M.O. : Comment vous présenter ?
T.S. : Très simplement : je suis Todd Swanson et j'exerce la chirurgie orthopédique depuis treize ans à Las Vegas dans le Nevada.
M.O. : Etes-vous originaire d'un autre Etat ?
T.S. : Effectivement. J'ai grandi dans une exploitation agricole, un élevage de porc, du Sud Dakota. La médecine et la chirurgie m'ont toujours passionné et ma première expérience chirurgicale a été une occlusion intestinale sur un porc. Le vétérinaire m'a donné les produits anesthésiques et m'a expliqué comment faire. L'opération a été réussie mais la bête n'a pas survécu.
M.O. : Comment avez-vous fait vos études ?
T.S. : J'ai fait mes études pas loin de la ferme. En fait, j'étudiais 9 mois par an et je travaillais à la ferme en été. Ensuite j'ai été pour mes études médicales à St. Louis dans
le Missouri au Washington University Medical School et c'est là qu'à la faveur des stages, j'ai pris goût à l'orthopédie. J'ai fait mon internat en Californie au California U.C. Davis Medical Center. Il me semble que la multitude des problèmes pratiques que l'on doit résoudre dans une ferme prépare bien à l'exercice de la chirurgie. En tout cas j'étais très heureux de mon orientation professionnelle.
M.O. : Vous n'aviez pas envisagé d'être vétérinaire ?
T.S. : Bien sûr, j'ai pas mal hésité entre vétérinaire et médecin mais j'avais un petit boulot d'aide soignant à l'hôpital et c'est cela qui m'a décidé à faire médecine. Après mon internat en Californie, j'ai fait une année de spécialisation en prothèse articulaire à Minneapolis. Le patron était Ray Gustillo très connu pour sa classification des fractures ouvertes mais il était alors en fin de carrière et comme beaucoup il avait arrêté la traumatologie pour ne faire que de la prothèse.
M.O. : Ensuite ?
T.S. : Après mon "fellowship" a Minneapolis je me suis mis à la recherche d'un poste en pensant m'installer avec mon épouse dans mon Midwest natal. Mais il n'y avait rien qui me convenait. En particulier, je ne souhaitais pas être salarié d'un hôpital universitaire. A cette époque, c'était il y a 13 ans, j'ai vu passer une annonce dans le JBJS d'un groupe de chirurgiens de Las Vegas qui recherchait quelqu'un de spécialisé dans la chirurgie prothétique et il n'avait en particulier personne pour assurer les reprises. J'ai pensé que c'était une excellente opportunité. Ainsi pendant mes sept premières années à Las Vegas je n'ai pratiquement opéré que des reprises de hanche et de genou car il y avait beaucoup de descellement parmi les personnes opérées une quinzaine d'années auparavant et elle n'avaient pas envie de quitter la région pour leur reprise.
M.O. : Comment expliquez-vous ce manque d'orthopédiste dans une grande ville ?
T.S. : Ce n'était pas alors une si grande ville. Sa taille a doublé depuis. Mais c'est un fait, dans cette ville touristique il y avait beaucoup de généralistes et peu de spécialistes. Les chirurgiens en particulier n'étaient pas de très haut niveau. Cela a bien changé depuis et Las Vegas possède à présent une médecine équivalente à celle des autres villes du pays. Quoiqu'il en soit, ce fut une chance pour moi.
M.O. : Quelle genre de prothèse de hanche posiez vous en première intention à votre arrivée ?
T.S. : J'ai été formé avec les principes de Bill Harris et donc je cimentais les tiges pour tous les patients de 60 ans et plus et pour les plus jeunes j'utilisais une tige sans ciment. En ce qui concerne le cotyle c'était du press-fit au dessous de 70 ans et cupule cimentée au delà de 70 ans.
M.O. : Et pour les révisions ?
T.S. : J'aimais bien la S Rom que j'utilisais le plus souvent. C'est un système de reprise fémorale modulaire sans ciment. J'avais pris cette option parce que Ray Gustillo avait fait une étude sur la pénétration osseuse du ciment dans les reprises et qu'il avait trouvé les résultats peu convaincants.
M.O. : Etes-vous resté fidèles aux principes de Bill Harris ?
T.S. : Jusqu'en 1997 où à l'AAOS j'ai vu une vidéo de Leo Whiteside de St. Louis. Il faisait la promotion d'une nouvelle prothèse de sa conception qu'il posait pas une courte incision. Nous avons discuté et on m'a proposé d'aller le voir opérer. J'étais très intéressé par les aspects techniques que soulevaient cette voie d'abord et je dois dire que j'ai vu une très belle intervention réalisée avec une très petite incision. Mais rien ne semblait vraiment planifié et cela marchait avec lui car il a une bonne patte. Tout cela me semblait assez difficile à transmettre. J'ai compris qu'il avait lui-même appris auprès de Kevin Lester qui exerce à Fresno en Californie. Je suis donc allé rendre visite à Kevin qui utilisait la prothèse de Zweymüller. J'ai bien regardé et quand j'ai vu a quel point ses prothèses étaient stables même quand l'os n'était pas de bonne qualité, j'ai eu le coup de foudre. J'ai été convaincu et j'ai décidé d'utiliser cette prothèse et cette technique à mon retour à Las Vegas.
M.O. : Mais pourquoi, alors que vous n'aviez aucun problème ni réel concurrent vouliez vous raccourcir vos incisions ?
T.S. : C'est une question que je me suis souvent posée. Je pense que je voulais savoir si j'en étais capable et que je me suis lancé un défi. Mes premières tentatives ont été laborieuses mais sans rien d'insurmontable. J'ai donc décidé de persévérer afin de maîtriser la technique et de voir si les patients en tiraient profit. La première chose que j'ai constaté c'est que les opérés allaient très bien et qu'ils retrouvaient le sourire dès la première journée. J'ai donc continué mais je dois dire que pour la première centaine de patient, c'était dur parce je ne savais pas trop comment faire. Il a fallu mettre au point de nouveaux écarteurs et surtout déterminer avec précision la position de l'incision avant que cela soit facile. Je suis pratiquement au point à présent mais il m'a bien fallu quatre cent cas avant de bien définir la position idéale de l'incision.
M.O. : Et pourquoi êtes-vous passé d'une tige cimentée à une tige sans ciment ?
T.S. : Avec cette technique on peut poser n'importe quelle tige si on dispose de la bonne instrumentation. On peut aussi bien cimenter. Il m'a semblé qu'avec les tiges cimentées j'avais souvent de petits états confusionnels chez mes patients. Cela oblige à attacher les patients et cela peut provoquer des petites complications. Avec les tiges sans ciment il me semble que j'ai moins souvent ces problèmes. J'ai fait une grande recherche bibliographique sur les effets systémiques du ciment et il apparaît que la mise sous pression du ciment peut-être à l'origine de ce type d'incident. J'ai même fait réaliser des échographies transoesophagienne qui montrent des images de tempête de neige dans la circulation lorsque le ciment est pressurisé.
M.O. : Mais ce ne sont pas des phénomènes systématiques...
T.S. : Il y a incontestablement une différence entre la mise en place d'une tige avec ciment et sans ciment. Avec une tige sans ciment on peut observer sur l'échographie quelques paillettes de graisse ou de je ne sais quoi qui passent par le cœur, mais avec la technique de cimentation de troisième génération, quand vous mettez le ciment sous pression vous voyez beaucoup de particules aller vers les poumons. Le meilleur exemple clinique pour moi est celui des personnes âgées qui se cassent le col du fémur. Depuis que j'utilise des tiges sans ciment, je n'ai pratiquement plus de confusion post opératoire.
M.O. : Vous ne cimentez pas même en cas d'ostéoporose ?
T.S. : Tout à fait.
M.O. : Et vous n'avez pas de migration ?
T.S. : Non, la tige est stable. Une seule fois, sur une hémiarthroplastie chez un patient très fragile qui avait une affection hépatique grave et des corticales de l'épaisseur d'une feuille de papier, j'ai eu une fracture du fémur. Sinon je la pose systématiquement et je donne l'appui dès le premier jour sans avoir noté aucune migration. En fait j'utilise le même implant depuis sept ans avec une brève période d'interruption car je n'avais pas alors de tige latéralisée et je craignais d'avoir trop de luxation. Il faut savoir qu'à Las Vegas comme dans tout le pays, les chirurgiens préfèrent avoir des luxations que des inégalités de longueur. En effet, les patients font des procès pour les inégalités mais pas pour les luxations. C'est pourquoi, nous avons tendance à ne pas trop tendre les parties molles et cela favorise les luxations. Mais il m'a semblé à cette période que j'avais un taux excessif de luxation aussi j'ai arrêté quelques mois d'utiliser cette tige Zweymüller standard dans l'attente du modèle latéralisé. A part cet période, j'ai utilisé la SL-Plus sur plus d'un millier de hanche. Je la pose systématiquement par une mini-incision dans la plupart des indications et c'est véritablement une série consécutive. Bien sûr, en cas de reprise, dans les luxation congénitales ou dans les grandes déformations fémorales, la voie d'abord est élargie.
M.O. : Et les pertes sanguines ?
T.S. : J'ai présenté à l'AAOS de 2003 un poster dans lequel je comparais mes dernières 50 incisions standard sur prothèse hybride avec mes premières mini incision sur prothèse sans ciment. Il y avait moins de perte sanguine en mini abord mais aucune différence sur le taux de transfusion. Aujourd'hui je pense que le taux de transfusion a baissé car j'ai progressé dans ma technique. En fait ce que cette étude a montré c'est que le temps opératoire avait diminué et ce probablement grâce à l'absence de ciment. C'est vraiment une technique efficace et différente de celle qui utilise deux abords et qui prend des heures. Je gagne en temps, en perte sanguines, en hospitalisation et les suivis montrent une reprise des activités quotidiennes deux fois plus rapide, c'est à dire 5 à 6 semaines au lieu de 10 à 12 semaines que j'observais avant.
M.O. : Vous avez changé de prothèse et de voie d'abord en même temps, quel est le bon paramètre ?
T.S. : Ha, ha, ha ! je ne peux pas le savoir. C'est vrai que je n'ai pas agit en scientifique mais en praticien. J'essaie seulement de faire au mieux pour mes patients.
M.O. : Quels conseils donneriez-vous à un collègue qui voudrait essayer ?
T.S. : D'abord je lui dirais que c'est plus facile si il utilise déjà la voie postérieure. Ensuite je lui dirais qu'il faut progressivement qu'il diminue la taille de son incision et qu'il la déplace plus en arrière.
M.O. : Mais alors comment antéverser le cotyle ?
T.S. : Pour le tracé de l'incision, j'use d'un peu de trigonométrie. Quand mon fils rechigne à faire ses maths et me dit qu'il n'en aura jamais besoin plus tard, je lui réponds que je m'en sers tous les jours. En fait cette incision un peu postérieure se déplace en avant lorsque la hanche est fléchie. Et la détermination du tracé de l'incision mérite qu'on y consacre du temps car il faut que l'alésoir de la diaphyse fémorale se place juste sur la partie distale de l'incision. Les visiteurs ont tous l'impression que mon incision est trop postérieure et que je ne vais pas y arriver. Les trois points importants que je leur apprends c'est premièrement le tracé de l'incision, deuxièmement l'utilisation des instruments conçus pour faciliter l'exposition et troisièmement la façon de placer le membre inférieur à chaque temps de l'intervention. C'est ce troisième point qui permet la préparation du cotyle malgré une incision postérieure.
M.O. : Que faites-vous de la capsule articulaire ?
T.S. : Au début en 1991 et pendant ma formation j'excisais la capsule. Puis Leo Whiteside m'a convaincu de détacher complètement la capsule du fémur sans l'exciser et à détacher tous les rotateurs externes. C'est ce que j'ai fait pendant des années. Mais souvent de petits incidents ont été a l'origine de changements. J'ai en charge des fellows et parfois j'arrive au bloc quand la voie d'abord est faite. Une fois l'un d'eux avait oublié de dégager la capsule et on s'est rendu compte qu'on pouvait faire avec. Il y a deux ans et demi un fellow n'a pas identifié le pyramidal et a fait toute l'intervention en le conservant. Je ne pensais pas qu'on puisse le conserver systématiquement . J'ai donc essayé et à présent je l'épargne toujours. Il ne faut pas hésiter à le récliner. En pratique je fais une incision capsulaire en L et je récline les jumeaux avec la capsule et ainsi la hanche peut être luxée. En fin d'intervention, je répare la capsule.
M.O. : Avec une tige de type Charnley on peut garder le pyramidal mais avec une Zweymüller aussi ?
T.S. : Avec une tige remplissante en métaphysaire on ne pourrais pas garder le pyramidal, mais avec une tige plate comme la SL-Plus c'est possible. Comme on donne de l'antéversion, on entame un peu le tendon mais en fait l'insertion du pyramidal n'est pas entièrement dans le fossette du pyramidal comme il est classique de le dire. On arrive toujours a conserver une solide attache tendineuse.
M.O. : Quel est l'élément qui vous paraît le plus important à conserver, la capsule ou le pyramidal ?
T.S. : En ce qui concerne la prévention des luxations, la capsule est certainement l'élément le plus important.
M.O. : Vous arrivez ainsi à préparer le cotyle même quand il y a de gros ostéophytes ?
T.S. : Moi j'aime bien y voir et je ne suis pas très bon en arthroscopie. Donc j'expose bien tout le cotyle puis je nettoie le labrum et l'arrière fond. Une fois que mon cotyle est implanté je peux juger des saillies ostéophytiques. Avec un petit ostéotome j'enlève tous les ostéophytes gênant. C'est pas difficile mais il y a plein de petites astuces que l'on ne peut pas expliquer sur une publication et c'est pourquoi je souhaite avoir des visiteurs.
M.O. : Vous ne vous êtes pas posé de questions sur le revêtement de surface ?
T.S. : Si, j'étais inquiet au début de passer d'une tige cimentée à une tige sans un quelconque revêtement poreux. Mais j'ai étudié les dossiers de Kevin Lester et j'ai fait une revue de la littérature bien qu'il n'y avait pas beaucoup de publications sur le sujet. J'ai donc décidé de faire ma propre expérience et je dois dire que je n'ai pas eu de problèmes. Cette tige en coin est auto stabilisante et plus le patient marche plus elle se cale dans le fémur. Il y a eu depuis des travaux qui mettent en évidence une excellente apposition osseuse contre la surface en titane.
M.O. : Quel couple de friction utilisez vous ?
T.S. : Cela dépend de l'âge. Au moment du polyéthylène hautement réticulé c'est ce que j'utilisais chez les jeunes. Mais des études ont mentionné des fissures dans ce polyéthylène et comme avons eu la possibilité d'utiliser le couple céramique-céramique sur la SL-Plus, c'est ce que j'ai fais chez les jeunes avant même l'autorisation de la FDA. Chez les patients de plus de 75 ans j'utilise comme tous le monde le polyéthylène standard avec une en tête chrome cobalt.
M.O. : Depuis que vous utilisez la SL-Plus et la mini voie d'abord combien avez vous eu de luxations ?
T.S. : Un seul cas sur 500 pour l'instant. C'était une luxation antérieure et je m'en veux parce que sur la radio post opératoire c'était évident que j'avais trop antéversé le cotyle. Cela dit je n'aurais jamais espéré arriver à un taux aussi bas.
M.O. : Compte tenu de votre expérience du mini abord pensez vous qu'il faut redessiner les implants pour faciliter leur pose ou plutôt s'efforcer de placer par une petite voie des implants qui ont fait leur preuve ?
T.S. : Je préfère la seconde solution. Je pense qu'il faut développer une technique qui permette à chacun de placer la prothèse dont il a l'habitude. La SL-Plus est commode à mettre par cette voie mais je dis à tous mes visiteurs que si il veulent mettre une tige cimentée c'est tout à fait possible avec cette technique. Ce n'est pas comme la double voie qui non seulement ne permet pas de cimenter mais qui impose d'utiliser un implant spécifique. Une bonne voie d'abord c'est celle qui permet à chacun de poser sa prothèse. Cela dit, le dessin et l'instrumentation de la SL-Plus sont particulièrement adaptés. La râpe motorisée agit juste dans l'axe du fémur et facilite beaucoup le travail. De plus la coupe du col peut-être haute et on n'a pas à prendre le petit trochanter comme référence. C'est le grand trochanter que j'utilise pour le réglage de la hauteur.
M.O. : Vous opérez dans une clinique universitaire ?
T.S. : Je me surnomme pseudo-universitaire car j'exerce en privé dans une clinique de 250 lits mais je forme un « fellow » et j'adore essayer de résoudre des problèmes chirurgicaux.
M.O. : Vos élèves viennent de l'université du Nevada ?
T.S. : Non. Au début je passais une annonce dans le JBJS, mais à présent je suis dans la liste des fellowships de l'AAOS et ils peuvent me contacter. La durée du stage est de un an et nous envisageons à présent de prendre des étrangers pour 6 mois. Il ne pourrons pas opérer mais assister
et conduire des projets de recherche. Cela nous permettra peut-être de publier un peu plus.
M.O. : Comment est la vie à Las Vegas ?
T.S. : Pas mal du tout. Mes parents étaient très inquiets de me voir quitter un environnement agricole pour la capitale du jeu, mais c'est un endroit agréable à vivre et nous habitons dans un très joli quartier de banlieue. Le seul problème c'est pour nos enfants qui, dans ce haut lieu du divertissement d'adulte, sont confrontés à des affiches très suggestives.
M.O. : Vous savez, ils voient déjà beaucoup de choses sur Internet ; combien d'habitants à Las Vegas ?
T.S. : Il y en avait 800. 000 quand je suis arrivé et à présent environ 1.5 million. C'est la ville qui grandi le plus vite au USA. Ils n'arrêtent pas de construire des casinos et cela amène de plus en plus de gens. Le climat est chaud et sec et cela attire aussi beaucoup de retraités.
M.O. : Vous ne regrettez pas d'avoir quitté la ferme familiale ?
T.S. : Oh non ! Mon frère est fermier et aux saisons des semailles et des récoltes il travaille 24 heures sur 24. De plus il ne vit pas dans une très belle maison. Mais à côté de cela il a une vie saine, des grands espaces et il est son propre chef. Nous allons souvent lui rendre visite en famille.
Maîtrise Orthopédique n°141 - Février 2005
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