Mariano de Prado exerce à Barcelone et s'est consacré avec succès à la chirurgie percutanée du pied. Il assure une diffusion prudente de ses idées par l'organisation régulière de cours. Christophe de Lavigne exerce à Bordeaux et s'est formé à son contact. Il a rapidement été convaincu de l'intérêt de ces nouvelles techniques percutanées. Tous deux nous font part de leur expérience.

 

Propos reccueillis par le Dr Cyrille CAZEAU

M.O. : Monsieur Mariano de Prado, pouvez-vous vous présenter ?

MdP : Volontiers, je travaille en Espagne dans la ville de Murcia, ville Méditerranéenne, proche de Valence, au nord de l'Andalousie. J'exerce exclusivement en privé à l'hôpital San Carlo. Je travaille avec
un associé qui s'appelle Pibol et qui fait de l'arthroscopie. Nous sommes les responsables du service de traumatologie qui est constitué par une équipe de dix personnes. Mon secteur d'activité concerne essentiellement la pathologie du pied.

 

M.O. : Comment avez-vous été formé ?

MdP : J'ai fait les études de médecine générale à l'Université de Murcie puis une spécialisation de traumatologie et orthopédie dans le service du Professeur Bachero au CHU de Madrid. Ensuite, je suis allé en Italie pendant une année à l'Institut Rizzoli de Bologne pour compléter ma formation. Par ailleurs, je suis allé aussi aux Etats-Unis et dans d'autres hôpitaux.

 

M.O. : Et vous, Christophe de Lavigne ?

CdL : J'ai fait mes études de médecine générale à Paris, à la Faculté Paris Ouest, et puis j'ai fait mon internat en région Ouest à Poitiers. Ensuite je suis parti après comme chef de clinique pour deux ans dans le service du Professeur Lerebeller, qui est maintenant le service
du Professeur Chauveaux à Bordeaux. Après, j'ai fait un an de clinicat à Paris à l'hôpital Robert Debré chez le Professeur Penneçot en orthopédie infantile. Je suis maintenant à la clinique Mérignac avec une activité totalement privée, mais dans un établissement qui tient à fonctionner sur le mode universitaire avec une équipe qui s'investit beaucoup dans la chirurgie prospective, dans la chirurgie d'avenir, et pour ce dont nous allons parler dans la chirurgie du pied et de la cheville.

 

M.O. : Comment s'est passé votre installation dans le privé ?

CdL : Cela a été un passage très naturel dans la mesure ou l'équipe de Mérignac qui cherchait un nouvel associé, s'est tournée vers le service d'où venait déjà deux membres de l'équipe c'est-à-dire les Docteurs Colombet et Bousquet. J'ai été pris à l'essai pendant quelques mois et nous avons décidé de continuer ce chemin ensemble.

 

M.O. : Quels sont vos centres d'intérêt en chirurgie ?

MdP : Dans notre hôpital, on fait de la chirurgie du sport, de l'arthroscopie et de la chirurgie percutanée des pieds. Les autres associés s'occupent surtout de la traumatologie.

 

M.O. : Pourquoi cet intérêt pour le pied ?

MdP : Nous avons suivi les progrès de la chirurgie, c'est-à-dire que nous avons commencé après 1980 à réaliser la chirurgie arthroscopique, puis naturellement la chirurgie mini invasive. Nous nous y sommes intéressés vers 1993. Progressivement, la demande des malades a concerné le pied à 70 % et donc j'ai été amené à m'en occuper de plus en plus.

CdL : Le service du Pr Chauveaux où j'étais chef de clinique s'est toujours intéressé au pied. Deux chirurgiens de la clinique de Merignac, le Docteur Guillot et moi-même, ainsi qu'Olivier Laffenêtre,, hospitalier, animons un groupe de recherche sous le patronage du Pr Chauveaux.

Quand je suis arrivé dans la clinique de Mérignac, mon orientation s'est fait plus vers la chirurgie du membre inférieur en particulier chez le sportif. La chirurgie mini invasive du pied s'est ajoutée à la chirurgie que je réalisais déjà au niveau du pied. C'est le plus vieil associé de la clinique, Michel Allard très étroitement lié avec le milieu orthopédique espagnol qui nous a sensibilisé sur ce qui se passait de l'autre côté des Pyrénées. Je suis donc parti rencontrer à Murcia Mariano de Prado, qui m'a reçu d'une manière extraordinaire. C'est là que j'ai découvert cette chirurgie mini invasive, puis je suis parti avec lui aux USA en apprendre les rudiments à l'Académie de la Nouvelle-Orléans, en 99 avec le Dr Icham. A partir de là, nous avons débuté notre activité de chirurgie mini invasive du pied à Bordeaux où nous organisons le cours pour la
2^ème fois avec le Dr Icham et le Dr de Prado.

 

M.O. : Et où a débuté cette chirurgie ?

MdP : En Europe, elle n'existait pas. Nous avons commencé à nous y intéresser avec le même état d'esprit que celui qui nous avais conduit à développer l'arthroscopie. Nous avons tout d'abord cherché quelques références bibliographiques. Les premières émanent d'un podiatre américain en 1945, qui a débuté par de petites interventions d'élimination de l'exostose. Il semble qu'il ait eu des très bons résultats.

 

M.O. : Qu'est-ce que c'est qu'un podiatre ?

CdL : Cela n'a rien à voir avec nos podologues français. Ce sont des étudiants qui font
4 années de médecine en commun avec les Medical Doctor, puis ils basculent vers une sub-spécialité pour deux ans supplémentaires. Ce ne sont donc pas des M.D. Le Docteur Stephan Icham qui vient participer ici au cours ici est titulaire lui des deux diplômes. Il a donc le diplôme de Podiatre, qui s'appelle DPM, et le diplôme de Medical Doctor (M.D.). C'est pour cela qu'il est important à nos yeux de l'avoir comme interlocuteur.

 

M.O. : Est-ce que le développement de cette chirurgie mini invasive a été freiné parce qu'elle n'était pratiquée que par des podiatres ?

MdP : Elle a débuté chez les podiatres dès 1945 mais le médiocre niveau de leurs publications scientifiques a dû représenter un lourd handicap. La bibliographie était quasi inexistante avant les travaux de Stephan Icham en 1985 qui a développé les techniques chirurgicales spécifiques concernant l'hallux valgus, les métatarsalgies, et les déformations du petit orteil

 

M.O. : Il a donc été le premier à rendre cette chirurgie crédible sur le plan scientifique. Est-ce vous qui avez introduit cette chirurgie en Europe par la suite ?

MdP : Oui, et nous avons vérifié la faisabilité avec un excellent anatomiste, le Docteur Pagolano de l'Université de Barcelone, avec qui nous avons pratiqué ces interventions sur cadavre. Puis, nous avons fait des dissections pour vérifier à ciel ouvert les effets des gestes percutanés. Nous avons constaté de bons résultats anatomiques avec respect des tissus mous ; je suis convaincu que notre travail a permis de définir les repères exacts des voies d'abord. C'est la base des résultats de toutes nos études, des communications dans tous les congrès et du livre publié il y a deux mois où sont décrits toutes les indications, toutes les techniques et tous les éléments anatomiques des différentes pathologies.

 

M.O. : Qu'êtes-vous capable de faire aujourd'hui en chirurgie mini invasive ?

MdP : Nous pouvons réaliser la plupart des interventions de l'avant-pied ; hallux valgus, hallux rigidus, traitement des pathologies des sésamoïdes, névrome de Morton, maladie de Freiberg, métatarsalgies, déformations du petit orteil. Au niveau de l'arrière pied, nous pouvons traiter le syndrome de l'aponévrose plantaire, la pathologie d'insertion du tendon d'Achille, la maladie de Hagelund. Ces techniques sont exposées dans un livre que j'ai récemment publié chez Masson, " Cirugia percutanéa del pie ", mais qui n'est disponible actuellement qu 'en espagnol.

 

M.O. : Quelles sont les indications les plus fréquentes ?

MdP : Les pathologies les plus couramment opérées par la méthode percutanée sont l'hallux valgus, la chirurgie de la palette métatarsienne, la chirurgie des orteils en marteau. Les métatarsalgies se traitent par ostéotomie percutanée au niveau des cols, et le trait est moins long que dans un Weil. En cas d'hyperappui du II^ème, la section concerne le II^ème et III^ème métatarsien ; l'hyperappui du III^ème est traité par section des II, III, IV^ème métatarsiens, celui du IV^ème par section du III^ème et IV^ème. Le pansement comme dans toute la chirurgie percutanée du pied est capital. Tous les rayons sont solidarisés au premier, pour ne pas augmenter l'angle M1 M2. Les contre-indications principales sont représentées par les antécédents d'infection, toute chirurgie préalable, et la présence de luxation des MTP. Dans les suites, les radiographies montrent un cal osseux volumineux faisant craindre un retard de consolidation ; il n'en est rien, et tout se normalise en quelques mois. La chirurgie des doigts en marteau comporte plusieurs temps qui sont plus ou moins associés selon l'indication. Les gestes possibles sont les suivants : section de l'extenseur et capsulotomie dorsale de la MTP, section du fléchisseur et ostéotomie de P1 par la même voie d'abord, ostéotomie de P2, en cas de besoin condylectomie de P1. Bien entendu la totalité de ces gestes est réalisée par voie percutanée, sous contrôle fluoroscopique. Le pansement est là aussi capital ; il permet d'abaisser les premières phalanges, d'étendre les IPP, et de rabattre les orteils opérés vers le premier rayon.

 

M.O. : Monsieur de Lavigne avez-vous les mêmes indications ?

CdL : Mariano de Prado a une énorme expérience qui lui permet d'élargir ses indications au maximum. En ce qui nous concerne, en association avec le groupe Talus du GECO, nous avons déterminé au départ des indications plus limitées. Il semble que l'indication type d'hallux valgus que nous pouvons réaliser en percutanée, est la chirurgie de première intention avec un angle M1 M2 inférieur ou égal à 16°, la MTP congruente avec une mobilité articulaire correcte. Ainsi je crois que la chirurgie mini invasive du pied peut apporter beaucoup. Après quand l'expérience se développe, on peut élargir les indications. La chirurgie mini invasive du pied peut concerner les rayons adjacents notamment les ostéotomies des cols du métatarsien que l'on peut comparer, bien qu'elle soit extra articulaire, à un type de Weil antérieur. La chirurgie des griffes d'orteil, la pathologie du 5^ème rayon notamment varus sont également accessibles à nos techniques. Pour ce qui est de l'arrière pied, on a beaucoup apprécié l'expérience sur la chirurgie des facettes et la myoaponevrectomie plantaire. Mariano la réalise par fraisage percutané, notre équipe plutôt de manière endoscopique extra-articulaire.

 

M.O. : On est étonné par le côté aveugle du geste et par l'absence d'ostéosynthèse. Qu'en est-il des complications, en particulier de l'atteinte des parties molles et de la pseudarthrose ?

MdP : Pour la réalisation de la chirurgie percutanée, il est absolument nécessaire d'avoir un contrôle radiologique pendant l'intervention. Pour cela nous utilisons la fluoroscopie, méthode très similaire à l'amplificateur de brillance qui a l'avantage d'irradier entre 3 et 10 fois moins. Nous prenons beaucoup de précautions pour les points d'abord et la stratégie opératoire. Par exemple, l'exostectomie à la fraise ne se fait qu'après avoir soigneusement décollé la capsule de l'exostose, afin de créer une chambre de fraisage sans risque. Ainsi la chirurgie percutanée n'est pas une autre méthode, mais c'est une technique différente pour atteindre les mêmes buts. Procédant ainsi, les surfaces articulaires et les parties molles ne sont pas lésées pendant l'intervention. Concernant l'absence d'ostéosynthèse, celle­ci ne génère pas plus de déplacement secondaire ou de pseudarthrose que la chirurgie conventionnelle, à condition de placer en post-opératoire une cale en silicone entre le premier et deuxième orteil, et de bien surveiller les patients. Dans ces conditions les complications (entre 3 et 5%) ne sont pas supérieures à celles engendrées par l'ostéosynthèse elle-même.

CdL : Je crois qu'il est très important de dire que c'est une chirurgie qui peut se superposer à l'apprentissage de la chirurgie arthroscopique. C'est une gestuelle à apprendre et il ne faut pas que le chirurgien bricole en empruntant ici ou là un moteur, la fraise du collègue ORL etc...Le tout après simple lecture d'un article. C'est une chirurgie qui s'apprend, il faut aller dans un cours, travailler sur cadavre, voir les chirurgiens qui réalisent ce type de chirurgie. Pour l'instant, elle n'est pas enseignée au sein de l'université, donc nous sommes ravis de pouvoir participer à un cours avec le Dr Mariano de Prado pour l'enseigner. Si on la réalise en respectant le cahier des charges, on a très peu de risque postopératoire.

 

M.O. : Compte tenu de l'absence d'ostéosynthèse, avez-vous des critères spécifiques de sélection des patients ?

MdP : Nous avons les mêmes critères de sélection des malades. L'observance post-opératoire nécessaire pour la chirurgie mini invasive est la même que pour la chirurgie conventionnelle. Par ailleurs nous pouvons élargir le recrutement vers les patients à risque comme les diabétiques. C'est une méthode exceptionnelle dans le traitement des ulcères plantaires sans les risques de la chirurgie à ciel ouvert pouvant mener à l'amputation. Nous pouvons réaliser des ostéotomies dorsales percutanées avec de très bons résultats et observer la fermeture rapide de l'ulcère. Pour cela les contre indications doivent être les mêmes.

 

M.O. : Ne pensez vous pas qu'il y ait quelque danger à promouvoir cette technique ?

MdP : Le danger est d'avoir des patients qui recherchent plus que ce que nous pouvons leur offrir et en particulier les demandes esthétiques pures. Concernant les orthopédistes, la chirurgie percutanée est très séduisante. Elle est rapide, dans les congrès on peut montrer de jolis schémas, de belles vidéo, des bons résultats et tout le monde voudrait en faire. Tout le monde pense que c'est une technique que l'on peut très rapidement réaliser et le chirurgie mini invasive est très à la mode. Mais celle-ci n'est pas facile car elle pose des problèmes d'orientation géométrique et nécessite des connaissances anatomiques précises. Pour cela nous recommandons impérativement de suivre des cours et de réaliser d'abord les techniques sur cadavre afin d'éviter les mauvais résultats. Une fois que l'on a acquis le contrôle du geste chirurgical, les résultats sont bons.

 

M .O . : L'environnement technique et paramédical que nécessite cette chirurgie est-il un frein ?

CdL : Non, je pense que le matériel qui est utilisé pour cette technique est un matériel dont les chirurgiens orthopédistes ont relativement l'habitude. Ce sont des mini fraises avec des mini moteurs qui sont déjà utilisés largement dans la chirurgie du rachis notamment. Les amplis de brillance peuvent rendre service au début de l'expérience à la place du fluoroscope. En post opératoire, il faut savoir surveiller très attentivement le maintien des ostéotomies par les pansements. Les patients doivent être vus à des périodes tout à fait déterminées avec des contrôles radios pour assurer une bonne évolution de l'ostéosynthèse. Il est vrai que nous disposons des services d'un podologue à la clinique, et que cela est très commode pour la confection des orthèses interdigitales en silicone.

 

M.O. : Quand ces cours ont-ils commencés, et qui les fréquentent ?

CdL : Ces cours ont commencé aux Etats-Unis depuis de nombreuses années, et en Espagne avec de Prado en 1995. Ils ont débuté en France en Octobre 2002. Nous en sommes à la deuxième session et encore une fois c'est très important de pouvoir y participer et de réaliser des travaux pratiques sur cadavre. Participent habituellement au cours des chirurgiens orthopédistes et en particulier ceux qui ont déjà une expérience en matière de pied. Ils ont entendu parler d'une technique percutanée : nous essayons de les entraîner avec un apprentissage très pratique. Nous sommes représenté par le Groupe de Recherche en Chirurgie Mini Invasive de la Cheville et du Pied (GREMIPC) à Bordeaux, qui travaille avec le groupe Talus. Il va bientôt accueillir en son sein des chirurgiens
de Marseille, de Lyon, de Toulouse, et est prêt à en accueillir d'autres. J'espère qu'il va se développer de plus en plus, mais en essayant de garder un côté scientifique pour que la diffusion de la technique se fasse de manière correcte, qu'elle ne s'égare pas dans des déviations dangereuses pour les patients.

 

M.O. : Où sont publiés vos travaux ?

CdL : Nous avons présenté la technique à la Société Française de Médecine et
de Chirurgie du Pied et aujourd'hui nous diffusons notre technique et nos premiers résultats par le groupe Talus. Nous espérons mener à terme rapidement des études multicentriques et les publier dans la presse médicale.

Maîtrise Orthopédique n°133 - Avril 2004