M.O. : C'est agréable d'être à la retraite ?
J.F.K : C'est parfait ! C'est l'un des meilleurs moments de la vie parce qu'enfin on est libre. Le premier avantage de cette liberté, c'est d'avoir du temps pour faire des choses, les faire posément et ne pas être en retard dès le lundi matin. Cela veut dire par exemple prendre son temps pour lire et cela va simplement des journaux jusqu'aux plus gros livres dont on peut s'imprégner vraiment, ce qu'il est difficile de faire pendant sa période d'activité. Le deuxième avantage de la retraite, c'est d'être libéré de ce sentiment de responsabilité parfois écrasante, de l'angoisse, le mot n'est pas trop fort, de ce métier dont on ne se défait pas. Au contraire, plus on vieillit plus on a cette inquiétude d'essayer de bien faire, de bien surmonter l'épreuve que représente chaque intervention. Car si pour nous c'est la centième fois, pour le patient c'est toujours la première et de cette inquiétude de ne pas faillir, on ne s'en défait jamais. Cela fait deux ans que j'ai arrêté et il n'y a pas un jour où je ne me dis qu'aujourd'hui, il n'y aura aucun problème pour un patient à opérer ou déjà opéré. Donc cette notion de tranquillité d'esprit est quelque chose de tellement essentiel qu'à aucun moment je n'ai regretté de ne plus consulter ni opérer. Et puis, enfin, il ne faut pas oublier tous les problèmes posés par le sous effectif permanent du personnel soignant, source de difficultés toujours répétées pour le chef de service.
M.O. : Ne craigniez-vous pas l'ennui ?
J.F.K : Si. Mon inquiétude était qu'au terme d'une vie faite de 12 heures de travail quotidien y compris les week-ends, je ne me dise un matin : « qu'est-ce que je vais bien pouvoir faire aujourd'hui ? ». En pratique depuis deux ans ce n'est absolument pas le cas, car je peux faire un tas de choses que je ne faisais pas avant. J'ai néanmoins gardé un contact avec la profession car les collègues ont la gentillesse de me demander de participer à des réunions en France ou à l'étranger ce qui me permet d'être occupé pour les préparer tranquillement, tout en ayant beaucoup de temps libre par ailleurs.
M.O. : Avez-vous eu l'impression que vos dernières années étaient particulièrement difficiles ?
J.F.K. : Sans aucun doute et cela pour plusieurs raisons. La première c'est que les lourdeurs administratives se sont considérablement aggravées ainsi que les rapports avec les directions. Quand j'étais jeune, c'était le chef de service qui convoquait le directeur de l'établissement dans son bureau mais depuis quelques années, c'est le directeur qui vous convoque dans son bureau ; cela éclaire un peu la différence des relations. Toute la paperasserie, tout ce qui a précédé l'accréditation ... J'ai été président du CLIN, j'ai été président du conseil de bloc, cela aussi représente des contraintes supplémentaires. Le problème c'est que pour un administratif cela fait partie de son travail, mais pour un chirurgien cela se rajoute à son travail ce qui est considérable. La deuxième raison de la pénibilité, c'était la raréfaction des internes en orthopédie. Il fallait chaque semestre se battre pour récupérer des faisant fonctions d'interne. J'avais la chance d'avoir de très bons rapports avec certains pays étrangers, à la suite de nombreux congrès ou conférences d'enseignement que ce soit en Amérique du Sud (Argentine), en Afrique du Nord (Maroc) ou au Moyen Orient (Liban), ce qui me permettait d'avoir des FFI en fin de formation, mais chaque fin de semestre, c'était une inquiétude. Enfin la troisième raison c'est incontestablement les rapports avec les patients qui se sont beaucoup modifiés par rapport à ce que j'ai connu il y 20 ou 30 ans. Je ne conteste pas, bien entendu, le besoin de sécurité des patients mais à l'obligation d'essayer de bien faire son travail, s'est substituée l'obligation de résultats. Et j'ajoute ici encore la pénurie d'infirmières et d'aides-soignantes qui n'a fait que s'accentuer ces dernières années, pour toutes les raisons qu'on connaît bien. Je tiens vraiment à leur rendre un hommage tout particulier Elles m'ont aidé, et supporté, dans des conditions difficiles, jusqu'à la fin de mes activités. J'ai pour elles un attachement très profond qui va aussi à ma secrétaire si présente et efficace. Je n'oublie pas non plus mes collègues, médecin et chirurgiens. Heureusement que tous et toutes étaient là pour rendre ces dernières années supportables.
M.O. : Si on peut comprendre l'accroissement du niveau d'exigence, comment expliquer qu'en 10 ans les chirurgiens aient accepté un tel niveau de contrainte administrative sans aucune contrepartie ?
J.F.K. : Cela tient surtout, à mon avis, à la base même de la profession médicale, c'est à dire notre individualisme. Notre état d'esprit ne nous conduit pas à nous fédérer. Incontestablement il manque une union que ce soit au sein de la profession médicale en général ou chirurgicale. Dans un hôpital, chaque service a ses préoccupations particulières et on n'a pas été capable, à Foch pas plus qu'ailleurs, de se fédérer pour pouvoir opposer un front uni aux tutelles ou à nos Directions. Ceux de ma génération n'ont pas su, ou pu, le faire. Peut-être, les plus jeunes, dans une société qui a bien changé, n'accepteront-ils plus les mêmes choses que nous et parviendront-ils à peser sur les décisions.
M.O. : Quelle est la particularité de l'hôpital Foch par rapport aux autres structures hospitalières de la région parisienne ?
J.F.K. : J'ai été interne à Foch dans les années 66-67, et alors la structure de cet hôpital m'avait paru représenter l'idéal. Une structure hospitalière comparable à celle des hôpitaux de l'Assistance Publique, avec toutes les spécialités, y compris à l'époque la chirurgie pédiatrique, et un gros plateau technique. Et tout cela avec un esprit clinique privée, c'est-à-dire que chaque praticien avait son patient qu'il consultait, qu'il opérait et qu'il suivait et ce en profitant des discussions dans le service et des conseils qu'on pouvait obtenir des autres spécialistes. Pour moi c'était l'avantage de l'exercice libéral avec tout ce que cela représente de relation personnalisée avec le patient, tout en ayant derrière soi l'infrastructure d'un hôpital. D'autre part pour des raisons qui sont peut-être discutables, je n'avais jamais voulu que mon travail soit lié à une rémunération directe de la part du patient. C'est une chose qui m'a toujours gêné qu'un patient paye directement pour être soigné, donc le fait d'être un chirurgien hospitalier rémunéré était une situation qui me paraissait idéale.
M.O. : Qui finançait cette structure si particulière ?
J.F.K. : Foch avait été construit avant la guerre pour soigner les gens de conditions moyennes gratuitement avec au départ une fondation franco-américaine. Mais cette façon de soigner gratuitement s'est avérée un fiasco financier. La guerre est arrivée, ce qui n'a peut-être pas été plus mal pour l'avenir de l'hôpital en ce sens que successivement les armées françaises, allemandes, américaines ont investi l'hôpital. Après la guerre pendant un moment l'hôpital a été repris par l'Assistance publique de Paris, puisque Monsieur Merle d'Aubigné a été pendant un an chef de service à Foch avant d'aller à Cochin. Ensuite, la SNCF a souhaité avoir un hôpital pour soigner ses cheminots. Ainsi la SNCF est devenue non pas propriétaire, car l'hôpital est la propriété d'une fondation privée, mais gestionnaire par un contrat renouvelé tous les 5 ans. Dans les années 95, la SNCF a considéré que ce n'était plus son intérêt et s'est désengagée. La Fondation, propriétaire de ses murs, a cherché un nouveau gestionnaire. Il y a eu plusieurs candidats comme l'A.P. ou la Mutualité. Finalement elle s'est orientée vers une gestion assurée par un Conseil d'Administration propre à l'hôpital qui comprend la Mairie de Suresnes, le Conseil Général, etc.... C'est toujours un hôpital privé à cette différence près que depuis les années 90 nous sommes un hôpital privé participant au service public hospitalier.
M.O. : Donc assurant les urgences ?
J.F.K. : A partir de ce moment-là, nous avons été astreints au budget global, puis secondairement astreints au service des urgences en tant que SAU. Ce qui a complètement changé la structure des services. Tout cela a fait que l'hôpital a beaucoup changé entre ce que j'ai connu quand j'y suis entré en 1969 et à ma sortie en 2002. Une autre particularité de Foch c'est qu'autrefois les nouveaux praticiens étaient choisis par cooptation et la progression se faisait vers la chefferie de service. Maintenant quand un poste de chef de service se libère, le poste est ouvert à tout le monde. Ce n'est pas en soi une mauvaise chose, mais cela fait perdre une cohésion qui était l'un des points forts de notre hôpital.
M.O. : Comment était organisé votre service ?
J.F.K. : N'étant pas universitaire, bien qu'ayant été placé sur la liste d'aptitude en 76, je n'avais pas de chef de clinique. J'avais avec moi quatre assistants, les docteurs Paszkowski, Watin-Augouard, Hassan et Katabi, quatre internes et un médecin interniste, le docteur Kouadri. Quand j'ai commencé nous avions 12 externes qui ont disparu depuis bien longtemps. Je faisais la visite deux fois par semaine dans tout le service, nous avions chaque matin un mini-staff pour les urgences et un staff hebdomadaire, mais nous gardions cette même notion que chaque chirurgien qui avait vu son patient en consultation, l'opérait et le suivait. Même si entre nous nous discutions au staff pour parvenir à une position commune sur la façon de traiter le patient, pour le patient il n'avait que son chirurgien comme interlocuteur.
M.O. : Quelle était la spécialité du service ?
J.F.K. : C'était un service de chirurgie orthopédique générale quand je suis arrivé et cela l'est resté jusqu'au bout. Mais inévitablement par la force des choses, par le recrutement, certains s'orientaient plus vers les prothèses de hanche ou de genou, d'autres vers la chirurgie du rachis et moi en l'occurrence plus vers la chirurgie liée au sport. Mais nous gardions malgré tout cette formation de chirurgien généraliste. Il m'arrivait d'opérer des rachis par exemple, parce que j'étais formé comme ça, mais il est évident que c'est une période révolue.
M.O. : Pourquoi faisiez-vous de la chirurgie du sportif ?
J.F.K. : Personnellement, j'ai toujours été passionné de sport. Quand je suis arrivé à Foch, j'ai eu la chance d'être dans le même hôpital que deux médecins à qui je dois beaucoup et qui travaillaient dans le service de rééducation fonctionnelle et réadaptation de Monsieur Troisier : Alain Durey et Jacques Rodineau. Tous deux étaient très orientés vers la traumatologie du sport, qu'ils ont largement développée, sinon créée, en France. Ils avaient le même âge que moi à peu près, et il n'y avait pas de chirurgien dans le service qui s'intéresse au sport à l'époque. Nous étions faits pour nous entendre et voilà comment a commencé mon orientation chirurgicale vers le sport. Hélas ! le Docteur Durey est mort il y a une quinzaine d'années, mais je garde toujours avec le Docteur Rodineau les mêmes relations depuis plus de 30 ans Fidélité, confiance et véritable amitié n'ont même fait que se développer au rythme de congrès, de séminaires et d'enseignements que ce soit au sein du diplôme de traumatologie du sport de Paris VI ou dans différents pays étrangers. Cet intérêt que j'avais pour la traumatologie du sport m'a conduit à initier la Société Française de Traumatologie du Sport (SFTS) et j'ai eu le plaisir d'en être nommé le premier Président par mes collègues. Notre société compte maintenant plus de 200 membres, médecins du sport, radiologistes et chirurgiens.
M.O. : A vos débuts, cela consistait en quoi la chirurgie du sport ?
J.F.K. : C'était surtout le début de la chirurgie ligamentaire du genou. En tant qu'interne et chef de clinique je n'avais jamais vu de chirurgie ligamentaire du genou. Donc je l'ai apprise en allant voir différents maîtres comme Trillat à Lyon et Lemaire à Paris qui m'ont beaucoup appris. A l'époque, en effet, le genou était le principal pôle d'intérêt et, par exemple, nous opérions toutes les entorses fraîches du genou et après le genou cela a été l'épaule, la cheville et toute la chirurgie tendineuse. Ce que j'aimais bien dans la chirurgie du sport c'est que cela intéressait en même temps beaucoup d'articulations et un grand éventail de pathologies.
M.O : Avez-vous développé des techniques spécifiques ?
J.F.K. : L'objectif de Trillat était de reconstruire le pivot central du genou et pour Lemaire c'était de lutter contre le symptôme du ressaut. D'emblée, n'étant ni de l'une ni de l'autre école, je me suis dit qu'il fallait faire les deux choses en même temps. J'ai donc associé ces deux techniques. Selon les époques de différentes façons, d'abord par la technique de Kenneth-Jones, selon sa description princeps, puis de Lindemann associées au Lemaire, ensuite cela a été la technique de Mac Intosh qui faisait la même chose avec un seul transplant et enfin le transplant os-tendon-os en faisant indépendamment un geste externe. Ce qui m'a frappé c'est qu'autrefois, nous voyions des patients avec des laxités chroniques très évoluées, et on faisait cette chirurgie du pivot central plus l'antiressaut, mais en ajoutant aussi très souvent des plasties internes ou postéro-externes. Il est incontestable qu'au cours de ces 10 dernières années, je ne voyais plus ces grandes laxités chroniques d'autrefois car les patients venaient consulter beaucoup plus tôt.
M.O. : Pourquoi cette approche de la chirurgie de genou ?
J.F.K. : Eh bien, Monsieur Trillat parlait de « l'extension en tache d'huile des lésions». C'est à dire qu'à partir d'une lésion du ligament croisé antérieur, les autres parties de l'articulation viennent plus ou moins à lâcher tour à tour et à se distendre. A partir d'un certain moment, la seule réfection de la lésion initiale n'est plus suffisante pour stabiliser le genou. Quand on voit un patient qui vient de se rompre son ligament croisé antérieur la seule réfection anatomique est suffisante, mais si on voit le patient plus tard avec un ressaut important cela veut dire qu'il y a déjà une distension par ailleurs et que la seule réfection anatomique n'est plus suffisante. Il semble bien qu'après toute une période récente où on a prôné la réfection isolée du pivot central, beaucoup de chirurgiens reviennent à l'association d'un temps de plastie anti-ressaut. Je ne vois pas pourquoi on n'associerait pas les deux et ce n'est pas pour faire ceinture et bretelles mais bien parce que ce sont deux choses différentes.
M.O. : Cela donne quoi 20 ans après ?
J.F.K. : 20 ans après, pour les avoir largement revus, c'est excellent au moins sur le plan de la stabilité. Je n'en dirai pas autant de l'évolution tardive vers l'arthrose ! J'ai été l'autre jour, pour accompagner un collègue argentin, revoir des chirurgiens opérer des ligaments de genou et j'ai vu que la plupart d'entre eux ajoutaient un temps externe qui ne s'appelle plus la plastie de Lemaire mais qui garde le même principe de cette plastie anti-ressaut. Je dois dire que cette constatation m'a fait assez plaisir !
M.O. : C'était quoi votre réfection de pivot favorite ?
J.F.K. : Moi, c'était le KJ. Dans le service, nous avons fait quelque DIDT mais sur des gens un peu sélectionnés, moins sportifs. Pour nous l'idéal restait le KJ mais je suis prêt là-dessus à changer d'avis, car maintenant, d'après ce que j'ai pu lire, les fixations du DIDT se sont beaucoup améliorées. Le problème du DIDT auparavant n'était pas le transplant lui-même, c'était sa fixation.
M.O. : Sur le plan externe aujourd'hui la plastie que vous proposeriez serait celle de Lemaire encore ?
J.F.K. : Oui, mais je crois qu'on peut faire plus simple. On peut simplement garder la première partie du Lemaire c'est-à-dire la languette de fascia lata insérée sur le tubercule de Gerdy qui est fixée sur le condyle externe, par une vis d'interférence par exemple, sans faire toute la boucle.
M.O. : Pas besoin de revenir ?
J.F.K. : Je pense qu'il n'est pas nécessaire de faire toute la boucle. C'est quand même une intervention un peu plus importante avec une cicatrice plus grande et ce n'est probablement pas indispensable. Ce qui compte c'est la limitation de la rotation interne. Bien sûr certains vous diront que vous limitez la rotation interne tibiale. L'expérience prouve que ce n'est pas vrai sauf à fixer cette plastie externe en grande rotation externe. Mais en rotation externe discrète on ne limite pas de façon significative la rotation interne et je ne pense pas que ce soit un inconvénient.
M.O. : Et l'épaule ?
J.F.K. : De la même façon que pour le genou, il y avait
autrefois deux conceptions. Schématiquement, celle de Debeyre et Patte qui prônaient la réfection de la coiffe et celle de Neer qui supprimait le conflit. Pour ma part, je pensais que ces deux approches n'étaient pas contradictoires et j'ai toujours été enclin à associer les deux techniques. Pour ce qui concerne les luxations récidivantes antérieures, je suis toujours resté très fidèle au Latarjet. J'ai apporté ma petite contribution au traitement chirurgical des luxations récidivantes et instabilités postérieures en décrivant une technique originale : le panneau acromial pédiculé à un lambeau deltoïdien et fixé sur le rebord postérieur de la glène, associant ainsi les effets d'une butée, mais bien vascularisée, à ceux d'une action de recentrage grâce au lambeau deltoïdien, sans compter que l'on pouvait aussi réaliser dans le même temps une retension de la capsule postérieure selon Neer.
M.O. : Et la cheville ?
J.F.K. : La cheville, il faut rappeler que je suis d'une génération qui a beaucoup opéré les entorses récentes de la cheville.
M.O. : Pourquoi vous les opériez en urgence ?
J.F.K. : Je ne saurais pas dire, on pensait que c'était mieux de suturer le ligament déchiré. Ce qui s'est avéré totalement faux évidemment. Maintenant, tout le monde est d'accord pour dire qu'il n'est pas nécessaire d'opérer les lésions ligamentaires pures. Il faut faire la différence entre la lésion ligamentaire pure et la lésion associée à une fracture du dôme astragalien. On sait bien à présent que les ligaments périphériques cicatrisent bien que ce soit le plan interne du genou ou le plan externe de la cheville. Le consensus paraît maintenant acquis.
M.O. : Que faisiez vous sur les déchirures des ligaments de cheville ?
J.F.K : On opérait rarement le LLI car les entorses pures du LLI sont exceptionnelles mais elles existent. Le LLE on le suturait. C'était techniquement facile, ce qui faisait peut-être le succès de cette intervention. En ce qui concerne les laxités chroniques, j'ai toujours été un partisan de la réfection anatomique et non pas des plasties au court péronier latéral. Ces plasties ont pour moi l'inconvénient de s'en prendre aux muscles stabilisateurs de la cheville. J'ai fait des reconstructions anatomiques externes selon une technique un peu originale qui est celle aussi faite par Karlsson aux Etats-Unis et qui dérive en fait de la technique que Blanchet avait décrite il y a une vingtaine d'années. Blanchet puis Duquennoy avaient décrit une technique à peu près identique que j'ai un peu modifiée. L'idée de Blanchet était d'exciser la partie cicatricielle et de suturer le ligament. Duquennoy l'a améliorée en faisant la réinsertion, puis moi je l'ai un peu modifiée en faisant une réinsertion plus une suture en paletot avec éventuellement un renforcement si nécessaire par un lambeau périosté par exemple, ce qui dans mon expérience était rarement nécessaire.
M.O. : Vous avez décrit des fissurations des péroniers latéraux, est-ce que vous en rencontriez beaucoup ?
J.F.K. : Dans la réparation des laxités chroniques, selon la technique que j'utilisais, il n'était pas nécessaire d'aller aborder les tendons péroniers donc je ne le faisais pas. Par contre, il y a des symptomatologies directement liées aux tendons péroniers et que l'imagerie a permis de bien montrer maintenant. C'est une symptomatologie particulière, mais qui peut être associée à une laxité chronique car on sait bien que les fissurations des péroniers sont en fait la conséquence d'une laxité de la cheville, ou d'une première entorse de la cheville. La symptomatologie est rétro-malléolaire que ce soit des douleurs, une tuméfaction, des claquements, bref des signes rétro-malléolaires alors que la laxité chronique se limite à l'entorse récidivante. Je n'ai rien inventé : cela a été décrit par Sobel notamment, mais j'ai eu l'occasion d'en voir pas mal par le recrutement sportif. Pour en revenir à l'articulation elle-même, ce qui m'a particulièrement intéressé avec Jacques Rodineau ce sont les lésions ostéo-chondrales du dôme astragalien car c'était une pathologie méconnue en particulier le versant chronique comme les lésions de nécrose partielle, les dystrophies, ou les kystes intra-osseux. Nous avons beaucoup travaillé cette question pour ne pas se limiter à ce que disaient les anglo-saxons et tout appeler ostéochondrite de la cheville. Il y a des cadres nosologiques très particuliers. En particulier, la fracture ostéochondrale, toujours du dôme supéro externe, conséquence de l'entorse initiale et qui est pour moi une indication opératoire formelle de l'entorse de cheville récente.
M.O. : Comment les opérez-vous ?
J.F.K : Habituellement on fait l'ablation du fragment et dans le même temps on suture les ligaments puisqu'on est sur place. A côté des fractures du dôme il y a toutes les autres lésions que ce soit l'ostéochondrite vraie de l'adolescent qui est interne et non pas externe, que ce soit les lésions dystrophiques avec images plurigéodiques sous chondrales avec lésion du cartilage articulaire ou que ce soit les kystes intra-osseux probablement dus à une lésion chondrale initiale mais qui se développent sous forme d'une géode sous chondrale unique. Ces cadres nosologiques sont totalement différents à la fois sur le plan de l'imagerie et du traitement. Certaines lésions doivent être traitées sous arthroscopie mais d'autres doivent se traiter par abord pour reconstruction. Les derniers temps de mon exercice j'ai fait pas mal de reconstruction avec des autogreffes cartilagineuses en mosaïque que je prenais sur le genou, puisqu'en France on ne peut pas faire de greffe de cadavre. Je les prenais sur la partie médiale de la trochlée interne. Mon départ à fait que malheureusement je n'ai pas de longs reculs, mais le court terme paraissait satisfaisant.
M.O. : Quel type de voie d'abord ?
J.F.K. : Les lésions internes sont presque toujours postérieures et nécessitent malheureusement l'ostéotomie de la malléole interne. Si l'on fait une greffe en mosaïque c'est la seule façon de poser les greffons parfaitement orientés. Auparavant je faisais une reconstruction avec de l'os spongieux que je prélevais sur l'épiphyse tibiale inférieure et alors le plus souvent en mettant le pied en grand équin, on parvenait à combler la perte de substance sans faire d'ostéotomie.
M.O. : Le cartilage du genou est-il d'épaisseur suffisante pour reconstruire celui du talus ?
J.F.K. : Non ! Incontestablement ce n'est pas le même cartilage, et l'idéal serait de pouvoir faire des allogreffes fraîches de carottes prélevées sur un astragale pour avoir la même morphologie. Maintenant est-ce qu'une autogreffe du genou n'est pas biologiquement préférable ?
M.O. : Mais dans les fractures du dôme, on pourrait enlever le fragment sous arthroscopie quelques jours après l'entorse ?
J.F.K. : Le problème, c'est que ce n'est pas très bon de gonfler la cheville avec du liquide juste après la rupture capsulo-ligamentaire. Ce qui pourrait peut-être être fait c'est de traiter la cheville fonctionnellement et enlever le fragment un mois après mais je ne pense pas que ce soit la bonne solution parce que la réhabilitation de la cheville ne se fera pas forcément très bien.
M.O. : Et puis il y a le tendon d'Achille ...
J.F.K. : Oui, il y a eu toute la chirurgie des tendons d'Achille que ce soit la chirurgie des ruptures ou la chirurgie des lésions chroniques. Les ruptures, là aussi c'est une chose qui m'a bien intéressé. Il n'y a pas loin de 30 ans, je cherchais ce que je pouvais faire comme étude dans le service de mon Maître Padovani et j'avais revu les patients opérés de rupture parce qu'à l'époque on commençait à parler du traitement orthopédique, notamment J. Rodineau. J'en étais venu, comme lui, à penser que le traitement orthopédique était au moins équivalent au traitement chirurgical. Puis, il y a une dizaine d'années, j'ai pris connaissance des travaux de Delponte avec sa suture percutanée et j'y ai vu l'avantage d'un traitement chirurgical effectif mais aussi la façon d'éviter les complications qu'hélas tout le monde connaît plus ou moins après chirurgie. J'ai beaucoup fait de suture percutanée du tendon d'Achille à une époque où ce n'était pas très connu et on a publié comme ça nos 50 premiers cas consécutifs et tous revus de Tenolig. Compte tenu des résultats tout à fait satisfaisants, j'ai continué.
M.O. : Vous ne trouvez pas que c'est un traitement orthopédique masqué ?
J.F.K. : Ah pas du tout ! Mais comme toute chirurgie percutanée cela demande beaucoup de soin. Il ne suffit pas de passer un machin en trois secondes et c'est fini ! Il faut s'appliquer à passer le Tenolig dans l'extrémité proximale, dans la rupture, dans l'extrémité distale et ressortir au bon endroit. Puis, s'assurer que cela tient par les harpons. Il faut monter suffisamment haut dans la partie proximale pour être sur d'être en tissu à peu près sain. C'est pourquoi on ne peut pas l'utiliser quand la rupture est trop haute. Trop basse c'est exclu, mais dans la rupture moyenne je pense qu'effectivement on a un effet mécanique de mise au contact des extrémités tendineuses et qu'on a un maintien qui est plus effectif qu'avec le traitement orthopédique. Le traitement orthopédique permet la même chose mais avec huit semaines de plâtre. au moins. Alors qu'avec le Tenolig on peut se passer de cette immobilisation plâtrée stricte sauf les 10 ou 15 premiers jours jusqu'à l'obtention de ce que j'appelle le cal primaire. Puis je plaçais les opérés en orthèse amovible permettant un appui partiel et je faisais commencer une certaine mobilisation de la cheville, partant là encore du principe qu'il ne faut pas laisser les gens immobilisés parce que c'est mauvais pour la vascularisation tissulaire.
M.O. : Que faites vous sur les tendinopathies chroniques ?
JFK : Là je n'ai rien inventé. J'en ai fait pas mal avec simplement cette notion que tout ne répond pas à la même technique. C'est-à-dire qu'il y a des indications pour l'ablation d'une cicatrice fibreuse ou d'un kyste intra-tendineux et qu'il y a des indications pour le peignage. Toutes les tendinopathies chroniques ne doivent pas être peignées. Il y a un bon nombre où un noyau ou un pseudo kyste peuvent être enlevés, puis le tendon reconstitué, sans faire ce peignage qui malgré tout ...
M.O. : A des inconvénients ?
J.F.K. : Cela peut avoir des inconvénients. Cela grossit fortement le tendon ce qui n'est pas forcément nécessaire. De même que l'ablation de toute la gaine. Il ne faut pas oublier que toute la vascularisation du tendon d'Achille vient par l'avant et que l'ablation de la gaine le dévascularise. De façon générale, je pense qu'il n'y a pas une vérité et qu'il n'y a pas une technique qui s'adapte à tout. Je dois peut-être cette mentalité critique, à savoir que chaque technique a ses avantages et ses inconvénients, à mes Maîtres Padovani et Rainaut. Je ne pense pas que tout doit être peigné. J'ai vu, malheureusement en deuxième main, beaucoup d'entésopathies d'Achille qui avaient été peignées. Ce qui est un non-sens parce qu'en fait cela n'avait fait que fragiliser davantage l'enthèse, et provoquer des désinsertions secondaires. Ce qui oblige à des reconstructions tout à fait acrobatiques.
M.O. : Qu'avez-vous étudié au niveau de la hanche ?
J.F.K. : Ma seule participation originale a été le ressaut antérieur de hanche. C'est Alain Durey qui m'a adressé notre premier cas. C'était un talonneur de rugby qui avait un ressaut du côté du pied qui talonnait. On sentait vaguement quelque chose mais nous ne savions pas ce que c'était. Ce type était très gêné et donc je l'ai opéré. J'ai libéré le tendon du psoas jusqu'à la capsule et j'ai disséqué la région puis j'ai refermé. Il a été nettement amélioré. Pas guéri car son ressaut persistait de temps en temps, mais il n'avait plus mal et il a pu reprendre le sport. A partir de là, je me suis penché sur la question. J'ai lu le peu de choses qui avait été publiées là-dessus de façon parcimonieuse et je suis allé à la faculté de médecine pour étudier cela un peu de près. Ce qui ressortait de la littérature c'était que c'était le psoas qui sautait probablement sur l'éminence ilio-pectinée. A l'amphi j'ai vu précisément l'anatomie locale, la meilleure façon d'aborder la région et le moyen de faire cesser le ressaut si on détendait le psoas en sectionnant sa lame aponévrotique postérieure au niveau du rebord antérieur du bassin.
M.O. : Quel est le mécanisme ?
J.F.K. : Lorsque le hanche est en extension, le tendon saute sur l'éminence ilio pectinée. A présent ce n'est plus un mystère et on le voit très bien en échographie. Pour le faire cesser, il suffit de détendre un peu le tendon. Cependant ce n'est pas la seule cause de ressaut antérieur. Il y a le tendon du droit antérieur, il y a les ligaments ilio fémoraux qui peuvent sauter sur la tête fémorale. Maintenant on sait qu'il y a des ressauts intra-articulaires lié à un repli synovial à l'image de la plica du genou. Finalement, j'ai eu l'occasion d'en opérer pas mal et le ressaut antérieur de hanche était devenu une particularité du service. Grâce à un anesthésiste, le docteur Kuhlmann, nous faisions l'intervention sous anesthésie péridurale sensitive. Le patient ne sentait pas, mais gardait une motricité. Cette technique permettait d'aborder, de sectionner la lame aponévrotique postérieure du psoas et de voir si le ressaut disparaissait ou pas et si le ressaut ne disparaissait pas cela voulait dire qu'il fallait faire une exploration plus complète. Mais, pour rester dans les « parties molles », on pourrait aussi parler de la désinsertion haute du tendon commun des ischio-jambiers ou encore des syndromes de loge d'effort de jambe ou d'avant bras.
M.O. : Vous avez laissé votre griffe sur une prothèse de hanche ...
J.F.K. : La prothèse BASK ! Partant du principe que tout le monde était d'accord pour traiter les fractures transcervicales déplacées par prothèse je me suis dit pourquoi ne pas appliquer le même principe aux fractures pertrochanteriennes du sujet très âgé de façon à le faire marcher tout de suite. A l'époque, il n'y avait ni DHS, ni THS, encore moins de clou gamma et on en était encore au clou plaque avec mise en décharge etc... Dans le même temps, j'avais eu l'occasion de voir une tumeur de l'extrémité supérieure du fémur et on disposait d'une prothèse de reconstruction qu'on appelait la Vidal Goalard. Je m'étais dit qu'on pourrait adapter cette technique aux fractures . A l'époque, je travaillais avec la société SEM et je décroche mon téléphone pour leur faire part de mon idée. Mon interlocuteur me répond : « c'est drôle parce ces temps ci j'ai trois autres chirurgiens qui m'ont fait la même proposition : Bonvallet, Apoil et Sommelet. » D'ou le nom BASK, qui sonnait bien. On a ainsi fait une prothèse avec appui cervico trochantérien plus une série d'embases d'épaisseur croissante que l'on pourrait ajouter en fonction de la perte de substance. Donc dans le service nous ne traitions plus les fractures cervicotrochanteriennes des gens âgés que par une arthroplastie d'emblée avec satisfaction parce que nous les mettions debout comme pour une prothèse fémorale habituelle.
M.O. : En matière de prothèse vous avez défendu la prothèse de cheville ?
J.F.K. : Pour la prothèse de cheville, je dois aussi beaucoup à mon Maître Padovani qui m'avait autorisé à mettre la première dans son service. C'était une prothèse qu'on appellait TPR : Thomas-Parkridge-Richards. J'en ai donc mis une, puis quelques autres avec des résultats satisfaisants sur des reculs de 7-8 ans. Donc j'ai continué à mettre cette prothèse jusqu'au jour ou elle ne s'est plus faite. Ensuite j'ai erré avec d'autres modèles qui ne donnaient pas satisfaction. Avec mon ami Jean François Dupuis nous avons mis au point une prothèse répondant à ce que nous souhaitions c'est-à-dire le parallélisme, la congruence entre les deux implants. La coupe se faisait avec le même guide de coupe au niveau du tibia et de l'astragale en enlevant très peu de matériel osseux de chaque côté. Nous avons travaillé sur cette prothèse pendant plusieurs années. Nous en avons posé une quinzaine avec des résultats qui étaient discutables, Nous étions tout à fait conscients qu'il y avait des améliorations à faire sur cette prothèse. Mais la maison à qui nous avions confié la fabrication de cette prothèse a décidé d'arrêter purement et simplement. Cette prothèse ne se fait plus, mais nous avons toujours le brevet. Cela a été une grande déception parce que nous avions beaucoup travaillé dessus.
M.O. : Qu'est-ce qu'elle avait comme particularité ?
J.F.K. : Ce qu'on avait voulu c'est que les coupes se fassent avec le même guide de coupe pour être sur de la congruence des deux implants. Le brevet reposait sur ce concept de la coupe avec le même guide de coupe pour l'astragale et le tibia. De plus, les deux implants étaient posés dans le même temps grâce à une pièce intermédiaire amovible Elle avait trois composants : deux composants métalliques, tibial et astragalien et entre les deux un insert en polyéthylène qui se clippait dans le plateau tibial mais en gardant une possibilité de rotation. Nous l'avions dessiné pour qu'il y ait une rotation mais il n'avait pas la mobilité complète de la Buechel Pappas De plus nous ne souhaitions pas qu'elle se pose en enlevant la corticale antérieure du tibia. Elle était cimentée mais je pense que la prothèse de cheville ne doit pas être cimentée. Il y avait encore à travailler dessus mais malheureusement les choses se sont arrêtées brutalement.
M.O. : Vos indications étaient essentiellement post traumatiques ?
J.F.K. : Effectivement, compte tenu du recrutement du service. L'indication idéale est la cheville post-traumatique arthrosique sans trop de désaxation.
M.O. : Vous étiez content du résultat ?
J.F.K. : De notre prothèse moyennement parce qu'il y avait encore des choses à faire. Mais, pour les prothèses de cheville en général oui, dès lors que l'indication est bien posée c'est-à-dire avec une cheville suffisamment bien axée, avec un os de bonne qualité et une mobilité conservée car la prothèse de cheville ne donne pas de mobilité. Mais il est certain que des développements sont encore à faire. J'avais l'habitude de dire, quand je parlais des prothèses de cheville : « Que ne disait-t-on pas des prothèses de genou à mes débuts, il y a 30 ou 35 ans ? »
M.O. : Parlons de votre formation ...
J.F.K. : Ma formation, elle est double. D'un côté j'ai été formé par l'école Merle d'Aubigné non pas par Monsieur Merle d'Aubigné lui-même mais par ses élèves directs qu'étaient Cauchoix et Lamarre. Chez mon Maître Cauchoix, j'ai été très marqué par sa rigueur, sa discipline, sa très grande sévérité, son exigence et, entre autres beaucoup d'autres choses, habitué au « no-touch » et ne pas mettre les doigts, c'est une chose que j'ai gardé toute ma vie. J'ai été élevé comme ça. De l'autre côté il y a eu Monsieur Padovani qui m'a montré beaucoup de clinique, beaucoup de réflexion, une technique opératoire très minutieuse, réglée comme du papier à musique. C'était quelqu'un qui savait opérer et qui avait appris la chirurgie d'autrefois mais avec une grande ouverture d'esprit ! Il m'a laissé par exemple mettre en place, pour la première fois dans le service, une prothèse unicompartimentale de Marmor il y a plus de trente ans. Il était d'accord pour essayer dès lors qu'on lui présentait des arguments valables. Donc j'ai cette double formation et je dois dire que j'ai aussi un caractère très critique qui me pousse à discuter les choses et me faire mon idée tout seul. Depuis toujours, j'ai pensé qu'il n'y avait jamais qu'une seule vérité. Modestie et humilité devraient être les maître-mots de notre profession, mais ce ne sont pas malheureusement les plus répandus. Je n'ai jamais cherché quand j'étais interne ou chef de clinique à opérer beaucoup, je préférais de beaucoup aider pour voir comment on fait, écrire, j'ai encore chez moi les techniques écrites quand j'étais interne, lire, réfléchir pour pouvoir après être seul. Je n'ai pas beaucoup aimé qu'on me dise tu fais ci, tu fais ça.
M.O. : D'autres influences ?
J.F.K. : Je n'ai pas oublié l'assistant de Padovani qui est devenu ensuite mon chef de service, Jean Jacques Rainaut, qui m'a infiniment appris en matière de discussion et d'examen clinique. C'était vraiment un grand maître, sur le plan de l'examen. Il faisait beaucoup de poliomyélite et d'IMC. Il m'a beaucoup appris sur le soin opératoire. C'était un monsieur qui opérait lentement mais qui ne partait jamais avant que ce soit aussi parfait que cela pouvait l'être. Il m'a appris à ne pas être pressé pour opérer, à prendre le temps qu'il fallait sans compter. Il m'a appris aussi la chirurgie du rachis. Il faisait beaucoup de scoliose. J'ai été formé par ces gens sur le plan chirurgical, mais je n'oublie pas non plus ma formation médicale auprès de Monsieur Troisier et de son équipe.
M.O. : Vous avez connus tout ce beau monde à Foch ?
J.F.K. : Je les ai connus à Foch où j'étais arrivé comme chef de clinique. Je suis resté chef de clinique deux ans, un an chez Monsieur Cauchoix, un an chez Monsieur Padovani. A la fin de mon clinicat, un poste d'assistant s'est libéré et on me l'a proposé. J'ai accepté volontiers car c'était mon rêve de rester à Foch. Ce qui m'a beaucoup formé aussi c'est que j'ai été pendant 13 ans médecin chef d'un centre de rééducation.
M.O. : Vous cumuliez les deux fonctions ?
J.F.K. : On m'avait demandé d'être médecin chef à Saint-Cloud. J'y étais un après-midi par semaine, et une partie du samedi matin. Et là j'ai appris, ce qui manque beaucoup au chirurgien, c'est à dire les suites opératoires, les débuts de la mobilisation, les réactions des patients... J'ai appris que la chirurgie ne s'arrêtait pas à la salle d'opération loin de là et il ne suffit pas de dire qu'à tant de jours on fera ceci ou cela. Par exemple, deux patients ayant la même chirurgie ligamentaire du genou n'auront pas forcément les mêmes suites. Au total, je peux dire que j'ai beaucoup de reconnaissance pour mes maîtres chirurgiens, mais aussi pour mes amis, médecins physiques, Durey, Rodineau et tous les autres que je ne peux citer, ainsi que pour les kinésithérapeutes de Foch et de Saint Cloud.
M.O. : Que pensez vous de l'étiquette « chirurgie du sport » ?
J.F.K. : Je vais dire que c'est un créneau étant donné qu'il y a de plus en plus de gens qui ont une activité sportive, qu'elle soit régulière ou qu'elle soit ponctuelle. C'est devenu aussi une forme de publicité, comme cela l'a été à un moment pour les médecins qui affichaient « Maladies des femmes et des enfants ». L'arthroscopie n'y a pas été pour peu, faisant penser que tout devenait facile. Alors que l'arthroscopie n'est qu'une voix d'abord. En matière de genou, par exemple, le problème essentiel est surtout de bien placer son transplant !
M.O. : Est-ce une chirurgie différente ? Faut-il opérer différemment un sportif de haut niveau ?
J.F.K. : Différemment je ne pense pas, je dirais plutôt que les indications peuvent être différentes. Le sportif professionnel a évidemment d'autres demandes, notamment en matière de délai, qu'un sportif de loisir. C'est très différent. Un sportif professionnel qui se rompt le croisé antérieur ne rejouera pas si on ne l'opère pas, donc il faut l'opérer tout de suite. Si Monsieur tout le monde se fait un croisé antérieur au ski on va le rééduquer et on verra s'il faut l'opérer secondairement. On peut se donner le temps de le surveiller et voir si l'intervention est indispensable, mais avant qu'il ne soit trop tard !
M.O. : Avez-vous pu faire autre chose que de la chirurgie ?
J.F.K. : Non, pas beaucoup malheureusement ! Dans ma vie de chirurgien il n'y a eu guère autre chose que l'orthopédie par l'exercice même du métier, les responsabilités de chef de service auxquels s'ajoutent les participations aux congrès, la préparation des communications et des publications pour des revues ou des livres, diverses EPU et toutes les activités d'enseignement. J'ai eu ainsi l'occasion, et le plaisir, de pas mal me déplacer en France et à l'étranger. Je suis assez paresseux et comme tous ceux qui se croient, ou se disent, paresseux j'ai beaucoup travaillé toute ma vie. Je n'ai donc pas pu me consacrer à tout ce que j'aurais voulu faire. Ce qui m'intéresse tout particulièrement c'est la peinture, la sculpture, les voyages et l'histoire en général avec une prédilection pour la préhistoire, l'archéologie, et l'histoire médiévale. Si j'avais eu connaissance à 18 ans des différents métiers, je n'aurais peut-être pas choisi la chirurgie mais l'archéologie.
Maîtrise Orthopédique n°138 - Novembre 2004
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