vinrent voir Roy-Camille et ses plaques, ils se sont dit que cela pouvait améliorer le rendement de l'arthrodèse. Ils sont très inventifs et l'argent compte. Certains ont eu beaucoup de succès en fabriquant une instrumentation rachidienne, qu'ils vendaient pour non pas quelques dollars, mais pour des centaines, des milliers de dollars ! Et ces premiers succès ont stimulé d'autres orthopédistes, d'autres inventeurs. C'est pourquoi nous avons maintenant des instrumentations d'arthrodèse par centaines. Mais ce n'est pas tout. D'autres se sont dit que peut-être cette instrumentation était vaine, qu'il fallait passer par en avant et mettre des cages. L'un de mes amis a développé sa propre compagnie de cages, une méthode totalement non prouvée, et l'a vendue pour 250 millions de dollars. D'autres types d'instrumentation par voie antérieure ont été développés. Maintenant, nous voyons des choses nouvelles. Mettre une aiguille dans le disque et faire une électro-coagulation (la méthode IDET), en brûlant les nerfs de l'anulus. Ma première opération de chirurgien orthopédiste pour une coxarthrose avait été de brûler le nerf obturateur. Ca marchait seulement dans un certain nombre de cas et en général pas plus de trois semaines... Un beau résultat ! Autre nouveauté, le disque artificiel. La prothèse discale, vous le savez, est née dans l'ancien Berlin-Est. J'ai fait des expériences dans les années soixante avec une prothèse que je mettais dans le disque, en pensant rétablir une physiologie normale. Pour sûr, la physiologie était rétablie. Mais le silicone se désintégrait après avoir subi quelques dizaines de milliers de mises en charge. Avec celle là, vous n'auriez pas pu aller bien loin ! Alors je l'ai oubliée. On a essayé d'autres types de prothèses siliconées sur des singes, ça ne marchait pas non plus : les babouins mourraient ! Puis un autre type inventif, de San Antonio, a posé des prothèses sur des coyotes. Il en a opéré tout un tas, pour leur mettre sa prothèse avec par précaution un groupe témoin non opéré. Quand il a fallu étudier les résultats au bout d'un an, tous les opérés et leur prothèse avaient été dévorés ! Elle n'est pas bonne, celle-là ? La célèbre expérience des coyotes !

 

M.O. : Revenons à la prothèse discale humaine...

A.N. : L'histoire de la prothèse "Charité" a commencé avec un chirurgien, une femme, qui avait l'aide des autorités est-allemandes pour développer sa prothèse car elle avait gagné des médailles d'or aux Jeux Olympiques. Elle voulait préserver le mouvement. On l'aidait car on pensait qu'il y avait là un marché qui permettrait d'engranger des devises. Le premier modèle développé a échoué, le deuxième aussi mais le troisième se diffuse peu à peu. Cependant il n'y a encore aucune étude randomisée pour savoir chez qui la mettre et quel est le résultat. Dans une étude, il y a eu plus de 20% de réintervention. Pour moi, tout ce qui entraîne plus de 2 à 3% de réintervention est un échec. Si pour n'importe quelle opération, un orthopédiste venait dans un congrès en disant : nous devons réopérer un cinquième de nos patients, il serait fichu dehors. Regardez les chirurgiens de la hanche avec leurs prothèses : ils peuvent dire qu'il améliorent 98% de leurs patients à 5 ou 10 ans. Et nous, orthopédistes du rachis, nous sommes mal placés pour la compétition.

 

M.O. : Mais il faut bien progresser et innover ...

A.N. :Bien sûr, mais avec méthode. Il faut faire d'abord des expériences biomécaniques ou sur des animaux. Alors si ces études s'avèrent fructueuses vous recevrez l'autorisation d'opérer une dizaine de patients mais il vous faudra des études randomisées. Et il faut que ce soit quelqu'un d'autre que le concepteur qui fasse l'étude, car sans cela, il y aurait un énorme biais interne. Il y a tant d'exemples montrant que si l'inventeur d'une méthode fait partie de l'équipe d'évaluation, les résultats sont toujours bien meilleurs que si elle est faite ailleurs. Les biais, c'est ce qu'il y a de plus important à éviter dans une étude.

Ensuite, de nos jours, nous parlons de médecine économique. Si nous pouvons montrer par une étude randomisée qu'une méthode A est supérieure à une méthode B pour soigner les gens, le problème qui se pose est qu'il y a beaucoup de sous groupes de patients, mais vous ne savez pas ce que sont ces sous groupes. Même si vous prouvez qu'une méthode est meilleure qu'une autre, elle ne guéri pas à tous les coups. Vous n'avez pas encore montré formellement que pour tel patient, il faut faire telle méthode. Vous avez simplement montré que chez un patient, il y a un certain pourcentage de chances qu'une méthode marche.

M.O. : Mais la pression économique n'est elle pas porteuse d'autres biais ?
Elle pourrait nous imposer un traitement moins efficace, s'il est moins cher.

A.N. : Il y a peut-être un risque. C'est pourquoi c'est aux médecins de décider de ce qui est bon ou pas pour les patients et non aux politiciens, qui eux, ne regardent que le côté économique des choses et rien d'autre. Faites de bonnes études et dites aux politiciens : voilà ce que je trouve, voilà ce que je fais. Et vous verrez que ce sera le mot de la fin.

Maitrise Orthopédique n° 133 - Avril 2002