M.O. : Cela fait quelle impression d'être Président du GEM ?
J.P.L. : Cela fait plaisir. Cela arrive un peu tard, car on peut être Président avant le terme de la partie la plus active de sa vie. Il n'en reste pas moins que c'est une présidence prestigieuse parce que pour tous les chirurgiens de la main c'est un sommet. Je suis donc très heureux et j'espère contribuer au mieux au succès du congrès du GEM.
M.O . : Qu'est ce que le GEM ?
J.P.L. : Le Groupe d'Etude de la Main. Il a été créé en 1966 par 5 chirurgiens : Jacques Duparc, Jacques Michon, Pierre Rabichong, Raoul Tubiana et Raymond Vilain. Ils ont désigné Robert Merle d'Aubigné, Président de la première réunion, pour se faire pardonner de ne pas l'avoir mis dans le groupe. C'était au début une espèce de club de chirurgiens de la main. Le GEM a existé en tant que club jusque dans les années soixante dix où il s'est transformé en Société Française de la Chirurgie de la Main. Ils étaient passés de 5 à 20, puis 40 et à présent la société regroupe 250 personnes. Cette société scientifique française a beaucoup de membres étrangers et par son audience c'est la première des sociétés de la main en Europe.
M.O. : Est-ce à dire que la chirurgie de la main s'est individualisée du reste de la chirurgie orthopédique ?
J.P. L. : Oui et non. Je crois avoir écrit dans les années 70 que la chirurgie de la main était la fille de l'orthopédie et de la plastique. Elle a émergé de la rencontre de ces deux spécialités tout en s'en détachant un peu. Mais cette indépendance reste très relative au point de vue hospitalo-universitaire puisque la chirurgie orthopédique et la chirurgie plastique sont des spécialités officielles alors que la chirurgie de la main n'est pas une spécialité, c'est une compétence.
M.O . : Faut-il couper le cordon ?
J.P.L. : Idéalement tous les chirurgiens de la main ont rêvé que leur chirurgie devienne autonome et soit reconnue comme une spécialité à part entière. A part certains pays nordiques comme la Finlande et la Norvège, ce n'est une spécialité dans aucun des grands pays d'Europe. Interrogés à ce sujet, les responsables français ont toujours dit qu'il n'était pas question de multiplier le nombre de spécialités en général, et d'individualiser la chirurgie de la main en particulier. Le « niet » a été réitéré. Je crois qu'il est interdit de rêver. C'est déjà une belle avancée d'un précédent président de la société que d'avoir fait reconnaître par le conseil de l'ordre une compétence de chirurgie de la main. Donc les chirurgiens de la main seront d'abord des orthopédistes ou des plasticiens.
M.O. : Quel est votre sentiment personnel ?
J.P. L : Quand on veut individualiser une spécialité il faut lui organiser un cursus de formation. Il faudrait que les futurs chirurgiens de la main puissent faire de la chirurgie générale, puis de l'orthopédie suivie de longs stages de plastique, de réparatrice ou de réimplantation ; enfin ils arriveraient dans leurs dernières années de clinicat à ne faire que de la chirurgie de la main. Mais cela pose un problème qui n'est pas résolu puisqu'il varie d'un pays à l'autre : où arrête-t-on la chirurgie de la main ? Au niveau du poignet ou du coude ? S'agit-il de la chirurgie du membre supérieur ? Et à ce moment-là n'est-ce pas de l'orthopédie localisé simplement sur un membre ? On voit bien que la situation actuelle, pour inconfortable qu'elle soit, correspond aux incertitudes conceptuelles vis à vis de cette chirurgie.
M.O. : Que pensez-vous de la situation parisienne actuelle de la chirurgie de la main ?
J.P. L : La disparition de services organisés et ciblés sur la chirurgie de la main est à l'origine d'une situation trouble. Moi je ne peux parler que de ce que je connais. A l'hôpital Georges Pompidou, après qu'on nous ait demandé avec insistance de venir sur place pour créer un SOS main, il s'est avéré que le fonctionnement de ce SOS main interférait avec les possibilités de ce nouvel hôpital. C'est à dire que compte tenu de multiples facteurs, il n'était pas possible de faire tout ce qui était prévu. Il a fallu hiérarchiser la politique médicale locale. Dans cette hiérarchie, il est apparu que la chirurgie de la main n'était pas la priorité et que l'activité de mon service était en fin de compte plus gênante que valorisante. On a attendu mon départ et on s'est satisfait de la disparition de ce service comme palliatif à un certain nombre de problèmes locaux. A partir de ce moment-là, j'ai décidé de faire mon consultanat à l'hôpital Saint Antoine, pour suivre mon collaborateur et ami, Levon Doursounian, qui prenait la succession d'André Apoil. C'est un service de 70 lits dans un hôpital qui n'a pas mis en priorité la gestion des polytraumatisés et dont la stratégie fait une large place à l'accueil des urgences main. Dans la mesure où la majeure partie des chirurgiens qui constituaient mon service à l'hôpital Boucicaut puis à l'HEGP se retrouve à Saint Antoine, il est tout à fait possible de recréer ici, au moins partiellement, un service s'occupant de la main en urgence et formant des futurs chirurgiens de la main.
M.O. : La situation que vous aviez à Boucicaut était-elle une situation idéale pour une SOS mains ?
J.P. L. : Rétrospectivement, oui. Bien évidemment, sur place et dans le feu de l'action jamais les choses ne vous paraissent idéales. Mais comparé à la situation que j'ai connue à l'HEGP, la situation de Boucicaut était idéale pour deux raisons. D'une part parce qu'elle avait été créée par Raymond Vilain qui avait fait une chaussure à son pied, et je n'ai eu plus qu'a y glisser mes petits petons pour marcher dans d'excellentes conditions. D'autre part, c'était le seul service d'orthopédie de l'hôpital et avec de nombreux lits. Son activité qui constituait, compte tenu de la taille de l'hôpital une part importante de l'activité de cet hôpital, en faisait un interlocuteur incontournable vis-à-vis de l'administration qui entérinait en quelque sorte un fonctionnement qui se répartissait en 50% de main, 20 % de chirurgie plastique et 30 % d'orthopédie générale.
M.O. : En quoi l'organisation de ce service était-elle si propice aux urgences mains ?
J.P. L. : Curieusement la réponse demande réflexion. Nous reviendrons un peu sur mon maître et mentor Raymond Vilain, mais on ne peut pas dire que la première des ses qualités ait été l'organisation. Je pense que les choses se sont progressivement faites et se sont amalgamées autour de la main. Par exemple la facilité avec laquelle les rééducateurs qui faisaient des orthèses pouvaient pénétrer en salle d'opération ou assister aux consultation évitait de longues explications. De même pour les assistantes sociales et les infirmières qui se sont peu à peu formées à des types de pansements assez spécifiques. Cet environnement s'est mis progressivement en place et paraissait naturel. A tel point que cela m'a été difficile d'épingler avec précision ce qui faisait la spécificité de cette organisation. Ce n'est que rétrospectivement que j'ai pris conscience qu'en fin de compte une grande partie des structures satellites du bloc opératoire tournaient autour de la main.
M.O. : Quel genre d'homme était Vilain ?
J.P. L. : D'un certain côté, Vilain était génial. Et comme tous les génies il avait
des zones d'ombre et des humeurs quotidiennes qui n'étaient pas toujours sereines. Néanmoins c'était un homme aux qualités pédagogiques, intuitives et créatrices tout à fait exceptionnelles. Il a créé le concept d'SOS Main et il avait cette faculté de nommer les choses six mois avant les autres. Autre chose, un peu moins connue, c'est que Raymond Vilain était un plasticien qui avait pris en charge transversalement la plupart des brûlés dans Paris dans les années 60. C'était celui qui faisait son pansement dans tous les services de brûlés. Et quand on lui demandait pourquoi il faisait les pansements une fois par semaine, il répondait : « c'est parce que je ne peux passer qu'une fois par semaine ». A partir du moment où il a pris en charge les brûlés, il a fait évoluer le concept de brûlures, le concept de plaies et je dirai même la place du plasticien au sein des services d'orthopédie. Tout naturellement, il a pris en 68 un service d'orthopédie qui était celui de Meary qui allait à Ambroise Paré. Et de ce « petit service » d'orthopédie considéré comme de deuxième zone, il a dit : très bien moi je le prends ; je suis plasticien mais je vais m'entourer d'orthopédistes. Donc l'origine même de ce service a été un mélange de plasticiens et d'orthopédistes et cela a prospéré pendant une trentaine d'années et cela a été extraordinaire pour la chirurgie en général et pour la chirurgie de la main en particulier. Transformer un inconvénient en un avantage c'est typiquement du Vilain.
M.O. : Et les plaies ?
J.P. L. : C'est vrai que Vilain est aussi l'homme des plaies. Il avait compris l'évolution spontanée d'une plaie et en particuliers le rôle des germes qui la colonisent et font une sorte de jardinage, de ménage qu'il faut savoir surveiller et orchestrer. Son célèbre « Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté » signifiait tout simplement ne pas matraquer une plaie d'antibiotiques pour éviter que disparaissent les saprophytes qui sont des détergents spontanés. Avec cette vision écologique des germes, Raymond Vilain avait 20 ans d'avance sur sa génération chirurgicale. Il posait le problème du pourquoi des antibiotiques. A quoi ça sert ? Est-ce que c'est vraiment indispensable ? Quels sont leurs inconvénients ? Des choses qui nous paraissent évidentes maintenant étaient des questions que personne ne se posait à l'époque. Dans une optique pédagogique, il a été amené à prendre une posture caricaturale en proclamant: « Moi j'interdis quasiment les antibiotiques dans mon service car il faut me convaincre que la prescription d'une antibiothérapie est indispensable avant que celle-ci ne puisse ou ne doive être utilisée ». Sa vision était confortée par les travaux des bactériologistes fameux qu'étaient Vieu et Acart qui travaillaient à ce moment-là à l'Institut Pasteur sur l'écologie microbienne. Vilain disait d'ailleurs qu'il avait une conception etho-ethnologique des germes.
M.O. : A force de s'attaquer aux préjugés, n'était-il pas dogmatique à rebours ?
J.P. L. : Si volontiers ! Mais il en était parfaitement conscient à l'inverse de certains dogmatiques et d'autre part cela l'amusait ; et c'est pourquoi il lui sera beaucoup pardonné. C'est vrai qu'il a pu prendre des positions un peu forcées. Je me souviens d'un congrès de la SOFCOT quand on commençait à présenter les premiers résultats de l'antibioprophylaxie dans la chirurgie de la hanche, Raymond Vilain a simplement dit : « mais quand vous avez un feu de cheminée dans votre appartement si vous appelez les pompiers imaginez l'état de votre appartement ! » Il a pu donner l'impression d' aller un peu loin mais c'était une tactique dans le cadre d'une stratégie pédagogique.
M.O. : Quel genre de chirurgie faisait-il ?
J.P. L. : Il faisait de la main et de la plastique ; il était un des derniers chefs de service « temps partiel » donc l'après midi il était à l'Américain ou dans les cliniques de Neuilly. Ses internes, dont moi à l'époque, sommes allé l'aider et on y voyait de la chirurgie assez simple comme toujours dans ces cas là. A l'hôpital, il faisait parfois une chirurgie compliquée mais il n'hésitait pas à lancer ses élèves sur une chirurgie ambitieuse. Vilain, c'était moins un Maître au sens technique qu'un extraordinaire mentor intellectuel. C'était le charisme à l'état pur, lié à un brio verbal et intellectuel, et un sens de l'innovation qui séduisait les jeunes esprits que nous étions.
M.O. : Comment s'est déroulé votre internat ?
J.P. L. : Je suis d'une époque où on passait cinq concours d'internat. J'ai été nommé à mon troisième concours après avoir été provisoire au deuxième, et avoir passé le concours des hôpitaux privés que l'on appelait les « pieux » ainsi que celui des périphériques de Paris où j'ai fait une année. J'ai donc commencé un internat à St-Cloud chez Chabrol, qui était un peu satellite du service de Robert Judet que l'on allait parasiter de temps en temps. Chez Chabrol, il y avait les séquelles de la dernière épidémie importante de poliomyélite avec un énorme recrutement. J'y ai pratiqué beaucoup d'extension du tibia, de récurvatum de fémur selon la technique de Pol Le Cœur qui était alors le maître incontesté de la chirurgie polio. Cela m'a donné le goût de l'orthopédie. Puis j'ai été nommé IHP et je suis passé à l'Assistance Publique. Au tout début, j'ai fait de l'ORL chez Cernea à la Pitié Salpêtrière. Comme on savait que j'étais un peu orthopédiste, on me demandait surtout de prendre les greffons iliaques. Après je suis allé chez Rouvillois, au Franco Musulman, un choix exceptionnel à l'époque. L'interne était roi, j'en tremble encore, car on faisait absolument tout. Dans ce service, je peux le dire à présent, j'ai opéré avec l'un de mes collègues Alain Sarfati, une plaie du cœur. C'était une plaie par arme à feu du thorax avec tamponnade et plaie non pénétrante du myocarde. A nous deux, nous avons évacué l'hématome et extrait la balle comme dans les films de cow-boy.
M.O. : Qu'avez-vous fait sur la plaie du myocarde ?
J.P. L. : On l'a suturé après une longue discussion. Parce que je voulais deux points en X et lui prétendait qu'un seul point en X suffisait. Mais le temps qu'on a mis pour mettre un point en X rendait prohibitif le fait d'en mettre deux.
M.O. : Poursuivons le cours de votre internat...
J.P. L. : Après j'ai été chez Redon à Necker, le Maître de Jost a qui il avait piqué son drain aspiratif. Redon était un homme merveilleux. Quand je suis arrivé, il fêtait sa 1515ème parotide, il m'avait époustouflé. Il devait être atteint d'un parkinson car il tremblait méchamment. Mais quand il s'approchait de la parotide, hop , il s'arrêtait de trembler. Il se promenait le long du facial et puis ensuite il reposait l'instrument et alors on entendait les instruments cliqueter sur la table, c'était affreux. Malgré tout, il avait des résultats excellents. Après Redon j'ai été interne à Boucicaut chez Vilain avec comme collègues Philippe Saffar et Jacques Beres. Nous avions choisi ce service alors que Raymond Vilain n'était pas encore chef de service. Il était encore chef de service de la consultation de Bichat, où il avait sévi pendant de nombreuses années. Ses frasques de salle de garde étaient célèbres. Il a fait rentrer un cirque dans l'hôpital avec les éléphants qui paradaient. Tous les malades valides étaient aux fenêtres et applaudissaient. Comme il avait pris le service en cours de semestre et que nous n'étions pas très occupés, il nous a emmené tous les trois au premier cours de chirurgie de la main qui avait lieu à Montpellier avec Yves Allieu. Nous avons tous d'un seul coup découvert la chirurgie de la main. C'est depuis cette époque que tous, en particulier Philippe Saffar et moi-même, nous nous sommes centrés sur la chirurgie de la main.
M.O. : Ensuite ?
J.P. L. : J'ai été chez Ramadier qui prenait le service où Meary se trouvait encore. J'avais donc deux patrons en même temps. A Ambroise Paré nous avons fait un dîner de patron mémorable à Ramadier pour lui expliquer que même l'Orthopédie pouvait être subtile. Ensuite, j'ai été à Cochin en dernière année d'abord chez Meary puis chez Merle d'Aubigné dont c'était le dernier semestre.
M.O. : Comment l'avez-vous trouvé ?
J.P. L. : Très grand Monsieur mais distant, c'était déjà une icône. De temps en temps on sentait le sourire ou la phrase humoristiques qui montrait son acuité d'esprit ; mais pour notre promotion, c'était une figure détachée.
M.O. : Vous faites votre clinicat chez Vilain ; comment était-il perçu dans le petit milieu de la chirurgie de la main ?
J.P. L. : Vilain ne pouvait avoir avec les gens que des rapports d'amitié chaleureuse, ou de froideur agressive. Le milieu n'existait pas. C'était un passionné. Il était très ami avec Jacques Michon qui était un calme et dont le caractère très bourgeois s'accommodait tout à fait avec le sien. Raymond Vilain était fils d'instituteur comme Pagnol, et comme Pagnol il avait l'amour de la République et du civisme. Avec Raoul Tubiana, ils ont eu des rapports à la fois amicaux et orageux ; Raoul lui disait « mais comment as-tu pu gâcher un tel talent ? » Ce que Vilain n'appréciait que moyennement.
M.O. : On le décrit volontiers comme un homme de spectacle ...
J.P.L. : C'était un homme
de spectacle. C'est le seul chef de service de l'Assistance Publique qui dans sa jeunesse avait été artiste. Il a tenu un spectacle de cabaret pendant deux heures et demie racontant des histoires drôles et faisant les demandes, les réponses devant un public subjugué : exceptionnel ! Citer ses aphorismes hospitaliers hors du contexte n'a pas de sens, tant ils étaient provocants.
M.O. : En tant qu'expert, comment voyez-vous l'évolution des rapports médecin-malade ?
J.P. L. : Même si le nombre d'affaires a augmenté, mais dans des proportions qui sont sans commune mesure avec celles qui prévalent outre-atlantique, on est frappé de la confiance que les patients ont d'une manière générale dans leur chirurgien. L'élément essentiel c'est moins l'augmentation des plaintes des patients vis à vis du corps médical que l'évolution de la position des magistrats. Ceux-ci ont fait évoluer la jurisprudence pour obtenir des avantages ou des remboursements aux patients qui se plaignent de leur chirurgien. Le nombre de patients qui sont indemnisés augmente plus rapidement que le nombre de plaintes. C'est une tendance très forte, et une réunion à la cour de cassation a montré que les magistrats en ont conscience et que le phénomène ne peut pas être poursuivi ad vitam aeternam.
La pression directe (nombre de fois) et indirecte (augmentation des primes d'assurance) sur les médecins, encore augmentée de certains textes législatifs sur le droit des malades, a atteint un point de rupture bien marqué par les défausses récentes d'assurances professionnelles. La prise en charge de l'alea thérapeutique par la collectivité est une réponse restée partielle dans la mesure où cette prise en charge ne s'applique qu'aux IPP supérieures à 24%, taux correspondant à un très petit nombre des préjudices octroyés.
M.O. : Qu'est-ce qui motive en général une procédure judiciaire ?
J.P. L. : Très schématiquement, il y a ceux qui veulent se venger et le reste. Ceux qui veulent se venger parce qu'ils sont indignés par ceci ou par cela, mettent le remboursement ou l'argent en dernière position et ils s'adressent au pénal. A l'opposé, il y a ceux qui cherchent carrément, et ils le disent, un avantage financier, ou encore d'autres qui recherchent simplement une explication détaillée qu'ils n'ont jamais eue. Ceux là passent par le Civil ou par le Tribunal Administratif selon qu'il s'agisse du privé ou du public. L'argent a alors de l'importance. Mais une expertise bien conduite, pour moi, est une expertise qui conforte le patient dans une explication donnée par quelqu'un d'extérieur sur ce qui lui est arrivé, même si elle implique de manière directe ou indirecte, une incidence financière. Il y a une explication et çà c'est très important, car cela permet le « deuil » de la complication.
M.O. : Ne pensez-vous pas qu'une complication est toujours inacceptable ?
J.P. L. : Moi je pense que nous ne sommes pas assez pédagogues. Pour moi, une chose est claire, c'est qu'avec la pratique de l'expertise j'ai modifié la qualité de mes
messages à mes malades. Gentiment en souriant, je leur dis vous savez la chirurgie ce n'est pas des mathématiques ; c'est un acte humain ; je mets à votre service tout ce que je sais faire mais il y a des échecs, cela peut se débricoler, cela peut s'infecter et les gens disent : "alors faites pour le mieux". On part à ce moment-là dans un discours d'entreprise. Le patient et le chirurgien vont mettre leur bonne foi ensemble pour aller en avant. C'est complètement différent du style : « c'est un petit truc Chère Madame, j'ai l'habitude, je vais vous le faire en deux minutes ». C'est un discours que l'on entend encore et qui est renvoyé brutalement à la face du chirurgien en cas de problèmes.
M.O. : L'expert, pierre angulaire de la procédure, remplit-il toujours bien son rôle ?
J.P. L. : Ce système est en train d'évoluer. Premièrement parce qu'on demande de plus en plus aux experts de se focaliser sur telle ou telle pathologie. Par exemple, dans le cadre de l'orthopédie, je dis que je me focalise sur la chirurgie infectieuse et la chirurgie de la main. Ainsi, s'il y a un problème infectieux sur une hanche, je m'en saisi. Donc je suis à un niveau pour lequel j'ai annoncé ma compétence. Maintenant, cette compétence est-elle à la hauteur de ce que j'ai annoncé ? C'est un autre problème. Mais, je ne suis plus un médecin généraliste, ou un gynécologue qui aurait à discuter de la pertinence d'une intervention sur l'épaule. Deuxièmement, il faut savoir qu'il est tout à fait possible d'attaquer une expertise, d'ailleurs c'est fait très couramment. Les avocats des parties qui ne sont pas satisfaites des résultats de l'expertise peuvent l'attaquer d'abord sur la forme puisque très souvent l'expert aussi attentionné soit il fait des petites erreurs juridiques, ensuite sur le fond. C'est plus difficile à prouver, aussi c'est habituellement sur la forme que les avocats vous coincent. A mon avis on arrive peu à peu à éviter les gags, mais on n'évite pas tous les gags. C'est vrai qu'il n'y a pas de vérification de la qualité de la formation des experts. Mais le système est autorégulé. L'expert présente ses compétences et ensuite ce sont les magistrats qui le choisissent. Mais ils ne le rechoisissent que quand l'expertise est de bonne qualité. Les magistrats veulent des expertises claires qui répondent à leur demande et qui ne sont pas contestées par les parties. Enfin, la Cour de Cassation recrute les plus expérimentés des Experts des Cours d'Appel.
M.O. : Vous organisez une table ronde sur l'antibioprophylaxie en chirurgie de la main, pourquoi ?
J.P. L. : Parce que nous avons tous tendance en la matière à avoir des attitudes qui ne sont pas scientifiquement validées et il est important qu'un jour ou l'autre on dise : « continuez à faire ce que vous voulez mais cela ne correspond à rien ». Il faut remettre en question nos convictions. Les enquêtes sur le comportement des membres du GEM vis à vis de ce problème ont montré à la fois des convergences et des disparités que l'on ne s'explique pas très bien, et qui pourront faire l'objet de très intéressants échanges d'expériences. Il y a beaucoup de gens qui se sont spontanément manifestés à propos de cette table ronde. Manifestement je pense que nous tenons là un très bon sujet et qu'il faut le traiter même si on ne parvient pas totalement à le résoudre.
M.O. : Comment voyez-vous les conclusions ?
J.P. L. : Je les vois bien se dessiner le 13 décembre à 11h20, Amphi bleu !
Maîtrise Orthopédique n°129 - Décembre 2003
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