M.O. : Comment se porte l'orthopédie caennaise ?
C.V. : Ma foi, elle ne se porte pas mal. En ce qui concerne la répartition globale de l'activité, le CHU et la ville se partagent à peu près pour moitié l'activité orthopédique. Par contre la traumatologie est quasiment entièrement hospitalière. Notre service comporte actuellement une centaine de lits. Le recrutement comporte, environ, 50% d'orthopédie et 50 % de traumato. En volume, cela fait, à peu près, 5 000 hospitalisés par an. En ce qui concerne les créneaux spécifiques, je dirais, à la louche, qu'on opère chaque année, 200 ligaments, 250 prothèses de hanche et 150 prothèses de genou. Cela ne marche donc pas mal pour l'instant mais j'ai des inquiétudes pour l'avenir ...
M.O. : Vous avez l'impression que l'on ne vous encourage pas au travail ?
C.V. : Non seulement cela, mais on nous demande de moins travailler. Nous avons au CHU de Caen un vrai problème budgétaire. Le bâtiment de 22 étages dans lequel nous nous trouvons, a été ouvert en 75, à une période de plein emploi et où on embauchait à tour de bras. Aujourd'hui on nous accuse d'avoir une surdotation en personnel. Malheureusement, ce n'est pas dans les secteurs où cela serait nécessaire car par exemple, on manque d'infirmières. Mais certains corps de métier semblent sur-représentés si bien qu'on a une masse salariale qui fait à peu près 72 % du budget. Notre budget global a été réduit de façon significative par l'ARH, quatre années de suite, si bien qu'on est complètement étranglé. Cette année, comme tous les autres chefs de service, j'ai reçu un courrier du directeur demandant de diminuer de 3 % notre consommation médicale pour 2003, " au besoin en réduisant l'activité programmée ". C'est complètement insolite. Cela s'appelle se tirer une balle dans le pied avant la course ou encore régler un problème en l'aggravant . S'il y a vraiment trop d'employés au sens large du terme, ce n'est pas en diminuant l'activité qu'on va améliorer le ratio personnel. N'importe quelle entreprise trouverait cette mesure aberrante. Il y a vraiment un problème de fond que je ne comprends pas bien. Recevoir d'un chef d'établissement un courrier en demandant de travailler moins parce qu'on a trop de charges salariales c'est quand même un peu étonnant. J'ai répondu en disant que nous ferions un maximum d'économies mais qu'il était hors de question, sauf sous la contrainte, de réduire notre activité parce qu'en faisant notre métier, nous remplissons la mission de l'hôpital public. Un hôpital public ce n'est pas un établissement d'emploi, c'est un établissement de soins.
M.O. : Quelles sont, pour vous, les missions de l'hôpital public dans notre discipline ?
C.V. : J'ai parfois l'impression que les Pouvoirs Publics souhaiteraient que la traumatologie soit faite à l'hôpital et que la chirurgie programmée soit réservée au secteur libéral, à l'exception des personnes âgées ou socialement dépendantes et des pathologies lourdes ou à risque élevé. Cela constituerait un véritable recul. La traumato d'urgence est certes une de nos missions importantes ainsi que ce que l'on appelle la chirurgie de recours : mais il faut en accepter le coût. A côté de cela, nous avons besoin d'avoir une importante activité " froide " pour attirer de bons praticiens, pour l'enseignement des jeunes, actuellement 16 jeunes dans la filière ortho-traumatologique de notre petite faculté, mais aussi pour la recherche clinique et pour offrir une alternative aux patients de la région. A nous d'être vigilants sur le prix de revient de nos prestations.
M.O. : Etes-vous Caennais ?
C.V. : De formation oui. Je suis originaire de l'Orne, de la campagne. Je suis " monté " à la ville pour faire mes études de médecine en 61 à Caen. J'y ai fait mes études médicales et j'ai été nommé major à l'internat, mais c'était juste l'année après 68, alors je ne sais pas quelle valeur y attribuer ! J'ai fait mon cursus ici, et j'ai eu la chance d'être un témoin, sinon l'acteur, de l'explosion de l'orthopédie caennaise.
M.O. : Pendant votre internat qui était le patron ?
C.V. : A l'époque, c'était Pierre Lacroix, qui, avec un service de quarante lits, essayait de différencier l'orthopédie du reste de la chirurgie. Je me souviens, au début des années 70, d'un jour où j'étais un peu seul dans le service, d'avoir téléphoné à l'administration parce qu'on nous avait alité une péritonite à côté d'une prothèse de hanche. C'était comme cela à l'époque !
M.O. : Quelles sont les opérations de votre internat que vous faites encore aujourd'hui ?
C.V. : Eh bien... je faisais des prothèses de hanche quand j'étais interne. Les premières que j'ai posées c'étaient des prothèses de Judet, petites queues monobloc. Ensuite j'ai fait des Mac Kee, puis des Muller. Cela jusqu'à ce que j'aille à Cochin en 1974 dans le cadre d'un inter CHU de 6 mois et où j'ai eu un peu une révélation.
M.O. : C'est-à-dire ?
C.V. : C'est à dire que j'ai découvert que l'orthopédie ce n'était pas uniquement un acte technique. J'ai appris à écouter un malade, j'ai appris à essayer de prévoir quel était le rapport qualité/risque des différentes solutions qu'on pouvait lui apporter. Bref poser une indication chirurgicale basée sur une demande et pas seulement sur une radio. C'est une notion qui m'a vraiment marqué pour toute ma vie et que j'essaie de transmettre comme je peux. Parce que je trouve qu'au fil du temps l'orthopédie dérape beaucoup vers de la technique pure. Autrement dit, il me semble qu'actuellement, il y a de plus en plus de " poseurs " et de moins en moins de " Chirurgiens ".
M.O. : Pourquoi dites-vous cela ?
C.V. : Parce que je vois beaucoup de malades en seconde main, et je trouve qu'il y a souvent un problème d'indication. J'ai vu des malades qui avaient eu cinq ou six méniscectomies internes sur le même ménisque. Poser une indication c'est aussi parfois savoir ne pas opérer. C'est déjà une indication. Mais on voit vraiment des choses étonnantes. L'autre jour un visiteur médical me présentait une nouvelle tige prothétique. Comme je lui demandais ce qu'il y avait comme recul clinique il m'a répondu : " Mais c'est une très bonne prothèse parce qu'il y a plein de gens qui la posent ". C'est quand même particulier comme approche....
M.O. : Comment c'était Cochin à votre époque ?
C.V. : Ca ne causait pas beaucoup ! Une anecdote : un interne du service Maurer, le service voisin, vient montrer un dossier à M. Postel et M. Kerboull puis retourne chez Maurer. Ce dernier lui demande ce qu'ils en ont dit . " Et bien, ils ont enlevé un peu la poussière qu'il y avait devant leurs chaussures et après une longue réflexion ils ont levé la tête et ils ont dit : Anh ! Anh ! " . Je les aime beaucoup tous les deux et Michel Postel est le patron le plus honnête que j'ai connu. A mon arrivée, j'avais un bagage technique important derrière moi alors j'ai tout de suite emboîté le pas à la réflexion. Puis très vite j'ai eu la chance de faire des interventions aidé par Postel, aidé par Kerboull, qui était jeune agrégé à l'époque et bel opérateur, aidé par les attachés comme Charlie Achach et Jean-Pierre Roux et par les chefs qui avaient pratiquement mon âge : Frantz Langlais, Jean Claude Meynet ; des gens avec lesquels j'ai gardé des liens extrêmement serrés. En genou, il y avait Yann Masse qui posait déjà des Marmor et même des bi condyliennes. C'était une époque où l'on faisait encore beaucoup d'ostéotomies de hanche : des translations internes, des valgisations...
M.O. : Remarquez, Kerboull fait encore beaucoup d'ostéotomies ... du trochanter.
C.V. : Je n'ai jamais eu d'a-priori en matière de trochantérotomie et j'ai évolué avec le temps. Mais je suis resté fidèle au concept de la tête de 22 et compte tenu des problèmes d'instabilité potentielle j'ai abandonné les voies de Moore que j'utilisais à mes débuts. J'ai fait de la trochantérotomie exclusive pendant 15 ans, et puis est arrivée la voie de Hardinge...
M.O. : De quelle façon ?
C.V. : La voie de Hardinge a été utilisée d'abord dans le service de Jacques Hubert Aubriot, et j'étais un peu méfiant parce que j'avais peur que cela ne " recolle " pas. Je suis resté très en retrait. Et puis j'ai opté dans les indications courantes pour la voie de Thomine, l'hémi myotomie antérieure, qui m'a paru beaucoup plus fiable pour sa réparation. Je réserve maintenant la trochantérotomie aux " jeunes " parce que je pense, avec ma gamme de prothèse, que cela permet la meilleure reconstruction architecturale de la hanche. Je garde aussi la trochantérotomie pour des indications spécifiques où il faut régler les fessiers : je pense aux coxavara, aux hanches latéralisées. Cela dit, c'est bien évident qu'on a des ennuis avec la trochantérotomie ! Et ce d'autant plus qu'on en fait peu. Depuis qu'on en fait moins on a un peu plus de lâchages. C'est extrêmement énervant parce que cela se voit à la radio contrairement aux complications des autres voies que j'appelle des complications radio transparentes parce qu'elles se traduisent par des boiteries chroniques mais elles ne se voient pas à la radio.
M.O. : Après Cochin, vous revenez à Caen ?
C.V. : Je reviens à Caen en même temps qu'un jeune agrégé qui s'appelait J H Aubriot. Il était attaché à Cochin quand j'y étais interne et il est venu comme Agrégé en octobre 1974 en même temps que j'ai eu mon poste de chef et on a fait équipe à ce moment là.
L'époque était intéressante parce que la prothèse de hanche avait bien diffusé dans la région, mais souvent posée par des chirurgiens qui n'en avaient pas l'habitude. J'ai donc malheureusement fait beaucoup de reprises de prothèses septiques. Fin des années 70, on avait un assez bon recrutement de prothèses septiques. C'était intéressant d'autant plus que j'ai connu les travaux de Bucholtz et qu'en fin 75 j'ai fait ma première reprise de prothèse septique en un temps avec rescellement immédiat. Déjà à Cochin, ils faisaient des rescellements en un temps dans ce qu'ils appelaient les infections pauci septiques. Après ce qu'a publié Bucholtz, on s'est un peu enhardi, on a fait des rescellements en un temps de prothèses infectées, avec du pus franc et même fistulisées, avec des suites satisfaisantes. Il y en a encore que je suis actuellement, plus de 25 ans après.
M.O. : C'était des grosses infections avec des germes sensibles ?
C.V. : Oui ! Des germes qu'on ne connaissait pas toujours avant l'intervention. C'était en gros des staphylocoques, c'étaient déjà eux qui dominaient la scène l'époque.
M.O. : Qu'est-ce que vous faisiez ? Vous remettiez la même prothèse ?
C.V. : C'était souvent des Mac Kee ou des Muller qu'on enlevait, parce que c'était ce qui était posé le plus dans la région. On mettait, bien entendu, des prothèses de Kerboull. Je dis de Kerboull et pas de Charnley parce que Kerboull avait déjà à cette époque-là " grossi " les queues. A l'époque, j'ai fait faire des tiges spéciales sur mesure, parce que la gamme était encore très maigre, pour mieux remplir le canal et laisser au scellement un simple rôle de remplissage. Les usines de Benoist-Girard étaient à 500 m.
M.O. : Combien étiez-vous de Chef de Clinique avec Aubriot ?
C.V. : Deux. Au début, de 74 à 76, c'était dans le service de chirurgie dirigé par Monsieur Lacroix où Aubriot était agrégé. Dès qu'Aubriot est arrivé en octobre 74 on est passé de 40 à 80 lits. En 75, on est monté au CHU et l'on est passé à 90 lits. En 76, il y a un deuxième service d'une cinquantaine de lits qui a été détaché, où Aubriot est allé et où je l'ai accompagné. En 81, Monsieur Lacroix est parti en retraite. Je devais être nommé mais pour des raisons internes je me suis retrouvé PH pendant un an. Monsieur Lacroix étant parti, Aubriot m'a demandé de prendre en charge l'ancien service et de m'en débrouiller. Je me suis donc retrouvé chef de service en 81, non nommé. Ce n'était pas évident du tout. Je ne voulais surtout pas devenir le service de traumato du CHU, donc j'ai ramé dur pour maintenir l'activité orthopédique programmée.
M.O. : Il y avait donc deux services ; c'était la période d'expansion...
C.V. : Oui ! on avait 140 lits en tout, c'est énorme !. On a marché comme ça jusqu'en 97. Pendant ces 15 ans, on a continué à faire la même chose. J'ai pris avec moi un garçon très intéressant en lui demandant de développer la chirurgie arthroscopique et ligamentaire du genou, c'est Bruno Locker. L'arthroscopie, c'est aussi un peu une fille caennaise. L'arthroscopie a commencé chez nous dans les années 70 avec un rhumatologue, Jacques Beguin. J'étais alors interne et je me souviens qu'on le regardait avec un œil un goguenard en se disant qu'il appréhendait la pathologie du genou par le trou de la serrure. Comme il n'avait pas d'anesthésiste, il faisait cela dans son coin sous anesthésie locale, ce jusqu'au jour où il a commencé à enlever des petits bouts de ménisque, des corps étrangers. Je me suis alors dit qu' il y avait peut-être une ouverture dans ce créneau-là. Donc, j'ai dit à Bruno Locker, tu fonces là dedans et tu développes cela. Si bien qu'on a tout de suite été prêt, dès que l'instrumentation a suivi, à faire des méniscectomies sous arthro. Cela nous a boosté ce domaine du genou, et a débordé aussi sur la chirurgie de l'arthrose (ostéotomies, prothéses , etc...) Cela a créé une espèce d'élan dans ce domaine et on a eu très vite dès le début des années 80 un recrutement important de genoux. Bruno est toujours PH ici. Il a beaucoup développé la chirurgie ligamentaire, il a fait plein de travaux intéressants et il a formé plein de jeunes collègues.
M.O. : Ensuite, qu'est-ce qui se passe en 97 ?
C.V. : En 97, pour des raisons diverses, nous avons été amené à regrouper les deux services. J'ai été chargé du dossier de regroupement et il fallait qu'on ouvre impérativement en octobre. J'ai analysé l'activité des Services sur les cinq années précédentes et j'en ai déduit qu'il fallait supprimer 23 lits, créer une unité d'hospitalisation de semaine, qui ferme le week-end. En fait, je m'étais dit que si j'étais un assureur je n'accepterais pas qu'il y ait des coûts si différents entre une clinique X et un hôpital Y, compte tenu, bien sûr, du cahier des charges d'un CHU. Si j'étais le payeur, je donnerais des enveloppes à chaque établissement mais dans ce cas, l'hôpital risquerait d'être disqualifié ; en fait c'était une anticipation des enveloppes par pathologie. Or, c'est très important pour l'hôpital d'avoir une activité froide de base courante pour former les jeunes, pour garder des collaborateurs, pour conduire des études. Pour toutes ces raisons, je voulais organiser quelque chose d'économiquement viable. Donc, décision inhabituelle, j'ai demandé à l'Administration de me fermer 23 lits, de me reprendre du personnel, ce qui m'a permis de négocier un redéploiement en expliquant au Directeur : " Dans un schéma économique, un service d'orthopédie se compose d'un atelier, le bloc opératoire où l'on produit des actes, et d'un lieu de stockage, les Unités d'hospitalisation, où sont alités les opérés. Mon objectif pour essayer d'être compétitif, c'est d'essayer de renforcer l'activité de l'atelier parce que c'est là où on produit et par contre réduire les lieux de stockage qui coûtent cher en réduisant les durées moyennes de séjour... " C'est ce qui m'animait dans la réorganisation du département. Je me suis retrouvé chef du département en 97.
M.O. : Comment est organisé votre département ?
C.V. : J'ai voulu que ce soit un vrai Département. Il y a plusieurs secteurs avec un PH en charge de chaque secteur. Le secteur endoscopie avec Bruno Locker, le secteur d'épaule avec David Souquet, le secteur main, avec Alexandre Pierre qui regroupe autour de lui trois jeunes chirurgiens intéressants et enfin le secteur hanche que je confie à Christophe Hulet qui vient d'être nommé PU-PH. C'est un vrai département où tous les lits sont à la disposition de tous. L'ensemble des responsables de secteur forment avec moi un groupe qui dirige la maison. Tous les dossiers sont vus au staff. On fait un staff sur dossier le mercredi et un le vendredi qui durent deux heures chacun. Et puis il y a le staff de
7 h 45 tous les matins où l'on discute la traumatologie du jour.
M.O. : Vous êtes président du Groupe d'Etude des Thromboses de la Chirurgie de l'Appareil Locomoteur ...
C.V. : Le GETHCAM est un groupe de travail qui regroupe des chirurgiens orthopédistes, des anesthésistes et des biologistes spécialistes de la coagulation. Je me suis laissé aller à accepter la Présidence du GETHCAM, à la demande de JM Thomine, et je ne le regrette pas parce d'une part on y apprend plein de choses et d'autre part cela fait partie de ma façon globale de voir les patients. Ce qui m'amène à m'intéresser aux anticoagulants, c'est ce qui m'a amené à m'intéresser au sepsis et à l'antibiothérapie. J'ai été très marqué par ce qui se passait à la fin des année 70 où on gardait les malades hospitalisés pendant une quinzaine de jours. Au fils des mois, on alternait entre des périodes où on observait des hématomes avec même des compressions sciatiques et d'autres périodes où on déplorait des embolies pulmonaires mortelles. Je me souviens, en 78, avoir perdu deux malades de la même chambre à trois jours d'intervalle et dans les mêmes conditions : L'opéré qui se lève, va marcher dans le couloir et puis boum qui s'effondre victime d'une embolie pulmonaire ! C'est quelque chose qui n'est pas acceptable. Un autre de mes malades que j'avais opérée d'une prothèse de genou a fait une thrombose qui nous a fait augmenter la calciparine jusqu'à ce qu'on s'aperçoive que c'était une thrombopénie induite par l'héparine. Et cela s'est terminé par une amputation bilatérale : de cuisse du côté non opéré et de jambe du côté de la prothèse. Cela fait 20 ans, mais je ne peux pas l'oublier. La meilleure des prothèses posée par le meilleur des chirurgiens peut se terminer par une thrombose ou par une phlébite qui va laisser une grosse jambe douloureuse, ou encore par une embolie pulmonaire : ce n'est pas possible de faire l'impasse là-dessus. Les traitements prophylactiques de la thrombose sont souvent pris en charge par les anesthésistes (c'est le cas chez nous), mais je pense que les chirurgiens ont le devoir de s'y intéresser. La thrombose, comme l'infection, fait partie des dommages collatéraux de notre prise en charge chirurgicale, et, constituent des facteurs péjoratifs du résultat chez le patient qui est venu nous demander de le prendre en charge.
M.O. : Où en sont vos études ?
C.V. : Nous avons déposé un projet hospitalier de recherche clinique au Ministère pour étudier la nécessité de poursuivre les anticoagulants dans les prothèses de genou au-delà du 8ème jour. On va étudier 800 genoux opérés et couverts par une prophylaxie standard c'est-à-dire par héparines de bas poids moléculaire. A J7 on leur fait un écho doppler à la française, c'est-à-dire complet et là, de deux choses l'une : ou bien ils ont une thrombose sus poplitée et ils sortent de l'étude pour avoir un traitement curatif de la thrombose, ou bien ils n'ont pas de thrombose sus poplitée et on les
" randomise " entre soit arrêt du traitement préventif soit poursuite de la prophylaxie. On pourra ainsi savoir à quoi s'en tenir sur la durée de la prophylaxie. Il semble acquis maintenant que les thromboses après prothèses de genou sont complètement différentes des thromboses après prothèses de hanche. Schématiquement, il y a un pic dans les 8 premiers jours dans les deux cas, et ensuite uniquement pour les prothèses de hanche un deuxième pic vers le 14e jour. Ceux qui n'ont rien du tout au 7e jour après une prothèse de genou n'auront très certainement rien dans les suites. Quand il se développe quelque chose après c'est qu'il y a déjà quelque chose à J7. Or, nous venons de faire une enquête de prescription en France, dans le cadre du GETHCAM. Nous avons reçu une réponse de 240 services publics et privés (effectuant environ 15000 prothèses de genou par an), ce qui montre l'intérêt actuel de la profession pour cette question. Tous font une prophylaxie de la thrombose. Mais 35% la poursuivent au delà du 35ème jour, qu'il y ait ou non des images de thrombose à l'écho-doppler pour ceux qui le font. Je ne suis pas sûr que les rapports bénéfice/risque et coût/bénéfice soient optimaux.
M.O. : Est-ce que l'écho doppler est suffisant pour valider votre protocole?
C.V. : Nous avons la chance d'avoir sur place une écho-doppleriste de très haute volée (MT Barrellier) dont les analyses sont très fiables. Personnellement je refuse d'imposer des phlébos systématiques aux malades, c'est trop pénible. De plus, les phlébographies ne sont pas faciles à lire ; des travaux sur des lectures rétrospectives de phlébographies ont montré qu'on retrouve des thromboses qui étaient passées inaperçues à la première lecture, notamment les thromboses sous poplitées, et c'est celles-là qui sont intéressantes à connaître et à suivre. Les thromboses proximales ne posent pas de problème stratégique : elles sont facilement détectées par l'écho-doppler et doivent recevoir un traitement curatif. Il en va autrement pour les thromboses distales. Les américains ont discrédité cet examen car ils le pratiquent en décubitus dorsal sans mettre le membre inférieur en position déclive. On dit que l'écho-doppler est opérateur-dépendant. Il est, en fait, technique-dépendant. C'est pour cela que nous lui attribuons le qualificatif " à la française ".
M.O. : Quelles sont les recommandations de la prophylaxie pour la hanche ?
C.V. : Le consensus nord-américain recommande un traitement prophylactique pendant au moins 7 à 10 jours. Mais il n'y a pas de durée véritablement recommandée. Pour la hanche, quelques études suggèrent que le risque persiste plus de 2 mois après la mise en place de la prothèse. Les études mélangent très souvent les prothèses de hanche et de genou, ce qui crée la confusion. Pour le genou, il est recommandé de traiter pendant 8 à 10 jours, sauf chez les patients à risque (obèses, antécédents d'événement thrombo-embolique, immobilisation prolongée...), pour lesquels 5 semaines sont conseillés.
M.O. : Et que pensez -vous des nouvelles HBPM de synthèse ?
C.V. : Je crois à Fondaparinux parceque toutes les études qui ont été faites montrent une diminution de 50 % des thromboses phlébographiques en chirurgie orthopédique. Ce n'est pas neutre. Il semble qu'il n'y ait pas plus de saignement à condition de commencer le traitement à la sixième heure. On est en train, dans le service, de suivre une cinquantaine de prothèses de genou avec cette molécule pour comparer avec notre taux de thrombose sus et aussi sous-poplitées. Je crois que c'est intéressant si on arrive à diminuer de 50 % le nombre d'images observées, car il y a un parallélisme entre les images observées et les événements thrombo-emboliques cliniques. Je suis un peu comme Saint Thomas : j'aime bien voir. Il y a de surcroît, une incidence économique sur notre budget hospitalier, compte tenu du prix actuel. Et puis, on commence à parler d'héparines de bas poids par voie orale. Il y aura peut-être un risque quant à l'observance avec ce type de présentation.
M.O. : L'autre grand médicament des orthopédistes c'est l'antibiotique : que pensez-vous de l'antibioprophylaxie ?
C.V. : Ce serait un peu long à détailler. J'ai eu la chance de participer aux travaux du GETPIA en 1978, avec Jacques Evrard et François Mazas. C'était la première fois qu'une très importante cohorte apportait la preuve de l'efficacité de l'antibioprophylaxie. Actuellement, on n'a pas le droit de faire une prothèse sans une prophylaxie commencée avant l'intervention.
M.O. : De combien de temps ?
C.V. : 36 heures.
M.O. : C'est une réponse de normand : ni 24 ni 48 heures...
C.V. : Forcément, mais c'est en pratique la bonne durée. On commence avant l'intervention dans la matinée et on finit le lendemain soir. C'était aussi une donnée importante de l'étude du GETPIA : une antibioprophylaxie de 4 jours ne donnait pas de meilleurs résultats sur le taux d'infections, mais modifiait l'écologie microbienne contrairement au traitement court.
M.O : Comment gérez-vous les infections ?
C.V. : Je crois qu'une infection sur prothèse se guérit à la pointe du bistouri avant tout. C'est un peu une image.
M.O. : Ce n'est pas ce que disent les bactériologues !
C.V. : Bien sûr, mais pas tous. Je n'ai pas vu beaucoup de publications sur des infections avérées sur prothèse, guéries par l'antibiothérapie seule. En fait, ce qui est important c'est d'avoir une bonne synergie entre le chirurgien et le bactériologiste et de faire un bon nettoyage, une bonne excision des tissus infectés. A partir du moment où on a bien retiré les tissus infectés il faut sûrement une bonne antibiothérapie adaptée mais ce n'est qu'un adjuvant. A la fin d'une reprise de prothèse septique, je plaisante volontiers en disant à l'interne, regardez il n'y a plus de microbes ! Le geste chirurgical bien réalisé fait plus que de retirer les tissus infectés. Premièrement il permet aux défenses du malade de reprendre le dessus. Les malades ont développé avec leur infection chronique des défenses immunitaires importantes mais insuffisantes pour guérir l'infection parce que les germes sont adhérents aux corps étrangers et qu'ils sont inexpugnables. Le geste chirurgical réduit considérablement le volume cible. Deuxièmement, une antibiothérapie bien adaptée agira d'autant mieux sur des barrières ouvertes.
M.O. : Quelle est votre stratégie de reprise des hanches ?
C.V. : J'ai tendance à faire pour les hanches plus de " un temps " que de " deux temps ". 3/4 1/4 à peu près. Je fais du deux temps quand je ne suis pas sûr d'avoir fait une excision correcte, quand j'ai une reconstruction difficile qui nécessite éventuellement des montages un peu complexes ou quand le malade est dans un état général précaire et que je crains que le premier temps sera peut-être le seul. En ce qui concerne la réimplantation, ce n'est pas le fait que ce soit infecté qui me pousse à mettre ou non du ciment, c'est la structure de l'os. Si le fémur a des corticales correctes et qu'elles n'ont pas été abîmées pendant l'intervention, nous utilisons une prothèse cimentée et je profite du ciment pour véhiculer un antibiotique essentiellement de la Gentamycine. Par contre si les corticales sont abîmées et que j'ai besoin d'avoir une reconstruction, je mets une prothèse verrouillée revêtue d'hydroxyapatite. Et dans ces cas-là, je fais une fémorotomie, que je pratique depuis longtemps. Les premières fémorotomies je les ai faites à la fin des années 70.
M.O. : Sous l'impulsion de qui ?
C.V. : J'ai utilisé la fémorotomie à la fin des années 70, pour faire des résections tête-col dans des cas infectés. Je l'ai décrite et publiée dans ma conférence d'enseignement de 1984 où j'ai montré la technique que j'ai appelée la technique du couvercle parce qu'on découpe le fémur et les fessiers et on ouvre le couvercle de la boîte pour enlever la prothèse. Mais le mérite de Wagner et de Charles Picault est d'avoir ajouté à la fémorotomie la remise en place d'une prothèse verrouillée. Et cela je ne le faisais pas.
M.O. : Et pour les reprises de genou ?
C.V. : Par contre au niveau du genou je fais du deux temps.
M.O. : Pourquoi ?
C.V. : J'ai moins confiance dans ma capacité de faire une excision complète des tissus infectés. Je ne mets pas d'espaceur à la hanche, mais j'en mets au genou. Je veux conserver mes espaces parce qu'en matière de genou c'est vraiment fondamental. De toutes façons le contexte est totalement différent, ce n'est pas le même environnement, etc...
M.O. : A propos du maintien des espaces au genou, vous avez développé un ancillaire ?
C.V. : Oui pour la prothèse Jade. Je voudrais en profiter pour insister un peu, surtout pour les jeunes, sur l'importance des groupes dans notre métier. Je pense au groupe de voyage qu'on a fait avec Burdin, Langlais, Letenneur, des anciens collègues de Cochin et des amis de l'ouest. Je pense aussi à ce groupe qui s'appelait le GEAG qui est devenu le Jade maintenant, avec lequel j'ai appris quantité de choses en matière de prothèse de genou parce qu'il y avait des gens comme Briard, Gacon, Maudhuit, Raguet, Segal, Schifrine. Le groupe a un peu évolué mais on a travaillé pendant 10 ans sur la bonne manière de mettre une prothèse de genou. C'est là qu'on a débouché sur cet ancillaire et ce n'est qu'après qu'on s'est dit que c'était dommage d'en rester là. Nous avons décidé d'aller jusqu'au bout de nos idées et de faire la prothèse Jade. Ensuite, on a travaillé sur la prothèse dont on a posé ici 850 exemplaires.
M.O. : Quelle était votre idée maîtresse pour l'ancillaire ?
C.V. : C'était d'essayer d'avoir un outil qui d'une part permet de vérifier que l'espace en extension est rectangulaire et que d'autre part, en flexion, on puisse vérifier que dans la partie la plus étroite, la composante tibiale de l'espace passe bien et qu'en même temps on règle la rotation de façon à avoir aussi un espace en flexion rectangulaire. Cet outil permet de faire tout cela et c'est " hautement " intéressant. On s'aperçoit que les 3° de rotation c'est la moyenne mais que c'est une chaussure qui ne va pas à tous les pieds. Cela va de 0 à 6° de rotation externe. D'une manière générale, j'aime bien faire dans l'os ce qui vient de l'os et faire dans les ligaments ce qui vient des ligaments mais ne pas tricher, et essayer de conserver les ligaments entiers. Nous faisons assez peu de " release " et éventuellement des ostéotomies associées.
M.O. : Mais votre concept de l'ancillaire nécessitait une prothèse particulière ?
C.V. : Non pas forcément ! C'est pour matérialiser l'ancillaire et aussi parce qu'on a travaillé sur les courbures du fémur. On voulait une prothèse qui nous permette plusieurs options avec la même embase. C'est une embase polybrillante pour d'une part essayer d'éviter l'usure de l'insert qui a toujours une petite mobilité et d'autre part permettre sur la même embase de placer un insert LCP, un insert postéro-stabilisé ou un insert hyper congruent. Notre idée était évidemment de passer aux plateaux mobiles, mais on n'a pas été jusqu'au bout pour des problèmes de firme. Avec le polybrillant, on était prêt aux plateaux mobiles, c'était l'idée au départ.
M. O. : Et pour les prothèses de hanche, où en êtes-vous ?
C.V. : Tout d'abord, je suis resté fidèle à la tête de 22,2 et à la tige cimentée. Les grands registres scandinaves montrent que les tiges sans ciment n'ont pas des courbes de survie aussi bonnes que les tiges cimentées. Il y a déjà longtemps que l'on sait que la " maladie du ciment " est en fait une " maladie des débris ". J'ai suivi M. Kerboull en considérant qu'il ne faut confier au ciment que le rôle qu'il est capable de tenir : celui d'un produit de remplissage. Nous avons donc continué à chercher une tenue primaire, avant scellement, de la tige fémorale, au prix d'un ciment en couche très mince à certains endroits. Les résultats sont bons et durables. Notre courbe actuarielle de survie, sur plus de 350 prothèses de type Kerboull, revues à plus de 10 ans est de 95,1% toutes causes de révision confondues et 98,6% si le critère retenu est la reprise pour descellement de la tige.
M. O. : Alors pourquoi avoir changé de tige ?
C. V. : Lors de la belle journée sur le ciment, organisée par Dominique Chauveaux en septembre 2003, j'ai présenté un papier sur l'évolution de l'os autour de la tige fémorale à plus de 10 ans. Nous observons de nombreuses modifications. Certaines ne sont pas dépendantes du type de tige (poursuite de l'élargissement physiologique du canal, lyse par granulome aux débris). D'autres, en revanche sont liées à la gamme et à la technique : ce sont les vols de contraintes. Nous observons dans un cas sur deux un épaississement de la corticale interne, parfois des deux corticales, prés de la pointe de la tige. Ce phénomène survient surtout lorsque la couche de ciment en regard est mince, c'est à dire que la tenue primaire est surtout distale. L'épaississement des corticales distales n'a pas de conséquence quand il est isolé. Mais 1 fois sur 5 il s'accompagne d'un amincissement en zone 7 de Gruen. Il n'y a pas plus de descellements dans ces cas, mais, si une reprise devient nécessaire pour une autre raison il y aura une perte de substance osseuse à cet endroit. C'est la raison pour laquelle nous avons redessiné la gamme afin que, dans une même famille, la tige ne soit pas plus épaisse sur toute sa hauteur lorsqu'on passe à la taille suivante. Avec la tige Dédicace, nous mesurons le diamètre diaphysaire (13 par exemple) puis nous choisissons la tige qui s'adapte le mieux à la zone métaphysaire (par exemple 13-1, 13-2 ou 13-3). Ainsi, la tenue primaire est mieux répartie sur toute la hauteur. Cette tige est en inox, poli-brillante et de section trapézoïdale. Nous l'utilisons depuis 6 ans et nous n'observons plus les vols de contraintes. Munie d'un cône morse, elle peut recevoir des têtes céramiques, des têtes de 28 et aussi des grosses têtes pour prothèse céphalique pure dans les fractures.
M. O. : Et pour le cotyle ?
C.V. : Il est intéressant de revoir des malades opérés il y a plus de 25 ans qui ont une usure extrêmement minime de leur cotyle en polyéthylène scellé en face de la tête de 22,2. Nous avons traversé des périodes où la qualité du polyéthylène et le mode de stérilisation étaient mauvais. Cela ne remet pas en cause le concept. S'il est intéressant de suivre l'évolution des autres couples (céramique-céramique, métal-métal) il faut continuer à améliorer la qualité du polyéthylène et éviter son oxydation. Nous restons fidèles, avant 70 ans aux cotyles cimentés. Mais, au-delà de cet âge, nous utilisons les cotyles à double mobilité de type Bousquet pour éviter les luxations qui constituent une complication non exceptionnelle de la tête de 22. Mais, nous insistons beaucoup sur la necessité de bien les positionner afin d'éviter d'autres complications (douleurs antérieures, conflit col-métalback...)
M.O. : Parlons de votre région ; vous profitez de la mer ?
C.V. : Cela m'arrive, mais Caen c'est pas tout à fait la mer. J'ai une anecdote à raconter. En 1982 Jean Lannelongue est venu à Caen pour organiser le congrès de la Société d'Orthopédie de l'Ouest l'année ou Jacques Hubert était président, et il a réservé une chambre dans le meilleur hôtel de Caen. Il avait précisé par téléphone " je voudrais une chambre avec vue sur la mer ". Etant de Tours, il ne savait pas que Caen est un port fluvial. L'hôtelier lui a répondu sarcastiquement : " Ca va être difficile, on n'a pas une vue suffisamment profonde pour cela ! " C'était il y a 20 ans, mais l'histoire donne raison à Jean puisque qu'on vient de créer une agglomération qui s'appelle Caen-la-Mer. C'est l'agglomération des 20 communes du coin qui fait référence à l'activité maritime et touristique, et qui s'étend sur les 15 km qui séparent Caen et la mer.
M.O. : Quels sont les rapports entre les villes de Caen et Rouen ?
C.V. : Des rapports de chiens et chats parce que ce sont deux villes très proches, assez semblables finalement et chacune à toujours peur que l'autre prenne de l'avance. C'est ce qui fait la difficulté de la réunification des Normandies car chacune des deux villes est certaine que l'autre va tout lui prendre. Ce n'est pas uniquement parce qu'ils ont brûlé Jeanne d'Arc : on est sur le point de leur pardonner... D'ailleurs les Anglais reviennent à Caen parce qu'ils achètent beaucoup dans la région actuellement.
Plus sérieusement, nous nous entendons bien avec nos collègues orthopédistes Rouennais, aussi bien avec l'équipe de Norman Biga, qu'avec les chirurgiens du privé qui sont également d'excellente qualité.
M.O. : Comment va le calva ?
C.V. : C'est sûr qu'il y a un problème d'alcoolisme dans la région. Ce n'est pas un hasard si on a plus de cancers de l'œsophage que partout en France. Il se boit beaucoup d'alcool direct et aussi du calva avec de l'eau chaude. Mais cela diminue un peu. Je me souviens quand j'étais plus jeune qu'au café il fallait préciser " café nature " sinon c'était systématiquement un café-calva. Aujourd'hui la production a beaucoup diminué. Il y a bien sûr une production en cachette mais cela n'a rien à voir avec celle d'il y a 30 ans. Le trou normand par exemple ne se fait plus beaucoup. Il se pratiquait à tous les repas de fête. Maintenant, c'est plutôt des sorbets au calva. Il y a des traditions qui se perdent .... mais ce n'est peut-être pas plus mal.
Maîtrise Orthopédique n°128 - Novembre 2003
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