MO : Comment s'est passé ce congrès ?

D.L.V. : Probablement à cause des événements nord-américains du 11 septembre, il y a eu moins d'étrangers que d'habitude dont un seul Américain, un fidèle, Peter Amadio qui est venu avec son fils qui va poursuivre des études en France. La participation a cependant été très importante, plus de 700 inscrits, et le congrès a été intéressant au point de vu scientifique et convivial. Nous avons eu un face à face et deux tables rondes intéressantes.

Le premier traitait du conflit ulno-carpien, quand l'ulna est plus long que le radius, de façon congénitale ou acquise ce qui entraîne des douleurs en inclinaison ulnaire et, à terme, une perforation du ligament triangulaire voire une arthrose ulno-carpienne. Il y avait les tenants du traitement arthroscopique qui résèquent l'extrémité inférieure de la tête de l'ulna à travers la perforation du ligament triangulaire et ceux du traitement à ciel ouvert qui raccourcissent l'ulna à mi-diaphyse. Ce face-à-face s'est révélé très consensuel ; le traitement arthroscopique est efficace si la résection proposée est inférieure à 3 mm ; au-delà il faut préférer le traitement conventionnel. Si l'articulation radio-ulnaire est congruente et non-arthrosique, le raccourcissement isolé de l'ulna est la meilleure indication, mais il faut faire une ostéotomie oblique ou en chevrons et mettre une plaque si on veut éviter que l'ulna mette 4 mois à consolider. Sinon le choix se porte entre la résection simple, Darrach et variantes plutôt réservé aux sujets les plus âgés, et le Sauvé-Kapandji. Dans les deux cas, le risque c'est l'instabilité du moignon ulnaire proximal.

La table ronde dirigée par Philippe Bellemère traitait des lésions scapholunaires ; ces lésions sont connues depuis maintenant plus de 20 ans, mais on ne progresse pas beaucoup dans le traitement. Pour l'instant nous ne savons pas encore répondre aux demandes des patients c'est-à-dire leur rendre un poignet souple, indolore et stable et les options thérapeutiques proposées aux différents stades évolutifs sont encore imparfaites dans leurs résultats.

Enfin la dernière table ronde dirigée par Christian Dumontier a eu beaucoup de succès, car elle traitait de l'expertise en chirurgie de la main et, plus généralement, de ce qui arrive quand on est attaqué par un patient. L'idée était d'expliquer aux chirurgiens ce qui se passe et ce qu'on doit faire quand on reçoit une assignation. Quelle attitude adopter ? quand prévenir son assurance ?

Expert près la cour d'Appel depuis 1983, j'ai essayé dans la conclusion d'expliquer que les temps avaient changé à la suite de plusieurs arrêtés de la cour de Cassation, notamment l'arrêt Hédreul du 25 janvier 1997, avec le renversement de la charge de la preuve de l'information. La notion de consentement éclairé est à la charge du thérapeute et c'est maintenant au chirurgien de prouver qu'il a réellement informé son patient.

 

MO : Où en est-on ?

D.L.V. : Le renversement de la charge de la preuve n'est pas la seule évolution préoccupante. Plusieurs arrêtés, sur la stérilisation, les infections nosocomiales, le matériel utilisé et même la dextérité du chirurgien, nous conduisent au concept de sécurité-résultat, ce qui nous place pas très loin de l'obligation de résultat. Il est en fait demandé au chirurgien de pratiquer une intervention qui ne peut pas entraîner de complication alors que jusqu'à présent nous étions tenu à une obligation de moyens adaptés à la prise en charge du patient.

À première vue, pour limiter les ennuis avec la justice, il paraît important d'une part de faire signer au patient une fiche de consentement éclairé, d'autre part de lui remettre un document l'informant des différentes complications. Mais cela peut aller aussi bien des complications spécifiques à une liste à la Prévert avec toutes les complications, puisque la Cour de Cassation estime que l'on doit informer les patients de toutes les complications y compris celles exceptionnelles. Auparavant, d'autres arrêtés de la Cour de Cassation avaient dit qu'en dessous de 1 à 2%, il n'était pas nécessaire d'informer les patients !.

Si on veut être complet, il faudrait effectivement donner un polycopié avec la liste des complications possibles, y compris les plus exceptionnelles, sinon on pourrait nous reprocher le défaut d'information et le consentement, même signé, ne serait plus valide car non éclairé. À l'opposé, il semble que l'on puisse être également mis en cause si l'on estime que du fait de la complexité des informations fournies, le patient n'a pas compris !

Cette évolution est liée à l'absence de reconnaissance et de prise en charge de l'aléa thérapeutique, c'est-à-dire à la complication sans faute du chirurgien. Il était question que ce soit les sociétés d'assurance qui prennent en charge ce risque, comme cela existe avec la Loi Badinter, pour les accidents automobiles. Mais tant que le législateur n'aura pas réglé ce problème, tous les médecins de recours et tous les avocats se tourneront vers le défaut d'information et l'absence de consentement éclairé pour demander une indemnisation beaucoup plus facile à faire admettre lors d'une expertise qu'une faute médicale.

 

MO : Expliquer une complication rare, c'est faire un cours au patient ! Comment faire en pratique ?

D.L.V. : Cette table ronde a eu le mérite de mettre l'accent sur le fait, qu'actuellement, nous sommes très vulnérables vis-à-vis de la justice. En témoigne l'augmentation vertigineuse des primes d'assurance des chirurgiens. Vous pouvez donner un polycopié à un patient, la justice considérera qu'il n'a pas pu comprendre et donc que vous l'avez mal informé. Faut-il faire signer des papiers pas trop précis ou, au contraire, faire un listing de toutes les complications ? Je n'ai pas la réponse.

Personnellement, je fais signer un consentement éclairé dans lequel il est écrit que j'ai informé le patient des risques, et je lui dis que la chirurgie, même bénigne, présente des risques. Je fais signer un papier où les complications ne sont pas citées, en disant que l'on prendra lors de son intervention toutes les précautions mais qu'il existe des risques, que le patient est informé et qu'il peut me poser des questions secondairement. Ce papier doit être renvoyé par le patient après qu'il l'ai lu, c'est-à-dire qu'il ne le signe pas en consultation car je lui laisse un délai de réflexion. Tous les patients doivent signer, et ceux qui ne signent pas ne sont pas opérés. Pour un canal carpien, je dis au patient qu'on peut avoir comme complications sous endoscopie une section du nerf, une algodystrophie ou des complications anesthésiques. Je suis bien conscient que cette attitude favorise l'angoisse du patient et le risque de syndrome neuro algo dystrophique post opératoire, mais je pense malheureusement qu'actuellement il n'y a pas d'autre alternative.

 

MO : L'évolution des rapports médecin malade a bien changé...

D.L.V. : C'est la première fois dans notre société savante qu'il y a une table ronde sur les relations médecins-patients. J'y tenais beaucoup et quand j'avais proposé ce sujet, on m'avait dit que j'allais vider la salle. En fait la salle était pleine et beaucoup de congressistes ont trouvé que c'était la table ronde la plus intéressante du congrès. Il me semble que l'évolution du problème de l'avortement est un saisissant raccourci de l'évolution des rapports médecine-justice. Il y a 40 ans, un avorteur était traduit en Cour d'Assises, il y a 25 ans, avant la loi Veil, c'était le tribunal de simple police, après la loi Veil l'avortement a été remboursé par la sécurité sociale et depuis l'arrêt Perruche, un médecin peut être condamné pour n'avoir pas pratiqué un avortement thérapeutique. C'est un cheminement qui est terrifiant ; heureusement l'arrêt Perruche vient d'être abrogé par le parlement.

La relation entre le médecin et le patient s'est modifiée de façon considérable. La chirurgie s'est banalisée ce que traduit bien la phrase que Robert Judet disait, il y a 20 ans : "Quand j'étais interne, il fallait que la jambe soit solide, quand j'étais chef de clinique, il fallait qu'elle soit droite et maintenant que je suis professeur, il faut que la cicatrice ne se voie pas...". La chirurgie est devenue un acte ordinaire et chirurgien est devenu un être ordinaire, et donc il est attaquable comme tous les êtres ordinaires. Dans le même temps, la chirurgie a considérablement évoluée. Quand on prétend être capable de remettre à quelqu'un des bras qui ne lui appartiennent pas, comment comprendre que puissent exister des complications pour un geste aussi banal que le canal carpien ?

Je pense qu'il faut considérer qu'être attaqué par un patient fait partie maintenant de la pratique chirurgicale. J'ai un patient qui m'a attaqué et me disant : "On ne vous en veut pas, vous m'avez très bien traité, mais on m'a dit...". Les assureurs nous ont dit dans cette table ronde qu'un chirurgien doit s'attendre à 10 procès dans sa carrière, un tous les trois ans ! Nous avons peu de moyens de nous défendre car même si, théoriquement, on peut contre-attaquer pour atteinte à notre image, en pratique nous avons peu de chances d'être entendu.

 

M.O. : Avez-vous été l'objet de plainte ?

D.L.V. : Je n'ai eu que deux procès, que j'ai gagné si tant est que l'on puisse utiliser ce terme. Le premier, c'était il y a 20 ans et à l'époque je faisais encore de l'orthopédie générale. J'avais, lors d'un transfert de tubérosité tibiale, mis une mèche dans une poplitée qui avait conduit à un pontage et cela a été reconnu comme un aléa thérapeutique. Le deuxième procès concernait un patient cardiaque, opéré d'une maladie de Dupuytren. À l'époque, on les hospitalisait et le patient a été mis sous anti-coagulants après sa sortie. Il a quand même fait une embolie : désobstruction, gangrène, amputation. Pour une maladie de Dupuytren, il s'est retrouvé amputé de jambe ! Au procès, on a reconnu l'aléa thérapeutique. L'avocat de mon assurance a dit : "il a très bien suivi le malade, il l'a très bien opéré, d'ailleurs sa main va très bien...". J'ai toujours le sentiment que le patient nous a cru de connivence : il rentre pour un doigt rétracté, il se retrouve amputé de jambe et on lui dit que c'est normal. Même si on sort blanchi, on n'est pas indemne et c'est une épreuve qui mine pendant longtemps.

La chirurgie reste pour moi synonyme d'amélioration et si j'ai une complication, je le vis très mal, même après 30 ans de pratique.

 

MO : Comment devient-on président du Groupe d'Etude de la Main ?

D.L.V. : Pour être président du GEM, il faut être proposé par un comité d'anciens présidents, puis votre candidature doit être acceptée par le bureau du GEM. Schématiquement, il faut avoir une certaine ancienneté comme membre titulaire du GEM, avoir une reconnaissance par ses pairs et être connu ou reconnu par vos travaux en chirurgie de la main. Pourquoi moi et pas quelqu'un d'autre ? D'abord parce que j'arrivais à un moment où du fait de mon ancienneté j'étais "présidentiable". J'avais déjà, il y a deux ans été nominé à la suite d'une proposition de Guy Foucher qui voulait que l'on soit élu en assemblée générale avec au moins deux candidats. J'avais été désigné contre Philippe Saffar et je m'étais désisté parce que je ne pensais pas souhaitable qu'un président soit élu en assemblée générale. Le titre de président reste tout de même un honneur qui ne justifie pas un affrontement où l'un des prétendants reste sur le carreau. Phillipe Saffar a été président puis du fait de l'alternance Paris-Province ce fut ensuite le tour de Philippe Vichard. Quand mon tour est de nouveau arrivé, plusieurs candidats ont été évoqué, notamment Jean-Pierre Lemerle ou Alain-Charles Masquelet. Le bureau du GEM a décidé que je serais le candidat pour cette année.

Le GEM a traversé une période houleuse car c'est une petite société qui s'est crue grande et des conflits de personne ont pris le dessus. J'organise le 14 et 15 juin 2002 les journées du président en Tunisie pour resserrer les liens entre les membres. Ce congrès se déroulera en collaboration avec la Société Tunisienne de Chirurgie de la main, la Société Tunisienne de Chirurgie Orthopédique et traumatologique et la Société Française de Rééducation de la Main. Je me bats pour que ce congrès ne soit pas trop cher, pour que tous et notamment les plus jeunes puissent y participer, car c'est eux qui feront vivre cette société. J'espère pendant ma présidence, avec l'aide de Francis Chaise notre secrétaire général, rendre cette société plus sereine et passer le flambeau en décembre à Guy Magalon le futur président.

 

MO : Quelle est l'histoire de la société ?

D.L.V. : Quand on est nommé président, il faut faire un discours. J'ai donc regardé qui étaient les anciens présidents de cette société et j'ai eu un peu le vertige puisque le premier, en 1964, était monsieur Merle d'Aubigné, même si ce n'était pas vraiment un chirurgien de la main. Il y a eu d'autres présidents illustres et me trouver à cette place est quelque chose que je n'aurais jamais imaginé au début de ma carrière. À l'origine, le GEM a été fondé à Yèvre le Chatel chez Raymond Vilain par un groupe d'amis, Raoul Tubiana, Jacques Duparc, Jacques Michon, Pierre Rabischong et Vilain. Ce Groupe d'étude de la main, le fameux GEM, s'est transformé 10 ans plus tard en Société Française de Chirurgie de la Main. Le groupe d'amis initial est maintenant une société de plus de 400 membres, une société adulte qui a sa place au sein de l'orthopédie Française. Si au début on se réunissait au sein de l'ancienne faculté de Médecine, on remplit maintenant la salle bleue du palais des Congrès.

 

MO : Les orthopédistes ont souvent dit qu'il s'agissait d'une scission artificielle de la spécialité.

D.L.V. : Il y a 1 400 000 accidents de la main en France chaque année et 30% des urgences chirurgicales sont des urgences-mains. La chirurgie de la main aurait sa place au sein de l'orthopédie si les orthopédistes reconnaissaient la chirurgie de la main ! La chirurgie de la main a été trop longtemps niée par les orthopédistes et elle s'est développée dans d'autres disciplines, notamment la chirurgie plastique. Les orthopédistes n'ont pas compris que leur intérêt était de garder la chirurgie de la main. Il y a un manque de PU-PH capables d'assurer la pérennité de la formation. De plus, certains d'entre eux démissionnent. Il est vrai qu'il est difficile de faire une prothèse de hanche et derrière une suture d'un nerf collatéral. Il faut une organisation ou un partage du travail. Dans certains services d'Orthopédie purs et durs, être chirurgien de la main n'est pas valorisant.

La double appartenance plastique-orthopédie de la chirurgie de la main est valable à l'hôpital ; les plasticiens ont besoin de faire de la chirurgie de la main et de la microchirurgie. Mais à part ceux qui sont fléchés main et restent à l'hôpital, il est évident qu'il est plus intéressant financièrement pour un plasticien installé en libéral de faire des liposuccions ou des liftings que de suturer la nuit des fléchisseurs et ils abandonnent presque tous, plus ou moins vite, la chirurgie de la main. En libéral, la grande majorité des chirurgiens de la main sont tous orthopédistes de formation.

Au sein des hôpitaux, le problème est important. La seule solution serait d'avoir des grands services avec un responsable rachis, un responsable main, un responsable genou, un responsable hanche... Mais comme actuellement la plupart des chefs de service sont des prothésistes, on met dans un coin le PH de chirurgie de la main et cette situation n'est pas très épanouissante. La formation est trop souvent mal faite par des universitaires non chirurgiens de la main.

Maintenant, la chirurgie de la main s'est autonomisée pour une raison très simple ; on n'a pas besoin de savoir si les orthopédistes reconnaissent ou non la main comme une spécialité, les malades le font très bien tous seuls ! Pour un malade, il existe une différence entre un chirurgien de la main et un orthopédiste.

Je suis inquiet de voir la chirurgie de la main menacée à l'hôpital public. Il faut qu'il y ait un équilibre. Le privé, c'est un lieu de perfectionnement, ce n'est pas un lieu de formation initiale. On ne peut pas apprendre si on ne pratique pas, mais on peut se perfectionner en regardant.

MO : Qu'est-ce qui vous a poussé à faire de la chirurgie de la main ?

D.L.V. : J'ai une double formation, à la fois plastique et orthopédique. Un de mes grands amis s'appelait Olivier Grignon et son père était chef de service de stomatologie et de chirurgie plastique à Saint-Antoine. C'était un ami de Raymond Vilain. Monsieur Vilain avait invité les Grignon en vacances à Cadaquès, et c'est comme ça que j'ai rencontré Monsieur Vilain pour la première fois alors que j'étais externe, avant mon concours d'internat. Je voulais déjà faire de la chirurgie. Il avait un verbe haut que tout le monde connaît et m'a proposé de venir dans son service si j'étais nommé. Je n'avais pas de point de chute, car je ne suis pas d'une famille médicale, et j'ai pensé que ce serait une bonne idée. Il avait une facilité étonnante à tourner les mots et cela me fascinait parce que je n'avais pas ce pouvoir.

Comme il m'avait connu tout petit, j'ai été un de ses " chouchous et c'est lui qui m'a dit d'aller chez untel...Je suis arrivé au moment où la chirurgie de la main s'est développée. J'ai été interne en surnombre dans son service en 1970, interne titulaire en 73-74 et chef en 1975 avec Vladimir Mitz. Comme interne en surnombre, je n'étais pas encore nommé, je n'opérais pas, j'allais voir des opérations. Monsieur Vilain était dans sa période bactériologique alors je m'occupais de bactériocycles et j'étudiais les antibiogrammes sous les toits de Boucicaut.

Vilain avait fondé le premier SOS mains de France en 1972, à Boucicaut. Quand je suis arrivé comme interne, puis surtout comme chef de clinique, son image médiatique avait explosé ; on recevait toutes les urgences de la main à Boucicaut. À l'époque nous étions les seuls en France à faire de la microchirurgie et des réimplantations. Nous avons publié à la fin des années 76 avec Vladimir Mitz une série de 20 réimplantations de gros fragments à l'académie de chirurgie. Il y avait eu un tel battage médiatique que pour les blessés tout semblait possible.

 

M.O. : C'est-à dire ?

D.L.V. : Un jour, j'ai reçu en garde "un petit voyou" du Havre qui s'était fait prendre au lit avec la fiancé de son ami. Furieux l'ami l'attaque avec un sabre et lui tranche la main gauche qui tombe sur la moquette "une belle section". Quand je lui ai demandé ce qu'il avait pensé en voyant cela, il m'a répondu : "je savais que ce n'était pas grave parce qu'on pourrait me la remettre...". C'était il y a plus de 20 ans, et 8 ans après j'étais invité avec un ami photographe à son mariage. Sa fiancée a passé l'alliance sur une main qui n'était pas très fonctionnelle, mais qui existait. Sa main réimplantée lui avait donné un statut social, mais c'est un des rares patients qui a été reclassé ; de chômeur itinérant il est passé VRP. Les réimplantations des gros segments ne sont pas importantes seulement par la qualité du résultat, mais parce que les patients conservent leur schéma corporel.

Par contre comme chef de clinique, on vivait pratiquement à l'hôpital car on était de garde un jour sur deux avec Vladimir Mitz. Notre statut n'était pas comparable à celui des internes actuels. Il y avait beaucoup d'urgences et pas de repos compensatoire le lendemain. A 8 heures, si on n'était pas au "morning staff", on se faisait descendre par le patron. Ceci étant, je comprends les actions des internes actuels car, à mon époque, quand on était interne et chef de clinique, on avait des espoirs de "retour sur investissement" qu'ils n'ont plus actuellement.

 

M.O. : Où êtes-vous passé comme interne ?

D.L.V. : J'ai été chez Monsieur Duhamel à Saint-Denis, chez Monsieur Rouvillois au Franco Musulman, chez Monsieur Duparc, chez Monsieur Larrieu à Béclère et chez Monsieur Grelet en chirurgie plastique à Mondor mais j'ai toujours été orienté vers la main pendant mon cursus d'orthopédiste. Monsieur Duparc m'a beaucoup marqué comme patron mais il avait des rapports extrêmement difficiles. Il m'a impressionné par ses connaissances et son désir de tout classifier. C'était l'époque, à Bichat, des grandes salles communes. Quand, pendant la visite, Monsieur Duparc avait déchiré votre observation, vous n'aviez plus le respect des patients dans votre salle ; il fallait attendre que la nouvelle fournée de patients arrive ! Un jour, un malade m'a dit : "vous savez docteur, ce n'est pas grave, moi aussi j'ai un patron...".

Je garde un bon souvenir de mon internat notamment de la vie en salle de garde. J'ai été plusieurs fois économe et j'ai même failli me faire virer de l'internat. Pendant mon économat à l'hôpital Franco-Musulman en 71 ou 72, lors d'un tonus, on avait démoli la salle de garde et le président du syndicat des internes m'a dit : "il faut que tu démissionnes parce que vous avez fait trop de dégâts". Finalement grâce à Monsieur Rouvillois, cela s'est arrangé.

Parmi mes stages d'internat, j'ai beaucoup apprécié le stage de 16 mois comme coopérant en Tunisie chez mon maître Said Mestiri qui faisait de la chirurgie générale. Après les dures années de préparation d'internat, j'ai eu l'impression de vivre enfin. Il ne s'agissait pas à proprement parler de vacances, car le rythme de travail était très soutenu avec une garde tous les 4 jours. J'habitais Sidi Bou Said et j'ai eu beaucoup de mal à me réadapter à la France. C'est un des rares services où j'ai connu un staff hebdomadaire de qualité. Je suis arrivé avec la première fournée d'internes tunisiens. C'est probablement à cause de ces antécédents Tunisiens et des amitiés que j'ai gardées que j'ai choisi Tunis pour les journées de Printemps du GEM.

 

MO : Vous avez également été à Cochin ?

D.L.V. : J'ai été interne à Cochin, dans le temple de la prothèse de hanche par trochantérotomie. A l'époque, Monsieur Kerboull était agrégé, et le service m'apparaissait extrêmement rigide en comparaison avec Boucicaut. Aucune fantaisie n'était permise. Vous arrêtez au milieu d'une intervention et le collègue qui va reprendre fera exactement la même chose. C'était à la fois une école remarquable et d'un ennui prodigieux. Comme interne et puis comme chef, j'avais mon lot de prothèses de hanche et de genou, mais on me donnait toutes les mains.

Quand je suis arrivé comme chef chez Monsieur Postel, je sortais de deux ans chez Monsieur Vilain. C'est Laurent Sedel qui m'a accueilli, il était vieux chef, en me disant ironique : "tu viens de chez Vilain alors tu connais l'orthopédie". Il a fallu que je montre que je pouvais faire les prothèses pas plus mal que les autres pour me faire accepter. Au début j'étais pris pour un "plasticien" par tout le monde. La main n'était pas vraiment considérée à Cochin et il n'y avait pas beaucoup de microchirurgie.

 

MO : Quelle était l'ambiance du service Vilain ?

D.L.V. : L'ambiance était particulière car elle reposait en grande partie sur le charisme de Monsieur Vilain. Pour commencer, il y avait des internes qu'il n'aimait pas du tout, qu'il avait dans le nez et qui passaient alors un semestre épouvantable. Il pouvait être d'une injustice féroce. Il était encore plus dur que Monsieur Duparc avec les internes peut être parce qu'il était moins urbain. Personne n'osait lui répondre et si tu élevais le ton, il te disait : "tu n'es pas chef et tu n'as pas de clinique". Il avait une facilité avec les mots, facilité qui lui venait du fait qu'il avait fait du café-théâtre en quasi professionnel ; il remplaçait Jean Rigaud quand celui-ci était malade. Il raconte dans son livre qu'il voulait défiler dans Bichat perché sur un éléphant que lui aurait prêté Gruss. Monsieur Cordier l'aurait nommé professeur, avec l'appui de Monsieur Mondor qui aurait répondu à quelqu'un qui lui demandait pourquoi il voulait nommer un tel guignol : "parce qu'il me fait rire". On raconte qu'au cours du bal de l'internat, Vilain en Bonaparte est apostrophé par Mondor et qu'il lui répond "ta gueule Corvisart". Vilain c'était cela, une autre époque avec beaucoup de provocation. C'est aussi une époque où il ne supportait pas les barbes, les jeans... À l'inverse, il savait très bien parler et avait régulièrement le mot juste. Il est un soir invité à la télé pour parler de responsabilité médicale, le jour où Albertine Sarrazin est morte au cours d'une anesthésie. Il devait parler trois minutes, mais le journal télévisé se prolonge et à la fin, on lui dit : "il ne vous reste que 15 secondes". Le journaliste lui demande : "Qu'est ce que vous pensez du cas d'Albertine Sarrazin ? Il répond "Il faut opérer comme si la justice n'existait pas". Il paraît que les preneurs de son ont applaudi. Vilain avait toujours une phrase choc pour chaque situation.

 

MO : Etes-vous d'une famille médicale ?

D.L.V. : Non il n'y a jamais eu de médecin dans ma famille. Mon père était d'une famille de lettrés vietnamiens et, dans ces familles, on envoyait les fils brillants faire leurs études en France. Mon père a passé son bac en France, fait les Ponts et Chaussées puis Sup Aero. Mais comme il était très nationaliste, il est reparti lorsqu'il y a eu la guerre. Il a combattu les Français puis les Américains. Il a été vice ministre de l'industrie d'Hô Chi Minh après l'indépendance. C'est lui qui à construit et dirigé la première usine de tracteur au Viet Nam. Sa situation est cependant devenu progressivement difficile car il était coincé entre le Vietnam et ses amitiés Françaises. Il est revenu une fois en 1968 pour une mission après la victoire contre les Américains, puis je ne l'ai plus revu. J'ai des demi-sœurs au Vietnam, mais je suis resté en France avec ma mère qui était Française.

 

MO : Avez-vous gardé des contacts avec le Vietnam ?

D.L.V. : Oui, j'ai pas mal de contact, mais malheureusement je ne parle pas Vietnamien. La première fois que je suis allé au Vietnam, c'était pour une mission humanitaire avec Philippe Valenti en 1991 à Hanoï. C'était difficile psychologiquement d'y aller car mon père m'avait quand même abandonné. J'ai été accueilli par toute ma famille Vietnamienne à l'aéroport et ça m'a fait un choc. J'ai pu me recueillir sur la tombe de mon père. Depuis j'y suis retourné une dizaine de fois avec médecins du monde, la chaîne de l'espoir et en visite touristique avec ma famille. J'ai des contacts avec le doyen de la faculté de médecine, Ton That Bac, qui est le fils de Ton That Tung, le grand chirurgien du foie, père de la digitoclasie. J'avais connu Ton That Bac, à Paris quand il s'est formé chez Jean-Yves Neveux. C'est lui qui m'a dit qu'il fallait que les Français reviennent au Vietnam : "Les étudiants en médecine sont obligés de choisir une langue étrangère ; il y a 10-15 ans, du temps de mon père, ils choisissaient le Français à 70% actuellement ils sont 80% à prendre l'Anglais. Si vous ne venez plus cette langue va s'éteindre". Dans les campagnes, il n'y a plus que les vieux qui parlent Français, un mauvais Français mais ils sont fiers de le parler.

On retrouve ce problème en France. Faut-il encore publier en Français ? Le recul du Français est très important et je trouve qu'on abandonne trop les pays pauvres francophones. Avec une amie qui travaillait à l'EMC, je me suis occupé de faire transférer la bibliothèque de l'EMC à Hanoï. En effet quand l'EMC s'est informatisé, il y avait un stock de revues à récupérer et personne ne voulait payer le transport. Le problème de l'humanitaire c'est qu'il faut non seulement un projet, mais en plus des dollars. Mais de toute façon c'est très enrichissant de pouvoir apporter une aide à des pays en difficulté. C'est enrichissant pour tout le monde. On apprend que l'on peut opérer avec presque rien. C'est vrai qu'en chirurgie de la main, avec un fil et trois instruments on peut s'en sortir même si c'est moins bien. J'ai vu le professeur Niem de Hanoï faire des prothèses trapézo-métacarpiennes avec des ressorts de stylo à bille ! Ces voyages t'apprennent à développer ton ingéniosité. Les vietnamiens sont habiles et assez demandeurs de chirurgie sophistiquée. On découvre aussi le côté pervers de l'enseignement. J'ai vu des patients qui auraient très bien pu guérir avec une greffe de peau, avoir des lambeaux interosseux postérieurs. Comme ils veulent se mesurer aux meilleurs, les vietnamiens ont tendance à choisir la technique la plus sophistiquée ou la plus compliquée.

Quand on pratique la médecine humanitaire avec des séjours de 8 à 15 jours, je ne sais pas à qui cela apporte le plus. Cela valorise sûrement celui qui va et qui fait. Il faut une contre-partie et pour cela nous avons pris en France des étudiants Vietnamiens. Mais c'est un pays socialiste où c'est le titre qui crée la fonction ; la bureaucratie est telle que, même bien formés, ces chirurgiens formés en France seront toujours hiérarchiquement inférieurs à leurs professeurs qui ne les laisseront pas progresser.

 

MO : Comment s'est fait votre passage vers le secteur privé ?

D.L.V. : Comme tout le monde, j'ai rêvé d'être agrégé parce qu'à mon époque, il n'y avait pas mieux que d'être agrégé. J'avais fait trois ans de clinicat et en final j'étais assez bien vu chez Monsieur Postel, mais pas assez pour qu'il nomme un chirurgien de la main et il préférait nommer un prothésiste. Quand j'ai vu en 79 que je n'avais aucune chance, plutôt qu'attendre, j'ai préféré partir. Je suis resté attaché à Cochin et Boucicaut et je me suis installé à l'hôpital de la Croix-Rouge dans le 13^ème et dans le privé. A la croix rouge j'ai été accueilli par un personnage extraordinaire, Paul Dautry. C'était l'ancien agrégé de Gosset qui, en 1968, devant "la chienlit" avait quitté l'hôpital Saint Antoine. Il avait une collection de papillons et avec sa femme ils avaient refait tout un hameau à 50 km de Paris. Il savait tout faire et plutôt bien : la coiffe des rotateurs, les gastrectomies,... C'était un gars fort en gueule, avec des moustaches dont les rapports avec les patients étaient exceptionnels. Au début il vous accueillait comme si vous alliez lui piquer sa clientèle, puis très vite il était protecteur. Dautry est mort d'un cancer généralisé et quand j'ai été le voir pour la dernière fois à la clinique, j'avais les larmes aux yeux. Il le voit et me dit : "Tu sais quand un train s'en va, c'est toujours celui qui reste sur le quai qui pleure".

Dautry, comme Vilain, sont des personnages que l'on ne rencontre plus. Un jour où il manquait une panseuse, Vilain a hurlé : "appelez moi le directeur dans une demi-heure dans mon bureau ou je ferme le SOS mains". Il y a un renversement des rôles et actuellement la situation serait inversée car le pouvoir médical a disparu.

Je me suis orienté très vite exclusivement vers la chirurgie de la main mais j'étais un peu seul à la Croix Rouge. En 1995, après la scission de l'Institut Français de la Main, j'ai rejoint le groupe de Jouvenet lors de la création de l'institut de la main et où nous sommes une dizaine de chirurgiens du membre supérieur. Chaque semestre nous avons six nouveaux résidents étrangers qui travaillent avec nous, dont certains de très haute qualité.

 

MO : Avez-vous une âme d'enseignant ?

D.L.V. : J'aime bien enseigner. Ne pas être agrégé est une chose qui m'a manqué longtemps. Cela ne me dérangeait pas d'aider un collègue pendant des heures sous un microscope. Je n'ai pas cette mythologie de garder par devers moi le savoir que je possède. Diffuser la connaissance n'est jamais nuisible et c'est en plus l'avantage de notre profession de pouvoir apprendre par compagnonnage ; si nous perdons cela, il ne restera plus grand-chose.

Agrégé c'était pour moi une triple fonction très séduisante d'enseignement, de soins et de recherche. Malheureusement les soins à l'hôpital sont bridés par le budget global, les syndicats et le manque de personnel, quant à l'enseignement il est déficient. Les externes traînent soit dans les couloirs où ils n'apprennent rien, soit au bloc où on ne leur apprend rien. Quand j'étais externe, tenir les écarteurs 6 heures faisait partie du cursus. La formation des internes est de plus en plus scientifique, mais de moins en moins pratique car le compagnonnage se perd. Les internes parisiens ont la chance de pouvoir aller disséquer au fer-à-moulin, une structure d'enseignement qui n'existe dans aucun autre pays. Je me suis aperçu que les résidents étrangers de Jouvenet y vont souvent, en disant qu'ils ont une chance extraordinaire et qu'il n'y a rarement un interne nommé. Enfin, la recherche à l'hôpital est quasiment impossible. Il n'y a pas de vraie motivation et les moyens ne sont pas réellement donnés; les chercheurs sont considérés comme des extra-terrestres, et les structures comme l'INSERM, le CNRS fonctionnent en parallèles, sans véritables passerelles avec la clinique. Beaucoup de collègues de ma génération sont chefs de service et cette triple fonction qui m'attirait tant est bouffée par les rapports avec l'administration, les commissions, la gestion du personnel, toutes choses pour lesquelles nous ne sommes pas formés. Maintenant je ne suis pas mécontent de ne pas être à l'hôpital, mais j'ai mis longtemps à accepter cette idée là.

 

MO : Quels sont actuellement vos centres d'intérêt en chirurgie ?

D.L.V. : Au début c'était la microchirurgie, quand j'étais interne puis chef. Mais je reconnais que cette chirurgie m'a un peu lassé par son caractère répétitif, pesant et un peu décevant dans ses résultats. C'est long et, en dehors du pouce, ce n'est pas très valorisant. J'ai plusieurs centres d'intérêt et je me suis beaucoup intéressé à la chirurgie courante, les tendinites, l'arthrose, le canal carpien parce que je suis avant tout un opérateur. J'aime bien avoir une technique réglée, et plus elle est réglée, plus je suis content. J'aime montrer des techniques fiables, solides, reproductibles et finalement mon passage à Cochin m'a beaucoup marqué.

L'arthrose, par exemple, et j'ai mis au point une technique permettant de traiter par une seule voie d'abord antérieure la rhizarthrose et le syndrome du canal carpien, qui sont associées dans 40% des cas.

Je me suis aussi investi dans la chirurgie du sport grâce à Jacques Rodineau et nombre de ses élèves qui m'ont fait confiance. Les sportifs sont des gens jeunes, en bon état général, et qui sont capables de faire une rééducation illimitée. Je me suis pas mal intéressé à une pathologie quasi confidentielle les plongeurs de haut vol. J'avais été amené à voir un plongeur qui souffrait du poignet. Ce n'était pas la pathologie qui était intéressante mais la façon dont elle se produisait. J'ai été voir dans les piscines, j'ai fait mettre des plongeurs avec des caméras sous-marines. Avant quand les plongeurs ne rentraient pas avec la tête calé entre les bras les mains jointes ils se faisaient des lésions du rachis cervical. Maintenant ils rentrent les poignets en extension pour créer un trou dans l'eau dans lequel ils s'engouffrent afin de faire le moins de vagues possibles. Suivant qu'ils se tiennent ou non les mains par le pouce, ils se font des lésions du poignet ou du pouce. C'est un sport très violent dans lequel la douleur est banalisée. Un plongeur de 10 mètres passe dès le contact avec l'eau de 57 à 27 km/h en une fraction de seconde ; cela revient à tomber sur du béton d'une hauteur de 1 m 20 ! Sachant qu'ils font environ 120 sauts par semaine, On comprend bien qu'à partir de 16 ans, ils sont tous touchés.

La chirurgie est une activité extrêmement "chronophage" et j'ai fait une carrière très Franco-Française. J'ai limité au maximum les congrès à l'étranger et si j'ai du temps libre, je préfère la passer en famille ou avec mes amis sur un bateau. Depuis 20 ans, je fais une croisière chaque année.

 

MO : Que conseillez-vous aux jeunes pour éviter les complications ?

D.L.V. : Je n'ai pas de conseils à donner et s'il y avait une recette cela se saurait, mais je peux dire ce que je fais. La première consultation, je ne suis pas sympathique, je ne réponds pas à toutes les questions ou plutôt je réponds : "ça dépend" ou "je n'ai pas la réponse à votre question". Par contre je pose des questions : "comment ça va ?, qu'est ce que vous prenez comme médicaments en ce moment ? Est ce que vous prenez des anti-dépresseurs ?". Les patients n'aiment pas, ils viennent pour un problème de main et ils ont l'impression que tu forces leur vie privée. En chirurgie de la main, il y a beaucoup d'algodystrophie : on dit qu'une femme sur deux sort de ma consultation en pleurant. C'est exagéré, mais c'est vrai que je ne suis pas particulièrement chaleureux, que je leur dis qu'il peut y avoir des complications chirurgicales et des complications qui sont parfois liées à la vie du patient, que la vie est difficile, que je ne les sens pas assez solide pour supporter une agression chirurgicale. J'essaie de décourager les malades que je ne sens pas bien et je pense que cela m'évite un certain nombre de patients à risque.

Je leur annonce également des délais de récupération longs, par exemple pour le canal carpien je dis qu'ils seront gênés par la cicatrice pendant 6 mois. Par contre, une fois que je les ai opérés je rectifie le tir et j'essaie d'être réconfortant, je les suis de façon raisonnable je crois. Ce n'est pas une attitude récente liée au développement de ma clientèle, j'ai toujours fait cela.

 

MO : En conclusion comment voyez-vous l'évolution de la chirurgie de la main en France ?

D.L.V. : Je ne suis pas optimiste. Actuellement plus aucun interne ne choisit la chirurgie. Les jeunes médecins en formation s'éloignent des spécialités à risque et si l'obstétrique et l'anesthésie sont déjà plus ou moins sinistrées la chirurgie dans son ensemble est en train de le devenir. Il faut savoir que la carrière chirurgicale ne fait plus rêver et que les postes choisis en premier sont la dermatologie et l'ophtalmologie.

Les risques de procès, l'augmentation vertigineuse des primes d'assurances, les rapports avec les organismes de santé et les contraintes administratives : PMSI, RMO, procédures d'évaluation, autorisations diverses et variées, consentement éclairé, réunions du CLIN, et maintenant télétransmissions sont en partie responsable de cette désaffection.

Il ne vous a pas échappé non plus que le statut social et financier des médecins français est en dégradation constante et régulière. Nous avons progressivement accepté une baisse constante et programmé de nos revenus compensé partiellement, par un stakhanovisme chirurgical, que demain on finira par nous interdire en limitant le nombre d'actes. Cela existe déjà pour les kinésithérapeutes et les infirmières. Est-il acceptable qu'un jeune chef de clinique bac plus 12 ou 13 ait un salaire souvent inférieur de moitié au premier emploi d'un étudiant sortant d'une grande école de commerce ou d'ingénieurs, alors qu'ils ne sont que bac plus 6 ou 7.

N'ayant jamais milité dans les organismes médicaux syndicaux, j'ai une part de responsabilité dans cette sinistre évolution. J'ose espérer que cette tendance, qui n'est pas spécifiquement française, va s'inverser dans les années à venir afin de rendre à nouveau attractif aux jeunes élites de notre pays de cette passionnante profession, profession que malgré toutes ces contraintes je continue pour le moment à pratiquer avec intérêt.

Maîtrise Orthopédique n°114 - Mai 2002