M.O. : D'où êtes-vous ?

S.O'D. : De Toronto Canada

 

M.O. : Comment avez-vous intégré la Mayo Clinic ?

S.O'D. : Je suis venu d'abord un an comme fellow pour travailler avec Morrey et Cofield en 1989, parce que j'étais très intéressé par la chirurgie de l'épaule et du coude, et que je voulais profiter de leur grande expérience. Et aussi parce que j'avais la possibilité de faire de la recherche dans le laboratoire de biomécanique avec les Docteurs An et Chao. Puis je suis retourné travailler à Toronto.

 

M.O. : Comment s'est passé votre retour au Canada ?

S.O'D. : A la fin de mon fellowship à la Mayo, je suis retourné à l'université de Toronto comme chirurgien de l'épaule et du coude. J'avais aussi à faire face à une forte activité de traumatologie car je travaillais dans un hôpital qui drainait beaucoup d'urgences. J'ai également monté un nouveau laboratoire destiné à la recherche sur le cartilage.

 

M.O. : Toronto est une grande ville. Pourquoi n'êtes-vous pas resté là-bas ?

S.O'D. : Je voulais rester à Toronto et c'était ce que j'avais en tête. J'étais arrivé à me faire un bon recrutement d'épaule et de coude et notre laboratoire de recherche sur le cartilage marchait très bien. Cependant les circonstances en ont décidé autrement. Monsieur Morrey souhaitait que je rejoigne le staff des chirurgiens de l'épaule et du coude à la Mayo et que je transfère ma recherche au laboratoire de Rochester. Compte tenu de mes engagements je lui avais tout d'abord dit que je ne pouvais pas me libérer. Mais mon hôpital s'est brusquement trouvé dans une situation financière difficile en raison de malversations du directeur. Cela a entraîné de sévères restrictions pour tous les chirurgiens avec en pratique pour moi, l'impossibilité d'avoir du nouveau matériel, la fermeture de mon laboratoire et le renvoi du biochimiste affecté à la recherche. Dans ce contexte, il devenait illusoire de mener de front une pratique chirurgicale et une recherche. En tout cas pour y arriver j'aurais dû travailler au point de compromettre ma vie de famille. C'est ainsi que la possibilité de travailler à la Mayo m'est devenue attractive, bien que cela n'était pas mon projet initial. Les grands moyens de la Mayo tant sur le plan de la clinique que de la recherche me permettaient d'envisager d'apporter ma contribution aux progrès de la médecine.

 

M.O. : Avec tous les fellows américains qui passent chez lui, pourquoi Morrey s'est-il intéressé à vous ?

S.O'D. : Pourquoi moi ? Mais c'est à lui qu'il faut demander cela. Nous avons eu une relation très étroite dès le début. Et cette relation privilégiée est basée sur une capacité mutuelle à se comprendre, à travailler ensemble, à se stimuler l'un l'autre et à s'enseigner. Je n'avais pas peur de lui signaler quelque chose quand je sentais que cela pouvait l'enrichir. Lui m'a formé pendant des mois et des mois et je pense qu'il m'a traité comme un collègue potentiel non juste comme un simple étudiant.

 

M.O. : Donc en raison de la détérioration des conditions de travail au Canada vous avez envisagé un transfert aux Etats-Unis...

S.O'D. : Ce n'est pas tout à fait cela car je ne souhaitais pas quitter le Canada et je n'étais pas intéressé par les nombreuses propositions de poste aux USA. C'était vraiment de travailler à la Mayo qui m'attirait. Et j'avais le sentiment qu'il y avait une opportunité pour moi et que je pourrais mieux apporter ma contribution à la médecine en allant à la Mayo que si je restais à Toronto. Après avoir retourné tous les arguments pour ou contre, j'ai contacté Morrey et lui aie simplement dit "Je vous avais dit que je n'étais pas disponible mais à présent je n'en suis plus aussi sûr".

 

M.O. : Considérez-vous la Mayo Clinic comme très différente des autres hôpitaux américains ?

S.O'D. : Nous avons la chance de travailler dans une structure médicale célèbre de par le monde avec comme conséquence le fait que les patients et les collègues viennent nous voir du monde entier.

 

M.O. : Etes-vous salarié ?

S.O'D. : Oui mais nous travaillons chacun à notre rythme. Par exemple, la semaine dernière, j'ai opéré des patients programmés jusqu'à 1 heure 30 du matin. J'aurais pu les confier à un collègue mais ils m'étaient personnellement recommandés. En revanche je me suis rendu disponible durant les deux semaines suivantes.

 

M.O. : Si l'un de vous s'arrête de travailler, est-il rappelé à l'ordre ?

S.O'D. : Bien évidemment, nous passons tous par des phases ou notre rendement baisse, mais il me paraît peu probable que l'un de nous soit non productif de façon permanente.

 

M.O. : Y a-t'il une évaluation de votre activité ?

S.O'D. : Elle est évaluée chaque année.

 

M.O. : Quel est votre domaine de prédilection actuel ?

S.O'D. : Ce qui me passionne le plus c'est de découvrir des choses nouvelles sur la prise en charge des patients. Je me suis focalisé tant dans le domaine de la clinique que de la recherche sur l'épaule et le coude bien que l'essentiel de mon énergie intellectuelle soit consacrée au coude.

 

M.O. : Où en est la prothèse de coude ?

S.O'D. : La prothèse du coude a bien évolué durant les dernières décennies. Mais les progrès les plus importants à venir concernent à mon avis l'instrumentation. Pour les prothèses de genou, l'amélioration de l'ancillaire a permis de rendre l'intervention plus reproductible et plus fiable même par quelqu'un qui n'est pas explicitement spécialisé dans ce domaine. Pour le coude, nous n'avons pas encore ce genre d'instrumentation ce qui fait que la mise en place de la prothèse sera très différente selon le chirurgien. Et cette différence peut avoir des conséquences sur les propriétés biomécaniques de la prothèse et de sa survie. Donc il faut avant tout développer l'instrumentation de la prothèse ce qui devrait diminuer le mal positionnement ; ensuite il faut imaginer un nouveau dessin qui évite les principales complications. Je veux parler de l'instabilité et de l'ostéolyse qui concourent à diminuer la longévité de ces prothèses.

 

M.O. : Et l'arthroscopie du coude ?

S.O'D. : C'est pour moi une véritable passion. L'arthroscopie est actuellement la technique qui a le plus contribué à la chirurgie du coude. Cela a évolué rapidement et maintenant les indications s'étendent de façon incroyable. Elle est encore considérée comme techniquement très difficile, voire dangereuse. En fait c'est un domaine qui n'est pas familier, qui n'est pas encore enseigné et on peut donc comprendre les réticences des collègues. Mais je suis convaincu que comme pour le genou et l'épaule, ce sera la chirurgie du futur pour beaucoup de jeunes orthopédistes.

 

M.O. : Comment avez-vous fait pour développer à ce point cette technique ?

S.O'D. : Une partie des progrès que j'ai fait provient du développement d'instruments. La façon de les utiliser est plus importante que leur nombre. Mais je pense que la plus grande avancée dans l'arthroscopie du coude a été l'utilisation d'un écarteur. En glissant judicieusement cet écarteur dans le coude, vous pouvez passer d'une opération quasiment impossible à une opération techniquement possible tout en augmentant la sécurité de l'acte chirurgical.

 

M.O. : Mais où avez-vous trouvé les patients ?

S.O'D. : Les indications de l'arthroscopie du coude sont assez larges : l'arthrose idiopathique, l'arthrose post-traumatique et la polyarthrite rhumatoïde. Ces pathologies sont vues couramment par les orthopédistes, mais la plupart d'entre eux ne savent pas qu'il y a là, de véritables bonnes indications d'arthroscopie. Une situation relativement fréquente est la raideur du coude. Le coude enraidi est superbement amélioré par l'arthroscopie du coude, mais c'est aussi le sujet actuellement le plus controversé. L'arthrolyse arthroscopique est en effet très efficace mais à la réputation d'être dangereuse. Et je crains que cette controverse ne dure plusieurs années. C'est pourquoi l'arthroscopie du coude doit devenir une intervention réglée. Alors, ça deviendra une opération divisée en séquences et étapes reproductibles et pas une opération réservée uniquement à quelques chirurgiens très expérimentés. Le risque de lésions nerveuses est réel dans les capsulectomies. L'utilisation d'écarteurs permet d'avoir un plus grand volume de travail et en plus une bonne connaissance de la position des nerfs évite les complications. J'ai l'habitude de dire "Quand vous savez où est le nerf, vous savez où il n'est pas" et vous pouvez donc réséquer les tissus en toute sécurité. J'ai à présent une expérience de plus de 150 arthrolyses sous arthroscopie sans complication neurologique permanente. Quoiqu'il en soit ceux parmi nous qui pratiquent beaucoup cette chirurgie ont l'impression que les résultats sont meilleurs que ceux de l'arthrolyse à ciel ouvert.

 

M.O. : Combien d'arthroscopie faites-vous par mois ?

S.O'D. : A peu près 10 par mois...

M.O. : Et quel est le pourcentage de chaque pathologie ?

S.O'D. : Une moitié est pour l'arthrose et la PR, et l'autre pour la raideur du coude.

 

M.O. : Donc l'arthroscopie devrait résoudre une bonne partie des problèmes de coude ?

S.O'D. : On n'a pas encore de recul suffisant mais pour le court et moyen terme, cela donne des résultats extraordinaires. Quand on a commencé à traiter la PR par synovectomie et capsulectomie complète sous arthroscopie, on a obtenu d'excellents résultats et donc à présent pour les PR de moins de 65 ans, nous faisons une synovectomie complète et une capsulectomie sauf dans les stades très avancés avec une destruction complète du coude.

 

M.O. : Pourquoi l'arthroscopie du coude serait-elle plus performante qu'une synoviorthèse chimique ?

S.O'D. : Je n'ai pas vraiment d'éléments de comparaison, mais les rhumatologistes ici préfèrent nous confier les PR pour une arthroscopie.

 

M.O. : Et le tennis elbow ?

S.O'D. : C'est Chen Baker qui a promu le traitement arthroscopique du tennis elbow. Il libère l'insertion épicondylienne de l'extensor carpi radialis brevis. Nous avons vérifié avec le scope dans nos tennis elbow et nous avons trouvé que les lésions ressemblaient bien à ce que Chen Baker a décrit avec 1/3 de rupture visible arthroscopiquement, 1/3 de remaniement des tissus mais sans rupture. Nous nous sommes donc mis à la libération percutanée de l'insertion des extenseurs communs sous contrôle arthroscopique. C'est une intervention mineure.

 

M.O. : Mais il s'agit d'une opération superficielle par une courte incision ; quel est l'avantage ?

S.O'D. : Par arthroscopie la période douloureuse est très brève et la reprise d'activité rapide. Les suites par arthroscopie sont plus courtes comparées au ciel ouvert.

 

M.O. : Vous avez évoqué une recherche sur le cartilage...

S.O'D. : Oui, j'avais commencé au Canada en 1981, dans le service de monsieur Salter. Celui de la classification des décollements épiphysaires, de l'ostéotomie du bassin...

 

M.O. : Quel genre d'homme était-il ?

S.O'D. : Extraordinaire. C'était un canadien de Toronto. Un homme avec un énorme potentiel intellectuel et qui a beaucoup contribué à l'avancement de l'orthopédie. C'est le plus grand enseignant que je n'ai jamais eu. J'ai fait un "research fellowship" avec lui sur la réparation cartilagineuse et nous avons développé plusieurs modèles pour essayer de comprendre comment se répare le cartilage. A côté des problèmes de croissance du cartilage il y a celui du support des cellules, de la trame. Nous pensons que le périoste est un bon support car il possède des cellules compétentes et des facteurs de régulation de la croissance.

M.O. : Comment procédez-vous ?

S.O'D. : Le périoste est fixé aux berges du défect avec la couche superficielle du périoste contre l'os et la couche profonde comme surface articulaire. C'est donc différent des méthodes déjà utilisée cliniquement d'injection de cellules mais qui n'ont pas de matrice pour les retenir. L'avenir de la réparation du cartilage repose sur l'obtention d'une matrice.

 

M.O. : Que pensez-vous de la traumatologie du coude ?

S.O'D. : La traumatologie du coude a beaucoup profité des techniques de fixation qui permettent une mobilisation immédiate du coude. Parce que, si vous ne mobilisez pas le coude dans les jours qui suivent la synthèse, le risque d'enraidissement est majeur. Je travaille beaucoup à l'amélioration de la synthèse des fractures du coude. Par exemple, dans les fractures distales de l'humérus le problème souvent est la fixation inadaptée entre le fragment distal et la diaphyse. Donc il y deux éléments à perfectionner : le premier est de maximiser la fixation dans le fragment distal, le deuxième est de maximiser la force de fixation entre le fragment distal et la diaphyse. Cela entraîne des conséquences pratiques. D'abord, il faut utiliser une plaque de chaque côté et ensuite respecter cinq principes. Un, chaque vis doit passer au travers de la plaque, pour que la fixation du fragment distal soit le plus solidaire possible de la partie supra condylienne. Donc pas de vis qui ne soit appuyé sur la plaque et si vous devez stabiliser une réduction avant de mettre une plaque il faut utiliser des broches. Deux, le plus possible de vis doivent prendre le fragment distal. Trois, les vis doivent être les plus longues possibles et ça c'est de la simple biomécanique. Quatre, les vis doivent prendre autant de fragment possible, ce qui permet de maximiser la fixation des petits fragments. Cinq, et ce point est vraiment très important, chaque vis traversant chaque plaque doit croiser dans un fragment son homologue du côté opposé, ce qui augmente la stabilisation du montage. Par ailleurs les plaques doivent être assez fortes et rigides pour éviter qu'elles se cassent.

 

M.O. : Que pensez-vous des vis qui se verrouillent sur la plaque ?

S.O'D. : C'est une très bonne idée, mais qui présente des limites au niveau coude. En effet ces vis n'ont qu'une seule orientation possible, et cela veut dire que si la plaque n'est pas absolument anatomique les vis seront au mauvais endroit.

M.O. : Que faire en cas de défect osseux ?

S.O'D. : Vous pouvez raccourcir jusqu'à 1 cm, voire 2 cm si nécessaire.

 

M.O. : Dans les formes distales et très fragmentées du sujet âgé, est-il licite d'envisager la prothèse ?

S.O'D. : Les indications ne sont pas aussi fréquentes que je le pensais. La dernière fois que j'en ai fait, c'était il y a un an et demi.

 

M.O. : Et sur l'autre versant de l'articulation ?

S.O'D. : Une autre chose que nous avons constaté en traumatologie c'est que la tête radiale n'est pas aussi indispensable que nous le pensions. Et il y a eu ces dernières années des excès dans la conservation de la tête radiale. Concernant la stabilité du coude, ce n'est pas un stabilisateur primaire, mais secondaire. Un élément important de stabilité dans les traumatismes est l'apophyse coronoïde. Jusqu'à présent ces fractures ont peu attiré l'attention. Nous avons appris que la coronoïde est un stabilisateur primaire du coude, et dans une fracture luxation, la coronoïde fracturée doit être synthésée dans la majorité des cas. D'ailleurs la fracture de la coronoïde est en soi le témoin d'un traumatisme important. Donc une petite fracture de la coronoïde apparemment isolée peut correspondre à une instabilité postéro-médiale. Durant le mécanisme traumatique, le ligament latéral est lésé, le cubitus se met en rotation interne et la partie médiale de la trochlée est déplacée antérieurement venant contre la coronoïde et provoquant une fracture de sa partie médiale et interne. Et ainsi sans stabilisation de la coronoïde, il perdure une instabilité du coude en stress avec une subluxation minime qui entraîne un contact entre le siège de la fracture et la partie médiale de la trochlée, favorisant l'apparition d'une arthrose. C'est donc une fracture qui menace la fonction du coude.

 

M.O. : Comment la fixer ?

S.O'D. : Nous avions l'habitude d'utiliser des techniques de suture, mais celles-ci permettent souvent 2mm de déplacement et c'est assez pour favoriser le développement de l'arthrose. J'ai donc renoncé à ce genre de fixation et nous avons développé un matériel spécifique. Le fragment est fixé par réduction directe à ciel ouvert, maintenu par des broches filetées et une petite plaque pré contournée. L'abord cutané est postérieur avec ensuite passage juste devant le nerf cubital, sous le groupe des muscles fléchisseurs.

Maîtrise Orthopédique n°115 - Juin 2002