M.O. : Depuis quand vivez-vous à Oxford ?
J.G. : J'ai commencé à opérer à Oxford il y a maintenant plus de 40 ans ! J'ai finalement passé la plus grande partie de ma vie à Oxford et en tout cas la quasi totalité de ma vie professionnelle. J'ai fait mon cursus médical à Londres. J'ai ensuite opté pour la carrière chirurgicale et j'ai basculé vers l'orthopédie dès mon arrivée à Oxford. Par la suite, avec l'expérience, j'ai ressenti la nécessité de voyager. Je suis parti aux Etats-Unis où je suis resté un an en Californie à l'hôpital Los Amigos. Ce voyage m'a permis de me perfectionner et d'acquérir des bases solides en orthopédie générale. Puis je suis revenu à Oxford où j'ai alors travaillé de façon plus ou moins permanente.
M.O. : Quand êtes vous devenu un chirurgien orthopédiste à part entière ?
J.G. : En 1960 lorsque j'ai été nommé premier assistant du Pr Joseph Trueta, un chirurgien renommé qui, pour la petite histoire, s'était échappé du siège de Barcelone en 1939. Après son évasion d'Espagne, il est resté à Oxford avec un statut d'immigrant et a été néanmoins nommé professeur de chirurgie orthopédique de la faculté d'Oxford. Je fus son assistant et ce pour de nombreuses années. Ce titre correspond probablement chez vous à celui de praticien hospitalier. Je suis devenu ensuite chirurgien consultant au Nuffield Orthopaedic Center à Oxford. J'étais alors en charge du service de chirurgie orthopédique pédiatrique et les 10 à 15 premières années de mon activité chirurgicale furent consacrées aux enfants. A cette époque la chirurgie prothétique du genou n'existait pas et les prothèses de hanche étaient encore au stade expérimental entre les mains de John Charnley.
M.O. : Comment avez-vous vécu les débuts de la chirurgie prothétique de la hanche ?
J.G. : Cela a été l'aventure la plus passionnante pour les chirurgiens de ma génération et nous sommes tous allés plus ou moins étudier la chirurgie prothétique de hanche chez Sir John Charnley. Nous avons d'ailleurs avec un de mes collègues réalisé le premier remplacement prothétique de hanche à Oxford et nous avions bien entendu utilisé la méthode de Charnley. J'ai donc à la suite de cette première expérience couronnée de succès, pratiqué la chirurgie de la hanche avec un grand enthousiasme pendant de nombreuses années. La chirurgie du genou était alors pour nous tout à fait accessoire et à ses tout premiers balbutiements. J'ai eu la grande chance d'avoir un ami nommé Michael Freeman à Londres qui était un des premiers grands initiateurs de la chirurgie prothétique du genou. A son contact je me suis intéressé à cette articulation et je me suis rendu compte petit à petit que la mécanique du genou m'intéressait plus que celle de la hanche.
M.O. : Il s'agissait de la mécanique des prothèses totales ?
J.G. : Oui, je pense toutefois que les prothèses unicompartimentales (PUC) ont été inventés et utilisées avant les prothèses totales. En 1960 je suis allé dans le service de Mc Intosh à Toronto. Chez lui, les prothèses unicompartimentales étaient au moins aussi nombreuses que les prothèses totales. Immédiatement après avoir quitté Toronto je suis allé voir Marmor à Los Angeles qui faisait lui aussi un grand nombre de prothèses unicompartimentales avec un taux de réussite qui me paraissait époustouflant. A la revue des cas de Marmor nous nous étions rendus compte que les résultats des PUC étaient bien meilleurs que ceux des tricompartimentales. En fait les 2 types de prothèses totales et partielles ont co-existé à peu près à la même époque. La PUC était une technique favorite des pays anglosaxons. je ne sais pas pourquoi mais la prothèse de Marmor a petit à petit laissé la place à la prothèse tricompartimentale, surtout aux Etats Unis. De même en Grande Bretagne plus personne n'utilisait de prothèse partielle du genou. Nous nous sommes tous convertis à la prothèse totale lorsque John Insall et Michael Freeman ont publié leurs résultats.
M.O. : A-t-il été difficile de réintroduire la PUC en Angleterre?
J.G. : Je pense qu'on peut le dire sans mentir. A une époque l'opinion générale en Angleterre était que la PUC était une intervention incomplète, seulement une " demi opération " comme on pourrait le dire. Les résultats étaient souvent médiocres et en fait nous avons réussi à rétablir l'image de la PUC non pas sur des résultats chirurgicaux mais surtout sur des arguments biomécaniques. Lorsque j'ai commencé à initier cette chirurgie à Oxford nous étions seulement quelques chirurgiens à oser pratiquer de telles interventions en Angleterre. En fait ce n'est que très récemment que la PUC est devenue une intervention répandue dans le Royaume Uni. Il y a certainement eu une révolution dans ces 5 dernières années, à la fois en Europe et en Amérique avec la reconnaissance dans certaines séries que certaines indications de PUC donnaient de bien meilleurs résultats qu'une prothèse totale de genou. Malgré cette réhabilitation il reste encore des chirurgiens non convaincus du bien fondé de la mise en place d'une prothèse unicompartimentaire même lorsque les indications sont bien posées.
M.O. : Quand avez vous fait votre première PUC à Oxford ?
J.G. : C'était en 1982 et ma tentative était dûe en grande partie à mon expérience non satisfaisante de la prothèse totale à plateau mobile. Je travaillais avec mon ami le professeur John O'Connor sur la biomécanique du genou depuis plusieurs années. Nous avions alors tiré la conclusion de nos études que le ménisque était un élément anatomique fondamental. Nous avions alors pensé qu'il était nécessaire de mettre en place une sorte de ménisque à l'intérieur d'un genou artificiel. Nous avions commencé à travailler dans la fin des années 1970 sur le genou à plateau mobile qui était une première ébauche et que nous avions fini par améliorer puis valider. Dans les années qui ont suivi entre 1977 et la première moitié de 1980 nous avions eu des déconvenues. Nos prothèses étaient des bicompartimentaires associées à un plateau mobile et leurs résultats étaient bien moins bons que ceux que nous avions opéré avec un simple plateau fixe tel que dessiné par Insall Burstein. Depuis 1982 nous avons supprimé progressivement puis totalement les prothèses totales à plateau mobile de notre bloc opératoire.
M.O. : Pourquoi cet échec ?
J.G. : Nous avions constaté à l'époque et nous continuons à penser que la principale cause d'échec d'une prothèse à plateau mobile qu'elle soit totale ou unicompartimentaire est une mauvaise fonction du ligament croisé antérieur et parfois des 2 ligaments croisés. Lorsque les 2 ligaments croisés sont détruits ou inefficaces il n'existe plus de stabilité antéropostérieure. Si vous effectuez un remplacement prothétique sur genou instable, il est impossible d'avoir un plateau mobile qui soit efficace et qui redonne une cinétique normale à votre genou. Avec les années ce genou va à coup sur devoir être révisé en raison d'un échec mécanique. Il est tout à fait nécessaire pour qu'une prothèse à plateau mobile fonctionne normalement qu'il y ait une stabilité primaire du genou. Nous avons publié ceci dans un papier qui a montré que le facteur prédictif le plus important de longévité d'une prothèse à plateau mobile était la présence ou l'absence d'un ligament croisé antérieur fonctionnel. En cas d'absence du ligament croisé antérieur, les courbes de survie de la prothèse chutaient très rapidement et à 6 ans il existait une nette dégradation des scores. Les résultats étaient à peu près 8 fois inférieurs à ceux d'une prothèse dont les ligaments étaient intacts. Ainsi et compte tenu de ce que nous savons sur la mécanique ligamentaire des genoux arthrosiques, nous avons pensé que la prothèse totale à plateau mobile n'avait pas un futur très souriant.
M.O. : Compte tenu de ces constatations, avez-vous commencé vos PUC par un plateau fixe ou par un plateau mobile ?
J.G. : Nous avons immédiatement commencé avec des plateaux mobiles ! Nous n'avions en fait aucune expérience de la prothèse unicompartimentaire. Nous avions réalisé quelques interventions avec la prothèse de Mc Intosh ce qui donnait un bon résultat pour une année ou 2 et ensuite la prothèse se descellait. Nous avons malgré tout décidé de faire des remplacements unicompartimentaux. La suite nous a donné raison car notre expérience nous montre que lorsqu'un genou est arthrosique, si le LCA est intact et il l'était dans nos études une fois sur 3, les résultats des arthroplasties étaient alors excellents. Les constatations peropératoires nous ont montré que le compartiment externe était souvent intact ou très peu dégradé, la maladie n'est en fait qu'unicompartimentaire.
Après revue de nos cas nous avons écrit un article et désigné ce type d'arthrose auquel nous faisons référence, l'arthroses antéro-interne. Cette pathologie est une variante de la maladie arthrosique générale : elle est caractérisée par un LCA présent, un bon LLI et l'atteinte chondrale est limitée à la partie antérieure du compartiment interne. Actuellement nous pensons que ces usures antéro-internes sont l'indication idéale pour la PUC à plateau mobile. Finalement c'est le démembrement anatomique de la pathologie arthrosique qui nous a forcé littéralement à opérer ces arthroses internes par une PUC.
M.O. : Ainsi vous avez créé un nouvel implant ?
J.G. : En fait ce que nous avons fait c'est n'en prendre que la moitié ... je m'explique. Nous avions pris l'habitude d'utiliser 2 PUC pour les arthroses globales, nous placions une prothèse interne et une externe. Ce que nous avons finalement fait, c'est supprimer la prothèse externe et continuer à opérer les patients avec la prothèse que nous utilisions en interne en laissant bien entendu le compartiment externe libre et en faisant très attention à conserver un LCA et un LCP intact.
M.O. : Que proposeriez-vous à un jeune présentant une arthrose du compartiment interne et qui n'a plus de croisé antérieur comme on peut le voir chez les sportifs ayant présenté des accidents ligamentaires à répétition ?
J.G. : Cette question est intéressante et devient de plus en plus brûlante au fur et à mesure que le monde médical moderne présente un engouement à mon sens déraisonnable pour la médecine du sport. La première chose à dire à ce propos est que l'arthrose post traumatique ou après rupture ligamentaire est anatomiquement très particulière. Elle est souvent appelée aussi arthrose rotatoire. Fort heureusement ces arthroses sont fort peu fréquentes. Nous avons comme d'autres essayé de réfléchir à ce type de problème qui nous semble très difficile à résoudre. Si vous suivez le dogme que je vous ai donné auparavant sur le LCA vous devriez obligatoirement faire une prothèse totale. Ceci toutefois ne paraît pas raisonnable chez un patient jeune qui veut continuer à faire du sport. De toute façon nous savons tous que la longévité d'une PTG est moins bonne chez les patients jeunes et très actifs. D'un autre coté si vous faites une PUC en l'absence d'un LCA les taux d'échec sont aussi très importants. Il me paraît rationnel de dire avec prudence : en premier faites une réparation du LCA et ensuite faites une PUC. Un certain nombre de ce type de réparation du genou a été réalisé mais je pense qu'il est loyal de dire que personne et moi y compris ne sait réellement si ce type d'intervention est à conseiller ou non. Il serait sûrement nécessaire de faire des série en vue d' être publiées avec un suivi au delà de 10 ans mais personne n'a actuellement plus de 4 ou 5 cas de ce type d'intervention et il paraît vraiment aventureux de conseiller de faire cette chirurgie de façon routinière tant que nous n'aurons pas fait un essai national avec un suivi à long terme. Dans tous les autres cas de figure, on pourra dire que l'association réparation du LCA / PUC n'est qu'une histoire de chasse.
M.O. : Pensez vous qu'il y ait une place pour une ostéotomie de valgisation dans ces types d'arthrose ?
J.G. : Et bien je suis un peu hésitant à vous donner mon opinion car je pense avoir vu en France les résultats les plus impressionnants d'ostéotomie tibiale de valgisation. Nous ne pouvons pas en Grande Bretagne montrer de tels résultats car nous n'avons pas la même expérience.
En fait dans notre hôpital nous n'avons fait aucune ostéotomie tibiale supérieure hormis pour des varus tibiaux primitifs indemnes de toute arthrose. Dans ce type de génu-varum nous faisons une ostéotomie épiphysaire de correction qui n'a pour but que de prévenir le risque d'arthrose interne. Nous sommes habitués à n'effectuer ce type d'ostéotomie que sur des genoux en dehors de tout phénomène arthrosique et dès qu'il y a une destruction cartilagineuse importante nous nous orientons vers une prothèse de genou. Dans nos mains le remplacement unicompartimentaire est un traitement plus fiable et donne une réhabilitation plus rapide au patient que l'ostéotomie tibiale. Je crois qu'il existe dans ce type de pathologie une très grande différence entre les points de vue français et anglais.
M.O. : Que pensez vous des PUC externes ?
J.G. : L'arthrose externe est relativement rare, elle représente moins de 8 % des cas d'atteinte unicompartimentaire. La pathologie est totalement différente. Les patients sont notablement plus jeunes d'environ 10 ans que ceux porteurs d'une arthrose interne, il y a une prépondérance féminine dans ce type de pathologie. La localisation de l'atteinte cartilagineuse externe est différente de celle des atteintes médiales. Les usures sont plutôt dans la partie postérieure du genou, ces deux maladies ne sont donc pas comparables et les résultats postopératoires ne sont pas non plus comparables. Quand vous lisez la littérature vous vous rendez compte que la plupart des auteurs ont eu de moins bons résultats avec le compartiment externe qu'avec le compartiment interne. En ce qui me concerne je pense que l'élasticité du système capsulo ligamentaire du compartiment externe rend la prothèse moins stable et impose avec un plateau mobile de réaliser l'opération de façon très méticuleuse. Les luxations de prothèses sont rarissimes avec le compartiment médial, nous avons pu noter sur plusieurs centaines de prothèses partielles internes qu'il existait 1 à 2 % de luxations. Par contre pour les prothèses du compartiment externe nous avons eu presque 10 % de luxations et ce pourcentage est tout à fait inacceptable. Nous déconseillons d'utiliser ici la prothèse d'Oxford à plateau mobile. Nous avons d'ailleurs ici même à Oxford mis en place un programme de recherches sur une nouvelle prothèse dont les modifications éviteraient les luxations du plateau mobile mais pour l'instant ce produit n'est pas encore disponible.
M.O. : Nous avons bien compris l'importance du LCA dans les PUC mais quels sont pour vous les autres facteurs importants ?
J.G. : Par le passé, un certain nombre de chirurgiens ont donné les raisons pour lesquelles ils ne faisaient pas de prothèses unicompartimentaires, par exemple, ils disaient qu'il ne fallait pas les réaliser chez les patients jeunes où que vous ne deviez pas poser une PUC chez un patient obèse ou chez une personne âgée. Toutes les raisons étaient bonnes pour dénigrer la PUC. Nous avons un avis tout à fait différent. L'important pour nous est de bien déterminer quel sont les conditions qui permettent de poser l'indication d'une PUC. Cette arthrose médiale est souvent très particulière quelquefois le patient présente une déformation en varus de son genou quand il est debout et en charge, mais de façon surprenante quand il s'assied la déformation disparaît. Ce type de patient se plaint de façon très régulière de son genou et en général reste très actif. Cette pathologie apparaît en général à l'âge mur ou plus tard et s'aggrave progressivement, elle est souvent bilatérale chez 25% des patients. Dans ce cas la déformation en varus est modérée (moins de 15°) les clichés en stress montrent que ce varus est réductible. En d'autres termes le LLI n'est pas rétracté.
Les clichés de profil du genou, que le chirurgien orthopédiste ne regarde souvent que peu, montrent que la lésion du plateau tibial se situe en son centre ou dans la partie antéro-médiale. Le plateau tibial externe n'est jamais atteint par le processus arthrosique. Ces conditions sont réellement les meilleures pour une PUC. Résumons donc les indications de la PUC : le varus doit être inférieur à 15°, il ne doit pas y avoir de flessum supérieur à 10°, la varus doit être réductible par des manœuvres en stress et le LCA doit être présent. Ces indications sont maintenant bien codifiées et bien connues, insistons toutefois sur le fait que l'arthrose ne doit être située que dans la partie antérieure du plateau tibial et ne doit pas s'étendre vers l'arrière.
M.O. : Corrigez-vous le varus par la prothèse ?
J.G. : Oui, nous corrigeons le varus par la prothèse. Je pense que vous me posez cette question pour savoir si on corrige le varus en faisant un release des parties molles et en particulier du LLI. Il est bien évident qu'il ne faut pas faire de geste sur les parties molles car si vous détachez le LLI de ses insertions, vous modifiez sa fonction. Le genou que vous reconstruisez doit avoir l'ensemble de ses ligaments intacts et l'intégrité du LLI est vérifié par une manœuvre de mise en stress du genou. En d'autres termes lorsque vous posez une PUC, le LLI n'est jamais court et il n'a jamais besoin d'être allongé. Il y a pour nous une relation très directe et très intime entre le fait que le LCA soit intact et que la longueur du LLI soit conservée c'est pour nous une vérité absolue.
M.O. : Pensez vous comme Philippe Cartier que l'on puisse poser une PUC en varus ?
J.G. : Oui je le pense. Par exemple, si vous avez un patient qui présente un genu varum mixte dû à une usure articulaire et à un tibia varum soit congénital soit acquis, vous pouvez corriger une partie du varus en intra-articulaire tout en laissant la composante extra-articulaire du varus telle quelle était en pré-opératoire. Dans ce cas vous aurez un très bon résultat chirurgical. Un varus post-opératoire avec une PUC n'est pas aussi inquiétant qu'avec une prothèse totale. Le fait de laisser une hypo correction avec une PUC n'est pas un désastre et il vaut même mieux hypo corriger un varus que l'hyper corriger. Si vous créez par contre la déformation inverse par exemple une libération du LLI en l'allongeant et en produisant un valgus dynamique, vous aurez une dégradation très précoce de votre résultat post-opératoire. En général les hyper corrections décompensent dans les 2 ou 3 premières années après la primo implantation. Ce qui se passe en général c'est une usure prématurée du compartiment externe qui est mis en hyper pression et si la règle pour les prothèses totales semble être " ne mettez jamais de varus ", pour les PUC il serait plutôt " ne mettez jamais de valgus "
MO : Et il n'y a vraiment aucun problème avec une prothèse partielle à plateau mobile ?
J.G : Et bien nous avons évoqué ce problème, une des grandes complications des prothèses à plateau mobile est la luxation. En fait si entre des mains expertes le taux de luxation est relativement bas, nous avons parlé de 1 à 2% de luxations pour nos séries, certaines études peuvent montrer des taux de luxation très importants en particulier si des erreurs techniques se sont produites en per-opératoire. Par exemple un groupe de chirurgiens suédois a eu malheureusement dans ses premières expériences 5 à 6% de luxation du ménisque mobile sur des prothèses internes. Il y a certainement avec cette prothèse une importante courbe d'apprentissage. Toutefois on peut dire que le taux de complications et en particulier de luxation ne peut pas être opposé aux avantages de la prothèse à plateau mobile. Il ne faut pas oublier que l'avantage majeur de cette prothèse reste dans la congruence qui permet des usures du polyéthylène tout à fait négligeables. Nous avons retrouvé des usures moyennes de 0,01 mm par an sur les prothèses explantées et cet avantage permet de gommer le taux de luxation de 2% qui malgré une technique irréprochable est devenu non compressible avec ce type de prothèse.
M.O. : Que pensez vous de l'évolution actuelle des révisions de prothèses de genou ?
J.G. : Et bien, d'abord il est vraiment très triste qu'il y ait autant de reprises chirurgicales ! Il y a toutefois un paradoxe dans la littérature orthopédique qui montre que l'arthroplastie du genou est plus fiable que l'arthroplastie de hanche. De nombreuses séries rapportent 95 % et plus de survie à 10 et 15 ans, néanmoins, de façon surprenante, il y a un engouement de l'industrie pour des systèmes de reprise de plus en plus sophistiqués et cela veut dire qu'en définitive les résultats cliniques sont moins bons que ceux qui sont publiés. Toutefois il faut pondérer ce propos, car il y a un rapport évident entre le chirurgien qui implante la prothèse et le résultat clinique. En fait plus un chirurgien réalise d'arthroplastie, meilleurs seront ses résultats et cela a été bien montré de façon statistique en suède tant pour la chirurgie de la hanche que du genou. Si on pousse un peu plus le raisonnement il me semble que la reprise chirurgicale après prothèse de genou est plus une question de technique opératoire que de " design " de prothèse. Entre des mains aguerries, les prothèses modernes ont de très bons résultats immédiats et des courbes de survie tout à fait stupéfiantes.
M.O. : Et les reprises de PUC ?
J.G. : Il est beaucoup plus facile de faire une reprise de PUC qu'une reprise de PTG. La facilité de reprise chirurgicale après une PUC est un argument de choix au moment de l'indication. Cela est devenu une idée commune en Angleterre et aux Etats-Unis. Répicci a pu introduire l'idée que la PUC était une sorte de solution intermédiaire avant une PTG dont l'échéance est ainsi reculée. Peut être avions nous eu déjà cette idée au départ lorsque nous avons conçu nos prothèse unicompartimentaires mais en fait nous nous sommes rendu compte avec le temps que les résultats des PUC allaient bien au delà de nos espérances et que les bons résultats de la PUC étaient équivalents à ceux des PTG.
M.O. : Pensez vous que l'on puisse toujours reprendre une PUC par une prothèse tricompartimentaire de première intention ?
J.G. : Habituellement vous le pouvez. Nous avons fait un papier concernant la révision de prothèses d'Oxford dont les causes d'échec étaient relativement variées et que nous avions reprises par des prothèses totales. Dans tous ces cas sauf un nous avons employé une prothèse tricompartimentaire standard. Dans le seul cas où nous avons employé une prothèse spéciale cela a été une prothèse contrainte et la cause en était la déficience du LLI découverte d'ailleurs en peropératoire. Le suivi et les résultats de ces prothèses furent très satisfaisant, le score IKS des genoux révisés n'était pas significativement différent de celui d'une prothèse totale de première intention. Sur cette série, une seule prothèse a imposé une " rerévision " et cela était dû à une instabilité post-opératoire qui a secondairement demandé la mise en place d'un implant fortement stabilisé.
M.O. : Vous faites un enseignement de chirurgie du genou à Oxford, comment se passe ce cours ?
J.G. : Je voudrais encore insister sur le fait qu'un des facteurs déterminant du succès de la chirurgie du genou est l'expérience de l'opérateur. Quand on conçoit un implant aussi particulier que la prothèse d'Oxford il est très important de développer un cours qui permette au chirurgien novice de poser cet implant en toute sécurité. Nous pensons pouvoir donner des bases solides pour cette future chirurgie. Nous avons ainsi crée une base d'enseignement à Oxford avec des cours pluri annuels et nous avons instauré par ailleurs un programme de cours internationaux où nous nous déplaçons dans plusieurs pays. Le programme de ces cours est tout à fait particulier puisque il ne s'adresse pas à des chirurgiens débutants mais à des chirurgiens confirmés qui connaissent déjà la chirurgie du genou qui veulent se perfectionner dans la PUC et en particulier dans les techniques de la mise en place de la prothèse Oxford. Nous leurs donnons donc un enseignement intensif et nous essayons d'avoir un système éducatif le plus didactique possible. Il est évident qu'avec la PUC à plateau mobile il y a une courbe d'apprentissage et nous essayons par ces cours de la minimiser le plus possible. Nous avons des retours de chirurgiens présents qui montrent que statistiquement ceux qui ont mis en place des prothèses d'Oxford après être venus aux cours avaient eu beaucoup moins d'ennui de démarrage que les chirurgiens qui ont commencé seuls à mettre en place ce type de prothèse. Il est certain que la qualité individuelle de chaque chirurgien et l'enthousiasme personnel qu'il mettra à apprendre la technique de pose de la prothèse est sûrement un des facteurs déterminant du succès de l'implant.
M.O. : Votre enseignement est réputé très formel avec peu de place à la discussion. Pourquoi ne pas laisser chacun s'exprimer ?
J.G. : Parcequ'il s'agit en fait d'un cours de technique chirurgicale et non pas d'un congrès scientifique où chacun des participants pourrait exprimer sa propre opinion.
MO : Sur quoi travaillez-vous actuellement ?
J.G. : Sur plusieurs sujets. Tout d'abord sur un vaste thème qui est le développement de la méthodologie d'analyse des résultats des arthroplasties. Nous étudions par ailleurs en laboratoire les transmissions des forces au cours du mouvement sur des composants prothétiques implantés sur un genou cadavérique. Nous analysons les phénomènes d'usure du PE et nous nous sommes rendu compte à quel point il était difficile d'interpréter en laboratoire les phénomènes d'usure car il n'y a pas de correspondance entre les mouvements obtenus sur machine et ceux d'un genou opéré au cours de la marche. Nous avons relevé les usures sur les ménisques mobiles explantés après échec d'arthroplastie mais cela ne peut nous donner qu'une idée incomplète de ce qui se passe dans un genou qui fonctionne bien. En effet, le PE provient d'un échec chirurgical et les contraintes sur cet élément peuvent avoir été anormales. Il est maintenant toutefois possible par les méthodes d'analyse par RSA de mesurer l'usure d'un PE et le comparer aux implants qui ont pu être enlevés.
M.O. : Il paraît que vous êtes un pionnier de la chirurgie mini invasive pour la PUC ?
J.G. : Et bien ce n'est pas vrai car le réel pionnier pour ce type de chirurgie est le Dr Repicci. C'est un américain d'origine italienne. Les italiens sont des gens très inventifs.
M.O. : Quand avez vous découvert la chirurgie mini invasive du genou ?
J.G. : C'était il y a 6 ou 7 ans, j'ai rencontré le Dr Repicci. Il utilisait alors une PUC tout à fait standard avec un plateau fixe. Alors que la plupart d'entre nous utilisaient une incision cutanée et musculaire strictement identiques à celle d'une prothèse totale il avait imaginé qu'une petite cicatrice latéro-patellaire pourrait diminuer le traumatisme quadricipital et d'éviter de luxer la rotule. Le résultat final était une récupération fonctionnelle très rapide de ses patients. Repicci avait deux qualifications : il était à la fois dentiste et chirurgien orthopédiste. Il a apporté à la chirurgie du genou des techniques de chirurgie dentaire en utilisant des fraises de dentiste et il se sentait capable de faire des interventions par une très petite incision.
M.O. : Quelle a été votre réaction à cette approche ?
J.G. : Et bien nous avons immédiatement et cela dès 1998 changé notre voie d'abord. Nous avons supprimé l'ouverture telle que nous la faisions auparavant nous ne luxons plus la rotule et nous sommes maintenant capables de faire l'intervention grâce à un ancillaire qui a été modifié et dédié à ce type de voie d'abord. L'incision est en moyenne de 6 cm de long. Les bénéfices d'une telle technique sont si évidents qu'ils doivent absolument être démontrés de façon scientifique. Nous avons pour notre part essayé de comparer 2 séries de patients : une première traitée de façon conventionnelle et la deuxième par voie mini invasive. La conclusion de cette étude est que les patients opérés par mini incision retrouvent leur mobilité et leur autonomie environ 2 fois plus vite que ceux qui ont eu une intervention par voie conventionnelle et à peu près 3 fois plus vite que dans une PTG. La morbidité et le séjour à l'hôpital sont réduit et bien entendu les patients trouvent des bénéfices secondaires importants à cette technique. Nous n'avons aucun doute vis à vis des avantages immédiats de la voie d'abord mini invasive mais nous ne devons pas perdre de vue qu' utiliser une petite incision ne permet pas d'être aussi précis ou aussi complet dans nos intervention que lorsque nous étions à ciel ouvert. Nous espérons donc que nos résultats à long terme avec la technique de mini incision seront aussi bons que celle avec les ouvertures conventionnelles. Le temps nous donnera sans doute des indications plus précises sur les bénéfices à attendre des voies mini invasives.
M.O. : De quelle façon avez vous modifié les ancillaires ?
J.G. : Nous avons principalement modifié l'instrumentation en la miniaturisant. Depuis 1986 nous employons pour la préparation du fémur une fraise qui est introduite au contact du condyle par une incision antérieure et ce meulage du condyle est tout à fait approprié à une voie d'abord mini invasive. Nous pensons toutefois que la voie d'abord mini invasive est difficile et nous pensions que les chirurgiens qui étaient séduits par cette voie devaient commencer par réaliser la séquence opératoire à " genou ouvert " et ne passer que secondairement à la voie d'abord minimale. Mais nous nous sommes rendu compte que finalement que les chirurgiens passaient en fait à la voie d'abord mini invasive. Il faut noter que paradoxalement certains temps opératoires sont beaucoup plus aisés lorsqu'on ne luxe pas la rotule. Par exemple la position relative du fémur par rapport au tibia reste naturelle si vous laissez la rotule en place. Si vous luxez la rotule vous induisez de façon automatique une rotation externe du tibia parfois considérable et l'alignement peropératoire des composants devient plus difficile. Néanmoins cette intervention est très exigeante, demandant de l'attention et nécessitant de tenir compte d'une foule de petits détails peropératoires. Pour plus de sécurité il est sans doute nécessaire de commencer son apprentissage avec un chirurgien qui a l'habitude de cette chirurgie, de l'assister pour quelques interventions avant de se lancer soi même.
M.O. : Y-a-t'il une place pour des prothèses sans ciment par voie mini invasive ?
J.G. : Nous avons bien sur essayé des prothèses sans ciment recouverte d'hydroxyapatite mais nous avons une expérience trop courte pour pouvoir porter un jugement. Il a été bien entendu publié de très bons résultats sur PUC non cimentées et nous avons suivi avec intérêt les travaux de Jean Alain Epinette qui a rapporté d'excellents résultats avec une prothèse sans ciment fixée par vis au plateau tibial. Est-il possible ou non de réaliser de telle intervention par voie mini invasive ? Je ne sais pas.
M.O. : Que faut il penser des liserés autour des plateaux tibiaux cimentés des PUC ?
J.G. : Je crois qu'il ne faut pas s'en inquiéter car avec nos implants cimentés le taux de liserés peut approcher les 95% du plateau tibial. Ce qui est remarquable c'est que ce liseré est tout à fait stable dans le temps et reste identique pour des périodes aussi longues que 10 ans. Une revue récente a confirmé que dans les PUC internes le taux de liserés avoisinait 70% des cas confirmant notre point de vue à ce propos. D'autres auteurs ont aussi rapporté un nombre très important de liserés péri prothétiques dans ses séries avec notamment des liserés périphériques complets autour du plateau tibial dans 45 % des cas. Il semblerait donc que les liserés des plateaux cimentés d'une PUC doivent avoir une signification tout à fait différente de ce que l'on peut voir avec les prothèses totales et qui témoignent dans ce cas là d'un descellement prothétique. Pour être franc, il faut dire que je ne comprends toujours pas pourquoi la présence d'un liseré est non significative dans les PUC et témoigne d'un descellement dans les prothèses totales.
M.O. : Quelle est l'origine de votre nom ?
J.G. : C'est un nom anglo-saxon qui devait être probablement présent sur le sol anglais avant que les Normands n'aient déferlé sur la grande Bretagne. Je pense que ça veut dire la même chose
que " bonhomme " en France. Il y a un personnage de la pièce "le songe d'une nuit d'été" de Shakespeare qui s'appelle Robin Goodfellow. Peut être est ce d'ailleurs un de mes ancêtres ...
M.O. : Il y a donc une sorte de lien entre vous et Shakespeare ?
J.G. : Et bien j'aimerais le croire ! J'ai été élevé à Stratford-upon-Avon et je suis allé quand j'étais petit garçon à la même école que Shakespeare... enfin où il était supposé être allé au XVIe siècle.
Maîtrise Orthopédique n°131 - Février 2004
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