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Le congrès "Cement Update 03" qui se tient en septembre à Bordeaux, se propose de faire le point sur les acquis et les promesses des ciments orthopédiques.
Dominique Chauveaux, chef de service au C.H.U. de Bordeaux, assure l'organisation scientifique de cette réunion et
c'est une excellente occasion de faire sa connaissance.

 

M.O. : Pourquoi un congrès sur le ciment ?

D.C. : Pour répondre à nos propres interrogations et corriger nos propres insuffisances et permettre à chacun de se resituer mais sans pour cela tomber sur l'opposition classique entre ciment ou non-ciment. Plus simplement pour refaire le point sur l'utilisation actuelle du ciment avant tout au niveau de la hanche mais également au niveau des autres articulations. Est-on certain de choisir le bon ciment ? Utilise-t-on bien le ciment sélectionné ? Qu'en attendre dans l'avenir ?

M.O. : Y-a-t-il tant de choses que l'on ignore sur le ciment ?

D.C. : D'abord, il faut redéfinir le terme de ciment. Dans son acceptation orthopédique courante, c'est un corps chimique formé de deux composants principaux avec une polymérisation qui sert à la fixation d'un implant. Mais à côté du ciment "fixation" il y a le ciment "comblement". Et d'autres fonctions du ciment font que ce concept évolue... Tout cela justifie largement un congrès.

M.O. : Quelles sont vos principales interrogations sur le ciment ?

D.C. : Avant tout, la question qui se pose, est : le ciment a-t-il démérité ? Est-il déplacé en 2003 de continuer à faire une confiance aveugle au ciment ? D'autres questions suivent : le ciment est-il encore perfectible ? Peut-il évoluer dans sa composition même, dans ses modes de préparation, ses conditions
d'utilisation ? Qu'en est-il des domaines ou le ciment est aussi un médicament par adjonction d'antibiotiques ou d'antimitotiques... Ensuite, que penser des récentes applications de ce ciment ? Par exemple pour le traitement des fractures vertébrales. Et enfin il y a cette perspective sur les ciments phosphocalciques et leurs applications mais peut-on les inclure dans la famille des ciments ?

M.O. : Les ciments phosphocalciques sont commercialisés ?

D.C. : Certains sont commercialisés. Ils servent de comblement aux pertes de substance mais il peut y avoir des applications plus ambitieuses. On peut imaginer un avenir proche où les prothèses non-cimentées se poseront avec un ciment phosphocalcique comme adaptateur de volume.

M.O. : Les chirurgiens orthopédistes français cimentent-ils convenablement ?

D.C. : Il serait déplacé de dire s'ils cimentent bien ou mal car de nombreuses théories sont défendues, couche fine ou épaisse, continue ou discontinue mais je trouve que nous nous plaçons d'une façon trop tranchée, passionnée entre cimenteurs et non cimenteurs . Je crois que par ailleurs nous ne nous interrogeons pas assez sur le couple implant ciment. On ne peut pas mettre n'importe quelle prothèse avec n'importe quel ciment. Et pour apprécier une bonne cimentation, sommes-nous d'accord sur les critères radiologiques d'une bonne cimentation? Et quelle est la bonne épaisseur de ciment? On a dans ce domaine des écoles qui sont tout à fait différentes. Le problème c'est d'avoir des options argumentées : en mettant une couche plus épaisse ou au contraire plus fine, je m'appuie sur telle référence et sur telle expérience! Et telle option induit forcément le choix d'un implant et sa taille.

M.O. : Mais les problèmes du ciment ont été surtout des problèmes de relargage de particules et de compatibilité de biomatériaux ; plus rarement des problèmes de technique de cimentage...

D.C. : Je ne suis pas d'accord, il faut rappeler les croisades qui ont été menées pour faire évoluer les techniques de cimentation même si actuellement les résultats à plus long terme laissent à réfléchir C'est un peu cela la difficulté de l'analyse, je crois que l'on s'est intéressé préférentiellement à certains facteurs plus concrètement étudiables et d'autres sont quasiment passés sous silence. Ainsi les conditions de préparation du ciment, tout simplement la température du bloc, ne sont que très rarement rapportées ainsi que ses conditions propres d'utilisation, notamment le respect des phases de travail et de mise en place. Il n'y a qu'à discuter avec les fabricants pour voir l'importance qu'ils accordent à ces facteurs. Comment s'étonner que dans notre littérature médicale on retrouve des résultats contradictoires. Ainsi le cimentage première et deuxième manière n'a pas été étudié de façon égale dans le temps ni avec les mêmes implants. Par contre il y a eu des études sur les caractéristiques mécaniques du ciment avec ou sans opacifiants ou antibiotiques. Compte tenu de la multiplicité des paramètres, je comprends que l'on puisse aboutir à des conceptions très différentes.

M.O. : Comment se porte aujourd'hui l'option "ciment" pour les PTH ?

D.C. : Elle varie, certes, suivant les localisations articulaires et les pays, mais je crois que le bulletin de santé est bon et qu'elle est encore là pour de nombreuses années. Quand on voit les résultats des prothèses de type Charnley ou autre à 20 ans 25 ans, même implantées chez des sujets de moins de 40 ans on peut se dire que cette option n'a pas démérité. D'un autre côté certaines prothèses non cimentées qui arrivent à 15 ans continuent à donner toute satisfaction. C'est vrai que le choix est un peu difficile mais il ne doit pas etre manichéen. En fonction d'une conviction personnelle plus ou moins argumentée chacun a trop tendance, je l'ai déjà dit, à devenir cimenteur ou non-cimenteur exclusif. Je ne pense pas qu'on puisse blâmer l'un ou l'autre à travers les résultats. Finalement on n'a pas deux options qui s'affrontent, mais qui doivent se compléter.

M.O. : Mais quels sont les inconvénients du ciment ?

D.C. : Je suis mal placé pour en parler puisque je suis resté préférentiellemnt cimenteur mais je ne lui en vois pas beaucoup à part celui de rajouter un probléme de biocompatibilité supplémentaire . La question poséé est en fait celui de son "vieillissement", de sa résistance à la fatigue puiqu'il n'est avant tout qu'un transmeteur de contraintes et le probléme n'est-il pas celui des conditions de l'os qui change autour de lui ? Ainsi j'ai évolué au niveau des reprises, avec une démarche qui est biaisée. Je suis, dans cette indica,tion devenu préférentiellement non cimenteur parce que j'ai adopté la voie d'abord transfémorale qui permet une dépose aisée; et que influencé par les promoteurs de l'abord transfémoral, je n'ai plus cimenté sans que les reprises cimentées m'aient déçu. On sait très bien par l'expérience des fractures fémorales sur prothèses cimentées que celles ci consolident très bien après une réimplantation cimentée, si on fait attention de ne pas laisser du ciment dans les interlignes fracturaires.

M.O. : Vous cimentez depuis combien de temps ?

D.C. : J'ai toujours cimenté. J'ai commencé mon clinicat en 80 et depuis 20 ans je cimente quasi exclusivement au niveau des tiges fémorales de première intention ainsi qu'au niveau des cotyles de reprise. J'ai utilisé du Simplex pendant très longtemps.

M.O. : Vous revoyez des opérés de votre clinicat ?

D.C. : Bien sûr, mais le cercle se restreint. Mais heureusement les reprises pour descellement aseptique deviennent plus rares et aucune ne ressemble à une autre et souvent, à part quelques fautes évidentes, je me demande mais quel est le coupable l'implant, l'os, le ciment, l'opérateur ?

M.O. : Donc le ciment auquel vous êtes fidèle, c'est le même qu'il y a 20 ans.

D.C. : Non pas exclusivement, car il faut pouvoir disposer d'un éventail de ciments à adapter en fonction du cas à traiter et c'est une des raisons de ce congrès; d'avoir une réflexion argumentée sur la question : comment faut-il que je choisisse mon ciment? Car il n'y a pas de réponse univoque et meme quelquefois il faut savoir abandonner le cimentage. Un de mes centres d'intérèt est reprèsenté par la prothèse de cheville. Dans cette situation là il est tout à fait démontré avec l'usage que la fixation sans ciment au niveau du pilon tibial est supérieure à la fixation avec ciment.

M.O. : Pourquoi ?

D.C. : Nous avons utilisé le même implant cimenté et non-cimenté et c'est tout à fait clair : on a de meilleurs résultats avec le modèle sans-ciment. Probablement parce qu'au niveau du pilon tibial, on a une surface et une épaisseur corticale tout à fait limitées. Devant la concentration des contraintes avec le temps la prothèse cimentée avec laquelle il n'y a pas de régénération osseuse finit par s'enfoncer. Notre expérience confirme ce qu'avait trouvé Pappas il y a 10 ans, c'est à dire que d'avoir une quille non cimentée donne les meilleurs résultats. Au niveau de l'épaule la glène pose également une problèmatique analogue en raison de la petite surface d'ancrage, mais des conditions mécaniques différentes...

M.O. : Comment s'est organisé l'école Bordelaise ?

D.C. : Si l'on excepte des temps trop anciens mais sans oublier Monsieur Rocher qui a joué un rôle majeur dans l'utilisation de l'enclouage centro-médullaire, le dénominateur commun moderne a été Monsieur Pouyanne, puis il y a eu Monsieur Geneste, et de l'autre côté Monsieur Honton qui ont participé tous deux à l'essor de la PTH. Tous les deux cimentaient leurs prothèses. Monsieur Geneste penchait du côté de Charnley, tandis que les conceptions de M.E Muller étaient appliquées en face notamment par mon maitre direct le Professeur Le Rebeller. Je ne vous rappellerai pas le développement de la chirurgie rachidienne avec Jacques Senegas .

M.O. : Qu'est-ce qu'il en est sorti avec le temps ?

D.C. : Chez nous, avec les Muller de première génération à queue courte "banane" et avec les longues tiges, LSB, les résultats ont été honorables, par contre, ensuite avec la tige " plate " des autobloquantes sans doute en raison de répartition du ciment cela a été moins heureux. Une autre variété d'autobloquantes en titane a également été à l'origine de descellement entre 5 et 10 ans. Il y avait le problème du titane avec un état de surface grenu et d'un effet "precoat" de polymères censé favoriser le cimentage. De plus on utilisait des têtes 32, avec les problèmes de volume d'usure du polyéthylène que cela favorisait.

M.O. : Après vous êtes passé à quoi ?

D.C. : J'ai bien sur abandonné la tête 32 et l'autobloquante pour une prothèse anatomique avec un tête 22,2 en zircon avec trois longueurs de col ce qui était assez rare à l'époque en mais en restant fidéle au cimentage. J'ai opté pour la prothèse Crystal qui a été mise au point par l'école limougeaude de Dunoyer et de Pecout. J'avais été l'externe de Mr Dunoyer et il m'avait beaucoup impressionné. Mais je n'ai pas adhéré au couple plasma-ceram développé et utilisé que secondairement le carbio-ceram qui est aussi employé pour la prothése
de cheville du service. Actuellement les couples sandwich polyethyléne métal-métal ou céramique-céramique sont aussi utilisées.

M.O. : De quoi s'agit-il ?

D.C. : Pour le carbio-ceram Il s'agit d'une couche de céramique et de carbone de quelques microns, déposée sur une matrice en inox. Mais il y avait des problèmes de mouillabilité qui ont freiné le developpement au niveau de la hanche.

M.O. : Comment peut-on avoir Dunoyer comme Maître quand on est Bordelais ?

D.C. : Parce qu'on à fait
ses études de médecine à Limoges.

M.O. : Pourquoi Limoges ?

D.C. : C'est tout simple ! Voila l'historique : je suis parisien, j'ai fait toutes mes humanités à Paris jusqu'au bac au lycée Henri IV ce dont je reste très fier. Au moment du bac mon père qui était fonctionnaire a été nommé à Guéret dans la Creuse. Je me suis dit qu'il fallait couper le cordon ombilical en douceur et je suis allé passer un an de CPEM à Limoges en 1968, avec l'idée de remonter sur Paris. Finalement j'ai goûté aux charmes de la vie de province et je m'y suis beaucoup plu et je ne voulais plus vivre à Paris. Je suis donc resté à Limoges, les conditions d'étude etaient idéales dans ce qui n'était encore qu'une école de médecine et nous avions des responsabilités hospitaliéres dès la première année de CPEM franchi. Heureux temps sans numerus clausus! On était 270 au départ et à la fin de la première année 100 jusqu'à la fin du cursus. Ensuite j'ai passé l'internat à Limoges mais ma future épouse avait été reçue à Bordeaux. J'étais donc condanné à réussir à Bordeaux ce qui a été fait après un séjour d'un an en hôpital périphérique à Tulle ou j'ai définitivement pris goût à la chirurgie.

M.O. : Comment avez-vous connu Dunoyer ?

D.C. : Pendant mon externat à Limoges. Il m'avait beaucoup marqué par son enseignement, sa prestance et son élégance morale. Il représentait vraiment le Patron. Mais il ne me connaissait pas plus qu'un étudiant hospitalier. Cependant la mère de ma femme était bactériologue à Limoges, et ayant appris mon départ à Bordeaux il lui demandait gentiment de mes nouvelles. Plus tard, il a été très chic avec moi.

M.O. : C'était déjà un orthopédiste ?

D.C. : Oui il a été le créateur de l'orthopédie à Limoges. Il avait été à la Mayo Clinic dans les années 50 et a su conjuguer les influences des grandes écoles parisiennes de l'époque. Son comporrtement hospitalier était très subtil. Par exemple, cette anecdote. Il faisait la consultation avec un interne très extraverti, excellent imitateur mais qui ce jour là, en faisait des tonnes. Dunoyer était un peu agacé mais l'interne était déchaîné. Alors il a froissé une feuille de papier et l'a jeté intentionnellement au pied d'une corbeille à papier. Puis il a dit à l'interne : "pouvez-vous mettre le papier dans la corbeille s'il-vous-plait?" le calme est revenu instantanément.

M.O. : Quel a été votre cursus d'interne ?

D.C. : J'ai commencé par un semestre de réanimation parce qu'il n'y avait pas assez de postes de chirurgie, mais par ce biais je pouvais entrer en salle d'op. Ensuite j'ai passé une année fabuleuse de service militaire à Madagascar. Il n'y avait plus d'armée française mais dans les accords de coopération, il fallait qu'il subsiste un hôpital militaire français pour assurer le soins des familles qui était restées à l'arsenal de Diego-Suarez. A mon retour j'ai fait de l'obstétrique, de la gynéco hors CHU à Libourne pendant un an. Enfin j'ai pu faire de l'orthopédie en CHU chez Le Rebeller qui venait d'avoir son service et qui m'a converti à l'orthopédie. L'internat n'étais que de 4 ans aussi j'ai complété mon cursus d'une médaille d'or. Un peu aussi parce que je n'avais pas de poste de Chef dans la foulée... J'ai fait 6 mois de rachis chez Sénégas et 6 mois d'infantile chez Carlioz. Ce dernier stage a aussi beaucoup compté.

M.O. : Pourquoi ?

D.C. : Ce n'est pas la spécialité qui m'a marqué, c'est l'homme. Auparavant je n'avais connu que des rapports hospitaliers très hiérarchisés. Pour moi Carlioz présentait des qualités professionnelles et humaines exceptionnelles. Le staff du matin était à son image : un mélange de rigueur et d'humeur égale. Quand il y avait un patient à reprendre il disait : "vous allez le reprendre mais je vais le reprendre avec vous, et c'est moi qui irait voir la famille". Il était exigeant mais il savait écouter. La discipline qui régnait dans son service n'était pas un problème car il était intransigeant avec lui-même le tout avec une certaine candeur. Je me rappelle d'une intervention bilatérale où il avait promis de m'aider pour le deuxième côté. Il finit le premier côté à 14h15 alors qu'il avait une consultation l'après midi. Je lui dis: "Ecoutez Monsieur, vous n'avez pas mangé et vous avez la consultation, allez-y! Moi j'en ai pour une heure et vous pour 10 minutes. Il m'a répondu : "non je vous ai dit que je vous aiderai à le faire".

M.O. : Donc vous terminez la médaille d'or et vous rentrez à Bordeaux...

D.C. : Oui pour effectuer mon clinicat chez Le Rebeller puisqu'à l'époque il y avait quatre services d'orthopédie adulte à Bordeaux.

M.O. : Combien de temps êtes-vous resté ?

D.C. : Mon clinicat a duré trois ans et après j'ai été nommé PH.

M.O. : Pourquoi vous a-t-il gardé comme PH ?

D.C. : Je suis tenté de dire parce que je me suis incrusté, non tout simplement parce que je me suis bien entendu avec mon patron et que j'ai répondu à la demande! Le CHU de Bordeaux possède avec Toulouse une des deux écoles publiques
de pédicurie-podologie de France. Mon patron avait été nommé directeur de cette école. Au début de mon clinicat, il m'a envoyé là-bas en me disant il faut que tu ailles y faire des consultations et tu développeras la chirurgie du pied dans le service. J'ai donc fait tout mon clinicat en jonglant pas trop mal avec cette orientation qui, à l'époque n'avait pas le développement et la considération actuelles et je pense que c'est une des raisons pour lesquelles il m'a gardé.

M.O. : Il vous a même propulsé...

D.C. : Oui, je lui en suis reconnaissant mais cela a été laborieux. J'avais petit à petit rempli toutes les conditions nécessaire et j'étais devenu incontournable. Dunoyer m'a alors beaucoup aidé. Il m'avait ouvert un an avant la porte du centre de documentation de la SOFCOT. Au départ c'était un cénacle bibliographique crée par Méary qui s'est mis au service de la communauté en réalisant les fiches cartonnées de bibliographie. C'était une charge parce qu'à l'époque les réunions avaient lieu le dimanche soir à 18 h 30 une fois par mois. Je prenais le train à 14 h à Bordeaux et on travaillait jusqu'à 23 h 30, dans les locaux de la SOFCOT. J'avais la chance d'avoir le train des permissionnaires qui rentrait à minuit et j'arrivais à 3 h 15 à Bordeaux. Je n'étais pas dans une forme olympique le lundi matin au staff. Cela m'a donné l'avantage de côtoyer des grands anciens, de pouvoir bénéficier de leur expérience et de leurs commentaires. C'est inestimable quand on se sent un peu isolé mais c'est une charge de travail lourde. Maintenant, heureusement c'est le vendredi soir. Il n'y a plus de fiches cartonnées mais des pages dans la RCO et les analyses figurent sur le site de la SOFCOT.


M.O. : Quelles sont vos spécialités?

D.C. : J'ai donc fait beaucoup de chirurgie de la cheville et du pied, de la chirurgie du sport mais petit à petit je me suis recentré sur la hanche et le genou. Je me suis investi dans l'utilisation des allogreffes et des substitutts osseux ce qui a abouti à la création du GESTO avec B.Loty, P.Chiron, J.Puget, P.Hernigou, D.Poitout. J'ai arrêté la chirurgie du sport qui pourtant me plaisait beaucoup et qui m'avait procuré beaucoup de satisfaction parce que le système hospitalier dans sa rigidité ne se prête pas du tout aux exigences des sportifs de compétition. Cela devenait ingérable. Effet de l'âge ou des conditions d'exercice hospitalier, je me tourne de plus en plus vers la faculté.

M.O. : C'est-à-dire ?

D.C. : Je suis responsable, pour le troisième cycle, des spécialités chirurgicales. Bordeaux est une des rares facultés à imposer un flux au niveau des postes de spécialités pour les internes et c'est assez exigeant. D'autre part, notre fac est traditionnellement tournée vers l'outre-mer et a engagé des actions de formation ou d'aide et je suis impliqué dans un certain nombre de programmes notamment l'un qui me tient particuliérement à cœur,
au Cambodge. En fait j'ai deux secteurs où je m'implique directement, c'est le Cambodge et l'Ile Maurice.

M.O. : Pourquoi Maurice puisque ce n'est pas un Dom Tom ?

D.C. : La fac de Bordeaux, s'occupe des stagiaires internés à la Réunion et de leur enseignement. Donc cinq fois par an il y a un "missionnaire" qui va à St-Pierrre à St-Denis faire de l'enseignement. Le circuit comprend un crochet par Maurice, pour faire un peu de formation post-universitaire. Il y a 7 ou 8 ans, à la demande du ministère de la santé de l'Ile Maurice, nous avons créé un SAMU, et formé des anesthésistes réanimateurs. Dans le prolongement de ce programme, une demande a concerné trois spécialités : chirurgie orthopédique, pédiatrie et médecine interne. Cette formation est en cours et c'est moi qui suis chargé de l'orthopédie. Pour répondre à votre question, l'Ile Maurice a historiquement une double référence à la France et à l'Angleterre et les Mauriciens sont bilingues. Mais dans les années 80, l'Angleterre a décidé de se mettre en retrait pour des raisons politiques. Ainsi, petit à petit la France y a repris de l'influence et la langue française et les références à la culture et à la pensée française progressent à l'Ile Maurice.

M.O. : Et le Cambodge ?

D.C. : La faculté avait été crée à Phnom Penh en 64. Quand les Khmers rouges sont arrivés en 75, il y avait 425 médecins thèsés. Hélas 380 ont été exécutés pendant la période dite génocidaire. Parmi les 21 professeurs de la faculté, 19 ont été tués. Les deux qui ont survécu étaient l'un en stage en France, l'autre en congrès aux Etats-Unis. Plus tard, lorsque les choses sont rentrées dans l'ordre, ils ont réussi à obtenir de leurs libérateurs vietnamiens que les cours continuent à être dispensés en français ce qui perdure toujours actuellement. Devant cet attachement,
nous avons des obligations morales. Il existe une Société Cambodgienne d'Orthopédie qui vient de se créer et qu'il faut aider. La Sofcot a décidé d'inviter à son prochain congrès le président de la Société Cambodgienne et de le nommer membre associé.

M.O. : Que pensez-vous des échanges avec les pays en voie de développement ?

D.C. : Je crois qu'il faut être prudent. Il faut se méfier des initiatives individuelles sans lendemain et idéalement les interventions devraient se faire d'une façon coordonnée tenant compte des possibilités locales et aller à la vitesse du pays. Il faut aider
sans brusquer. Cependant aujourd'hui on est pris entre deux extrêmes avec des gens qui n'ont rien sur place ou si peu mais qui ont des moyens d'information puissants à travers Internet et qui voient tout ce qui peut se faire. La frustation peut être grande surtout pour ceux qui reviennent de stages de formation. En pratique il faut d'abord les aider au niveau de la traumatologie puis au niveau de l'orthopédie dont les pathologies dominantes ne correspondent pas forcément à ce que nous rencontrons habituellement en France et s'inscrire surtout dans la continuité.

M.O. : Cet engouement pour l'humanitaire traduit-il une lassitude envers le système de soins en France ?

D.C. : Dans un sens oui ! Mais à mon avis il ne s'agit pas véritablement d'humanitaire mais de coopération pédagogique ce qui est différent. Quand je vais là-bas c'est une cure de jouvence qui redonne à l'enseignement toute sa dimension. Cela fait du bien. Mais je culpabilise parfois parce que j'ai l'impression de donner peu et de recevoir beaucoup. Pour revenir à la France il faut garder à l'esprit toute la richesse et la potentialité de notre système de soins, mais on est à la fin d'un cycle et il faut voir plus haut que la satisfaction de revendications catégorielles. Il faut sortir du pessimisme ambiant et réaliser la tâche exaltante qui nous incombe de repenser complètement un système d'enseignement mais aussi d'organisation des soins.

M.O. : Revenons à vos sujets de prédilection ?

D.C. : A part l'arthroscopie et la prothèse et maintenant l'endoscopie extra-articulaire au niveau de la cheville et du pied qui m'occupent beaucoup, je m'investis dans la chirurgie prothétique et surtout la chirurgie assistée par ordinateur. Je suis très attiré par les perspectives de la chirurgie robotisée.

M.O. : Vous en faites ?

D.C. : Oui, pour les systèmes de navigation nous disposons de systèmes Orthopilot et Brain Lab pour les prothèses de genou. En ce qui concerne la chirurgie robotisée, il faut certainement franchir le pas mais ceci ne peut être envisagé qu'avec l'aide financière de la Région. Mon souhait c'est de fédérer les possibilités de la faculté et celles de l'industrie aéronautique locale qui est très ouverte à une diversification médicale et peut beauoup nous apporter. Il y a une dizaine d'années, j'ai travaillé avec les grands industriels de la région sur l'holographie et surtout les prothèses en carbone et nous avions lancé une série d'essais cliniques. Mais c'est finalement tombé l'eau car l'industrie de l'aéronautique militaire qui finançait le projet est tombé en restriction budgétaire.

M.O. : Le concept de prothèse en carbone était valable ?

D.C. : A mon avis, le concept est tout à fait pertinent. Nous suivons toujours quelques prothèses cimentées en carbone qui tiennent toujours le coup 15 ans après. Par contre, les prothèses en carbone non cimentées posées ont été des échecs pour une erreur évidente sur l'état de surface qui avait subi une pyrolyse.

M.O. : On a du mal à comprendre l'intérêt d'un robot pour passer des râpes dans une diaphyse fémorale...

D.C. : Pour l'instant on juge une première génération qui pose des implants classiques avec un abord classique. Mais le véritable intérêt du robot sera de réussir une chirurgie mini-invasive avec des implants spécifiques. Par ailleurs, les systèmes de navigation permettent une très grande précision de visée mais si on utilise un matériel de coupe classique on perd une partie de cet avantage. Le couplage des deux sera veritablement performant.

M.O. : Etes vous satisfait de votre expérience de Chirurgie Assistée par Ordinateur ?

D.C. : Cela fait deux ou trois ans que je m'y suis mis et j'en suis très satisfait même si pour l'instant on ne gagne pas de temps. Mais la régularité des résultats et l'intérêt pédagogique sont incontestables. C'est une satisfaction intellectuelle et un acquis pratique et pour les prothèses du genou, je ne peux plus m'en passer. Pour la robotique en ce qui concerne les prothèses habituelles on ne saura que dans 20 ans si les prothèses mises à l'aide d'une instrumentation robotisée ont une meilleure longévité. Par contre, il y a un domaine d'emblée estimable et qui peut favoriser leur perçée c'est celui des reprises ou les possibilités d'un abord minimisé auraient une traduction économique immédiate.

M.O. : Pour conclure, revenons au ciment. Il y a 30 ans on se demandait ce que deviendrait le fourreau de ciment lorsque l'os vieillit. A-t-on une réponse aujourd'hui ?

D.C. : On peut être rassuré. Des séries nous montrent qu'il peut rester efficace meme avec un tel recul mais la disparité des résultats a bien fait comprendre que la longévité d'une prothèse ne résidait pas dans le devenir du ciment seul mais dans le celui du trio : implant-os-ciment et de ses conditions d'environnement qu'il faut savoir analyser, voire modifier. L'intitulé de votre question est révelateur en pointant avant tout le vieillissement de l'os. Tout n'est pas dit et l'usage du ciment est toujours évolutif. Pour ne retenir que les principaux aspects : les débats sur la viscosité et sur la réduction de la porosité supposée améliorer le comportement à la fatigue du ciment, sont toujours ouverts et d'une façon pratique il faut apprécier les nouveaux ciments et les techniques de préparation et de cimentation. Je suis persuadé que ces Journées de Bordeaux permettront de montrer que le ciment a plus que jamais un avenir.

Maîtrise Orthopédique n°126 - Août-Septembre 2003