M.O. : Quoi de neuf en matière de chirurgie des tumeurs osseuses ?
B.T. : Au cours des toutes récentes années, pas grand-chose. Certes de temps en temps on assiste à l'apparition d'une prothèse de reconstruction un peu nouvelle, ou d'une technique un peu plus conservatrice mais finalement il n'y a pas de révolution dans le domaine chirurgical. La révolution en matière de tumeur se prépare plutôt du côté de la biologie : d'abord en ce qui concerne le diagnostic, on devrait arriver à des classements complètement différents de ceux que l'on a appris et qui sont des classements basés sur des critères de morphologie histologique ; d'ici quelques années vraisemblablement tout sera re-classé selon le profil génétique des tumeurs. A titre d'exemple je peux préciser que selon les études d'Aurias de l'Institut Curie, 80 % des histiocytofibromes malins ont un profil génétique de léïomyosarcome et 20% d'entre eux un profil de liposarcome. Ensuite en ce qui concerne le traitement on peut espérer que des traitements génétiques spécifiques de telle ou telle tumeur découleront un jour des constatations précédentes.
M.O. : Pour les tumeurs primitives, le trépied thérapeutique reste bien chimiothérapie, résection et radiothérapie ?
B.T. : Oui, ce sont les trois armes de base, et on peut même dire que pour 90 % des tumeurs malignes primitives, la séquence thérapeutique est trois ou quatre mois de chimio, une résection, et encore trois ou quatre mois de chimio. Il y a quelques exceptions comme les chondrosarcomes dont il existe de nombreuses formes cliniques mais dont 90% d'entre elles sont chimio-résistantes et radio-résistantes. C'est donc vraiment là, la tumeur de l'orthopédiste qui est tout seul face au chondrosarcome. D'ailleurs, si j'ose dire, c'est « ma tumeur chérie » parce qu'effectivement on est ici tout seul face à l'ennemi. Mis à part le chondrosarcome, tout le reste relève de la séquence thérapeutique : chimio, résection, chimio. La place de la radiothérapie est loin d'être nulle, mais tout le monde sait que depuis 10 ou 15 ans, elle a considérablement diminué en grande partie à cause des séquelles qu'elle est capable d'induire. On l'utilise plutôt quand la chirurgie n'est pas possible, ou pas possible de façon satisfaisante. Mais là aussi, il y a des progrès qui se dessinent, et cela montre bien que le traitement des tumeurs va surtout progresser par autre chose que par la chirurgie. On a essayé de mettre la radiothérapie au fond de la classe parce qu'elle nous ennuyait à cause des séquelles qu'elle pouvait créer, néanmoins il y a des nouvelles techniques de radiothérapie qui apparaissent, qui ne sont pas très connues, mais qui sont éventuellement prometteuses. Ce sont les irradiations à base de protons ou de neutrons, qui semblent surtout intéressantes dans des maladies comme les chordomes.
M.O. : Et la radiothérapie in situ ?
B.T. : Celle que l'on appelle la curiethérapie, et que les Italiens appellent, je ne sais pas bien pourquoi, la brachithérapie. Brachi cela signifie court, c'est peut-être parce que la source de rayon est à petite distance de la cible. C'est une technique qui est fort peu utilisée en France alors qu'en Italie, nos collègues ont l'air d'en être friands. C'est probablement un peu culturel et un peu conjoncturel. J'ai dû en faire faire seulement une ou deux fois en 40 ans de métier.
M.O. : En ce qui concerne la chimio, les produits ont-ils fondamentalement changés ?
B.T. : Non. C'est vrai que les nouvelles molécules sont rares. Finalement il y en a peut-être une qui apparaît tout les quatre ou cinq ans. Et ce n'est pas parce qu'elle apparaît qu'elle apporte quelque chose. La chimiothérapie reste une arme médicale un peu brutale et un peu grossière malgré toute la sophistication pharmacologique qu'il y a autour. Là encore je crois que le grand bond en avant viendra des thérapies géniques. On commence à avoir des traitements spécifiques pour certains sarcomes très précis ; cela marche sur un type de sarcome pas sur d'autres. Je pense que d'ici cinq ou dix ans, on sera mieux armés et cela fera encore reculer les indications de la chirurgie.
M.O. : Justement, quelle a été l'avancée génétique dans le sarcome d'Ewing ?
B.T. : Il y a eu une énorme avancée sur le sarcome d'Ewing, mais elle est diagnostique. On parlait de sarcome d'Ewing parce que Ewing l'a décrit, je crois vers 1921, mais en fait on ne savait pas bien ce que c'était. On le rangeait dans les réticulosarcomes ce qui ne veut pas dire grand chose. Le grand pas diagnostic en avant a été la découverte par les généticiens de l'Institut Curie à Paris, d'une translocation chromosomique qui est presque spécifique du sarcome d'Ewing, ou plus exactement de toutes les tumeurs qu'on appelle les PNET, dénomination qui comprend toutes les tumeurs où le tissu d'origine est le tissu neuro-ectodermique et c'est le cas de l'Ewing, ce qui est un groupe très rare et très ciblé de tumeurs. On a longtemps mélangé sarcome d'Ewing et sarcome de Parker, tout cela était un grand fourre-tout assez vague et maintenant grâce à cette translocation qui est une translocation 11/22, on arrive très bien à discerner ce qui est vraiment un Ewing et ce qui a seulement l'air d'être un Ewing mais qui, fondamentalement, biologiquement, n'en est pas un. Cette translocation n'est pas fiable à 100% mais peut-être à 95 ou 98%. Donc c'est un pas en avant, mais c'est un pas diagnostique : dans l'immédiat cela n'a aucune incidence sur les traitements.
M.O. : Donc pour l'instant, en ce qui concerne les tumeurs primitives, la chirurgie garde sa place...
B.T. : Oui, dans les tumeurs primitives la chirurgie garde sa place de traitement local principal. D'ailleurs ce que les gens ont souvent du mal à comprendre c'est qu'il y a deux classes de traitements différents. Il y a des traitements généraux qui sont les chimiothérapies qui ont pour but d'empêcher le malade de mourir de métastases, et puis il y a les traitements locaux qui sont la chirurgie ou la radiothérapie. Vouloir attribuer une meilleure survie au choix « radiothérapie ou chirurgie » est une démarche un peu curieuse. S'il y a meilleure survie c'est surtout à cause de l'efficacité de la chimiothérapie. La chirurgie, la radiothérapie, cela peut éventuellement empêcher les récidives locales. Bien sûr il y a un lien : plus un malade récidive plus il a des chances de faire des métastases. Mais prétendre, comme c'est parfois le cas dans des communications, que les malades survivent plus quand ils ont eu des rayons, c'est un peu biais !
M.O. : Le long de votre carrière, les techniques concernant la chirurgie tumorale ont-elles beaucoup évoluées ?
B.T. : Enormément. Je me rappelle bien que quand j'ai commencé à m'intéresser aux tumeurs aux alentours des années 70, on pouvait quasiment poser l'équation « tumeur maligne d'un membre = amputation ». Disons qu'on amputait neuf personnes sur 10 ; on peut même ajouter qu'ensuite 8 amputés sur 10 mouraient dans les deux ans. Actuellement on a complètement retourné la situation tant en ce qui concerne le chiffre de sacrifice du membre, puisque maintenant on ampute à peine une fois sur 10, qu'en ce qui concerne la survie puisque maintenant on peut dire que bien qu'on guérit le malade 7 ou 8 fois sur 10. Donc on a inversé les proportions.
M.O. : Le recul des amputations a favorisé le développement de la chirurgie conservatrice avec les prothèses massives et les grandes allogreffes...
B.T. : Oui mais tout cela reste un peu de la cuisine, et de congrès en congrès, on recherche la nouveauté marquante sans la trouver. Chacun a ses petites manies ; celui-ci manchonne ses prothèses avec une allogreffe, celui-là ne les manchonne pas. Cela interfère sûrement sur le résultat fonctionnel. Mais d'années en années, j'ai un peu l'impression qu'on tourne en rond et qu'on mène toujours les mêmes discussions avec tantôt des conclusions qui sont franches mais qui ne sont pas différentes de celles de l'an passé, et tantôt des incertitudes qui sont les mêmes que celles des années précédentes.
M.O. : Mais on pourrait en déduire, par exemple, que l'allogreffe qui était assez critiquée, tient quand même la route ?
B.T. : Oui et non. Disons que l'allogreffe nous a déçus par rapport à ce qu'on attendait d'elle. C'est sûr qu'au début on a pensé que c'était une solution merveilleuse et qu'ensuite on en a découvert les très nombreux inconvénients et complications. Néanmoins, c'est vrai que cela rend service. On a essayé, quand les allogreffes sont apparues, de se lancer à fond là-dedans et de faire des reconstructions presque exclusivement avec des morceaux d'os de cadavres... et là on a considérablement déchanté. Moi actuellement, la philosophie que j'ai en ce qui concerne ces allogreffes, c'est que cela rend service, mais que chaque fois qu'on peut faire autrement, il faut choisir la méthode qui ne comporte pas d'allogreffe. Par contre quand on est un peu coincé, on peut être content d'avoir une allogreffe. Mais le nombre de complications reste quand même important : 80% des allogreffes se compliquent. Quand on en utilise une ce qui est sûr c'est qu'il ne faut pas l'utiliser seule : soit on s'en sert pour manchonner une prothèse, soit on doit y associer une autogreffe s'il s'agit d'une reconstruction diaphysaire ou d'une résection-arthrodése.
M.O. : Vous voulez dire qu'il ne faut pas hésiter à poser d'emblée une prothèse massive ?
B.T. : Oui tout à fait ; la seule localisation où le manchonnage de la prothèse par un allogreffe apporte un bénéfice fonctionnel est la hanche. Manchonner les queues des Guepar massives ne sert à rien. Cela me fait penser à des discussions que j'ai périodiquement avec les collègues du Maghreb. Souvent ils veulent m'adresser un patient en mettant en avant cette excuse : « nous n'avons pas de grandes allogreffes ». S'ils ne se lancent pas dans de grandes résections-reconstructions osseuses les raisons sont sûrement multiples, mais renoncer à traiter un patient sous prétexte qu'on n'a pas d'allogreffes me paraît stupide. Il vaut mieux enlever un grand bout de fémur, et mettre n'importe quoi à la place un clou et du ciment par exemple, plutôt que de laisser la maladie en place en attendant que le patient ait enfin sa « prise en charge » pour venir en France. Et des fois ça prend des semaines voire des mois : alors lorsque le patient arrive enfin chez nous, outre qu'il est parfois devenu métastatique, la tumeur local est mainteant si grosse qu'il n'est plus possible d'éviter l'amputation. Par contre s'ils avaient fait la résection et que quelques mois plus tard le malade soit vivant sans métastases, nous prendrions en charge la reconstruction sans grand probléme. Vraiment, je crois que le prétexte : « je ne fais pas de chirurgie tumorale parce que je n'ai pas d'allogreffe » c'est un très mauvais prétexte. On peut toujours enlever une tumeur quand elle est anatomiquement réséquable.
M.O. : Reste la question de la qualité de la résection : les principes de la résection carcinologique largement diffusés ces 20 dernières années, sont-ils toujours d'actualité ?
B.T. : Ils restent d'actualité, mais pas toujours respectés, bien que les choses se soient améliorées depuis 5 ans. Les tumorologues, c'est à dire tous ceux qui comme nous s'occupent beaucoup de tumeur, se mettent régulièrement en colère parce qu'on leur adresse un malade pour lequel il y a eu une tentative de résection par quelqu'un qui n'a pas respecté les grands principes et dont l'opération pas très carcinologique compromet la conservation du membre, voire la survie de l'opéré.
Malgré toute l'information diffusée sur ce sujet, on peut regretter qu'un certain nombre de collègues, sans grande connaissance de ces maladies, se lancent dans des interventions qu'ils ne maîtrisent pas très bien, font des opérations carcinologiquement incorrectes, et ensuite nous adressent les malades pour rattraper les choses. Ces patients se trouvent dans une situation où on ne sait plus très bien par quel bout les prendre. Comprenez moi bien, nous ne revendiquons pas du tout l'exclusivité du traitement des tumeurs osseuses. Nous sommes tout à fait satisfaits que d'autres collègues en France en fassent, et d'ailleurs nous serions bien incapable d'en écluser le flux si on nous les adressait tous. Mais la chirurgie tumorale, cela ne s'improvise pas. C'est-à-dire qu'il faut se tenir au courant, qu'il faut participer aux réunions scientifiques où on parle de ces choses là, qu'il faut éventuellement venir faire un stage de six mois ou un an dans un service où on en fait. A partir de là ce n'est pas une discipline qui est plus compliquée qu'une autre. Il faut d'ailleurs être honnête : les « conneries », les bêtises ou les erreurs tout le monde en fait, même dans les centres dit spécialisés. Nous en commettons chaque année un ou deux cas. On se dit : là on n'a pas très bien joué et on a porté préjudice à notre malade. Je crois que la certitude de ne jamais faire d'erreur est une stupide illusion, mais qu'évidemment on fera moins d'erreur dans un centre où on traite beaucoup de tumeurs que dans un centre où on n'en fait pas beaucoup.
M.O. : Dans votre service, avez-vous un staff multidisciplinaire ?
B.T. : Oui bien sûr, nous avons de nombreux colloques multidisciplinaires. Il se trouve que l'hôpital Cochin n'est pas loin de l'Institut Curie et de ce fait, depuis quasiment un demi-siècle, une collaboration existe et des liens étroits se sont créés entre ces deux structures. Nous avons aussi des liens avec les autres centres anti-cancéreux mais moins privilégiés. Deux fois par mois, en présence de chimiothérapeutes, radiothérapeutes, anatomopathologistes et radiologues nous débattons de l'évolution de nos patients. On se donne des nouvelles des malades anciens, et on discute de l'évolution des malades en cours : « Un tel » évolue bien et on pourra lui faire sa résection comme prévu après trois ou quatre mois de chimio ; « tel autre » progresse sous chimio et il va peut-être falloir avancer l'heure de la résection. De plus ces colloques sont ouverts : les collègues étrangers à nos 2 hôpitaux et qui souhaitent y assister ou présenter un dossier, peuvent venir. Ces colloques bimensuels sont la base de notre collaboration multidisciplinaire. Plus récemment, sous l'impulsion d'un de mes assistants, Antoine Babinet, nous avons créé une autre variété de staff multidisciplinaire : ce staff a lieu une fois par mois le lundi de 17 h à 19 h et est ouvert à tous. Cela a été pour moi une grande surprise agréable d'y voir venir des collègues d'autres hôpitaux de la Région parisienne, mais aussi de Tours, de Nantes ou de Lille, pour y montrer un dossier tantôt intéressant, tantôt difficile, tantôt curieux, ou pour y présenter un mouton à cinq pattes. C'est un staff plus intellectuel que pratique mais très intéressant.
M.O. : Assurez-vous une prise en charge psychologique de vos opérés ?
B.T. : Dans le passé la prise en charge psychologique était à peu près inexistante, tant en ce qui concerne les chirurgiens que les thérapeutes médicaux. À tel point qu'il y a 20 ans, l'Institut Curie, qui ne soignait que des cancéreux, n'avait aucun psychothérapeute maintenant ils se sont rattrapés. A Cochin, on a essayé d'instituer une prise en charge psychologique du malade cancéreux orthopédique par un psychologue et on s'est aperçu que cela ne marchait pas bien. Je ne veux pas dire que le psychologue est inutile mais finalement, à tort ou à raison, l'image que le patient a du chirurgien est énorme. Dans la tête du patient son chirurgien c'est son sauveur, etc... Il a sans doute tort d'investir tant sur ce pauvre chirurgien, mais néanmoins c'est sur ce dernier que se fait tout l'accrochage affectif du malade et finalement le meilleur psychothérapeute, pour qui veut bien s'en donner la peine, c'est encore le chirurgien. Cela effraye parfois le chirurgien qui peut alors avoir une attitude de rejet vis à vis de cette psychothérapie. Il veut bien être un bon technicien mais il ne veut pas être un bon docteur au sens humaniste du terme, et moi je pense que c'est une erreur. C'est probablement nous les chirurgiens qui sommes les mieux placés pour assurer le soutien psychologique de nos malades. Ce n'est pas forcément simple. Ne serait-ce que pour annoncer la vérité. Dire la vérité à quelqu'un qu'on doit amputer c'est difficile...mais qui peut le faire mieux que nous !
M.O. : Comment faisiez-vous autrefois ?
B.T. : Quand j'ai commencé à m'intéresser aux tumeurs, les choses se passaient d'une façon qu'à posteriori je trouve tout à fait condamnable. C'est-à-dire que le malheureux cancéreux du genou attendait dans son lit. On savait parfaitement qu'on allait l'amputer, mais cela nous « gènait » d'en parler, alors on retardait au maximum le moment de l'annonce, bref on ne voulait pas faire face à nos responsabilités. A cette époque-là, la veille au soir, on venait lui taper gentiment sur l'épaule en lui disant : « mon pauvre vieux, on est désolé, c'est triste, on va être obligé de vous couper la jambe, et c'est pour demain matin ». Puis on disait à l'infirmière donnez lui un somnifère, et on filait... La prise en charge psychologique était nulle. Au fil des années, j'ai découvert qu'il fallait faire le contraire. Ce n'est pas drôle de dire à quelqu'un qu'il va perdre sa jambe où son bras mais plus vite on lui dira, plus vite il aura le temps d'y penser, de faire le tour de tout cela dans sa tête. Il faut que les gens qu'on va amputer aient le temps de l'accepter et cela ne peut pas se faire en cinq minutes ou en une nuit. C'est triste de dire à quelqu'un qu'on va le mettre en chimio pendant trois mois, puis que peut-être on va lui couper la jambe, mais il faut le faire. Nous avons de bons rapports avec le centre d'appareillage des amputés de Valenton qui est à quelques kilomètres de Paris et quand j'annonce, à un patient en début de traitement, qu'il faudra peut-être lui supprimer un membre, je lui organise, une petite visite d'une demi-journée au centre d'appareillage. Il voit les médecins spécialistes de l'appareillage qui vont lui expliquer mille fois mieux que moi ce que c'est une prothèse. Il verra que, ma foi, la vie reste possible quand on est amputé. Parce que beaucoup de malades, à l'annonce de l'amputation, se disent : « puisqu'on m'ampute, la vie n'est plus possible, ou la vie ne vaut plus la peine d'être vécue ». Le message qu'on essaye de leur délivrer est : « c'est une chose terrible qui vous arrive, mais la vie va continuer, la vie sera différente mais en gros tout ce que vous faisiez, vous le ferez ; vous le ferez peut-être plus lentement, mais vous le ferez parce qu'un amputé bien rééduqué, bien appareillé peut faire pratiquement tout, même s'il le fait de façon moins performante ».
M.O. : Dire la vérité quand il y a une porte de sortie c'est envisageable, mais comment faire quand il n'y a pas d'issue ?
B.T. : C'est difficile. Dire à quelqu'un : « les carottes sont cuites », c'est très difficile, et d'ailleurs peut-être ne faut-il pas le dire si brutalement. Quand la situation est grave, je le fais sentir au malade parce que je trouve que ce serait malhonnête de le lui cacher. Mais je ne le lui signifie pas de façon absolue. C'est-à-dire que je lui laisse toujours entendre qu'il y a un espoir. Alors en clair cela signifie que je mens un peu. Devant une situation où il y a 95 % de risque de décès, je dis : « vous n'avez guère qu'une chance sur deux de vous en tirer ».
Je ne dis pas : « il y a zéro chance », parce cela me semble trop cruel. Mais quand une issue fatale s'annonce, d'une manière ou d'une autre il faut en avertir le patient même si c'est un peu en demi-teinte, parce que si c'est un père de famille ou un chef d'entreprise il a sûrement des dispositions
à prendre. Finalement j'ai l'impression que même quand les vérités sont cruelles à dire, le fait de les avoir dites va entraîner un certain degré d'apaisement. Ce n'est sûrement pas drôle de se dire « je vais mourir », mais c'est peut-être finalement plus supportable que de se dire « je ne sais pas ce qui va m'arriver et si je vais ou non mourir ». De toute façon, il faut aller dans le sens de la vérité. A ce propos je voudrais évoquer ici le problème désagréable des patients qui nous sont adressés en première consultation pour un cancer quelconque et à qui celui qui nous l'adresse n'a strictement rien dit ; ce n'est pas bien : avant que je ne leur « casse le morceau » c'est tout de même moins brutal et plus facile si on a commencé à leur faire deviner que ça sent le vinaigre.
M.O. : Cela dit, il est fréquent que des patient à qui on annonce la très mauvaise nouvelle soient dans y un déni complet ...
B.T. : Tout à fait, il y a des gens qui ne veulent pas savoir. On a beau leur répéter qu'ils vont peut-être perdre un membre ou une fonction importante, on a parfois un mal fou à ce que le message passe. Je crois que c'est une réaction de gens qui veulent se masquer une vérité trop lourde. On ne peut pas obliger quelqu'un à regarder la vérité en face, mais je crois que le meilleur service qu'on puisse lui rendre c'est de l'aider à regarder la vérité en face. Après il y arrive où il n'y arrive pas.
M.O. : Quoi de neuf sur les métastases osseuses des cancers viscéraux ?
B.T. : A vrai dire, à Cochin les métastases ce n'est pas tellement notre tasse de thé . Cela ne veut pas dire qu'on les méprise ou qu'on les néglige, mais je n'ai pas cherché à développer la prise en charge de ces patients tout simplement parce que le nombre de malades devant être pris en charge par nous pour tumeur primitive est déjà trop important et qu'on y suffit à peine. Bien sûr cependant nous traitons nous-mêmes les métastases de nos sarcomes primitifs.
M.O. : Donc pour vous ce sont deux pathologies différentes ?
B.T. : Oui, ce sont deux situations tout à fait différentes. De façon un peu caricaturale on peut dire que le patient qui a une tumeur primitive a un espoir de guérison, alors que le métastatique entre dans une perspective de traitement palliatif. C'est sûr qu'il y a énormément de chose à faire du côté de la prise en charge des métastatiques mais pour de simples raisons d'encombrement du service, nous ne nous sommes pas beaucoup investi dans le malade métastatique. Pour répondre à votre question, je ne pense pas qu'il y ait eu de grosses nouveautés récentes en ce domaine. C'est vrai qu'il y a 30 ans, on avait tendance à dire que les métastatiques osseux fracturés étaient fichus. Maintenant on sait qu'il vaut mieux opérer les fractures métastatiques, qu'il vaut mieux les synthéser avant qu'elles ne se cassent mais je crois que cela est fait partout en France et que c'est plutôt bien fait.
M.O. : Comment vous en êtes arrivé à vous spécialiser dans un domaine aussi particulier que celui des tumeurs?
B.T. : Cela c'est fait aux alentours des années 71-72, lorsque je suis arrivé comme chef dans le service du Professeur Meary, dont certains collègues ont gardé la mémoire. Ce patron était « un vrai médecin ». C'est-à-dire qu'il opérait mais qu'en plus ce n'était pas qu'un technicien. C'est lui qui m'a montré que la prise en charge d'une maladie ça n'existe pas : ce qui existe c'est la prise en charge d'un malade. Il avait un côté humaniste, humain, qui a fait que je suis immédiatement tombé amoureux de ce patron, d'autant que je sortais de services où on ne faisait par grand chose de plus que de la technique. J'ai été extrêmement impressionné par Meary. Je me rappelle une de ses premières visites patronales hebdomadaires à l'hôpital Boucicaut où il y avait encore des salles communes. Il y avait là 30 ou 40 grand-mères avec diverses fractures du col du fémur et autres choses du même genre. On arrive devant un lit dans lequel une pauvre vieille pleurait. Meary nous a dit : « continuez la visite sans moi, je vous rejoins... » et je l'ai vu s'assoire au chevet de la grand-mère et rester un moment avec elle pour la réconforter . Pour moi cela a été la découverte majeure de ma vie de chirurgien. C'est passionnant de discuter la vis plaque ou la prothèse pour une fracture cervicale vraie, mais la patiente qui pleure dans un lit, il faut aussi essayer de savoir pourquoi elle pleure et lui remontrer le moral. Donc, c'est en arrivant chez Meary que je me suis intéressé aux tumeurs. A cette époque-là, le service Meary était un service d'orthopédie un peu générale, on y faisait de tout, mais qui s'occupait particuliérement des tumeurs ? Meary lui-même et personne d'autre. Il n'y avait que lui qui s'en occupait et il ne cherchait pas du tout à les partager ou à les confier à ses assistants ou à ses chefs de clinique. Moi je suis un solitaire, et j'ai toujours eu envie d'aller là où il n'y avait personne. De sorte que j'ai été rapidement attiré par ce domaine de la pathologie où il n'y avait pas pléthore de collègues, et comme j'ai un esprit curieux, j'ai dit à Meary : « je vous vois opérer des malades et je ne comprends pas ce que vous faites ; vous employez des mots comme ostéosarcome, chondrosarcome dont je ne saisis pas la différence, je voudrais comprendre, est-ce que vous pouvez faire quelque chose ? ». Il a été ravi et il m'a dit : « O.K, tu viens la semaine prochaine avec moi, on va a un congrès qui s'appelle le GETO ». C'était probablement le tout premier GETO. Et comme ça de fil en aiguille, je me suis intéressé à cette pathologie. Mais je m'y intéressais comme un chef de clinique s'intéresse à un peu de rachis, un peu de main, parce qu'il sait qu'il faut qu'il connaisse ces choses là. Je n'avais pas d'idées préconçues sur mon avenir en matière de tumeur. Il se trouve qu'après deux ans de clinicat chez Monsieur Meary, celui-ci est brutalement mort d'un cancer du pancréas, et que Cochin s'est retrouvé avec un recrutement de tumeurs osseuses dont le seul spécialiste venait de décéder. Moi à cette époque j'étais sur le point de m'installer avec Didier Patte à Melun où j'avais commencé à faire des remplacements. J'ai vu arriver Postel et Maurer qui m'ont proposé une carrière hospitalière en échange de la prise en charge des patients tumoraux. Comme cette discipline tumorale m'intéressait j'ai accepté et ils m'ont nommé agrégé vers 1976.
M.O. : Vous êtiez prêt ?
B.T. : Pas vraiment. Meary a commencé à se sentir mal en novembre et il est mort en février. En mars, on m'a dit qu'il fallait que je sois le spécialiste des tumeurs. Je n'étais qu'un jeune chef de clinique qui avait un peu essayé de s'intéresser aux tumeurs, mais à vrai dire ma culture dans ce domaine était réduite à fort peu de chose. Il n'y avait pas d'enseignement des tumeurs à cette époque, juste quelques rares articles dans la littérature et il fallait les chercher. Donc pendant un an, je me suis assis chaque après-midi dans le bureau de Robert Méary, parce qu'une fois mort, par respect, personne n'avait osé s'installer dans son bureau pendant un an. J'avais mon propre bureau, mais je venais m'asseoir dans son bureau à lui pour consulter ses dossiers. Pendant un an, je prenais un jour donné 10 dossiers de chondrosarcomes et j'essayais de comprendre ce que c'était. Le lendemain, je prenais 10 dossiers d'une autre tumeur et j'essayais de comprendre ce que c'était. Donc au début, je me suis un peu auto-formé et puis tout doucement des contacts avec d'autres collègues s'intéressant aux tumeurs se sont faits, et je m'y suis mis en ayant un peu plus de connaissances qu'à la mort de Meary. Pendant un certain nombre d'années, je me suis occupé tout seul des tumeurs de Cochin. Je vivais en effet dans un monde « cochinesque », c'est-à-dire qu'il y avait Tomeno qui s'occupait des tumeurs et que tous les autres faisaient plein d'autres choses, en particulier de la chirurgie de la hanche, mais j'étais le seul à prendre en charge les tumeurs. Quand il y avait une tumeur, on me la confiait et ce n'est que quand je suis devenu chef de service vers 1990 que j'ai pu faire que les tumeurs de Cochin ne soient plus l'affaire d'un individu mais l'affaire d'une équipe. Ce n'est donc qu'à partir des années 90 que, progressivement, je me suis entouré de gens qui avaient envie de s'intéresser à cette discipline tout en restant des orthopédistes généraux. Petit à petit une équipe s'est constituée autour de moi, avec Philipe Anract qui je pense va me succéder bientôt à la tête du service, avec Antoine Babinet qui est un excellent opérateur, et avec Michael Ouaknine qui s'occupe des tumeurs du membre supérieur. J'aurais voulu faire de mon service de Cochin l'équivalent de l'Institut Rizzoli à Bologne, service franchement dédié à la tumeur, mais ce n'était pas dans l'état d'esprit de l'Assistance Publique qui a toujours eu beaucoup de mal à comprendre l'intérêt de centres super-spécialisés, quelqu'en soit le domaine.
M.O. : Revenons en arrière : comme s'est passé votre internat ?
B.T. : J'ai eu un internat semblable à celui de beaucoup de collègues mais il était clair pour moi que je voulais faire de la chirurgie orthopédique.
M.O. : Pourquoi ?
B.T. : Il était de bon ton à cette époque quand on était simple étudiant en PCB, d'essayer de commencer à fréquenter déjà l'hôpital. On allait voir un patron et on lui disait : « je viens d'avoir mon bac, je commence ma médecine, je ne suis encore rien du tout, mais je voudrais bien venir voir un peu ce que vous faites ». Le hasard a fait que je suis tombé sur un service de chirurgie orthopédique. Je suis très bricoleur : à la maison j'ai un établi, des outils et je passerais bien des après-midi entières au sous-sol du BHV à regarder les clous, les vis et tous ces matériaux. Donc ayant cette nature de bricoleur, quand j'ai vu un monsieur qui réparait des bouts d'os...ça m'a séduit.
M.O. : Qui était-ce ?
B.T. : Un type dont personne, je pense, n'a le souvenir : c'était le Professeur Hussenstein chef du service d'orthopédie à Tours, car c'est à Tours que j'ai commencé ma médecine. Il était en fin de carrière et c'était surtout ses élèves qui opéraient. Ils opéraient en civil avec juste avec une casaque sur le pantalon. Ils ne mettaient même pas de bottes, juste une casaque et un calot. Cela se passait dans une salle d'opération assez vaste, dans le coin de laquelle il y avait des gradins comme dans un amphithéâtre et sur lesquels les étudiants à peine recouverts d'une blouse blanche étaient assis et regardaient l'opération en direct dans une ambiance à vrai dire un peu foraine. Très vite ensuite ce service est devenu le service de Jean Castaing qui lui a donné bien évidemment un essor nouveau. A cette époque-là Tours n'était pas une faculté mais une simple école de médecine et le conseil qu'on donnait aux jeunes qui avaient un peu les dents longues, c'était de monter à Paris. De sorte qu'à Tours je n'ai fait que PCB et première année de médecine, ensuite j'ai passé l'externat de Paris, et j'ai poursuivi mon cursus à Paris.
M.O. : Quel a été votre premier choix ?
B.T. : Au premier choix, je n'ai pas pu avoir de chirurgie orthopédique et je me suis retrouvé en neurochirurgie à l'Hôpital Sainte-Anne. A cette époque, les futurs psychiatres devaient passer six mois de leur internat dans un service de neurochirurgie et cela les ennuyait bien sûr profondément. Je me suis donc retrouvé seul sur six internes à être intéressé par la salle d'op. En plus, j'habitais à 50 mètres de Sainte-Anne. De ce fait, même si je n'étais pas de garde, s'il y avait un trou de trépan à faire sur un crâne, on me donnait un coup de fil et je traversais la rue ; j'ai beaucoup opéré. Ensuite je suis allé chez Monsieur Debeyre qui avait une petite antenne à l'hôpital Saint-Louis à Paris et le plus gros de son service à l'hôpital Maritime de Berck. Ainsi, quelques patients étaient opérés à Saint-Louis, par exemple d'ostéotomie de hanche, et au bout de quelques jours on les mettait dans un train et on les emmenait faire leurs suites post-opératoires à Berck. Chez Debeyre on passait deux mois du semestre à Saint-Louis et les quatre autres mois à Berck. On assurait la convalescence des malades qui avaient été opérés à Paris, mais il y avait aussi une petite activité chirurgicale sur place. Il y avait un bloc opératoire avec un assistant qui résidait sur place, et Monsieur Debeyre venait chaque semaine passer 48 heures, le vendredi et le samedi. Le vendredi il faisait la grande visite des 400 lits... et cela durait des heures et des heures.... Le samedi, il opérait en continu. C'était un homme qui ne mangeait pas à midi. Nous qui étions de jeunes internes avec des ventres plutôt affamés, nous cherchions toujours à nous cacher pour grignoter un sandwich. Je me rappelle d'un jour où je m'étais caché dans un placard pour manger mon sandwich ; Debeyre s'en est aperçu. Il m'a fait la réflexion suivante : « Tomeno au lieu de vous cacher pour manger votre sandwich, vous devriez plutôt venir me regarder opérer ; parce que je n'opère pas tous les jours ici, tandis que des sandwichs vous pouvez en manger quand vous voulez ». Après le service de Mr. Debeyre, j'ai fait six mois de chirurgie viscérale chez un chirurgien bien gentil qui s'appelait Monsieur Rouvillois à l'Hôpital Avicenne dénommé à l'époque Franco-Musulman. J'ai fait mes six mois d'infantile chez Monsieur Faivre qui était bien fatigué au moment où je suis passé chez lui, mais il y avait Rigault, à qui je dois le peu que j'en sais en chirurgie infantile. Puis enfin, je me suis cantonné à l'orthopédie adulte et je suis passé chez Duparc, chez Robert Judet dont je garde un très beau souvenir, chez Ramadier et finalement chez Meary.
M.O. : Comment était-ce chez Duparc ?
B.T. : C'était de la chirurgie moderne, réglée, rigoureuse. J'avais fait une partie de mon externat chez Monsieur Cauchoix dont Duparc était à l'époque l'assistant. Cauchoix était un homme d'une grande rigueur qu'on trouverait probablement excessive de nos jours puisqu'il avait été apprendre outre-atlantique le no-touch. Et pour lui, c'était le no-touch absolu. On se faisait taper sur les doigts si l'on touchait le bout d'un l'instrument. Il ne fallait prendre une pince que par ses anneaux.
M.O. : Vous avez mentionné la création du GETO par Meary ...
B.T. : Le GETO, c'est-à-dire le Groupe d'Etudes des Tumeurs Osseuses a été créé par Meary et Triffaut vers 1970. Mais GETO est une dénomination critiquable parce que ce groupe s'est tout autant intéressé aux parties molles qu'aux tumeurs osseuses. Le GETO était réellement au départ un groupe multidisciplinaire car Triffaut et Meary avait réussi à y faire venir, et de façon régulière, nombre d'anatomopathologistes, de radiologues et de radiothérapeutes. Le GETO s'est réuni pendant un peu plus de 30 ans chaque année dans une ville de France différente, puis il y a une dizaine d'année il a commencé à aller de temps en temps dans les pays limitrophes francophones. Mais ce qui est un peu triste, c'est qu'il a été progressivement un peu abandonné par tous ceux qui n'étaient pas chirurgiens, et que c'est devenu une société trop chirurgicale. Cette évolution est très regrettable et après une trentaine d'année d'existence il me semble nécessaire que le GETO meure pour pouvoir renaître. Le projet actuel est de faire fusionner ce groupe à prédominance chirurgicale, avec un autre groupe français, le Groupe Sarcome Français, qui a 5 ans d'âge et qui est plutôt médical c'est-à-dire surtout fréquenté par les anatomopathologistes, chimiothérapeutes, etc... Mais en fait, on parle des mêmes choses, on soigne les mêmes malades et ces deux groupes vont fusionner en 2005 pour donner une société nouvelle qui marquera la fin du GETO en même temps que la fin de ma présidence à cette société. Les connaissances sur les tumeurs évoluent et nous allons entrer dans une ère « génétique ». Il faut que cette nouvelle société soit aux mains des jeunes qui ont des idées nouvelles et qui vont lui insuffler un nouveau dynamisme.
M.O. : Pour terminer, et tout à fait hors de la chirurgie, vos loisirs, vos hobbies... ?
B.T. : J'ai dit tout à l'heure que j'étais un solitaire et que j'ai toujours été enclin à aller là où peu de gens vont. Il en a été de même pour mes loisirs. Les plages bondées, les vacances en troupeau humain...m'ont toujours fait fuir. J'ai été un passionné de montagne. J'ai fidèlement pendant 30 ans fait du ski, plutôt à Val d'Isére-Tignes : pas vraiment pour « faire des descentes », plutôt du ski-ballade, sac au dos avec quelques provisions à grignoter à midi au soleil, en allant de col en col et de vallée en vallée. J'ai aussi fait de la montagne d'été, pas forcément de l'escalade de haut niveau technique, j'ai plutôt privilégié le genre haute-route, les traversées hors sentiers battus des massifs alpins, ou les randonnées glacières crampons aux pieds : on partait avec mon épouse pour 3 à 8 jours avec nuits en refuges ou « à la belle étoile » ; on a fait aussi au passage quelques sommets dans les 3000 à 4000 m. Maintenant c'est fini : l'âge, la gonarthrose... J'ai été obligé de changer de style ; je fais des randonnées sahariennes, pas en 4x4, surtout pas en 4x4 ! Mais plutôt 8 ou 15 jours mi-à-pied, mi-à-dos de chameau, en petit groupe avec quelques touaregs comme guides et comme cuisiniers, avec encore là aussi de belles nuits sous les étoiles. Les scorpions ? jamais vus... Enfin je dois signaler que depuis 25 ans je suis un « félé » de l'informatique, un bidouilleur acharné, un bricoleur d'octets ; j'ai eu au moins 12 MacIntosh, j'ai passé des soirées et des nuits entières à essayer de mettre au point « des choses essentielles par ailleurs totalement inutiles » ; le jour où, à son tour, le Sahara ne me sera plus possible ... il me restera toujours le clavier...sauf si la « tête » me lache à son tour évidemment, bien que pour l'instant j'ai la vague impression qu'elle marche encore assez bien. Quoique...
Maîtrise Orthopédique n°136 - Août-Septembre 2004
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