La Mayo Clinic a une réputation légendaire, celle d'avoir réussi l'intégration de la triple activité médicale de soins, de recherche et d'enseignement. C'est d'ailleurs ce que symbolisent les trois boucliers qui constituent son logo. Nous sommes allés y voir de plus près et nous avons rencontré Bernard Morrey, Shawn O'Driscoll et Peter Amadio. A travers leur itinéraire respectif vous pourrez vous faire une idée du fonctionnement de cette impressionnante institution. Bernard Morrey et son élève O'Driscoll sont des spécialistes réputés de la chirurgie du coude. Ils donnent un bel exemple de réussite compagnonnique.

M.O. : Comment êtes-vous venu à la Mayo Clinic ?

B.F.M. : J'ai fait mon internat à la Mayo car cette institution avait la réputation d'être un grand centre de chirurgie et aussi d'enseignement et de recherche. Je voulais faire mon internat dans un environnement universitaire et qui me donnerait les meilleures possibilités d'y rester à la fin de mon internat.

M.O. : D'où êtes-vous originaire ?

B.F.M. : Je suis du Texas.

M.O. : Suffit-il de le vouloir pour s'inscrire à la Mayo Clinic ?

B.F.M. : Non bien sûr. Aux Etats Unis quand nous terminons l'Ecole de Médecine, nous postulons pour différents programmes. Nous avons un système appelé le "Match" par lequel nous établissons une liste de préférence de nos différents choix et les institutions font de même avec toutes nos propositions. Il s'agit donc une mutuelle sélection. Vous optez pour une institution et elle vous sélectionne éventuellement.

M.O. : Pourquoi vous ont-ils choisi ?

B.F.M. : Ma situation était un peu particulière car j'étais militaire et j'allais être envoyé dans une institution de haut niveau. J'ai fait mon propre arrangement pour aller à la Mayo Clinic. Ils avaient mon dossier directement envoyé par mon école et ont accepté ma demande. Je ne suis donc pas passé par le "Match". A vrai dire j'étais ingénieur à la NASA et je travaillais plus précisément sur le programme Apollo.

M.O. : Pourquoi n'êtes-vous pas resté dans ce domaine passionnant ?

B.F.M. : Je pensais que la médecine serait plus intéressante.

M.O. : Vraiment ?

B.F.M. : Je pensais aussi au futur. J'avais 25 ans quand nous sommes allés sur la lune et je ne savais pas ce qui allait se passer après. Je ne voyais pas ce que je pourrais devenir à 40 ans en restant sur place.

M.O. : Vous saviez qu'après la lune il y aurait une longue période d'attente ?

B.F.M. : Oui et je voulais faire plus de ma vie que "d'être allé sur la lune". En fait à la NASA j'avais développé un programme d'annulation de mission c'est-à-dire un programme qui concerne les procédures de sauvetage quand le lancement tourne mal.

M.O. : C'est votre CV très particulier qui a intéressé la Mayo ?

B.F.M. : Peut-être, mais j'étais aussi bon à l'Ecole de Médecine. A la fin de mon internat, on m'a demandé de rester à la Mayo Clinic, mais je ne le pouvais qu'après avoir rempli mes obligations envers l'Air Force. J'ai donc rejoint l'Air Force pendant deux ans et suis revenu ici ensuite. C'était en 1978.

M.O. : Pourquoi vous ont-ils demandé de rester ?

B.F.M. : Ici il y a des qualités particulières que l'on demande à quelqu'un qu'on veut garder et j'avais probablement certains des critères requis.

M.O. : Et à ce moment-là, vous étiez chirurgien généraliste ?

B.F.M. : J'étais un chirurgien orthopédiste général. Je faisais de la reconstruction chirurgicale de hanche, genou, cheville et pied et un peu de rachis, mais pas de la main, de pédiatrie ni de tumeur.

M.O. : Comment avez-vous été impliqué dans la chirurgie du coude ?

B.F.M. : Ma recherche s'est faite sur le coude. Mon but initial était d'essayer de contribuer aux avancées de la médecine. C'est pourquoi j'étais venu à la Mayo. L'un de mes patrons me conseilla de me lancer dans un domaine peu exploré. Et donc au lieu de me faire travailler sur la hanche ou le genou il m'a orienté sur le coude.

M.O. : Quel a été votre premier travail de recherche ?

B.F.M. : La cinétique en 3D du coude, c'était en 1973 durant mon internat. La cinétique du coude n'était pas connue à l'époque. Je me suis servi des calculs scientifiques que nous utilisions pour les programmes spatiaux. J'ai donc profité de mon expérience à la NASA pour faire cette première étude sur le coude.

M.O. : Vous aviez déjà l'idée de développer une prothèse du coude ?

B.F.M. : Non, j'avais dans l'esprit d'améliorer la chirurgie du coude qui n'était alors pas très courante. Mon but était d'améliorer la reproductibilité et les suites de cette chirurgie. L'un de mes premiers travaux était de suivre l'évolution des implants de coude, et les résultats étaient médiocres tant en ce qui concerne les performances que la survie. Et ce, quel que soit le dessin et la technique d'implantation. Puis nous avons complété cette étude clinique par des études biomécaniques au laboratoire. En nous basant sur ces études, nous avons modifié un implant pour le rendre plus approprié à la biomécanique du coude. A l'époque, il y avait déjà quelques modèles prothétiques. Il y avait une prothèse venant d'Angleterre, la Dee. Cet implant avait un taux d'échec de près de 100 %, mais non précoce, plutôt après 2 ou 3 ans. Ensuite il y a eu une grande mode en Europe et aux USA visant à reproduire l'anatomie. Mais le problème avec ce genre d'implant c'était la stabilité et donc ça se luxait. A la suite de nos travaux, nous avons trouvé deux caractéristiques permettant de rendre plus performant les modèles existants. Nous avons intégré ces deux caractéristiques et cela a donné naissance à l'implant que nous utilisons depuis 20 ans, la Coonrad-Morrey.

M.O. : Qui est Coonrad ?

B.F.M. : C'est un chirurgien de Duke. Il travaillait en privé et il a dessiné une prothèse de coude en 1973. J'ai vu cet implant pour la première fois en 1976 quand j'étais interne, et nous avons commencé à faire des recherches sur la question en 1978. Nous avons fait une première modification basée sur mon étude de la mobilité du coude, en y ajoutant quelques degrés de liberté. Et ensuite, basé sur l'étude des contraintes en 1981, nous avons fait la seconde modification en mettant un ergot qui résiste aux forces.

M.O. : Comment vous est venu cette idée d'ergot très original ?

B.F.M. : Comme je vous l'ai dit, j'avais revu les dossiers de la Mayo sur la prothèse de coude, et j'ai analysé des centaines de radios en particulier les échecs de la prothèse Dee. Cette dernière finissait par échouer quelle que soit la qualité du cimentage et la taille de la tige. La tige de cet implant ne résistait pas aux forces qui lui étaient appliquées. Visiblement, les problèmes se situaient au niveau de la corticale postérieure de l'extrémité inférieure de l'humérus alors que la corticale antérieure était toujours respectée. Nous avons donc déduit qu'il fallait s'appuyer sur la corticale antérieure d'où l'idée de ce crochet antérieur. De plus en plaçant un greffon osseux entre ce crochet et la corticale antérieure nous espérions qu'il serait sollicité en compression et que la greffe prendrait.

M.O. : Bonne idée, mais il y avait d'autres possibilités...

B.F.M. : Je pense que nous avons été très chanceux et aussi très prudent.

M.O. : Avec ou sans ciment ?

B.F.M. : Au début, il y avait aux USA une forte tendance à éviter le ciment. Donc, les implants ont été réalisés avec une surface compatible avec une implantation sans ciment. Mais nous avons quelques-uns à vouloir cimenter systématiquement pour plusieurs raisons. D'une part, l'expérience des prothèses de hanche nous montrait que seuls les jeunes toléraient des prothèses sans ciment et encore, en cas de PR le cimentage était systématique. Donc, par analogie, les seuls patients pour lesquels nous pouvions proposer une prothèse de coude non cimentée auraient été les arthroses post-traumatiques. Mais cela ne faisait pas partie de nos indications. La prothèse de coude était indiquée soit chez les personnes âgées soit en cas de PR et dans ces cas il y a beaucoup de raisons pour cimenter. D'autre part, j'ai pu constater au début de l'expérience des greffes osseuses sous l'ergot qu'il y avait une bonne prise de celles-ci. On avait donc une fixation solide et rapide avec le ciment et une fixation à plus long terme avec l'ergot et la greffe osseuse.

M.O. : Que pensez-vous de la prothèse en traumatologie ?

B.F.M. : Dans la littérature, il y a très peu d'article sur le sujet. La plupart des modèles de prothèse de resurfaçage se présentent comme non indiquées dans un contexte traumatique. En ce qui nous concerne, le tiers de nos patients ont une étiologie traumatique et nous avons publié 5 articles sur notre expérience dans ce contexte. Cela représente 150 cas, essentiellement d'arthrose post-traumatique, avec un recul moyen de 5 ans et un taux de satisfaction de 90 %. Les résultats ne sont pas aussi bons que pour la PR mais sont meilleurs que dans les autres options dans l'arthrose post-traumatique. Toutefois, nous ne proposons une prothèse que pour les patients au-delà de 65 ans.

M.O. : Dans ces 150 cas, combien avez-vous de traumatismes récents ?

B.F.M. : Il y a 22 cas de traumatismes récents sur plus de 10 ans.

M.O. : Pourquoi si peu ?

B.F.M. : Laissez-moi faire un peu d'historique. Au début la plupart des gens pensaient que la prothèse du coude ne marchait pas. Que si elle devait marcher, elle marcherait pour la PR. Donc avant de la proposer pour la traumatologie, il nous fallait bien documenter notre option afin d'avoir des garanties sur ce que l'on faisait. Donc, nous avons sélectionné les fractures comminutives du coude au-delà de 65 ou 70 que l'on pensait ne pas pouvoir bien synthéser. Il s'agit de fractures de la palette humérale, très basses, très comminutives et chez les patients de plus de 65 ans ostéoporotiques. Avec ces trois caractéristiques, nous pensons aujourd'hui que le bon traitement est la prothèse. Nous avons prudemment documenté ces 22 patients qui ont après 6 ans de recul, 93 % de bons résultats ; c'est mieux qu'après ostéosynthèse. Donc aujourd'hui, j'ai les données cliniques pour dire que c'est le traitement de choix, mais j'y suis arrivé très progressivement. Nous sommes actuellement en train de revoir une série complémentaire avec 45 cas en tout.

M.O. : Dans quel autre domaine du coude avez-vous travaillé ?

B.F.M. : J'ai passé beaucoup de temps à essayer de comprendre l'anatomie du coude. J'ai travaillé sur l'arthrolyse du coude et sur la manière simple et reproductible de la réaliser. J'ai été très intéressé par les méthodes permettant de stabiliser le coude tout en le mobilisant et j'ai développé un fixateur externe.

M.O. : Comment avez-vous procédé ?

B.F.M. : Encore une fois, en partant du laboratoire de biomécanique pour comprendre où était l'axe de rotation. J'ai ensuite tenu compte de l'expérience Russe d'Ilizarov, et d'un petit fixateur circulaire Européen. Nous avons voulu faire simple. Mais pour la première version, nous avons laissé la broche dans l'axe de rotation avec le distracteur tournant autour. Le problème avec cette option c'est qu'une infection de la fiche provoque une infection de l'articulation. Donc nous avons développé un modèle avec une fiche temporaire au niveau du centre de rotation qu'on retire une fois le fixateur en place. Et maintenant, nous recherchons quelles sont les situations cliniques précises qui nécessitent un fixateur unilatéral et celles qui imposent un fixateur des deux côtés. Nous utilisons ce fixateur quand nous voulons obtenir une mobilité maximale immédiate tout en protégeant les ligaments ou la surface articulaire. C'est le cas par exemple chez les patients chez qui nous avons fait une ostéosynthèse de la coronoïde, ou une arthroplastie d'interposition.

M.O. : A qui proposez-vous une arthroplastie d'interposition ?

B.F.M. : Les patients encore jeunes présentant des séquelles post-traumatiques. Nous utilisons une allogreffe de tendon d'achille prélevée sur cadavre. Cela évite de faire une autre incision, et on dispose de tissu pour recouvrir l'os et aussi pour reconstruire les ligaments.

M.O. : Et ça marche ?

B.F.M. : Ca marche bien à 80%. Le greffon n'est pas vascularisé et donc l'organisme ne l'attaque pas beaucoup. Ca donne en fait un tissu cicatriciel qui assure l'indolence.

M.O. : Mais si vous nettoyez simplement et que vous mettez votre fixateur, il devrait se créer un tissu cicatriciel ?

B.F.M. : Oui, vous avez peut-être raison et il n'est peut-être pas nécessaire de mettre un tissu d'interposition. Il est possible que le tissu cicatriciel issu de l'hématome post-opératoire soit aussi dense et stable qu'un tissu d'interposition, mais je ne l'ai pas encore fait. Cependant s'il n'y a plus de ligaments après arthrolyse, il faut bien quelque chose pour les reconstruire.

M.O. : Comment choisissez-vous votre axe de rotation ?

B.F.M. : Nous nous repérons en dehors sur le tubercule condylien externe, et en dedans sur le point antéro-inférieur de l'épicondyle. Mais nous avons un viseur un peu comme pour le LCA. C'est pas évident sans guide.

M.O. : Comment voyez-vous l'avenir ?

B.F.M. : Sincèrement mon objectif est d'essayer de mieux comprendre l'articulation du coude et de proposer des solutions thérapeutiques efficaces et si possible des solutions à la portée de tout orthopédiste. Je pense qu'il y aura de plus en plus de chirurgiens qui poseront des prothèses de coude, et qui le feront bien. Il y aura de plus en plus d'orthopédistes qui s'intéresseront aux techniques nouvelles comme l'arthroscopie. Mais attention au risque d'augmentation des complications.

M.O. : Beaucoup de collègues vous diront qu'il n'y a pas tant de problème que cela au niveau du coude...

B.F.M. : Il est vrai que la chirurgie du coude n'atteindra pas la fréquence de celle de la hanche ou du genou mais le coude est une articulation vraiment particulière. Elle peut être impliquée de façon inhabituelle en traumatologie ou dans diverses pathologies. C'est probablement l'articulation la plus imprévisible sur le plan évolutif et elle accuse un grand pourcentage de complications. J'ai œuvré pour qu'un groupe de chirurgien s'y consacre à fond.

Maîtrise Orthopédique n°115 - Juin 2002