Jean-Yves Alnot est le principal organisateur du cours parisien de Chirurgie de la Main et du Membre Supérieur dont le thème cette année est la pathologie du coude. Jean-Yves Alnot s'est consacré à la chirurgie du membre supérieur et il a été un fervent artisan de la reconnaissance de la spécificité de la chirurgie de la main. Bien qu'il vienne de quitter ses fonctions de chef de service, il reste très concerné par l'évolution hospitalo-universitaire de sa spécialité.

M.O. : Le cours de chirurgie de la main et du membre supérieur était traditionnellement à Bichat, pourquoi ce changement ?

J.Y. A. : Parce que j'ai quitté mes fonctions de chef de service à Bichat au 1^er septembre 2002, et que d'une part j'ai moins de moyens d'organisation et d'autre part moins de possibilités d'avoir des chefs de clinique ou des internes à qui confier des travaux. L'idée est donc venue avec Philippe Saffar et Jean Pierre Lemerle de faire un cours dans un autre endroit. Cette année, c'est l'hôpital Européen Georges Pompidou, mais on peut aussi le faire dans un autre hôpital ou dans une salle de congrès à Paris.

 

M.O. : Quoi de neuf sur les fractures du coude ?

J.Y. A. : Pour certaines fractures, en 20 ans il y a eu du changement. Dans les sus et intercondyliennes, on ne met plus deux vis en croix ou une seule plaque externe. On s'assure d'une stabilisation correcte permettant une rééducation précoce. Cela permet d'éviter les nombreux démontages ou raideurs d'avant. En ce qui concerne les fractures de la tête radiale, on fait des mini-ostéosynthèses pour reconstituer la tête radiale lorsque c'est possible. Sinon on met des prothèses de tête radiale et on n'a plus la résection " facile " parce qu'on sait que cela donne à long terme des douleurs et des instabilités, notamment chez le sujet jeune.

M.O. : Faut-il essayer à tout prix d'ostéosynthéser chez les sujets âgés ?

J.Y. A. : Il est certain que pour les sujets âgés présentant des éclatements de l'extrémité inférieure de l'humérus non reconstructible par plaques il faut maintenant passer à l'arthroplastie totale. Dans ces cas, il s'agit d'arthroplasties semi-contraintes. Ces prothèses qui sont stables par elles-mêmes à partir du moment ou on a reconstitué correctement le triceps permettent une rééducation précoce et c'est tout à fait intéressant.

M.O. : Et que faire dans les grosses séquelles post-traumatiques ?

J.Y. A. : Il y a tout un éventail d'interventions. J'avais publié il y a quelques années la cubitalisation du radius lorsqu'il existait des pertes de substances importantes de l'extrémité supérieure du cubitus. C'est une technique qu'il faut avoir à l'esprit pour les pertes de substances osseuses. En ce qui concerne les pseudarthroses, celles qu'on voit actuellement sont souvent des pseudarthroses sur matériel et on arrive à les reconstituer s'il s'agissait au départ de sus et intercondyliennes sans gros défect au niveau de la palette humérale. Mais dans d'autre cas, on se trouve devant des pertes de substances des surfaces cartilagineuses et il faut sûrement passer à l'arthroplastie. Y a-t-il un moyen terme ? Arthrolyse avec distracteur ? Je n'ai pas du tout l'expérience de cette technique.

 

M.O. : Quelle différence il y a entre la prothèse de tête radiale Guepar et celle de Thierry Judet ?

J.Y. A. : Il s'agit dans les deux cas de prothèses à cupule mobile. Quelles sont les différences ? Nous pensons que la prothèse Guepar est plus facile à mettre, plus anatomique, moins volumineuse avec une tête qui est cylindrique et non pas ovoïde. Le col n'est pas incliné en avant et il y a un moindre risque d'erreur de positionnement. Enfin la résection osseuse est moins importante.

 

M.O. : Cette prothèse est-ce que vous la mettez systématiquement maintenant pour des arthroplasties totales de coude ?

J.Y. A. : Nous la mettons systématiquement parce que l'article qui va paraître dans la RCO nous a montré que dans la première génération c'est à dire les prothèses huméro-cubitales sans reconstitution de la console externe à 3 ou 4 ans nous avions 30 % d'instabilité en valgus avec détérioration du polyéthylène. Pour la statistique qui porte sur 20 cas, mis en place depuis 97, avec reconstitution de la console externe par prothèse nous n'avons, pour le moment, aucune instabilité en valgus. Je crois qu'au même titre qu'on reconstitue la console externe, et pour cela tout le monde est d'accord maintenant, dans les fractures de la tête radiale, il faut reconstituer la console externe si on met une prothèse huméro-cubitale. Ou alors on met une prothèse semi-contrainte.

 

M.O. : Quel recul avez-vous sur les prothèses Guepar ?

J.Y. A. : 12 ans de recul sur la première génération, et la génération avec une tête radiale associée est implantée depuis 1997.

 

M.O. : Quoi de neuf dans le traitement des polyarthrites évoluées ?

J.Y. A. : Dans le traitement des polyarthrites évoluées avec des lésions ostéoarticulaires dépassées c'est-à-dire au delà du stade III de Larsen, il faut envisager une arthroplastie totale. Il y a eu au cours des 20 dernières années des tas d'articles avec de nombreuses prothèses. On voit actuellement se restreindre le nombre de prothèses au sein de deux grandes familles les prothèses semi-contraintes qui sont stables par elle-mêmes mais qui ont un certain débattement pour éviter les hypercontraintes en rotations ou en valgus et puis les prothèses glissement comme la prothèse de Kudo au Japon ou la prothèse Guepar en France. Il n'y a pas de conflit entre ces deux familles. Si le stock osseux est insuffisant et s'il y a une très grande instabilité, il faut à l'évidence mettre une prothèse stable par elle-même qu'il s'agisse de la GSB3, ou d'une Coonrad-Morrey. Par contre si le stock osseux est bon et qu'il y a une bonne stabilité des ligaments latéraux on ne voit pas pourquoi on ne mettrait pas une prothèse glissement, surtout si on reconstitue en même temps la console externe. Bien que ce ne soit pas la même mécanique, c'est un peu la même problématique qu'au genou.

 

M.O. : Quel est la place du coude dans la stratégie chirurgicale globale de la PR au membre supérieur ?

J.Y. A. : Quand il y a une atteinte polyarticulaire sur le même membre supérieur, je pense qu'il faut commencer en règle par le poignet, ne serait-ce que pour récupérer ou éviter les raideurs de la pronosupination. On a quelques expériences où ceci n'avait pas été fait et ou on a mis une prothèse de coude avant de s'occuper du poignet et on a bien vu que lors des mouvements de pronosupination et notamment de supination, il se produisait une décoaptation au niveau de la pièce cubitale qui était vraisemblablement nocif sur le plan biomécanique. Il faut avoir une bonne pronation, une bonne supination, après la mise en place de la prothèse. Poignet en premier. Ensuite épaule avant le coude si l'épaule est enraidie en rotation interne, ou s'il n'y a pas de rotation externe passive parce que, dans ces cas là, les mouvements d'essuie-glace vont entraîner des contraintes trop importantes sur le coude. Par contre l'arthroplastie du coude avant l'épaule, si il persiste une mobilité en rotation externe, car le fait d'obtenir une stabilité et une indolence au niveau de l'articulation intermédiaire du membre supérieur apporte un gain fonctionnel certain.

 

M.O. : Le bon résultat des prothèses dans la polyarthrite rhumatoïde ont finalement diminué les indications de synovectomies ?

J.Y. A. : Oui, je ne me souviens pas d'avoir fait de synovectomie depuis 4 ou 5 ans. La prothèse de coude c'est la meilleure des prothèses du membre supérieur pour les PR. En ce qui concerne les synovectomies chirurgicales, elles ont été remplacées pour les stades I et II par les synoviorthèses que font les rhumatologues.

M.O. : Que pensez-vous de l'arthroscopie au coude ?

J.Y. A. : Je pense qu'elle a un intérêt moindre que pour l'épaule mais sans doute plus que pour le poignet. Pour quelles pathologies ? Pour les synovites par exemple dans les stades I de Larsen dans les polyarthrites rhumatoïdes, dans l'ostéochondromatose primitive, et peut-être aussi dans les arthroses relativement jeunes à qui on peut faire passer un cap difficile par un lavage et une résection des ostéophytes. L'arthrolyse sous arthroscopie, cela se fait maintenant à partir du moment où les gens demandent qu'on abandonne la notion de secteur utile du coude. Il y a des tas de jeunes qui disent que 30° de déficit d'extension cela les gêne.

 

M.O. : Il y a 20 ans on nourrissait beaucoup d'espoirs sur l'évolution de la chirurgie des nerfs...

J.Y. A. : La chirurgie des nerfs périphériques a toujours existé avec des résultats plus ou moins intéressants, mais la microchirurgie a transformé ce domaine. Si vous faites de la chirurgie du nerf médian ou du nerf cubital à l'avant-bras vous pouvez aussi vous lancer dans la chirurgie du plexus brachial qui est une autre expérience. Dans mon évolution, c'est ce que j'ai fait aussi et Jacques Duparc m'a encouragé dans ce sens. Je suis allé voir Narakas avec qui j'étais très ami et c'est à ce moment là qu'on a commencé à évoluer dans ce domaine. Maintenant on est peut-être arrivé aux limites de la technique chirurgicale avec le microscope, les fils, la colle biologique, les approximations et les recoupes en zone saine. Parce que quand on fait une greffe nerveuse qu'on recoupe un centimètre de plus ou de moins ce n'est pas un problème de longueur, mais de recoupe en zone saine. S'il y a un centimètre de moins on se retrouve avec 30 % de fibrose qui persistent, alors que 1 cm au dessus on a une recoupe en zone complètement saine et c'est ce qu'on n'a pas fait au début. Cependant on n'a jamais trouvé la panacée. Pendant un moment il y a eu des médicaments sur le marché qui prétendaient que les nerfs repoussaient à la vitesse d'une Jaguar et non plus d'une 2CV mais cela n'a pas donné de résultats.

 

M.O. : Est-ce que la colle a tenu ses promesses ?

J.Y. A. : La colle tient tout à fait ses promesses parce que d'une part elle permet de mettre moins de fils, d'autre part elle réalise un manchon étanche autour de la suture qui évite que des axones ne filent à l'extérieur.

 

M.O. : La colle ne peut-elle pas s'infiltrer dans la tranche ?

J.Y. A. : C'est ce qu'on a pensé au début mais il y a eu des tas d'expérimentation qui ont montré que cela ne gênait pas la progression des axones, ce d'autant que la colle biologique disparaît en 10 à 12 jours.

 

M.O. : Aujourd'hui que fait un chirurgien bien formé sur une section du nerf médian au poignet ?

J.Y. A. : D'abord il inspecte les extrémités nerveuses et il fait une résection du tissu nerveux qui fait hernie au niveau des groupes fasciculaires. Puis il suture en épipérineurale selon la description de Bourrel, parce que c'est une technique qui a fait ses preuves. Auparavant il mettait 10 points pour une suture du nerf médian, à présent il n'en met que 7 et de la colle. Enfin, il immobilise le poignet pendant trois semaines dans la position où il a fait la suture, légèrement détendue, mais ni en hyperflexion du poignet ni bien sûr en tension.

 

M.O. : En 30 ans la prise en charge des plaies tendineuses de la main a-t-elle vraiment changé ?

J.Y. A. : Elle a changé du tout au tout. Après avoir été interne dans le service de Jacques Duparc, où je me suis intéressé à la chirurgie de la main, j'ai été un an dans le service du Professeur Merle D'Aubigné à Cochin où se trouvait Raoul Tubiana. Je dois dire qu'il m'a manifesté beaucoup de sympathie et m'a appris énormément de chose sur la chirurgie de la main. Il y avait, à une certaine époque, le dogme de ne pas suturer les tendons fléchisseurs en urgence et de faire des greffes secondaires. Puis sont venues les expériences de Claude Verdan et Jacques Michon qui ont permis d'évoluer considérablement vers les sutures primitives. A partir du moment où on a vu que c'était possible, l'évolution s'est faite vers des améliorations qui sont toujours à l'ordre du jour. Auparavant, on immobilisait trois semaines sans rééduquer et on obtenait des adhérences et des raideurs qui nécessitaient des ténolyses secondaires. Puis on a vu apparaître la technique de Kleinert, de rééducation avec élastique, et la technique de Duran. Maintenant, on sait que si on fait des sutures parfaites il est possible dans certaines conditions et dans certains secteurs de mobilité notamment en jouant sur les phénomènes agonistes-antagonistes, de pouvoir rééduquer activement.

 

M.O. : Qu'est-ce qu'il ressort du produit anti-adhérences ?

J.Y. A. : Rien de spectaculaire.

 

M.O. : Quelles certitudes avez-vous acquises dans la chirurgie traumatique de la main ?

J.Y. A. : Au moins une, c'est le caractère indispensable des centres urgences-mains qu'ils soient publics ou privés. La prise en charge en urgence est fondamentale et Raymond Vilain a été l'initiateur de cela.

 

M.O. : Pourquoi ne pas conseiller aux non spécialistes : vous lavez, nettoyez, désinfectez, mettez aux antibiotiques et dire au blessé de prendre rendez-vous avec un chirurgien de la main ?

J.Y. A. : Parce que d'abord prendre un rendez vous avec un chirurgien de la main, cela va demander des jours voire des semaines. S'il s'agit d'une plaie nette de la main avec une section des deux tendons fléchisseurs à 4 h de l'après-midi, cela peut probablement attendre le lendemain. Mais s'il y a un écrasement, une dévascularisation ou des fractures multiples, cela ne peut pas attendre. A coté de la nécessité du geste en urgence, une autre certitude que j'ai acquis, c'est l'importance de la manière de le faire; l'importance de ne pas labourer les tissus, avoir une technique chirurgicale tout à fait précise et minutieuse. Il ne s'agit pas seulement de disposer d'un appareillage oculaire, c'est l'ensemble de la maîtrise de l'intervention chirurgicale qui fait que les suites seront plus simples, qu'il n'y aura pas d'oedème et d'infection.

 

M.O. : Qu'est-ce qu'il faut penser de l'antibioprophylaxie en chirurgie de la main ?

J.Y. A. : L'antibiothérapie préventive dans un traumatisme ouvert de la main me paraît tout à fait logique et contribue aux meilleurs résultats qu'on a obtenu. Cette antibiothérapie préventive n'est pas de 4 jours ni même de 24h, c'est un flash antibiotique au cours de l'intervention chirurgicale.

 

M.O. : Ces 20 dernières années, il y a eu un courant très favorable aux réimplantations de doigts à tout prix. Quelle est votre expérience ?

J.Y. A. : Je ne pense pas qu'il faille faire croire aux blessés qu'on va les réimplanter à tout prix. Lorsque l'on est compétent dans ce domaine l'indication passe mieux auprès des malades. En ce qui concerne le pouce bien évidemment il faut essayer de réimplanter au maximum mais là encore si on n'y arrive pas il y a des points de techniques chirurgicales et des points d'évolution qu'il faut absolument mettre en route tout de suite. En ce qui concerne les doigts longs je pense que si pour ma part j'avais une amputation unidigitale au niveau de P1 je ne me ferais pas réimplanter. Tous les autres cas de figure sont particuliers notamment les lésions pluridigitales.

 

M.O. : Quel est votre sentiment sur les transplantations de mains ?

J.Y. A. : Mon sentiment c'est qu'on va transplanter une main dont on ne sait pas encore quelle sera la fonction à long terme, mais qu'on va transformer l'amputé "sain" en homme malade parce que le traitement immunosuppresseur va lui causer de gros problèmes. Maintenant, est-ce que les traitements immunosuppresseurs ont fait des progrès ? Je ne sais pas. Quel est le résultat des deux ou trois malades dans le monde qui ont été réimplanté, et pourquoi l'équipe lyonnaise qui a obtenu cinq possibilités de réimplanter des amputés bilatéraux seule indication à mon sens, si indication il y a, n'en a-t-elle utilisée qu'une depuis trois ans ?

M.O. : Vous arrivez au terme d'une carrière de chirurgien de la main, quel regard portez-vous sur votre spécialité ?

J.Y. A. : Je porte un regard favorable sur l'évolution de cette spécialité, et cette qualification ne me paraît pas superficielle. Je pense que la chirurgie de la main est devenue en 20 ou 30 ans une véritable spécialité. Quand j'ai commencé, le chirurgien orthopédiste et traumatologue faisait de tout. Progressivement, on a vu apparaître des orientations qu'il s'agisse du genou, de la hanche, du rachis ou de la main. La chirurgie de la main est maintenant une véritable spécialité.

 

M.O. : Comment s'est déroulé votre individualisation au sein du service de Jacques Duparc ?

J.Y. A. : C'est dans le service de Pierre Lance que j'ai rencontré Jacques Duparc quand j'étais interne à l'hôpital Saint Louis. J'ai commencé grâce à lui à m'intéresser à la chirurgie orthopédique et traumatologique. C'était l'époque où Jacques Duparc avec Raoul Tubiana, Pierre Rabischong, Raymond Vilain et Jacques Michon avaient fondé le Groupe d'Etude de la Main. Cela correspondait à un réel besoin. Dans les services, tout le monde ne pouvait pas tout faire et si quelqu'un choisissait un domaine, il fallait que les autres s'impliquent dans d'autre s domaines parce que cela permettait d'élargir la palette des compétences du service. Jacques Duparc avait une vue sur l'ensemble de la chirurgie orthopédique. Il était très compétent dans tous ces domaines. Lorsque nous sommes passés dans le nouveau Bichat, il a évolué plus vers la chirurgie de la hanche, du genou et des tumeurs que vers la chirurgie de la main. Pour ma part, j'ai pris le chemin de la chirurgie du membre supérieur.

 

M.O. : Ce virage n'a pas créé de tension?

J.Y. A. : L'époque de Robert Merle d'Aubigné avec des services où les assistants ne faisaient pas ce qu'ils voulaient et ne pouvaient prendre aucune initiative était finissante. Lorsque j'étais avec Jacques Duparc, il est possible qu'il n'ait pas vu d'un très bon oeil la création du groupe Guepar mais il n'en a rien dit, et n'a rien empêché. A cette époque, nous étions chef de clinique dans les différents services de chirurgie orthopédique de la région parisienne. Nous avions conscience qu'il fallait évoluer et parler ensemble et ne plus faire de guerres stériles d'écoles. Le fait qu'on ait pu se réunir et parler entre chef de clinique de différentes écoles a beaucoup fait avancer la compréhension de la chirurgie orthopédique et traumatologique.

 

M.O. : Vous aviez tous le même point de vu au sein du GEM?

J.Y. A. : Il y a eu sûrement des points de vue différents non pas sur l'esprit du groupe mais peut-être sur des plans techniques. Mais il faut bien reconnaître que la personnalité de Raoul Tubiana et des quatre autres fondateurs assuraient une cohésion et que cette cohésion a abouti à la création de la Société Française de Chirurgie de la Main. Jusqu'à une période récente il n'y a jamais eu aucun problème entre nous. On s'est autonomisé en choisissant chacun un domaine.

 

M.O. : On a l'impression qu'actuellement cette autonomisation de la main régresse dans les services hospitaliers ?

J.Y. A. : Je suis bien d'accord avec vous et je suis très triste de cette évolution. Je pense qu'un certain nombre de mes collègues chirurgiens orthopédistes et traumatologues n'ont pas compris, ou ne veulent pas comprendre l'évolution de la chirurgie orthopédique et traumatologique. En clinique les chirurgiens orthopédistes qui sont souvent 4 ou 5 en raison des regroupements se sont répartis les sous-spécialités et excellent dans leur domaine. A l'inverse on a l'impression que dans les CHU, on recrée des services de chirurgie orthopédique et traumatologique dit généraux et cela me paraît complètement aberrant. Si cette tendance devait se confirmer, on ne pourrait plus évoluer ni avoir une quelconque notoriété nationale ou internationale. Il faut que les différents services de CHU, notamment en Ile de France, s'orientent en disant qu'à tel endroit on fait plus particulièrement la hanche, le genou, le rachis ou la main. Je crois qu'il faut au moins deux centres formateurs en chirurgie de la main hospitalo-universitaire parce que le problème n'est pas de savoir s'il faut envoyer les malades en clinique pour qu'ils soient bien soignés. Ils seront forcement bien soignés car ces chirurgiens sortent de nos services. Je ne dis pas cela pour être prétentieux, mais la réussite de ceux qui ont été des élèves est très importante et l'estime, la reconnaissance, voire l'amitié, sont tout aussi importants. Comment former les générations suivantes ? Est-ce qu'il faudra que les jeunes aillent à l'étranger pour se former ? Ce n'est pas tolérable.

 

M.O. : Malgré votre retraite vous restez actif dans le domaine de l'enseignement...

J.Y. A. : Oui, tant que je resterai consultant. Le consultant reste pour deux ou trois ans non seulement à l'université mais encore à l'hôpital avec les possibilités d'opérer . Je continuerai à avoir une activité dans l'enseignement parce que je crois que la formation et l'enseignement c'est tout à fait indispensable et que cela fait parti du rôle des professeurs des universités. A côté de cela, le consultanat laisse un peu plus de temps libre puisqu'on n'a plus de tache administrative. Ainsi avec la SOFCOT on a créé une association qui est Orthopédie Traumatologie Sans Frontière. Ceci permet, avec des accords d'états à états, d'accueillir et d'avoir des possibilités de collaboration avec notamment les pays du Maghreb mais aussi les pays francophones africains et bientôt les pays de l'Est. Ces accords font qu'on obtient des bourses pour de jeunes chirurgiens qui peuvent venir passer un an en France pour se former à la chirurgie qu'ils souhaitent après qu'ils aient obtenu leur diplôme de chirurgien dans leur pays. Et puis il y a des échanges de chirurgiens du pays considéré qui viennent passer un mois ou 15 jours en France et puis des chirurgiens français qui vont passer 15 jours dans le pays considéré. Actuellement, cela se développe puisqu'on va faire une association non seulement avec la SOFCOT, mais également avec l'Association des Orthopédistes de Langue Française.

M.O. : En conclusion ?

J.Y. A. : Je pense qu'un chirurgien de la main peut ne s'intéresser qu'au poignet et à la main mais cela me paraît bien trop restrictif. Le bon niveau de spécialisation c'est celui de la chirurgie du membre supérieur. Je crois que celui qui fait de la chirurgie du membre supérieur à une meilleure vue globale de l'ensemble de la pathologie et ainsi traite mieux la chirurgie de la main. Mais c'est une opinion personnelle.

Maîtrise Orthopédique n°120 - Janvier 2003