M.O. : Le rachis vous intéresse vraiment ?
J.Y.M. : Oui, j'y ai consacré presque toute mon activité professionnelle. Depuis que je suis dans ce métier, je n'ai rien fait d'autre, sinon une publication sur les hormones sexuelles de l'adolescent paraplégique. Et ce travail n'a guère laissé de traces dans la littérature médicale.
M.O. : Et pourquoi cet intérêt pour le rachis ?
J.Y.M. : Les antécédents familiaux ont certainement joué. Mon père a été l'un des premiers à s'intéresser de façon sérieuse aux problèmes de dos, puisqu'il a commencé dans les années 60 et même avant, à une époque où personne ne daignait s'y intéresser. Il n'y avait alors que les publications de de Sèze, qui restaient très centrées sur la sciatique. Robert Maigne a été le premier à décortiquer les syndromes courants de douleurs vertébrales qu'on retrouve en pratique clinique.
M.O. : Il a d'ailleurs décrit le Dérangement Intervertébral Mineur. Qu'est-ce que cela veut dire exactement ?
J.Y.M. : C'est toute une histoire. A cette époque, la pathologie du rachis se résumait au disque et les lombalgies étaient forcement discales. Pour de Sèze, il fallait qu'il y ait des signes radiologiques de discopathie. En gros, on peut caricaturer sa vision des choses ainsi : soit ces signes existaient et c'était discal, soit ils manquaient et c'était psychologique. A l'opposé, mon père avait constaté que beaucoup de douleurs vertébrales pouvaient régresser rapidement, voire immédiatement, après manipulation vertébrale, souvent en l'absence de toute anomalie radiologique. Il avait bien fallu postuler l'existence d'une lésion réversible, différente de l'atteinte discale, qui, elle, était définitive. Puisqu'il trouvait, à l'examen palpatoire, que les articulaires postérieures étaient douloureuses, il fallait aussi qu'elles intègrent la lésion, qui devenait ainsi une atteinte de l'ensemble du segment mobile. Ceci l'a amené à reprendre les travaux de Junghanns et à accorder, le premier et bien avant Mooney et Robertson, un rôle important à ces articulations. Il fallait aussi que cette lésion soit indépendante de l'état radiologique du disque, puisque les patients à radios normales étaient nombreux. Finalement, il voyait ce DIM comme une boiterie douloureuse du segment mobile, entretenue par la mobilité automatique du rachis. Et la manipulation corrigeait ce trouble.
M.O. : Votre père, Robert Maigne, est un ostéopathe ?
J.Y.M. : Il est rhumatologue. Au début des années 50, il est parti un an en Angleterre dans un Collège d'Ostéopathie, une démarche tout à fait exceptionnelle à l'époque. Quand il est revenu, il s'est d'abord installé comme ostéopathe. Très rapidement, il a réfléchi à ce qui était enseigné, il a évolué, et est arrivé à la conclusion que la théorie ostéopathique n'était pas acceptable pour un esprit médical. Beaucoup de choses affirmées par les ostéopathes n'étaient pas confirmées par les faits. Il a donc fait une synthèse entre la rhumatologie et l'ostéopathie. L'abord rhumatologique des problèmes médicaux est celui que nous connaissons : il y a une douleur donc il y a une lésion qui explique logiquement la douleur et le médecin doit rechercher le siège de cette lésion et sa nature. De l'ostéopathie, il a conservé les traitements manuels, mais il a abandonné le raisonnement et les méthodes diagnostiques. Disons qu'il a médicalisé l'ostéopathie et en a fait une discipline complémentaire de la rhumatologie.
M.O. : Vous avez fait des études de médecine pour faire comme papa ?
J.Y.M. : Quand j'étais petit, je voulais être menuisier. La menuiserie m'intéressait beaucoup, je construisais des petits meubles, des bibliothèques, j'aimais bien les plaques, les vis et les perceuses... J'aimais bien la physiologie aussi. Au lycée, en Sciences Naturelles, on nous avait fait préparer un crâne de mouton. Il avait fallu acheter la tête chez le boucher, la faire bouillir 3 heures dans du bicarbonate pour enlever la chair, et retirer le cerveau par le trou occipital avec une aiguille à tricoter. J'avais eu la meilleure note. Et parce que mon père était médecin, le choix de la médecine s'est imposé tout naturellement. Mais l'intérêt pour le travail manuel a fait que j'ai voulu m'orienter vers l'orthopédie. Etant interne, j'avais réservé une 4ème année chez Roy-Camille, chez qui j'avais été externe six mois à Poissy. Mon internat en chirurgie n'a cependant pas bien commencé. Après un stage en urologie, chez Berge, aux Diaconesses où je suis devenu très habile pour poser des sondes, je suis arrivé dans un service de digestif, en banlieue, qui m'a vraiment déprimé. Il n'y avait pas grand chose à opérer et le peu que je voyais ne soulevait pas l'enthousiasme. J'étais en première année d'internat et il n'y avait pas de bonne chirurgie orthopédique accessible avant la troisième année. Je me suis dit que la chirurgie n'était pas mon «truc» et probablement pas le plus court chemin pour parvenir à ce qui m'intéressait. J'ai donc décidé de reprendre et de poursuivre ce qu'avait fait mon père dans le rachis. C'est ainsi que j'ai basculé sur la médecine physique, à l'époque la «rééducation». J'ai ainsi fait un internat ciblé sur la rééducation, la neurologie et la rhumatologie. Finalement, j'ai validé rééducation et rhumatologie.
M.O. : Mais vous aviez le rachis en tête ?
J.Y.M. : Oui, j'avais le rachis en tête, car c'est ce qui me semblait le plus intéressant, le plus prometteur. J'avais envie de trouver et de comprendre ; je n'avais pas envie d'être seulement un praticien qui applique les recettes des autres. La vertèbre, c'est très compliqué et, il y a 25 ans, en dehors de la sciatique, il y avait peu d'étude dessus. Le rachis me semblait un champ ouvert.
M.O. : Quels ont été les moments forts de votre internat ?
J.Y.M. : Mon meilleur souvenir reste ma dernière année de rhumatologie à Cochin chez Menkès. Parce qu'il avait une personnalité ouverte, parce qu'il y avait dans le service une pathologie intéressante, tant osseuse qu'articulaire et qu'il accordait une grande confiance à ses internes. Il y avait aussi toute une partie manuelle, avec les ponctions et infiltrations. Mais j'ai également constaté qu'il y avait un manque en ce qui concerne le rachis.
M.O. : Que faisait donc tous ces médecins des «maux de dos» qu'ils voyaient ?
J.Y.M. : D'abord beaucoup de problèmes de dos n'étaient pas hospitalisés, donc on ne les voyait pas. En général, la technique était de les envoyer chez le kiné. On nous enseignait à rechercher un cancer, une lésion secondaire et s'il n'y avait pas, on nous disait : «il faut renforcer les abdominaux». C'était quand même une vision simpliste, d'autant que, d'un autre côté, mon père avait développé un abord différent de la douleur vertébrale, par l'examen clinique, par la description de syndromes douloureux. Les choses me semblaient plus complexes et la kinésithérapie était loin de représenter la seule façon de prendre ces patients en charge. J'ai commencé à mon tour à réfléchir à ces questions. Ce qui m'a beaucoup aidé, c'est l'anatomie. En fin d'internat, j'ai passé une maîtrise d'anatomie générale et de neuro-anatomie. J'ai pu enseigner cette matière et mieux comprendre comment tout cela pouvait fonctionner. Le rachis a une anatomie très complexe que les médecins connaissent mal. Les travaux d'anatomie que j'ai réalisés ont joué un rôle important dans ma formation.
M.O. : Où avez-vous fait votre clinicat ?
J.Y.M. : A Raymond Poincaré à Garches, dans un service de vraie rééducation neurologique, avec des paraplégiques et des traumatisés crâniens, pendant un an. Ce n'était manifestement pas ma vocation. Je me souviens de patients que j'ai quittés dans l'état exact où je les avais trouvés en arrivant. Ensuite, j'ai été sept ans assistant-assistant à l'Hôtel-Dieu de Paris, l'équivalent d'un clinicat, avec poste d'assistant hospitalier et poste d'assistant universitaire. La partie universitaire était l'anatomie, et la partie hospitalière dans le service de Rééducation que dirigeait mon père et qu'il avait fondé.
M.O. : C'est là que vous développez vos travaux sur le rachis ?
J.Y.M. : Oui. J'ai commencé par l'anatomie, parce que mon père s'était beaucoup intéressé aux branches postérieures des nerfs rachidiens qui innervent toute la partie postérieur du tronc, et il leur faisait jouer un rôle important dans les douleurs lombaires, dorsales ou cervicales. J'ai donc fait quelques publications d'anatomie sur ces branches postérieures, ce qui m'a permis de découvrir des choses qui n'avaient pas été notées, en particulier la possibilité de syndromes canalaires quand ces nerfs croisent la crête iliaque, et de dresser une cartographie anatomique des dermatomes, plus précise que les cartes classiques. Dans ce domaine, c'est vrai qu'il n'y avait pas beaucoup de concurrence. Puis au fur et à mesure que j'acquerrai un peu de bouteille, je me suis intéressé aux syndromes cliniques.
M.O. : C'était les années 80 et ça bougeait beaucoup en chirurgie du rachis ; comment avez-vous vécu cette période de traitements très invasifs ?
J.Y.M. : J'ai le sentiment d'avoir reproduit à l'échelon personnel ce que l'on retrouve dans la littérature, à savoir l'enthousiasme du début, suivi d'une déception brutale quand on voit les premiers échecs, puis une vue plus équilibrée du problème. C'est vrai que j'ai grandi, du point de vue professionnel, avec cet engouement des orthopédistes pour le rachis. J'ai connu les nucléotomies, les techniques de stabilisation plus ou moins souple. A l'époque, c'était présenté comme première technique, puis on a vu qu'il fallait finalement être plus raisonnable dans les indications.
M.O. : Finalement, est-ce qu'il ne faut pas envoyer tous les «mal de dos» chez le kiné ?
J.Y.M. : Non, je pense qu'il est bon de faire évaluer le patient par un médecin compétent, qui lui-même enverra, uniquement si besoin, chez le kiné. Il faut que chacun garde ses responsabilités.
M.O. : Mais qu'est-ce qu'il y a d'autre à faire que de la rééducation ?
J.Y.M. : Il y a beaucoup de choses. La première, c'est de savoir à quel patient on a affaire. Face à chaque nouveau patient, il faut essayer de classifier son mal de dos afin de s'y retrouver un peu. Les classifications actuelles ne sont pas bonnes, en particulier celles qui accordent une importance démesurée aux facteurs psycho-sociaux. Aujourd'hui, la mode est de dire qu'ils jouent un rôle majeur dans le passage à la chronicité. Malheureusement, on ne peut pas faire grand chose sur eux. Et surtout, il y a d'autres éléments qui interviennent.
M.O. : Lesquels ?
J.Y.M. : Je pense à l'inflammation, car les douleurs dites «mécaniques» sont souvent tout ce qu'il y a de plus enflammées... Du reste, pourquoi prescrirait on des AINS ? Je pense aussi à des phénomènes neurologiques de «mémoire de la douleur». J'ai développé une autre classification des douleurs de dos, plus intéressante en pratique. Pour moi, il y a trois groupes de douleurs de dos. Le premier groupe, ce sont des douleurs qui viennent vraiment du rachis, que ce soit du disque ou des articulaires postérieures, et qui se caractérisent par une logique anatomique. C'est-à-dire que dans la topographie de la douleur, dans ce qui la déclenche, dans ce qui la calme, dans l'imagerie, on retrouve une logique. Cette logique, c'est celle de l'anatomie pour les irradiations et de la biomécanique pour les facteurs aggravants. Par exemple, ce qui fait mal au patient, c'est ce qui, au laboratoire, stresse le disque. Ce peut être aussi la logique de l'inflammation : cette douleur que calment les AINS est justement plus marquée la nuit et le matin. A ce moment là, cela vaut la peine d'aller au fond des choses, de faire plus d'imagerie si besoin, de proposer des traitements plus poussés, voire même des traitements chirurgicaux. Ces patients subissent peu l'influence des facteurs psycho-sociaux. Il n'y a que dans ce groupe que l'on peut parler de douleur vertébrale stricto sensu.
M.O. : Le deuxième groupe ?
J.Y.M. : Il est tout à fait différent. Ce sont des douleurs qui ont deux caractéristiques fondamentales : elles sont plus diffuses, le patient a mal partout, et elles sont permanentes, rien ne les calme. Ce sont des douleurs qui sont vraisemblablement «neurologiques», liées à un dysfonctionnement des voies de la douleur. Ce sont des douleurs de dos non vertébrales. Les fibromyalgiques, les déprimés, les anxieux invétérés entrent dans ce cadre. Dans ces cas, cela ne sert à rien de multiplier l'imagerie, les traitements usuels sont inefficaces et c'est une prise en charge avec des médicaments comme le Laroxyl par exemple qui s'impose souvent. Enfin, il y a un troisième groupe, à l'effectif plus faible, qui comprend les cas où les facteurs psycho-sociaux jouent un rôle effectivement important. Il s'agit de patients en arrêt de travail depuis longtemps, ou qui se débattent dans un contexte médico-judiciaire, et sur lesquels il ne faut surtout pas intervenir parce qu'il y a un risque d'échec important. Le traitement social, comme par exemple la mise à la retraite anticipée, ou physique comme le réentrainement à l'effort ont seuls leur place.
Au total, devant un «mal de dos», il y a cette première classification à faire, et c'est en fonction du groupe auquel appartient le patient qu'on va décider s'il y a intérêt ou pas à faire d'autres examens, ou quels traitements proposer. Je suis convaincu qu'il faut un vrai médecin polyvalent, et non un mono-spécialiste, pour faire cette première classification. Ensuite, pour aller au fond des choses, il est évident qu'il faut connaître la pathologie du rachis, savoir que c'est un monde complexe.
M.O. : Qu'est-ce que vous pensez de l'engouement pour les manipulations vertébrales ?
J.Y.M. : Cet engouement a surtout été net il y a une vingtaine d'année à l'époque où les jeunes médecins étaient plus nombreux qu'aujourd'hui, avides de se différentier, et du fait des travaux de Robert Maigne qui venait d'introduire ces techniques dans le monde médical. L'engouement existe toujours, mais dans la mesure où le nombre de jeunes médecins diminue, il est moins marqué. Cependant, il y a une forte poussée de ceux qu'on appelait autrefois les illégaux, aujourd'hui légaux voire paramédicaux, que sont les ostéopathes qui sont environ 10.000 et les chiropracteurs, qui sont 400. Cela est lié à l'intérêt évident des manipulations. Les manipulations ont fait l'objet de beaucoup d'essais cliniques randomisés, de travaux de biomécanique. Elles sont le traitement du mal de dos le plus évalué, le plus étudié, et c'est un traitement qui marche On comprend que cela intéresse les gens.
M.O. : Donc, vous pensez qu'il faut remettre les vertèbres en place ?
J.Y.M. : Oui !
M.O. : Mais comment peut-on remettre en place ce qui n'est pas déplacé ?
J.Y.M. : Le bruit de craquement qu'on entend lors des manipulations «prouve» que la vertèbre revient en place... je plaisante ! Bien sûr, la vertèbre déplacée est une façon simpliste d'aborder le problème. Elle nous vient des rebouteux qui disaient que les vertèbres sautaient. Personne ne prétend plus que la manipulation réduit un déplacement de vertèbre. En revanche, elle semble avoir une action sur les contractures para-vertébrales qui peuvent être douloureuses par elles-mêmes ou pérenniser des conflits ou des situations douloureuses au niveau du segment mobile. A mon avis, c'est l'action numéro un. Vraisemblablement, il y a aussi une décompression brusque du disque et une inhibition non spécifique de la douleur.
M.O. : Mais par quel effet ?
J.Y.M. : L'effet de détente musculaire est lié au fait que la manipulation étire brusquement le muscle. Tirer sèchement sur un muscle avec une amplitude assez importante le détend. Cela a été montré. J'ignore ce qu'est une contracture musculaire ; en revanche, je constate que les lombalgiques ou cervicalgiques ont des muscles para-vertébraux douloureux et qu'après manipulation, ils sont insensibles. Je pense donc que tension musculaire permanente et douleur sont liés. Nous sommes ici à un point-clé de l'efficacité des manipulations. Si cette «tension douloureuse» est entretenue par un problème vertébral mineur en voie de guérison ou de cicatrisation, elle ne va pas avoir tendance à revenir après manipulation et le patient va être guéri. A l'opposé, si derrière cette «tension douloureuse», il y a un problème majeur comme une grosse hernie qui comprime un nerf ou une inflammation discale ou un spondylolisthésis qui bouge, la «tension douloureuse» va revenir très rapidement. Le soulagement aura été nul ou très bref. La manipulation est donc adaptée aux problèmes mineurs, mais ce n'est pas parce qu'ils sont mineurs qu'ils ne sont pas douloureux...
M.O. : Quels sont les autres moyens d'agir sur les douleurs lombaires, en dehors de la chirurgie et des manipulations ?
J.Y.M. : Les anti-inflammatoires, que ce soit par voie générale ou en infiltrations, sont un excellent traitement de certaines douleurs. De leur efficacité, on déduit ceci : il est faux de dire que les douleurs communes sont des douleurs mécaniques. A l'évidence, elles le sont souvent, mais beaucoup de douleurs de dos sont des douleurs liées à une inflammation, qu'elle soit dans le disque ou dans les facettes. Si c'est de l'inflammation, il y a des traitements chimiques ; si c'est plutôt mécanique, les manipulations peuvent représenter une option. Il y a d'autres traitements mécaniques comme les ceintures ou la kinésithérapie, et évidemment en bout de chaîne la chirurgie. J'utilise plutôt les corsets en association aux traitements anti-inflammatoires.
M.O. : On a l'impression qu'il y a une forte poussée des infiltrations...
J.Y. M. : C'est vrai, les infiltrations restent assez largement pratiquées, pourquoi pas ? Ce que je lis dans la littérature, par exemple «les infiltrations marchent mal», ne me convainc pas. Par contre, l'erreur c'est de refaire des infiltrations quand cela n'a pas marché.
M.O. : Qu'est-ce qu'on infiltre exactement ?
J.Y.M. : On infiltre soit l'espace épidural, soit la racine, soit les facettes.
M.O. : Et l'infiltration intra-durale ?
J.Y.M. : Les infiltrations intra-durales, technique décrite par Luccherini il y a 50 ans, ne se font plus, du moins je l'espère. Le Luccherini avait été proposé dans les sciatiques sévères. Cela consistait à injecter de la cortisone dans le liquide céphalo-rachidien. Non seulement les bases physiopathologiques étaient douteuses, car le conflit est épidural, et non intra-dural, mais en plus, c'était dangereux puisqu'on risquait d'inoculer un germe avec la substance qui favorise son développement. Le plus étonnant, c'est que les méningites septiques ont été rares, mais qu'il y a eu une complication inattendue et redoutable : des thrombo-phlébites cérébrales. Autre méthode, l'infiltration par le premier trou sacré, également décrite dans les années cinquante par Lièvre, un rhumatologue. Cette infiltration se voulait épidurale. Nous avons cherché à savoir quel était le pourcentage de succès technique quand on injectait ainsi. Si l'on contrôle sous scopie après coup, on constate que malheureusement, on n'est épidural que dans moins d'un tiers des cas. Il s'agit en fait d'une simple intramusculaire. La voie inter-épineuse est une autre technique. L'inconvénient, c'est que le produit injecté tend à remonter plus qu'à descendre. D'autre part, il reste à la face dorsale de l'espace épidural, derrière le sac. Comme il est plus facile de piquer en L3-4 qu'en L5-S1, on peut dire que 7 fois sur 10, on manque sa cible : même si l'on est épidural, le médicament ne va pas vers le bon disque. La seule bonne technique reste donc le hiatus sacro-coccygien et là, on a à peu près 95 % de succès anatomique avec une bonne répartition sur L5-S1 et L4-5. En clair, quand je vois une indication d'épidurale, et que le patient me dit en avoir déjà eu une mais par voie inter-épineuse, je la refais par le hiatus. Pour les problèmes foraminaux, l'injection radiculo-foraminale est la bonne solution.
M.O. : Quel produit injecte-t-on ?
J.Y.M. : Toujours de la cortisone, on n'a rien trouvé de mieux.
M.O. : Pourquoi les gens vont mieux quand on injecte de la cortisone ?
J.Y.M. : Parce que ces douleurs mécaniques, dont on nous dit qu'elles constituent la quasi-totalité des douleurs communes, ne sont pas toujours mécaniques. Beaucoup sont liées à une inflammation du disque, de la racine ou des facettes. L'infiltration agit là-dessus. Mais on n'a pas beaucoup de moyens de savoir à l'avance si c'est enflammé ou pas. C'est toute une démarche diagnostique. Je me suis intéressé à la question depuis pas mal d'années. L'interrogatoire fait 80% du diagnostic. En gros, on peut dire qu'il y a suspicion d'inflammation quand il y a des réveils nocturnes vers 4 ou 5 heures avec raideur matinale, ou bien quand les anti-inflammatoires apportent un soulagement. J'ai aussi une question standardisée : «Quel est le pire moment sur 24 heures ?». La réponse doit être «le matin». Ce sont les trois conditions dans lesquelles on a une chance raisonnable que l'infiltration épidurale agisse. La chronicité, la raideur lombaire en flexion, la douleur en extension sont aussi des éléments diagnostiques.
M.O. : Comment une injection épidurale peut-elle agir si l'inflammation se situe au niveau du disque intervertébral ?
J.Y.M. : La partie la plus pathologique du disque est postérieure. Le disque est surtout malade en arrière et très rarement en avant ; le simple contact médicamenteux semble suffire à calmer la partie la plus superficielle de cette inflammation. Maintenant est-ce que le disque se régale de cortisone ? Peut-être !
M.O. : Pour en finir avec les infiltrations, que pensez-vous des infiltrations intra-discales ?
J.Y.M. : Il y a eu une mode des infiltrations intra-discales, il y a une douzaine d'années, avec l'Hexatrione. C'est un corticoïde qui reste longtemps actif in situ, associé à un solvant qui rétracte les tissus. Une équipe médicale avait proposé ce produit comme une alternative à la nucléolyse. Ils avaient fait un essai en double aveugle et cela marchait presque aussi bien sur la hernie discale. Malheureusement, dans les suites, il y eu des calcifications discales qui pouvaient migrer en arrière et entraîner à nouveau des sciatiques. Peut être étaient elles liées à la dose injectée, souvent forte, ou à des fuites épidurales ? Surtout, le «lobby» de la nucléolyse a tout de suite poussé de hauts cris : la technique n'avait pas été évaluée selon les règles, elle était très dangereuse, etc. Il a fait interdire ce traitement. L'ampoule d'Hexatrione valait 20 F, celle de chimiodactine 2000. On ne peut s'empêcher de penser que le laboratoire a joué son rôle en coulisse... Moi, j'en avais fait une vingtaine à l'époque, et j'ai revu certains de ces patients ultérieurement pour d'autres problèmes. Les résultats étaient bons, mais ce qui était le plus intéressant, c'est que l'Hexatrione permettait d'obtenir une fusion intervertébrale spontanée. C'est-à-dire que quelques années après, le disque avait disparu et il y avait une arthrodèse spontanée, et tous les patients que j'ai vus étaient très contents. Ils n'avaient plus ni sciatique, ni lombalgie. Je ne mettais pas de grosses doses et je n'ai pas eu à déplorer de calcifications. C'est un traitement qui aurait mérité d'être étudié sérieusement.
M.O. : Qu'est devenue la nucléolyse aujourd'hui ?
J.Y.M. : C'est fini. Le labo a arrêté la fabrication soi-disant parce qu'il n'arrivait plus à assurer la fourniture du produit, mais je ne connaît pas la raison réelle. La porte reste ouverte à des génériques.
M.O. : Il y a eu des accidents ?
J.Y.M. : Non, c'était un traitement qui marchait moins bien que la chirurgie, mais qui ne marchait pas trop mal et qui donnait d'assez bons résultats. Je n'ai pratiquement jamais fait faire de nucléolyse. Je pense que tant qu'à faire un geste important, autant le confier à un chirurgien. La nucléolyse n'agit que sur la composante molle de la hernie et il est fréquent qu'il faille régler des problèmes osseux adjacents. La chirurgie est plus adaptée au traitement de la hernie discale.
M.O. : Vous croyez à la chirurgie pour la cure des hernies discales ?
J.Y.M. : J'ai un esprit très basique : quand quelque chose comprime un nerf, c'est mieux de l'enlever. Je suis donc très favorable aux traitements chirurgicaux. Néanmoins, je pense qu'il faut donner sa chance à l'évolution naturelle de la hernie. J'avais fait un travail il y a quelques années, sur ce thème. J'avais suivi des hernies discales avec des scanners répétés. Elles disparaissaient en général assez rapidement, en quelques mois, d'autant plus vite que la hernie était plus volumineuse. Donc,
il y a une grande place pour
le traitement conservateur. Maintenant, je trouve que donner une durée minimale d'un mois ou six semaines ne tient pas debout. Quand un malade a vraiment très mal et qu'au bout de 10 ou 15 jours, rien ne se passe, il ne faut pas hésiter à lui proposer une intervention. Il faut faire en fonction de ce que ressent le malade. Et c'est vrai que quand la chirurgie est bien indiquée, le malade est soulagé tout de suite. C'est quand même appréciable. On a beaucoup dit que la chirurgie exposait au risque de fibrose. C'est un risque qui me paraît lié à des situations particulières. Une majorité des dossiers de fibroses douloureuses que j'ai pu voir concernait des patients opérés sur une indication discutable. Ils avaient de très petites hernies, voire même dans certains cas un simple bombement discal. Dans ces cas, la douleur, je parle de celle qui avait motivé l'intervention, ne pouvait pas être liée à un phénomène compressif. Mon hypothèse est qu'elle était en rapport avec une inflammation disco-radiculaire, et le chirurgien, en allant cureter le disque, n'avait fait qu'ensemencer l'espace épidural avec des débris inflammatoires entraînant une réaction chimique épidurale délétère. C'est peut-être cela qui est à l'origine de beaucoup de fibroses douloureuses. Il faut être très prudent vis à vis des toutes petites hernies et des bulgus qui en eux-mêmes ne peuvent pas provoquer une compression radiculaire.
M.O. : Pourquoi insister sur la compression radiculaire alors que la plupart du temps la sciatique est inflammatoire ?
J.Y.M. : Dans les sciatiques, il y a au minimum deux phénomènes qui interviennent : la compression et l'inflammation. La compression dépend de la taille de la hernie, du diamètre du canal et aussi d'un troisième facteur qu'on ne peut pas apprécier sur le scanner ou l'IRM : la pression intra-herniaire. On peut imaginer de grosses hernies très molles et de petites hernies en surpression. Des signes comme le Lasègue, l'attitude antalgique, la raideur vertébrale me semblent bien mesurer le degré de compression radiculaire. L'inflammation, elle, ne peut pas être «mesurée» aussi facilement. Il n'y a pas de corrélation entre la sévérité de la douleur et les paramètres biologiques classiques qui la quantifient, comme par exemple le taux de lymphocytes ou les médiateurs chimiques au sein de la hernie. Le meilleur moyen d'apprécier l'inflammation, c'est de faire une infiltration et de voir si le patient est amélioré ou pas. La réponse me semble d'autant meilleure, à douleur égale, qu'il y a moins de signes de tension radiculaire. Hélas, il n'y a pas d'autres façon de faire. En fait, l'imagerie est une ombre chinoise qui ne montre pas la nature même de la hernie. Elle ne répond pas aux deux questions les plus importantes : est-ce que cela appuie très fort sur la racine ou pas ? Est-ce qu'il y a de l'inflammation ou pas ? Ce sont deux informations majeures pour le thérapeute et on ne les a pas !
M.O. : Dans une clientèle consacrée au mal de dos, quelle est la partie que vous estimez être chirurgicale ?
J.Y.M. : Elle est faible ; disons 5 % à peu près. Dans les 95 %, vous avez les gens qui font le lumbago du week-end, qui ont la petite cervicalgie après 300 kilomètres en voiture, etc... Il est évident qu'on ne va pas les envoyer chez le chirurgien. Heureusement que les douleurs vertébrales sont en majorité des douleurs bénignes, vite régressives, pour lesquelles il n'est pas question d'envisager de la chirurgie. En revanche, certains patients nécessitent une cure de hernie discale, une laminectomie pour canal lombaire étroit ou une arthrodèse.
M.O. : Quels ont été vos principaux travaux ?
J.Y.M. : Après mes travaux d'anatomie sur les branches postérieures des nerfs rachidiens et sur l'innervation du rachis, je me suis intéressé à l'histoire naturelle des hernies discales lombaires puis cervicales. Puis j'ai fait pas mal de choses sur les articulations sacro-iliaques, les manipulations, l'instabilité et pour finir, mes derniers travaux portent sur la pathologie du coccyx. J'ai une cinquantaine de publications indexées dont je suis le premier signataire.
M.O. : Comment en êtes-vous venu au coccyx ?
J.Y.M. : En prenant un bain. Je méditais sur l'origine des coccygodynies et je me dis que c'était peut-être comme la lombalgie, d'origine discale. Donc je me suis dit : «il faut faire des discographies du coccyx». J'ai commencé en injectant de l'anesthésique intra-discal. A ma grande surprise, les patients étaient soulagés. J'en ai traité une dizaine comme ça, en ajoutant un peu de cortisone. Cela marchait bien et en poussant plus loin mon raisonnement, j'ai pensé qu'il serait intéressant de faire une radio dans la position où ils avaient mal. Donc, j'ai fait des radios à une patiente debout puis assise, mais comme ce sont des clichés difficiles à faire, la qualité était mauvaise. J'affiche les clichés au négatoscope, je ne vois rien et je me dis : «non, ce n'est pas une technique intéressante». Une de mes collaborateurs regarde à son tour la radio et me dit : «Mais si ! On dirait que ça se déboîte». Effectivement, le bas du coccyx était dans le noir, mais en scrutant «au spot», on devinait une vraie luxation. C'était la première patiente à qui je faisait des clichés dynamiques et elle avait une luxation : un véritable coup de chance ! A partir de là, j'ai commencé à travailler sur les radios dynamiques et cela m'a permis de démembrer cette entité pathologique et de décrire différents syndromes de luxation, d'hypermobilité, d'impaction, d'épine, etc... Mais au départ j'ai eu de la chance.
M.O. : Mais c'est une pathologie rare...
J.Y.M. : Certes, mais pas à l'Hôtel-Dieu de Paris ou à mon cabinet, où il doit y avoir une ambiance favorable à la coccygodynie. En effet, depuis la publication de mes premiers travaux, j'en vois beaucoup, 7 à 8 par semaine. J'en suis à mon 1000ème malade environ depuis 12 ans.
M.O. : Mais on disait que c'était de l'hystérie...
J.Y.M. : C'est amusant, parce que c'est ce que m'a dit un rhumatologue à nœud papillon quand j'ai présenté ma première série au congrès français de rhumatologie. Je montrais des photos de luxations tout à fait évidentes de coccyx qui se déboîtaient en position assise avec des tests anesthésiques positifs. Le président de session s'est levé et m'a dit : «Mais Monsieur Maigne, à quoi servent tous ces travaux ? On sait bien que ce sont des hystériques». Ce collègue était pour moi la caricature même de l'esprit imperméable à toute nouveauté. Lorsque j'ai envoyé le papier à la Revue du Rhumatisme, l'un de ses clones m'a répondu que l'article était sans intérêt, que tout cela était déjà bien connu, et qu'il ne méritait pas de passer « dans une revue de la qualité de la Revue du Rhumatisme »... Non, ce ne sont pas tous des hystériques. Je pense que près de 70 % des coccygodynies sont liées à une cause organique parfaitement détectable.
M.O. : Comment les traitez-vous ?
J.Y.M. : Le problème est d'abord d'arriver à un diagnostic précis, à la fois de lésion et d'étage responsable. En ce qui concerne le traitement, il y a trois méthodes. Les infiltrations, c'est ce qui marche le mieux. On a à peu près 70 % de bons résultats, qu'il s'agisse d'infiltrations intra-discales ou au niveau de la pointe quand il s'agit d'une une épine coccygienne. Avec un problème, la rechute, fréquente au bout de quelques mois. Deuxième méthode, les manipulations. Elles donnent à peu près 25 % de succès, un peu mieux qu'un placebo. Et une troisième méthode, la chirurgie, un excellent traitement dans la mesure où l'on est sûr qu'il existe une lésion, et donc à fortiori si l'infiltration a soulagé temporairement cette lésion, c'est à dire si l'on a des signes manifestes d'organicité.
M.O. : Quel est votre mode d'exercice professionnel ?
J.Y.M. : Je suis praticien hospitalier à temps partiel. C'est-à-dire que le matin je suis à l'Hôtel-Dieu où je dirige un service de Médecine Physique, qui est en fait un service de consultation à 90 % pour des problèmes vertébraux, et l'après-midi, j'ai un cabinet privé à Paris.
M.O. : Vous pensez que c'est une bonne formule d'être chef de service à mi-temps et installé en libéral ?
J.Y.M. : Je pense que c'est une formule qui permet de concilier l'utile et l'agréable. Je suis praticien hospitalier temps partiel, ce qui veut dire que ma paye hospitalière n'est pas très importante. Mais je pense que le fait de disposer d'un outil tel que celui d'un service est tout de même un atout important quand on veut étudier, publier et faire de l'enseignement. Ce qui ne serait pas le cas si j'étais seulement en libéral. Cela permet un bon rendement et à mon avis de façon économique pour l'administration hospitalière. Le revers de la médaille, c'est que les 35 heures sont bouclées en 3 jours alors qu'il reste encore la moitié de la semaine...
M.O. : Vous arrivez à maintenir une activité «universitaire» ?
J.Y.M. : En principe, comme hospitalier, je suis payé pour faire de la consultation et pas pour faire de la recherche. Néanmoins, le service organise un Diplôme d'Université et nous sommes engagés dans un enseignement. Tous les médecins consultants du service font soit des cours, soit des travaux pratiques. Ce qu'on essaye de former, ce sont des médecins aptes à prendre en charge les problèmes vertébraux et des médecins qui soient de bons médecins de médecine manuelle.
M.O. : Vous avez également un congrès annuel ?
J.Y.M. : Il y avait déjà une manifestation annuelle qui était les «Journées de l'Hôtel-Dieu» dont on fête cette année la 50ème série. J'avais éprouvé en 1988 le besoin d'y adjoindre une journée consacrée à des communications scientifiques qui s'est appelée les Actualités Médicales du Rachis, où l'on présente des communications d'actualité en pathologie vertébrale. Nous en sommes à la 16ème édition.
M.O. : Quelles différences y a-t-il entre la manière dont Robert et Jean-Yves prennent en charge le mal de dos ?
J.Y.M. : Mon père avait mis l'accent sur les manipulations vertébrales. C'est lui qui les a introduites, qui en a dessiné les indications et qui a décrit les syndromes quelles pouvaient traiter. En ce qui me concerne, j'ai été plus intéressé par la recherche des causes du mal de dos et cela m'a conduit à avoir une vision thérapeutique plus éclectique. Moyennant quoi, je considère que les traitements manuels sont irremplaçables pour 50 % des douleurs de dos, au moins. Cela reste donc pour nous deux le traitement de base.
M.O. : Pensez-vous que c'est une bonne chose que d'avoir donné aux non-médecins la compétence pour ce type de traitements ?
J.Y.M. : Ils le faisaient déjà bien avant qu'on leur ait donné l'autorisation. Il n'y avait pas besoin d'une loi, qui n'est pas encore appliquée, puisqu'on bute sur les décrets d'application. L'essence de la loi, c'est de donner une sorte de brevet administratif aux écoles de formation. Beaucoup d'entre elles restent assez fantaisistes et à mon avis, les décrets ne sont pas prêts de sortir. Il est évident que je trouve mieux que les thérapeutiques manuelles soient faites par des médecins qui, par principe, sont plus aptes au diagnostic et au traitement puisqu'ils en maîtrisent toutes les facettes y compris les prescriptions médicamenteuses. Ce qui est important pour une bonne prise en charge, c'est de savoir passer très vite d'un traitement à l'autre. De dire : la manipulation n'a pas marché, je vais donc vous prescrire cela ou je vais faire une infiltration. On a une réactivité qui est bien meilleure. Saucissonner le problème en fonction des sous-compétences thérapeutiques n'est pas une bonne solution. Maintenant, si cette reconnaissance permet à ces praticiens d'améliorer leur niveau, pourquoi pas ? Il faut de toutes façons différentier chiropracteurs et ostéopathes.
M.O. : Vous ne pensez pas que les chiropracteurs américains font bien le boulot ?
J.Y.M. : Je pense qu'ils ne font pas mal leur boulot mais ils sont réduits à ne pratiquer que des manipulations et encore une fois, les manipulations, c'est un traitement valable pour un cas sur deux. Nous avons surtout besoin de spécialistes médicaux du mal de dos.
M.O. : Aujourd'hui le «mal de dos» est-il toujours le parent pauvre des services de rhumatologie ?
J.Y.M. : D'abord, on n'hospitalise pas les lombalgies, et deuxièmement la rhumatologie reste tournée vers la pathologie inflammatoire et immunologique. Les rhumatologues hospitaliers n'ont pas l'esprit pour aborder ces sujets. Pour aborder une lombalgie il faut aimer palper, il faut aimer toucher et çà, les rhumatologues hospitaliers n'aiment pas trop. Comme les neurologues, ils ne touchent jamais un malade.
M.O. : Pourquoi ?
J.Y.M. : J'ai fait un an de neurologie et je n'ai jamais vu un neurologue toucher un malade.
Quand ils approchent un malade, c'est avec une épingle. Ce sont des mentalités. Quand j'étais en neurologie, pour évaluer un déficit moteur, on appelait le médecin de rééducation pour le testing. Le neurologue pose juste les questions. Au pire, il tape un réflexe. D'une certaine manière, la rhumatologie vient de la neurologie. De Sèze était neurologue à l'origine. Les deux spécialités ont gardé cette espèce de réticence au palper, cette prééminence de l'acte intellectuel.
M.O. : Le «mal de dos» serait-il une spécialité à part entière ?
J.Y. M. : Cela ne peut pas être une spécialité à part entière dans le contexte actuel, mais cela pourrait l'être en théorie. Il y a bien des hépatologues ! Pourquoi pas des vertébrologues, si le mot n'était pas un peu ridicule ? Le rachis a largement de quoi se tenir debout face au foie. Il faudrait quelques vertébrologues, ce serait bien !
M.O. : Mais c'est peut-être ce qu'essaient de faire les chiropracteurs ?
J.Y.M. : C'est vrai qu'ils essaient, les chiropracteurs plus que les ostéopathes d'ailleurs, de mieux comprendre les vrais problèmes vertébraux. Les ostéopathes, en France, restent fixés sur des espèces de lubies. Ils ont une vision du corps humain qui est faussée puisqu'ils le perçoivent comme un ensemble de pièces osseuses qui flottent les unes par rapport aux autres dans un milieu fluide. Et donc, on repositionne telle ou telle articulation. Le sacrum va trop d'un côté, va trop de l'autre, etc... C'est le fameux «bassin qui se déplace»... Les os du crâne bougent les uns par rapport aux autres : le sphénoïde a bougé, je le repositionne très doucement... Alors que les chiropracteurs, du moins pour ceux qui sont formés de façon récente, ont une vision plus médicale. C'est-à-dire : il y a une douleur, il y a une lésion et cette lésion doit être, en théorie, capable de causer cette douleur. On la recherche dans les structures anatomiques telles qu'elles sont. On ne cherche pas un mal imaginaire. A priori, ils sont plus proches des médecins et je pense qu'il serait plus facile d'être en contact avec eux qu'avec de purs ostéopathes. Maintenant, l'abord seulement mécanique d'une maladie multi-facettaire est insuffisant pour en faire des spécialistes du mal de dos. Pour prendre une métaphore, ils connaissent le moteur, mais n'ont pas tous les outils pour le réparer. Les ostéopathes, eux, s'attaquent à un moteur en grande partie imaginaire.
M.O. : Y a-t-il une spécificité française du traitement du mal de dos ?
J.Y.M. : Oui. D'abord, c'est le pays où l'analyse clinique a été poussée le plus loin, de tous temps. Nous sommes pratiquement les seuls à avoir développé une approche clinique du mal de dos. Dans les autres pays, au mieux, on a une approche radiologique, psychologique ou sociale, mais pas l'approche clinique fine comme on la connaît en France. Nous partons du patient, pas des études de la littérature. A partir de ses symptômes, nous essayons d'isoler ceux qui sont significatifs, de les regrouper en syndromes et d'en déduire le traitement le plus adapté. Les Anglo-Saxons procèdent à l'inverse. Ils ne raisonnent pas en associations de symptômes, par exemple tel symptôme va souvent avec tel autre et pas avec un troisième, mais en simples pourcentages de fréquence. Fréquence de symptômes, mais aussi taux de succès d'un traitement donné, sans réelle sélection de patients : les AINS marchent dans 45% des cas, la chaleur dans 40%, les manipulations dans 30%... C'est la «preuve» qu'il faut commencer par les AINS... Ce raisonnement a été poussé à l'extrême par Gordon Waddell dans son livre The Back Pain Revolution, où il explique que la lombalgie ne doit concerner le médecin qu'après trois mois d'évolution, et uniquement pour qu'il envoie le patient chez le psychologue.
La deuxième spécificité, c'est de disposer d'un corps de médecins à même de pratiquer des manipulations en concurrence avec d'autres traitements. Finalement, en France, les gens sont assez bien pris en charge pour les problèmes de dos.
Maîtrise Orthopédique n°125 - Juin-Juillet 2003
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