En septembre dernier, Philippe Saffar organisait à Paris un congrès sur “Les tendances actuelles dans l’ostéosynthèse au membre supérieur” et ce numéro est réalisé en partie par les acteurs de ces journées. Parmi les prestigieux intervenants figurait Jesse Jupiter de Boston dont les travaux sur la traumatologie du membre supérieur sont bien connus. Il a survolé pour Maîtrise Orthopédique son itinéraire professionnel avec beaucoup de modestie.

 

M.O. : Dans quelle structure travaillez-vous ?

J.J. : Au Massachusset General Hospital à Boston qui est probablement l’un des plus anciens des Etats-Unis car il a été fondé en 1840. C’est un hôpital privé mais il est affilié à l’Université de Harvard. Son statut privé en a fait une structure financièrement solide et qui a la capacité d’investir en permanence dans des innovations. Nous sommes une trentaine de chirurgiens orthopédistes plein temps et il y a un très important service d’accueil des urgences. Mais bien que nous ayons notre recrutement personnel et que nous soyons dans une structure privée, la plupart d’entre nous sommes salariés.

M.O. : Comment faites-vous en tant qu’hôpital privé pour prendre en charge les urgences traumatologiques ?

J.J. : C’est assez compliqué. La législation varie selon les états. Dans certains états, une somme de 50000$ est allouée par l’état aux blessés qui n’ont aucune assurances. Elle permet de payer l’hospitalisation et les soins et les problèmes ne surgissent que lorsque cette somme est dépassé. Mais dans d’autre états ce n’est même pas le cas et la prise en charge des trauma chez les non assurés est un véritable problème et ce d’autant que la rémunération des chirurgiens dans ce domaine se dégrade. Quoiqu’il en soit, la règle en cas d’accident est de transporter les blessés dans l’hôpital le plus proche qui a le devoir de prendre en charge les blessés.

 M.O. : Quel a été votre itinéraire professionnel ?

J.J : Je suis né à New-York et j’ai fait mes études de médecine à Yales dans le Connecticut. Après mes études de médecine j’ai été interne en chirurgie un an à Philadelphie. Puis j’ai été généraliste pendant deux ans chez les Indiens en Arizona. J’étais intéressé par la chirurgie orthopédique et j’ai eu l’opportunité de suivre une formation chirurgicale au Massachusset General Hospital (MGH). Ensuite on m’a proposé de rester et cela fait 27 ans que j’y travaille.

M.O. : Généraliste chez les Indiens ?

J.J. : J’avais toujours rêvé d’être un médecin polyvalent, de tout faire, les accouchements, etc… A la fin de mes études j’ai vu qu’il y avait un programme du gouvernement fédéral pour être "Médecins des Indiens" qui proposait immédiatement un bon poste de généraliste où il fallait faire tout sauf de la chirurgie. Je n’avais pas beaucoup d’opportunités à l’époque et j’ai donc accepté. Je ne savais pas que ce serait l’Arizona et il a fallu que j’explique à mon épouse un peu précipitamment qu’on allait vers l’Ouest. C’était chez les Indiens Pima. Ils sont connu dans la littérature médicale américaine pour avoir un taux beaucoup plus élevé de calcul biliaire que le reste de la population. Le gouvernement fédéral qui avait placé les indiens dans des réserves avait vis-à-vis d’eux des obligations et en particulier la couverture médicale.

M.O. : Comment çà s’est passé ?

J.J : Au début j’ai eu du mal car j’étais habitué à la prise en charge de patients hospitaliers lourds et typiques mais rapidement je me suis fait à cet exercice de généraliste et j’ai acquis une bonne expérience. Je me rappelle, par exemple, que lors des tous premiers mois j’avais reçu un jeune garçon avec une fracture du radius. Je n’avais pas de formation dans ce domaine et je me suis donc penché sur les livres. Il était expliqué comment on devait réduire la fracture et comment on devait la plâtrer. Il était même précisé que le plâtre devait parfaitement mouler le membre. J’ai donc plâtré sans protection cutanée. Trois semaines après l’enfant était envoyé à Phoenix pour consultation orthopédique. J’ai reçu un coup de fil de l’orthopédiste qui voulait me parler de l’enfant. J’étais tout à fait intéressé car je pensais avoir bien géré cette fracture. Il m’a demandé où j’avais appris à traiter ces fractures et je lui ai dit dans mon livre. Il m’a répondu qu’il fallait habiller le membre avant de le plâtrer car ils avaient blessé l’enfant au moment de l’ablation du plâtre. Six mois après je reçois un soir un jeune garçon avec une fracture supracondylienne du coude. Je ne savais pas de quoi il s’agissait mais je voyais qu’elle était très déplacée. J’ai appelé l’orthopédiste de Phoenix qui m’a demandé si j’avais pris le pouls. Je ne l’avais pas fait et il m’a dit que je ferais mieux d’envoyer rapidement le garçon à Phoenix. J’ai expliqué cela au policier indien qui accompagnait l’enfant et ses parents car souvent ils ne parlaient pas bien l’anglais mais ils ont préféré voir d’abord un sorcier. J’ai rappelé l’orthopédiste qui n’était pas du tout content de la tournure que prenaient les choses. A posteriori je l’imagine bien se dire "Bon Dieu ce truc va me retomber dessus à 2h du matin". Nous avons finalement convaincu la famille de l’enfant que si le sorcier ne réduisait pas la fracture l’enfant serait immédiatement ramené chez moi pour une nouvelle radio. Plus tard tout le monde revient et la nouvelle radio ne montrait aucune modification du déplacement. Mais les sorciers Indiens avaient l’habitude d’utiliser une poudre et de mordre les lésions. Je rappelle donc mon orthopédiste, il devait être minuit pour lui annoncer triomphalement que je pouvais lui envoyer l’enfant à présent. Il me demande ce qu’ils ont fichu et je lui explique. Très inquiet il me demande de préciser le siège de la morsure et je lui réponds avec l’entrain du bon clinicien : "en plein sur le foyer de fracture". Est-ce que vous réalisez que nous avons à présent des morsures humaines en regard du foyer ? me dit-il ; Puis : C’est vous qui m’avez envoyé l’autre fois cet enfant avec le plâtre à même la peau. Oui, dis-je c’est bien moi. Alors avec gravité il me donne ce conseil : Monsieur, je sais que vous êtes en poste que pour deux ans, aussi permettez-moi de vous suggérer de ne jamais envisager par la suite une carrière d’orthopédiste.

M.O. : C’est tout de même étonnant la situation sociale des Indiens en cette fin de XXème siècle…

J.J : En fait les Indiens sont très attachés à leurs traditions et dans la mesure où dans les réserves ils ont plus ou moins droit à leurs propres lois il est difficile de leur imposer tous les standards de vie américains. D’ailleurs ce statut particulier leur a permis d’ouvrir partout dans les réserves des casinos et des salles de jeux. La plupart des tribus indiennes trouvent ainsi une grosse source de revenu car leurs gains ne sont pas taxés. Mais ce n’est finalement que justice car il faut dire que pour un peuple qui avait l’habitude de se déplacer et de chasser, cela a été très dur de se retrouver parqué dans des réserves avec une terre qui n’était vraiment pas la meilleure.

M.O. : Et après l’Arizona ?

J.J : J’avais postulé pour un cursus en chirurgie à Harvard et j’ai été accepté. Je me suis donc retrouvé interne en chirurgie au MGH. D’abord en chirurgie générale puis en orthopédie.

M.O. : Avez-vous de bons souvenirs de votre internat ?

J.J : En fait mon meilleur souvenir c’était mon année de chirurgie générale. C’est quelque chose de difficile à comprendre pour les résidents d’aujourd’hui, car nous étions de garde un jour sur deux. Malgré tout j’adorais mon travail et surtout cette façon de travailler tout le temps en équipe. Les semaines étaient très chargées mais mes enfants étaient petits et surtout j’avais le soutien complet de mon épouse.

M.O. : Qui étaient les grands patrons de l’époque ?

J.J : En chirurgie de la main c’était Richard Smith, en chirurgie de la polyarthrite c’était Edward Nalebuff et Lew Millender. Le patron de mon hôpital c’était Henry Mankin. Dans l’hôpital des Enfants le patron était John Hall célèbre chirurgien de la scoliose. Au Brigham and Woman Hospital le chef était Clement Sledge. C’était un environnement très stimulant avec toutes ces figures chirurgicales au sommet de leur carrière. En plus de l’environnement scientifique, la région était très prisée et beaucoup de gens souhaitaient s’y installer. Un jour le patron Henry Mankin m’a proposé un poste.

M.O. : Pourquoi ?

J.J : C’était lors d’une soirée et j’ai cru qu’il avait trop bu. J’étais intéressé par la chirurgie de la main mais aussi par la traumatologie. Il m’a expliqué qu’il voulait faire quelque chose en traumatologie. La proposition était excitante mais je ne voulais pas renoncer à la chirurgie de la main. Après avoir réfléchit deux semaines je lui ai dit que je ne pouvais pas accepter parce que je tenais à faire de la chirurgie de la main. Il m’a répondu, "mais faites donc également de la chirurgie de la main. Allez à Louisville dans le Kentucky chez Harold Kleinert". C’était en effet un service très en vogue et je voulais aussi visiter l’AO en Suisse. Mankin était une très forte personnalité avec les bons et mauvais côtés que cela implique mais en ce qui me concerne, il m’a laissé organiser le travail à ma façon. C’était le genre : faites ce que vous voulez mais en cas de pépin ne m’appelez pas ! J’ai pu faire de la microchirurgie, de la traumatologie, de la chirurgie du pied et de la cheville.

M.O. : Vous avez été en Suisse ?

J.J : Oui à Bâle en Suisse. Je finissais ma formation orthopédique en 1979 et la fixation interne des fractures était à peine acceptée aux Etats-Unis. Les principes de l’AO basés sur la réduction anatomique et la fixation des fractures ainsi que le respect des parties molles était tout ce qu’un chirurgien de la main souhaitait entendre. Comme les avis étaient partagés chez nous, j’ai voulu me faire moi-même une idée. Je suis donc parti trois mois. Je suis aussi allé à Berne et j’ai fait
la connaissance de Diego Fernandez. Il m’avait dit qu’il souhaitait faire un livre sur les fractures de l’extrémité inférieure du radius et je m’étais dit à l’époque : “mais qu’est-ce qu’il peut y avoir de si intéressant dans ces fractures et surtout comment cela pourrait-il remplir tout un livre ?” Nous sommes devenu très amis avec Fernandez et Buechler et d’autres et nous avons fini par constituer un groupe pédagogique pour des cours sur la chirurgie de la main. Beaucoup plus tard Fernandez m’a dit qu’il avait du mal à avancer sur son projet de livre et m’a proposé de le faire avec lui et c’est volontiers que j’ai participé à son projet.

M.O. : Et à votre retour ?

J.J. : J’ai pu progressivement mettre en pratique ce que j’avais appris. Boston est très conservateur en matière chirurgicale et ce n’est pas facile de changer les habitudes. Il a fallu montrer que l’AO ce n’était pas que des plaques et des vis et que les résultats cliniques étaient améliorés par ces principes. Par ailleurs je faisais pas mal de microchirurgie et de réimplantation. Il n’y avait pas beaucoup de centres spécialisés et les mesures de prévention n’étaient pas aussi efficaces qu’aujourd’hui. En week-end nous pouvions avoir trois cas de réimplantation.

M.O. : En ce qui concerne la traumatologie du membre supérieur, pensez-vous que les choses ont beaucoup changé en 20 ans ?

J.J. : Elles sont en train de changer à présent avec l’introduction des techniques mini invasives et de la biologie mais dans l’ensemble j’utilise les mêmes techniques. Regardez les fractures de la diaphyse humérales avec les multiples systèmes d’enclouages. Actuellement, j’ai une douzaine de cas annuel de pseudarthrose sur enclouage alors que j’ai eu très rarement des échecs avec une plaque vissée.

M.O. : Pourquoi l’enclouage qui est si efficace au membre inférieur ne le serait pas au membre supérieur ?

J.J. : Je pense que l’environnement vasculaire est totalement différent et moins propice qu’au membre inférieur. De plus l’alésage aggrave la précarité vasculaire de l’humérus. Par ailleurs les conditions biomécaniques sont différentes. Enfin la mise en place du clou implique de traverser la coiffe des rotateurs et ce n’est pas sans inconvénients. Pour toutes ces raisons je reste fidèle à la plaque vissée.

M.O. : Vous avez beaucoup publié sur le coude…

J.J. : Si on jette un coup d’œil à la littérature chirurgicale actuelle, on retrouve beaucoup de chose sur le coude mais il y a vingt ans ce domaine était peu exploré. Peu de gens opéraient des coudes raides. Dans les ossifications, on préconisait deux ans d’attente. En dehors des fractures, la chirurgie reconstructrice du coude n’existait quasiment pas. Comme j’avais toute latitude de faire ce que je voulais, je me suis intéressé à ce domaine non défriché et j’ai pu me faire ma propre expérience.
Je me rappelle d’un travailleur qui avait eu une réparation bilatérale du tendon distal du biceps et qui présentait une synostose radio-cubitale proximale bilatérale. J’ai tout simplement retiré le bloc osseux et cela a marché. Puis sur les patients suivants j’ai recommencé et cela marchait. J’avais finalement 18 cas sur 5 ans. J’ai décidé de les publier et à cette occasion j’ai revu en détail la littérature qui était formelle : synostose radio-cubitale proximale, n’y touchez pas ! Celui qui corrigeait mon article était très étonné et m’a dit que le prochain qu’il verrait il l’enverrait à Boston… Finalement, quelques temps après je l’ai revu, il avait pratiqué cette intervention avec succès. Nous vivions tous sur des notions anciennes et non pertinentes ; cela était vrai aussi pour les voies d’abord. Aborder un coude par voie antérieure, c’était toute une affaire !

M.O. : Passons au poignet ; aujourd’hui comment sont traités dans l’ensemble des Etats-Unis, les fractures du poignet ?

J.J. : Dans l’ensemble, c’est encore la réduction et le plâtre. Si vous proposez une intervention chirurgicale pour un poignet, les patients se demanderont pourquoi. Si après une intervention vous envisagez une ablation de matériel, ils penseront qu’il y a eu une complication. Je pense que la compréhension des fractures du poignet n’est pas encore bonne. J’ai relevé un jour toutes les notes que j’avais prises sur ces fractures durant ma formation et j’ai retrouvé des aphorismes de ce type : les cals vicieux ne sont pas un problème car on peut toujours faire un Darrach ; on ne peut pas les opérer car les fragments sont trop petits ; le fixateur externe est enraidissant ; les paresthésies du médian finissent toujours par disparaître. Voilà ! Bien sûr les choses changent et les indications deviennent à présent plus sélectives en fonction de l’analyse des lésions. En ce qui me concerne je pense que dans les fractures à 3 ou 4 fragments et à basse énergie le fixateur externe est un excellent traitement. J’ai aussi beaucoup travaillé sur les plaques vissées de l’AO.

M.O. : Que pensez-vous des substituts osseux ?

J.J. : Je me suis intéressé au Norian et je pense qu’il y a une place pour ces produits. Le nombre de cas par an de fracture du poignet aux USA est d’au moins un demi million et concerne en majorité des personnes âgées de plus de 65 ans. J’ai pensé que ce serait un vrai progrès si on pouvait injecter en percutané un substitut osseux dans le défect osseux. J’ai fait les cinq premiers cas aux Etats-Unis et çà marchait très bien. Mais en augmentant la série on s’est rendu compte que le substitut n’allait pas forcément là où il fallait. Alors certains ont commencé à ouvrir le foyer pour faciliter le comblement de la cavité et puis de fil en aiguille d’y adjoindre une ostéosynthèse avec du matériel sophistiqué. Alors on arrive à 2000$ pour la synthèse et 1000$ pour le Norian et cela pour une personne qui vit en maison de retraite, vous imaginez… Tout cela n’est plus très raisonnable. Je travaille actuellement sur un matériel qui permettrait de régulariser la cavité du défect osseux et d’améliorer ainsi l’effet mécanique du remplissage. Par ailleurs nous étudions un nouveau Norian qui se travaille comme un ciment orthopédique classique.

M.O. : Etes-vous encouragés par vos hôpitaux à utiliser des implants bons marchés ?

J.J. : Dans la mesure où l’hôpital reçoit une certaine somme pour une certaine pathologie, il est encouragé à garder le patient le moins longtemps possible et à contrôler le coût des implants. Mais cela concerne essentiellement les prothèses articulaires. Les plaques et les vis représentent un très faible pourcentage des dépenses mis à part quelques systèmes très particuliers. Lorsqu’un chirurgien dit à un patient qu’il faut un contrôle arthroscopique de son articulation, cela entraîne en temps, en matériel et en honoraires médicaux une grosse dépense qui pose un véritable problème. Il y a quelques années le gouvernement avait déclaré que pour certaines pathologies chirurgicales l’hospitalisation était trop coûteuse et que les patients devaient être opérés en hôpital de jour. Nos soignants sont très dynamiques et essaient toujours d’être en avance sur le système et ils ont donc organisé l’hôpital de jour de façon à pouvoir beaucoup opérer. C’est ainsi que le gouvernement a fait marche arrière et a décidé qu’il y avait trop d’intervention en externe et que plus de patients devaient être hospitalisé. Ce qui bien sûr diminue le nombre des interventions. Actuellement la tendance est de réaliser des maisons médicales intermédiaires entre l’hôpital et le domicile ce qui diminue les coûts.

M.O. : Utilisez-vous de protéines inductrices d’ossification ?

J.J. : Une fois. Sur une femme qui avait eu 20 interventions du tibia avec infection etc… Elle était handicapée depuis 5 ans et se déplaçait en chaise roulante. Tout ce dont elle avait besoin c’était d’une bonne greffe osseuse postérieure. A ce moment je voyais le représentant de la protéine et l’un de mes collègue m’a dit que c’était un cas parfait pour l’utiliser. On l’a donc fait. J’ai été étonné de voir qu’il s’agissait d’une toute petite quantité de poudre à mélanger au spongieux. Une toute petite quantité de poudre. A la moindre erreur de manipulation vous en perdrez la moitié et çà vaut au moins 2000$. Je ne sais vraiment pas si c’était nécessaire. Je sais qu’il ont étudié cette protéine sur 20 ans mais tout cela coûte beaucoup d’argent… Cela dit c’est peut-être l’avenir et on n’aura qu’a l’injecter en percutané dans un foyer de fracture fémoral, qui sait ? C’est difficile de prévoir le chemin du progrès. Regardez, la chirurgie percutanée du canal carpien, cela a entraîné des sections du médian comme nous n’en n’avions jamais vu auparavant. Tout cela pour diminuer un peu la cicatrice ; çà n’a pas été un progrès. A présent aux patients qui présentent des syndromes du canal carpien je montre la taille des incisions dans les deux méthodes et je leur précise que je n’ai jamais coupé de nerf médian avec la technique classique mais que par contre j’ai été amené à réparer des médians sectionnés par la technique arthroscopique.

M.O. : Vingt ans après vous n’avez pas de regret sur votre itinéraire ?

J.J. : Pas pour la carrière chirurgicale mais si c’était à refaire je ferais de la chirurgie plastique. Je n’en avais fait que les deux derniers mois de mon résidanat en chirurgie générale. Les interventions orthopédiques sont habituellement hémorragiques et on ne se soucie pas trop des parties molles. Je n’ai jamais vraiment apprécié de poser une prothèse totale de hanche alors que la chirurgie de la main m’a toujours plu. J’adorai la microchirurgie et j’étais capable de réimplanter toute la nuit ; çà ne me dérangeait pas. J’aimais aussi la chirurgie du rachis cervical qui est très méticuleuse alors que je détestais la chirurgie des vertèbres lombaires !

M.O. : Comment voyez-vous l’évolution de la traumatologie ?

J.J. : Avec des changements majeurs. Regardez ce qui s’annonce avec la navigation et l’importance que prend la chirurgie mini invasive. Par exemple dans les fractures du tiers distal du fémur certains proposent des enclouages mais cela implique d’ouvrir un genou sain avec toutes les complications potentielles. Alors on revient à la plaque vissée mais de façon percutanée ce qui est un progrès pour le patient. Mais les plus grandes avancées seront liées à la biologie. Les cultures cellulaires permettront de remplacer le cartilage, des techniques immunitaires permettront à l’organisme de reconnaître des allogreffes ouvrant ainsi grand la porte des réimplantations ; car le problème ne se situe pas au niveau de la microsuture chirurgicale. Notre hôpital est lié au MIT, Massachussets Institute of Technologie qui travaille beaucoup sur les gènes et tôt ou tard il y aura des retombées cliniques.

M.O. : Vous qui venez souvent en Europe, voyez-vous de grandes différences entre les orthopédistes américains et européens ?

J.J. : Il me semble que les orthopédistes européens sont beaucoup plus formés à l’acquisition de techniques opératoires que les américains dont la formation insiste beaucoup sur les aspects fondamentaux de la spécialité et sur les méthodes de traitement non opératoires. Je reçois beaucoup de visiteurs européens et dans l’ensemble ils me disent tous qu’ils sont frappés par l’importance de l’enseignement théorique et des conférences dans notre système universitaire. Ils disent aussi que leurs internes opèrent beaucoup plus. Par ailleurs aux Etats-Unis nous sommes très sensibles à la relation médecin-malade. Le système anglais dans lequel un patient souffrant de coxarthrose voit d’abord un chirurgien qui le met sur une liste et ensuite se fait convoquer un an après pour se faire opérer par un autre chirurgien est très loin de notre conception de la relation médecin-malade.

M.O. : D’où vient votre nom ?

J.J. : Mon père venait d’Autriche mais l’origine du nom remonte à un petit village de Pologne dont le nom est Jupite. A une époque où les gens migraient pour des raisons économiques ou guerrières, ils se présentaient souvent comme monsieur untel de telle localité. Et avec le temps, le untel disparaissait et ne subsistait que le nom de la localité. C’est comme cela pour beaucoup de nom aux USA.

Maîtrise Orthopédique n°122 - Mars 2003