Les congrès sur la hanche organisés tous les trois ans par l'équipe de Jean Puget à Toulouse sont devenus des rendez-vous orthopédiques incontournables. Celui de l'automne dernier, Hip'2002, a connu un succès bien mérité. Philippe Chiron est l'une des chevilles ouvrières de cette manifestation et il porte haut les couleurs de l'Ecole Toulousaine d'Orthopédie.

 

M.O. : Quelle est l'idée directrice de ce congrès ?

P. C : L'idée du congrès, c'est de faire une formation médicale continue sur la hanche pour de jeunes chirurgiens, mais aussi pour des chirurgiens expérimentés. Bien souvent d'un grand congrès, on ne retient qu'une tendance plus ou moins réaliste, mais peu de données pratiques qui vont être utilisables tous les jours. Avec Puget, nous avons essayé de susciter un débat contradictoire entre experts à partir d'un cas clinique significatif dont ils ont reçu l'iconographie auparavant. Un cas clinique bien documenté est plus pédagogique et permet d'aller plus loin dans l'analyse qu'une communication classique qui survole le plus souvent la clinique et la technique opératoire. Lors du premiers congrès «Hip» en 1999 à Toulouse cette formule avait connu un succès d'estime et nous l'avons donc renforcée.

M.O. : D'accord pour que le groupe d'experts essaie de dégager des consensus, mais comment s'entendre si toute la salle se met à prendre la parole ?

Ph. C. : Vous remarquerez que quand les experts ont bien traité le sujet, il n'y a souvent plus de questions à poser. Mais quand les experts sont confus chacun dans la salle a besoin d'explications. Les modérateurs et les experts ont donc une part importante dans la dynamique de ce congrès. Pour que cela soit réellement interactif, nous avons utilisé la double vidéo-projection. L'orateur a un écran pour argumenter ses convictions et le modérateur a un autre écran pour présenter des cas cliniques contradictoires ou poser des questions complémentaires. C'est le public qui est chargé de choisir le consensus, s'il peut y en avoir un, en votant à main levée.

 

M.O. : Quels sont les sujets ?

Ph C. : La biomécanique de la hanche normale et anormale, la hanche du sportif, les fractures de la tête fémorale, la hanche douloureuse, les voies d'abord, l'arthroplastie sur hanche luxée, l'arthroscopie de hanche, la chirurgie assistée par ordinateur, la reconstruction des tiges, les complications peropératoires des arthroplasties... Nous sommes partis de situations très pratiques. Par exemple, du malade qui a mal à la hanche depuis longtemps, pour lequel les examens complémentaires de base n'orientent pas le diagnostic, le traitement médical symptomatique non plus ; Si une IRM avait été réalisée rapidement le diagnostic de nécrose au stade I de la Classification de l'ARCO aurait paru évident, mais il est difficile d'avoir rapidement une IRM aujourd'hui en France. Ailleurs le malade vient avec scintigraphie, scanner, arthroscanner, IRM alors qu'il s'agit de tendinite. Nous avons donc fait une table ronde autour de la hanche douloureuse avec un rhumatologue B. Mazières, un rééducateur C.F. Roques, un chirurgien orthopédiste, un radiologue J.J. Railhac avec des cas variés pour lesquels un arbre diagnostic doit être envisagé et surtout une bonne hiérarchie des examens complémentaires.

Autre exemple de situation pratique : l'arthroplastie de hanche sur vice architectural. Faut-il conserver lors de la réalisation de l'arthroplastie le défaut initial pour des raisons de balance musculaire ou faut-il corriger cette anomalie architecturale pour recréer une hanche à priori normale ? Alors là les avis divergent ; par exemple Argenson est capable de faire sur mesure une prothèse pour qu'une hanche anormale atteigne la normalité et inversement Massin va utiliser une prothèse standard pour conserver l'anormalité. Pour répondre au mieux à ces questions il faut bien sur s'intéresser à la biomécanique de la hanche, comprendre la dynamique d'un col fémoral qui fonctionne avec un fort valgus et une antéversion ou inversement un varus rétroversion.

La pratique quotidienne de la chirurgie ne doit pas, par effet de mode, faire adopter une nouvelle technologie trop tôt, trop chère, pas encore au point... Qu'en est-il de la chirurgie prothétique de la hanche assistée par ordinateur ? Trois chirurgiens expérimentés, Garbuio, Hoffmeyer et Merloz, nous donnent leur point de vue, avantages, perspectives, mais aussi inconvénients, limites.

Ensuite, les complications per-opératoires nous ont paru très intéressantes. Que faire lorsqu'on a une fracture du fémur en posant une prothèse non cimentée, que faire lorsqu'on a un choc au ciment, que faire lorsque la prothèse se luxe après avoir tout cimenté, et qu'elle nous paraît difficile à stabiliser ? Y a-t-il une bonne solution pour éviter une inégalité de longueur ?

Enfin le thème de la reconstruction des fémurs lors des reprises est incontournable. En 1999 nous avions essentiellement insisté sur le choix des voix d'abord et sur les grandes options thérapeutiques, mais pas assez sur les détails de techniques opératoires. C'est-à-dire qu'il ne suffit pas de dire, je fais une technique de comblement par une allogreffe morcelée et j'impacte une prothèse cimentée. Il faut savoir comment on comble, comment on morcelle...

 

M.O. : Comment se porte l'orthopédie toulousaine ?

Ph. C. : Comme l'orthopédie nationale, c'est à dire qu'elle est bancale. On a l'impression que les autorités publiques ne soutiennent pas cette spécialité qui est pourtant en plein essor. Il n'y a jamais eu autant de moyens thérapeutiques efficaces, ni une meilleure connaissance de ces pathologies et on a l'impression qu'à chaque fois qu'on veut soigner un malade, il faut supplier pour disposer de moyens, et quant à la connaissance, nous allons bientôt manquer d'élèves pour la transmette. J'exagère un peu, pour l'instant Toulouse ne se porte pas si mal ; on a encore des internes, ils ont l'air intéressés par l'orthopédie ce qui nous motive pour faire de l'enseignement. A Toulouse la notion d'école est un moteur fort.

 

M.O. : Justement, quelle est votre école ?

Ph C. : Avant que l'orthopédie ne soit spécialisée, Ducuing dirigeait la «chirurgie générale et cancérologique». Dans l'après guerre, Ducuing a demandé à ses élèves de se spécialiser. Rieunau a été le premier à se spécialiser en orthopédie : En 1947, il a fait l'effort d'aller aux Etats-Unis au Massachusetts Général Hospital de Boston. Il y est allé avec sa femme qui était anesthésiste et ils en sont revenus tous les deux avec des idées assez nouvelles pour l'époque ; l'intubation, le traitement orthopédique par traction à l'hôpital et à domicile ; les cadres de Rieunau et le système de poulies démultipliées n'a pas disparu de nos services... Pour l'anecdote, Rieunau avait une ankylose de hanche en mauvaise position sur coxalgie et il boitait énormément, certainement plus que beaucoup de ses malades. Par la suite Ducuing a nommé Ficat dans les années 60 ; Ficat a nommé 10 ans plus tard son collègue Gay ; puis Rieunau a nommé Uthéza dans les années 70 ; Cette dernière «lignée» est poursuivie par Puget et moi même ! Mansat quant à lui, a fondé parallèlement sa propre Ecole en développant à Toulouse la chirurgie du membre supérieur ; il a nommé Bonneviale. Il y a depuis longtemps une collaboration entre l'orthopédie toulousaine et celle de la Mayo Clinic, Mansat et Puget y ont passé une période de formation !

 

M.O. : Quel genre d'homme était Uthéza ?

Ph C. : Un homme qui gagnait à être connu. En apparence, probablement par timidité, il paraissait assez renfermé et ne se livrait pas facilement. C'était un homme calculateur. Il remuait les idées très longtemps avant de prendre une décision. Il a réussi à faire une Ecole parce qu'il a toujours épaulé ses élèves. Ce n'était pas le genre à promettre des postes à tous ceux qui le lui demandaient, mais quand c'était le cas, il se battait pour obtenir le poste, il se battait pour qu'on reste à l'hôpital et si on voulait s'en aller, pour qu'on ait une bonne place dans une clinique. C'était un homme secret, mais de parole.

 

M.O. : C'était votre Maître ?

Ph. C. : Oui. Au départ je préparais l'internat avec un rhumatologue, René Ruffié, qui m'a entraîné vers l'appareil locomoteur. J'ai trouvé le raisonnement intellectuel en rhumatologie très intéressant, surtout celui tenu par lui (les maladies rares sont exceptionnelles / il ne faut pas chercher à soigner les cons...), mais il me semblait que le traitement médical n'était pas gratifiant. En 1973, étudiant en médecine de troisième année, alors que je le suivais en consultation dans un centre de rééducation à Bagnères de Bigorre, j'ai poussé la porte de la salle d'à côté où consultait Uthéza qui avait alors 38 ans ; il était en train de regarder des radios d'une pseudarthrose de jambe traitée par la «technique du peigne de Judet». Malgré le côté «menuiserie» évident, il défendait que l'orthopédie est aussi la spécialité chirurgicale la plus intellectuelle ! Au bloc, Uthéza laissait volontiers opérer quelque soit le niveau chirurgical. Il faisait une partie de l'intervention et il laissait faire l'autre ; de temps en temps il allait se promener dans la salle en marchant en rond ; un jour on faisait la voie d'abord, un jour on fermait, un troisième jour on posait un cotyle. Il prenait son temps pour cela, pas parce qu'il était lent, mais parce que ce qui l'intéressait, c'était enseigner. C'était un enseignant avant tout je pense.

 

M.O. : C'était un chirurgien de la hanche ?

Ph C. : Oui, mais il ne s'est pas intéressé qu'à cela. Il a fait une bonne quinzaine d'années de gardes avant d'arrêter et a toujours suivi de près l'évolution des idées en traumatologie. Il revenait toujours passionné des réunions de Judet à Garches. Il avait aussi beaucoup aimé l'école de Maurice Muller. Ce qu'il trouvait de bien au matériel de l'AO, c'est que les métaux des vis et des plaques étaient compatibles, le tournevis était adapté aux têtes de vis et les vis passaient par les trous, ce qui n'était pas le cas de tous les matériels à l'époque. Il y avait des cours, et cette idée lui plaisait beaucoup. Il a poussé tous ses élèves à les suivre ; j'y suis allé d'abord comme moniteur en 1981, puis ensuite comme élève !

 

M.O. : Il a proposé une classification très intéressante des fractures de calcanéum...

Ph C. : En trente ans, il a fait faire une bonne dizaine de thèses sur le sujet. Les fractures horizontales, mixtes et verticales, étaient déjà décrites ; Uthéza a montré que ces trois formes se distinguent par le déplacement du trait fondamental de Palmer qui sépare le thalamus ; les formes mixtes avec un trait de séparation au milieu sont les plus fréquentes.

M.O. : Pourquoi Uthéza vous a-t-il nommé ?

Ph C. : C'est une bonne question !... ?

 

M.O. : Vous étiez là au bon moment ?

Ph C. : Si j'avais été là au bon moment, j'aurais été nommé bien plus tôt. J'ai passé deux fois le concours, la première en 1987, reçu sans poste, puis en 1996, soit dix ans d'attente à espérer qu'un poste soit disponible à Toulouse ! Je n'étais pas là au bon moment, mais mon patron a senti que j'étais prêt à attendre le bon moment. J'étais motivé. Pour une carrière universitaire, il faut se projeter dans l'avenir et avoir l'esprit de compétition. C'est l'émulation qui suscite la production de travaux scientifiques. Pour répondre à votre question je dirais que j'ai été choisi de la manière dont je choisirai probablement mes élèves. Il faut à la base quelqu'un de compétent et de travailleur, et il y en a beaucoup parmi les internes. Ensuite il faut partager avec lui des valeurs communes, sentir qu'il transmettra à son tour le même esprit, tourné vers l'enseignement.

 

M.O. : Comment êtes-vous organisés pour la prise en charge des urgences ?

Ph C. : Nous sommes désorganisé pour la prise en charge des urgences ! Pour une bonne organisation, il faudrait que tous les malades soient reçus aux urgences par un chirurgien capable de faire les diagnostics, de poser les indications et de les traiter, ou de les confier à celui qui pourra les traiter. Mais les urgences actuelles ne se présentent pas sous cet aspect. Elles fonctionnent avec des médecins urgentistes qui ont un double contrat. Le premier avoir la thèse pour être responsable légalement, le deuxième orienter, avec le concours des internes, la prise en charge des malades qu'ils jugent nécessaire d'hospitaliser vers un médecin spécialiste compétent. La présence de cette corporation de Médecins s'est imposée en raison de la démographie, car le nombre restreint de chirurgiens des hôpitaux ne leur permet pas de séjourner en permanence aux urgences et cela ne va pas s'arranger avec les 35 heures. Le rôle initial des médecins urgentistes n'était pas de traiter les malades aux urgences, mais nous allons devoir sans doute les intégrer dans l'organisation d'un service d'urgence , soins, consultations à condition qu'ils acceptent d'être convenablement formés et encadrés par des spécialistes. Il me semble cependant qu'il aurait mieux valu augmenter le nombre de PH chirurgiens au départ ! Ils auraient participé par roulement à la réception des urgences et aussi à l'activité des services.

 

M.O. : Quel est le bassin de population?

Ph C. : La ville de Toulouse compte à peu près 500 mille habitants, et la région un peu plus d'un million trois cent mille.

 

M.O. : Il y a combien d'hôpitaux pour faire face ?

Ph C. : Deux hôpitaux appartenant au CHU de Toulouse où l'on reçoit des urgences : Purpan et Rangueil ; nous travaillons en réseau avec les centres hospitaliers régionaux de Montauban, Saint Gaudens, Foix, Saint Girons, Mazamet, Castres, Albi, Auch, Cahors, Lourdes, Tarbes et j'en oublie peut-être, pardon pour eux. Agen et Carcassonne à 80 km de Toulouse dépendent sur
le papier de Bordeaux et de Montpellier qui sont à 200 km !

 

M.O. : Combien de lits d'orthopédie en CHU ?

Ph. C. : A peu près 90 lits
par service ; au total il doit y avoir actuellement 180 lits d'Orthopédie-Traumatologie adulte.

 

M.O. : C'est assez ?

Ph C. : Si on écoute nos administratifs, c'est trop ! On ne devrait avoir pratiquement que des lits de jour et les malades devraient partir le soir même. En pratique, nous sommes pratiquement toujours plein, et quand il arrive une urgence de trop, nous la «casons» dans les services voisins, parfois médicaux avec un personnel non habitué à ce type de malade. Il y a un réel problème d'organisation ; les lendemains de garde, il faut retrouver une vingtaine de malades ventilés au hasard dans l'hôpital. Nos surveillantes passent leur temps à rechercher des places pour rapatrier dans le service ces blessés en attente. Il manque indéniablement une vingtaine de lits tampons.

 

M.O. : Vous avez développé une plaque destinée aux fractures de l'extrémité inférieure du fémur. Pourquoi ?

Ph C. : Parce qu'il y avait un besoin. J'avais été interne chez Honton à Bordeaux en 1978 et je me souviens qu'une nuit de garde, avec Laurent, actuellement chirurgien à Agen, nous avions à traiter une fracture sus et intercondylienne du fémur. Mon «chef» avait fait une grande voie d'abord avec une libération de la tubérosité tibiale et on voyait très bien le foyer de fracture. Il avait réduit parfaitement la fracture, puis a appliqué une vis plaque de Judet et au fur et à mesure qu'il serrait les vis, la fracture se déplaçait tout simplement parce que le matériel n'était pas adapté à cette localisation anatomique. Lors d'une réunion de service j'ai présenté quelques cas de fractures
de l'extrémité inférieure du fémur, et j'ai montré à mon maître qu'il y avait un problème de forme du matériel. Il a écouté, et une semaine après le délégué médical d'un fabriquant de matériel français est venu me voir pour mettre en route l'application de mon idée. J'ai trouvé cela très élégant de la part de mon patron, d'autant plus que je n'étais qu'en fin d'internat. Le directeur de la société m'a reçu chez lui, avec son unique ingénieur. Lorsque la plaque a été implantable, j'ai pris en charge toutes les fractures de l'extrémité inférieure du fémur du service pendant trois ou quatre ans ; je me suis alors rendu compte qu'il n'y avait pas qu'un problème matériel, mais aussi de compréhension des différentes formes de fractures, de stratégie et d'expérience du chirurgien pour ces fractures qui sont relativement peu fréquentes.

 

M.O. : Pourquoi n'avez-vous pas pensé aussi à verrouiller les vis épiphysaire sur la plaque ?

Ph C. : Nous y avons pensé, mais ce n'était pas facile à faire. Il y avait un obstacle technique car le matériel est forgé. Je pense que l'idée de bloquer une des vis sur la plaque est dans l'air depuis longtemps et qu'elle va se concrétiser bientôt.

 

M.O. : Que pensez-vous de l'enclouage rétrograde ?

Ph C. : L'idée est très séduisante parce théoriquement ce matériel associe les avantages de l'incision minimale, conservation de la vascularisation résiduelle et de l'hématome périfracturaire. Le problème est que ces fractures sont souvent articulaire et qu'en percutané il y a de gros risques de laisser une incongruence. Ensuite c'est assez difficile de conserver les axes ; les vis inférieures sont perpendiculaires au clou ; avec un point d'introduction central, si les vis sont parallèles à l'interligne, seul repère radio visible, celui ci est automatiquement perpendiculaire à l'axe du fémur alors qu'il devrait y avoir un valgus de 5° à 9° ; tous les poseurs de PTG savent cela ! Un défaut d'axe de 5°, ce n'est pas négligeable en varus, cela correspond à la correction moyenne des ostéotomies tibiales de valgisation. Et puis le matériel est intra-articulaire, or une partie de ces fractures se compliquent d'infection et une infection sur un matériel intra-articulaire cela conduit à une arthrite. Je pense que l'enclouage rétrograde a certaines indications, les fractures supra condyliennes hautes avec comminution métaphysaire, mais ne saurait convenir à toutes les fractures de l'extrémité inférieure du fémur. D'où l'intérêt d'une classification chirurgicale pratique, qui permet de choisir au vu de la forme anatomique le matériel le plus adapté, et d'analyser les séries simplement. Les classifications à visée informatique comme celle de l'AO ne guident pas pour opérer.

M.O. : Quels sont vos autres sujets d'intérêt ?

Ph C. : J'ai fait ma première arthroscopie de hanche en 1984. Mes collègues rhumatologues m'avaient confié un malade qui avait une chondromatose à très petits grains. Je trouvais dommage de luxer cette articulation pour faire simplement un petit nettoyage articulaire. Les pionniers de l'arthroscopie étaient en fait peu nombreux, une dizaine, au début des années 80 ; le nombre de cas était faible, une vingtaine en tout ; chaque auteur utilisait un point de pénétration différent ! Cela m'a conduit à faire une étude anatomique sur les différents points de pénétration. La première arthroscopie a été en fait facile ; On voyait très bien le cartilage de la tête fémorale et du cotyle, la synoviale ; il me paraissait plus simple de me promener dans la hanche que dans le genou. Instruit de cela j'ai écouté d'une autre oreille les réunions de rhumatologie auxquelles j'assistais régulièrement. Je me suis rendu compte que nos collègues rhumatologues ne voyaient pas le malade au même stade que nous. Les hanches douloureuses pour lesquelles l'ensemble des examens complémentaires n'apportent pas de preuve formelle, sont nombreuses dans le cadre d'une clientèle de rhumatologie et pas très nombreuses dans le cadre d'une clientèle de chirurgien. Ce dernier voit des patients à opérer et dont la pathologie est évoluée. J'ai parlé aux Professeurs Arlet et Mazières des nouvelles possibilités diagnostiques qu'offrait l'arthroscopie et ils m'ont confié des malades. Cela m'a permis, à une époque où il n'y avait pas encore l'IRM, des diagnostics plus précis et dans certain cas d'apporter une solution chirurgicale.

 

M.O. : Sur quelles indications ?

Ph C. : Au début c'était tout simplement des hanches douloureuses, rebelles au traitement médical depuis plus de 6 mois, sans orientation diagnostique évidente. Ainsi nous avons découvert des corps étrangers intra articulaires de tout type, des chondromatoses qui passaient inaperçues, des fragments d'ostéochondrite, mais aussi dans presque la moitié des cas une lésion du labrum ; une déchirure comme on peut l'observer sur un ménisque, ou une désinsertion comme sur le pourtour de la glène humérale. C'est très intéressant de réfléchir au rôle du labrum acétabulaire. C'est un élément assez différent d'un ménisque ; il est très vascularisé et n'est pas interposé entre deux surfaces articulaires. Cet élément très vascularisé et très mobile et qui peut se déchirer joue un rôle essentiel. Le labrum contribue à la coaptation passive de la hanche par effet ventouse. Il joue un rôle d'amortisseur dans les effets de coaptation/décoaptation ; il se produit des échanges par dessous le ligament transverse de l'acetabulum entre les deux cavités virtuelles qui sont la coxofémorale et la région autour du col, la zone centrale et la zone périphérique, cela fait des échanges liquidiens comme dans un amortisseur. Un troisième rôle, c'est un rôle de centrage. Lorsque nous faisons une extension de hanche, la capsule se vrille, vient s'appuyer sur le labrum qui lui-même vient s'appuyer sur la tête. On a souvent prétendu qu'une butée devait provoquer une transformation métaplasique de la capsule qui devenait du cartilage. Jamais personne n'a montré une coupe histologique qui le prouve. La butée vient en extra articulaire s'appuyer sur la capsule et sur le labrum, et le stabilise.

 

M.O. : Combien faites-vous d'arthroscopie de hanche par an ?

Ph C. : Je dirai une trentaine ce qui n'est pas beaucoup d'autant plus qu'il existe un biais de recrutement.

 

M.O. : A part l'arthroscopie de hanche ?

Ph C. : Quand nous avons quitté le vieil hôpital de Purpan pour Rangueil, nous avons été sollicités par le service de rhumatologie du professeur Arlet pour faire des forages dans des cas de nécroses déjà diagnostiquées et qui ne présentaient pas de fracture de la tête. Nous étions un peu perplexes quant à l'efficacité thérapeutique du forage, mais nous le faisions volontiers car cela signifiait souvent une prothèse totale de hanche dans l'année qui suit. La moitié des malades forés avait besoin d'une prothèse un an plus tard. Nous avons pas mal simplifié la technique du forage. J'ai vu Ficat à l'oeuvre, c'était un véritable abord de la hanche ; il faisait une fenêtre corticale assez importante. Nous avons modernisé la technique en percutané. Aujourd'hui avec l'IRM nous n'avons plus de justification diagnostique du geste et la traversée de la zone nécrotique est plus facilement réalisée à la mèche plutôt qu'avec la tréphine.

 

M.O. : Vous continuez à pratiquer des forages ?

Ph C. : Oui, parce qu'on n'a pas seulement simplifié la technique mais on l'a amélioré grâce aux protéines ostéo-inductrices. Nous avons participé à deux séries d'études sur le traitement des nécroses de tête fémorale avec protéines ostéo-inductrices. Les résultats montrent une réelle efficacité puisque la série témoin, c'est à dire un simple forage versus pas de forage met en évidence 50 % d'évolution vers une fracture, alors que on arrive à 25% dans la série avec protéines ostéo-inductrices C'est équivalent aux chiffres obtenus avec un péroné vascularisé, mais c'est beaucoup plus facile et plus rapide de faire un forage et de placer une éponge imbibée de la protéine au fond du tunnel. Ce produit est à peine commercialisé aujourd'hui mais uniquement dans le traitement des pseudarthroses et bientôt les fractures ouvertes de jambe. Bien que nous n'ayons plus accès à ce produit nous avons voulu continuer dans le même esprit. Nous avons suivi les travaux de Hernigou qui a trié des cellules souches dans la lignée blanche qui sont les productrices de protéines inductrices et nous avons essayé de mettre en pratique la technique. Dans notre CHU les équipes chirurgicales et les hématologues ne sont pas prêts à mettre en œuvre cette technique contraignante de manière routinière. Nous utilisons maintenant une solution intermédiaire qui consiste à faire un forage classique et introduire une autogreffe spongieuse de crête iliaque dans la zone nécrotique. Pour l'instant, nous sommes en train d'étudier les résultats. Ils nous paraissent au moins aussi bons qu'avec protéines inductrices. Tout est pris sur place et il ne faut qu'une demi-heure pour faire ce type d'opération.

 

M.O. : C'est quoi les protéines ostéo-inductrices ?

Ph C. : Ce sont des protéines que les cellules blanches de la moelle de tous les mammifères fabriquent et qui induisent la formation osseuse. Les protéines ostéo-inductrices comprennent une chaîne active et une chaîne inactive. Dans un foyer de fracture, du sang est mélangé avec de la moelle osseuse dans un milieu en hypoxie et acidose. Les chaînes de protéines ostéo-inductrices se rompent et la protéine va s'activer et va transformer les cellules musculaires qui sont tout autour en cellules mésenchymateuses qui vont elles-mêmes se transformer en cellules ostéogéniques. On retrouve ainsi des notions connues comme l'intérêt de préserver l'hématome périfracturaire, l'intérêt de l'alésage... Au début on pensait avoir affaire à une seule protéine commune à tous les mammifères, puis Wang, Rosen et l'équipe de chercheur de Genetics' institute en ont découvert 7 et à présent ils en sont à 22 ! Il semble que chacune de ces protéines agisse à un moment différent. Par exemple, la protéine 7 va favoriser l'action des ostéoblastes au stade de cal cartilagineux ; elle serait donc adaptée au traitement d'une pseudarthrose hypertrophique. La protéine 2 va agir dès le début en favorisant la formation du cal cartilagineux et aussi en inhibant les ostéoclastes ; elle serait adaptée au comblement des pertes de substance osseuse !

 

M.O. : Beaucoup d'espoir sont placés dans ces protéines...

Ph C. : On en attend des miracles. Quand on nous a expliqué que l'on pourrait avoir des protéines osté-inductrices synthétiques, pures, en quantité industrielle, sans risques de cancérisation, on a tout imaginé ! On va faire consolider plus vite les fractures, on va relancer la consolidation des pseudarthroses de jambe, on va faire des arthrodèses vertébrales qui marchent à chaque fois, on va aider les prothèses de hanche à mieux s'intégrer plus rapidement... Toute l'orthopédie et toute la traumatologie seront bouleversés. Trois premières études ont abouti. La première sur l'ostéonécrose de la tête fémorale, la deuxième sur les fractures de jambe, et la troisième sur des pseudarthroses. Les résultats sont statistiquement significatifs, mais pas de manière aussi spectaculaire que prévu. Statistiquement, dans la série de 450 fractures de jambe opérées avec protéines inductrices versus témoin, il y a eu deux fois moins de reprises à foyer ouvert, deux fois moins de gestes chirurgicaux secondaires de dynamisation, et on a également constaté que parmi les sujets témoins, les clous alésés verrouillés allaient mieux que les clous verrouillés non alésés. Quand on fait un alésage on introduit des protéines inductrices de façon naturelle. Par contre quand on met des protéines ostéo-inductrices au contact d'un foyer stabilisé par un clou verrouillé non alésé, les résultats se rapprochent des clous verrouillés alésés. L'avenir de ce produit pour l'instant est lié à son prix. S'il était bon marché on pourrait en mettre dans énormément d'indication et cela apporterait un bénéfice à beaucoup de malades. Mais au prix actuel nécessitant des budgets particuliers, on ne va s'attaquer qu'à des cas difficiles qui n'aboutiront pas forcément à un bon résultat. Cela risque de discréditer ce produit qui est pourtant un bon produit.

 

M.O. : Vous avez développé une technique percutanée de butée de hanche ...

Ph C. : Cette technique a été largement répandue en France dans les années 60 et elle donnait globalement de bons résultats chez les malades qui avaient une hanche douloureuse dysplasique qui commençait à décompenser, mais également dans des cas d'arthrose plus évoluée. Cependant il est dommage de faire une grande voie d'abord, et maintenir l'opéré alité plusieurs semaines uniquement pour apposer un petit bout d'os de deux centimètres à la partie antérieure de l'articulation. Je me suis inspiré de l'arthroscopie de hanche parce que j'avais remarqué que chaque fois qu'on s'égarait dans la voie d'abord pour faire pénétrer le mandrin, il tombait justement dans la zone ou il fallait mettre une butée. Il m'a semblé possible de prélever un morceau de crête iliaque et de le visser le long d'une broche en utilisant la voie d'abord de l'arthroscopie de hanche. Mon Maître qui était à la retraite, et encore très critique craignait que cela ne marche pas parce que la greffe n'étant pas sollicitée, elle se lyserait. Deux ans plus tard nous avons constaté que les greffes étaient bien intégrés et j'ai pu développer la technique.

 

M.O. : Où en êtes-vous en êtes en matière de prothèse de hanche?

Ph C. : La prothèse PCA était une prothèse sans ciment, courbe dans le plan sagittal. Mais en fait la courbure de la PCA était trop basse. Cela a entraîné des effets de contrainte en bout de tige et des suspensions de prothèse dont on connaît le rôle sur les douleurs de cuisse et cela a même un moment discrédité les prothèses non cimentées en général. L'idée de base reste bonne, mais il faut que la courbure soit plus proximale. J'ai fait parti d'un groupe de travail sur une prothèse particulière qui serait courbe dans le plan sagittal mais pourrait être à la fois cimentée et non cimentée. Une des questions initiales qu'on s'est posée est : à quoi bon faire une prothèse cimentée qui soit courbe puisqu'une fois cimenté cela prend la forme voulu et tout s'adapte ? En y réfléchissant, il y a intérêt parce que plus la prothèse est centrée plus la couche de ciment tout autour est homogène. Quand aux prothèses non cimentées, il paraît évident qu'elles doivent être courbes si on souhaite multiplier les points d'appui. Le fémur étant courbe une prothèse droite ira chercher trois points d'appui et lorsqu'elle les aura trouvés elle ne bougera plus, et ce sera trois points de fortes contraintes. Finalement cette prothèse courbe avec et sans ciment nous a paru intéressante et le groupe est allé jusqu'au développement. Quand elle a été commercialisée, j'ai continué à cimenter selon mes habitudes ; puis j'ai essayé petit à petit le modèle non cimenté, et aujourd'hui je ne cimente qu'un tiers de mes cas. Inversement j'ai constaté que les chirurgiens qui ne cimentaient pas avaient fini par cimenter un tiers de leurs malades. Donc cela veut dire qu'on est arrivé progressivement aux mêmes indications. Cette prothèse permet de faire la courbe d'apprentissage vers le sans ciment.

 

M.O. : Que pensez-vous du secteur privé à l'hôpital ? Faut il le défendre ou le supprimer ?

Ph. C. : Opérer des malades en secteur privé devrait être obligatoire pour un Chirurgien des Hôpitaux - Professeur des Universités. Non seulement cela permet d'être plus proche de sa clientèle, mais surtout cela oblige à complètement prendre en charge ses malades jusqu'à la retraite. Cela permet à la clientèle de choisir son chirurgien et cela permet à l'hôpital de prouver qu'il est aussi performant que le privé. Faire du privé cela permet également à un PUPH d'avoir une retraite pour compenser l'émolument sans charges sociales que daigne lui verser l'état. Enfin si le désir de s'installer en privé devient plus fort que celui d'être fonctionnaire, une clientèle est une base solide sur laquelle on peut s'appuyer lors de son installation.

 

M.O. : A quand la prochaine édition de Hip?

Ph. C. : HIP'2005. a suivre sur le site www.hip-surgery-congress.com

Maîtrise Orthopédique n°123 - Avril 2003