M.O. : Comment s'est déroulé le congrès des urgentistes ?
D.S. : Le bilan est très positif parce que c'est le premier congrès qui a été organisé dans ce sens. On a eu pratiquement 400 inscrits. D'après les échos et les résultats des questionnaires largement distribués, nous avons eu un excellent impact aussi bien en ce qui concerne le contenu scientifique que l'organisation. Je crois qu'il y a un manque dans ce domaine et les médecins urgentistes ont été ravis de pouvoir profiter de l'expérience des orthopédistes sur cette traumatologie quotidienne et souvent un peu occulte. Il ne s'agissait pas de parler de la grosse fracture du fémur ou de la jambe déjà évidente pour le brancardier, mais de tous ces pièges de la traumatologie qui trompent même les internes d'orthopédie de mon service.
M.O. : Qu'il y ait un manque d'information des urgentistes c'est un euphémisme ! La question est : où va-t-on ?
D.S. : Je crois qu'il ne faut surtout pas que les urgentistes soient autonomes. C'est-à-dire qu'il faut, et c'est comme ça que cela fonctionne dans mon service, que les urgentistes collaborent directement avec les chirurgiens orthopédistes. Il ne faut pas oublier que, dans les services d'urgence, plus de 60% des urgences sont de la traumatologie de l'appareil locomoteur. Il serait donc regrettable d'abandonner les urgentistes à eux mêmes.
M.O. : Que pensez-vous de leur " polyvalence " ?
D.S. : Ce n'est pas bon du tout ! La médecine évolue aujourd'hui vers l'hyperspécialisation dans tous les domaines. Qu'on ait un médecin urgentiste qui trie un peu tout dans un petit hôpital périphérique cela peut se comprendre, mais dans les grands hôpitaux, universitaires ou non, il faut des urgentistes à orientation chirurgicale et des urgentistes à orientation médicale. Prendre en charge sérieusement aujourd'hui un traumatisme de l'épaule avec des radiographies normales où il y a des tas de diagnostics qui peuvent être évoqués, et puis en même temps l'infarctus du myocarde ou l'insuffisance rénale aiguë, c'est impensable ! Même dans l'orthopédie, nous sommes de plus en plus spécialisés et nous hésitons à donner des avis sur tout... Alors comment imaginer qu'aujourd'hui on revienne quarante ans en arrière, ce n'est plus possible.
M.O. : Les urgentistes de la Région Rhône-Alpes pensent-ils comme vous ?
D.S. : Il y en a beaucoup qui pensent comme moi ! Mais tout cela démarre et il n'y a que quelques semaines que la " médecine d'urgence " a été reconnue comme une nouvelle spécialité ; ils n'en sont qu'aux balbutiements. Le problème aujourd'hui c'est quand même la judiciarisation de la médecine. A partir du moment où quelqu'un touche à tout, on va peut-être se demander s'il a la compétence pour gérer un traumatisme. Quand c'est bien cassé ça va, il n'y a pas de discussion possible, il faut opérer ou non et le patient est en général hospitalisé ou confier à l'orthopédiste. Le plus difficile c'est de savoir, devant un tableau parfois trompeur, souvent par méconnaissance, qui garder et qui laisser partir et là, il peut se passer des drames. Il faut donc de sérieuses connaissances et aussi entretenir les connaissances. Bref on peut toujours prétendre aujourd'hui être un touche-à-tout de la médecine, mais dès demain il va falloir une orientation traumatologique et une orientation médicale.
M.O. : Comment cela se passe chez vous ?
D.S. : J'ai une position un peu particulière, puisque je suis aussi le chef de service des urgences de mon hôpital. Je suis probablement le seul en France. Donc les urgentistes sont sous ma responsabilité et nous travaillons en étroite collaboration. Mais on peut très bien ne pas être chef de service et bien collaborer avec les médecins urgentistes qui ont besoin d'avoir des référents. A partir du moment où il y a une entente et que l'orthopédiste est prévenu des décisions, cela ne posera pas de problème. Ce qu'il ne faut pas, c'est que les urgentistes prennent des décisions dans leur coin et qu'ils nous adressent 15 jours après une "complication ", c'est extrêmement conflictuel. Je fonctionne comme fonctionnait le service de Monsieur Bèzes. Tous les matins, il y a un staff où sont revus tous les dossiers de la veille c'est-à-dire 30 à 40 dossiers l'été et 70-80 dossiers en hiver. Toutes les radios sont revues en présence de l'urgentiste qui était de garde et c'est lui qui présente les dossiers. Je l'ai fait pendant 10 ans tous les jours et actuellement 4 jours sur 6. Le Pr Bèzes l'avait fait tous les jours de 1968 à 1989 c'est-à-dire pendant 21 ans ! C'est lourd, mais c'est riche d'enseignement pour celui qui fait le staff et qui voit les erreurs, et pour celui qui était de garde qui ne refera plus jamais la même erreur.
M.O. : Expliquez nous l'organisation des hôpitaux de Grenoble...
D.S. : Il y a deux hôpitaux, l'hôpital Nord et l'hôpital Sud. L'hôpital Sud où je suis a été créé en 1968 pour les Jeux Olympique de Grenoble. À son arrivée à Grenoble Monsieur Bèzes n'avait pas de service. Ancien interne des hôpitaux de Lyon, il était militaire et il avait été en Indochine, et à Dakar au Sénégal. Il avait été nommé agrégé de chirurgie générale à Dakar puis était revenu en France en 1963 un peu comme un cheveu sur la soupe. Comme il avait une certaine notoriété et une grande expérience en chirurgie d'urgence, on s'est dit qu'il fallait lui donner un service. En 1968, à l'occasion des Jeux Olympiques d'hiver, l'hôpital sud a été créé et on lui a confié les urgences chirurgicales. Très rapidement, il s'est rendu compte que les urgences du ski arrivaient dans l'après-midi et jamais la nuit, si bien que son service était ouvert jusqu'à 20 h (fermeture des pistes à 17h 17h30). En 2004, et c'est toujours comme cela, le service d'urgence n'est ouvert que pendant la journée. Mais en 1968 le plateau technique de l'Hôpital Sud était à niveau car il ne fallait pas grand-chose pour être à niveau. Avec le temps, l'hôpital Nord s'est développé considérablement avec chirurgie cardiaque, thoracique, scanner, IRM, réanimation, neurochirurgie, pendant que l'Hôpital Sud restait sur 3 spécialités : la traumatologie, la gynéco-obstétrique et la psychiatrie. Petit à petit H. Bèzes qui n'était pas orthopédiste à l'origine, s'est spécialisé dans le traitement des fractures et ne faisait plus que de la traumatologie osseuse.
M.O. : Et vous ?
D.S. : Moi, je suis un élève du Pr J. Butel comme Philippe Merloz. J'ai été pendant 10 ans à ses côtés, à l'hôpital nord, d'abord comme assistant-chef de clinique puis comme assistant-assistant au laboratoire d'anatomie. Philippe Merloz était destiné à l'orthopédie pédiatrique, et moi je devais initialement prendre la succession de J. Butel en orthopédie adulte. Bèzes partant en 1989 et n'ayant pas d'élève, on m'a proposé la chefferie de service au Sud. En 1989, j'ai été nommé agrégé, et quelques mois après j'étais chef de service à l'Hôpital Sud. À mon arrivée, j'ai gardé la traumato et j'ai développé l'orthopédie ; cela faisait une activité considérable. Il a été question de fermer l'Hôpital Sud pour des raisons économiques, mais il n'y avait pas de place pour moi à l'hôpital Nord ainsi que pour toute cette activité. Résultat, l'Hôpital Sud n'a jamais fermé. Aujourd'hui, il y a une forte volonté pour qu'il soit dédié à l'appareil locomoteur : orthopédie, médecine du sport, rhumatologie, traumato du sport et rééducation. La prise en charge des polytraumatisés continuera à se faire sur l'Hôpital Nord.
M.O. : Vous restez donc fermé la nuit ?
D.S. : Après 20 heures, c'est fermé et les blessés vont au Nord. La fracture du col du fémur qui habite en face de l'hôpital Sud ira au Nord avec qui nous sommes liés par une convention. Le lendemain matin, on nous mute les fractures du col. Dans l'agglomération Grenobloise, il y a quand même 550 fractures de l'extrémité supérieure du fémur par an. Notre devoir en tant que service hospitalier est d'assurer le service public. On s'est donc partagé la tâche avec Merloz et dans les journées du lundi, mardi mercredi et jeudi, toutes les fractures du col viennent au Sud alors que la nuit elles sont hospitalisées à l'hôpital nord ainsi que les vendredi, samedi et dimanche. Cela fait environ 200 à 250 cas pour nous et 300 à 350 pour le Nord. Le Nord prend aussi en charge les urgences mains qui vont dans le service de François Moutet.
M.O. : Quels sont vos domaines de prédilections ?
D.S. : Je suis un chirurgien orthopédiste encore polyvalent, mais il y a des domaines que je ne fréquente plus du tout. Par exemple, je ne fais plus de rachis ni de chirurgie de la main. Nous prenons encore un peu en charge la traumatologie pédiatrique, mais plus du tout l'orthopédie pédiatrique. Mes domaines de prédilection sont la chirurgie du genou, de la hanche et de l'épaule. Mais je m'imagine très bien ne faisant plus que du genou en fin de carrière.
M.O. : Et que faites-vous en matière de genou ?
D.S. : Beaucoup de chirurgie ligamentaire. Ce que j'ai fait pendant très longtemps ce sont des plasties mixtes, intra et extra-articulaires avec assistance par arthroscopie. De 82 à récemment, j'ai fait des plasties de Mac Intosh au tendon quadricipital, d'abord sans renfort, après, avec renfort synthétique qu'on a été obligé d'abandonner en 1994 (RMO oblige), puis avec renfort de fascia lata. Cela a été pour moi le standard de la chirurgie ligamentaire. À partir de 97, je me suis mis à la plastie isolée du pivot central toujours avec assistance par arthroscopie. J'ai fait du DIDT et du KJ et je les ai comparées à mes Mac Intosh. Je me suis aperçu, qu'entre mes mains, le KJ n'avait pas de meilleurs résultats que le DIDT. Ensuite, j'ai constaté que l'on avait de bien meilleurs résultats sur la laxité avec le Mac Intosh qu'avec le KJ ou le DIDT alors que les résultats fonctionnels étaient quasiment les mêmes (thèses de F. Jourdel et de S. Jager) ! À présent, pour des raisons de mode, j'ai momentanément abandonné le Mac Intosh. Je fais du DIDT quatre faisceaux pour les petites laxités et dans les grandes laxités supérieures à 10 mm ou, à gros ressaut, je fais une plastie mixte intra et extra-articulaire à trois faisceaux (DIDT mixte). Je fais cela depuis plus d'un an avec des résultats intéressants, notamment sur la disparition du ressaut.
M.O. : Vous trouvez assez de tendon pour faire cela ?
D.S. : Absolument ! Avec trois faisceaux, j'arrive jusqu'au Gerdy. Il faut à peu près 15-16 cm. Le 3ème faisceau est réalisé avec l'excès de demi-tendineux et les tendons restent attachés au niveau de la patte d'oie. Le retour externe est important car si le DIDT marche bien sur le plan fonctionnel, c'est une intervention qui laisse les genoux un peu laxe. Cela me gêne d'avoir 30 à 40% de ressaut résiduel. Je n'avais pas cela avec le Mac Intosh.
M.O. : Quel recul avez vous avec les DIDT ?
D.S. : J'ai 7 ans de recul, par contre avec les Mac Intosh, j'ai 22 ans de recul. Aujourd'hui je revois souvent des Mac Intosh que j'ai opéré, il y a 10 ou 15 ans, sans aucune arthrose. La question que je me pose c'est le devenir de ces sportifs qui ont des laxités résiduelles avec le DIDT. Lorsque je faisais exclusivement des plasties mixtes, je n'avais quasiment jamais de lésions méniscales à la reprise du sport et ceci pendant de
très nombreuses années. Aujourd'hui, ces lésions méniscales ne sont pas rares et témoignent la plupart du temps d'une stabilisation insuffisante du genou. Que deviendront ces genoux dans 15 ans ? Il faut malheureusement craindre une évolution vers l'arthrose et il faudra tout ce temps pour changer encore une fois de fusil d'épaule. C'est pour cela que j'aime bien verrouiller le Lachman et le ressaut dans les grandes laxités et chez les sportifs à risque (pivot et pivot contact). Au dernier congrès de l'ESSKA à Athènes, on a vu certains ténors de la chirurgie du LCA se poser des questions. Ceux qui ne faisaient que du pivot central, avaient des reruptures et à mon avis ce sont des plasties qui ne tiennent pas bien et que l'on appelle pudiquement des reruptures au moment d'un épisode d'instabilité aigu. Les séries de la littérature révèlent de 8 à 15%, parfois plus, de reruptures. Moi, avec les Mac Intosh, je n'en ai quasiment jamais vu dans les deux ans suivant la ligamentoplastie. Donc il ne faut pas oublier " l'effet Lemaire " pour verrouiller le compartiment externe du genou. Lemaire il y a 30 ans, traitait tous ses footballeurs uniquement par une plastie externe. Le résultat fonctionnel était bon puisque la plupart d'entre eux reprenaient rapidement le foot sans instabilité. Cependant après quelques années, ils avaient une arthrose non négligeable avec déformation en varus, décoaptation externe et pincement fémoro-tibial interne d'où l'évolution de Lemaire lui-même, en fin de carrière, vers la plastie mixte.
M.O. : Qu'est-ce que vous avez contre le KJ ?
D.S. : Je trouve que c'est plus difficile à faire que le DIDT, notamment pour le passage des blocs osseux dans les tunnels, que les gens récupèrent moins vite, qu'il y a plus de douleurs antérieures et de cyclop syndrom et qu'il n'y a pas moins de " reruptures " précoces.
M.O. : Ne pourrions-nous pas dire que le Macintosh c'est trop, le DIDT pas assez et que le KJ c'est le juste milieu ?
D.S. : Non, je ne crois pas du tout parce que dans les KJ que j'ai évalués, il y avait pas mal de ressauts résiduels. Ensuite les KJ ont de temps en temps des tendinites du tendon rotulien. On dit qu'elles finissent toujours par guérir... On a beau dire, mais un sportif qui, au sommet de sa forme, a arrêté pendant deux ans, aura bien du mal à reprendre au même niveau.
M.O. : Que faites-vous d'autre sur le genou ?
D.S. : Personnellement, je fais très peu d'instabilités rotuliennes (10 à 15 par an), pas mal de méniscectomies (80 à 90 par an) beaucoup d'ostéotomies (environ 60 par an) et beaucoup de prothèses (140 à 150 par an). Surtout, je fais de la chirurgie assistée par ordinateur. C'est une aventure qui a commencé pour moi en 1993. Un médecin, Philippe Cinquin du département d'informatique médicale, était venu me demander si j'avais une idée pour travailler sur la chirurgie assistée par ordinateur. Il travaillait déjà avec Philippe Merloz pour le rachis et Rémi Julliard pour le ligament croisé. J'ai suggéré la prothèse du genou assistée par ordinateur car mes résultats, notamment sur les axes, n'étaient pas à la hauteur de mes espérances. De temps en temps j'avais entre 5 et 10 ° de varus ou de valgus résiduel ce qui était d'autant plus vexant que l'objectif pré-opératoire était d'avoir un axe à 180°. Par contre j'avais des exigences. D'abord je souhaitais un système de navigation sans scanner alors qu'à l'époque toute la navigation était basée sur l'imagerie scanner. La deuxième exigence était qu'on puisse mettre des guides de coupe à la volée, sans visée intra ou extra-médullaire. La troisième exigence était que ce soit un système pratique pour des chirurgiens et non pas une usine à gaz pour ingénieurs. Bref, que ce soit un système qui permette de mettre une prothèse du genou dans un délai normal soit la durée du temps de garrot. À cette époque, j'avais un chef de clinique, F. Picard, qui envisageait de faire une carrière hospitalo-universitaire et qui cherchait un DEA. Il s'est mis en binôme sur le projet avec un ingénieur informaticien, François Leitner, et au bout de deux ans après des travaux théoriques et cadavériques, un système a été validé. Un projet européen multicentrique a été mis en route et le 21 janvier 97 on a mis à Grenoble la première prothèse du genou assisté par ordinateur.
M.O. : Comment cela s'est passé ?
D.S. : L'intervention a duré 2 h 1/4 sans trop de problème. Mais, à la deuxième, cela a été un peu moins bien et on s'est aperçu qu'il y avait des interférences avec la lumière du système avec traqueurs optoélectroniques, que les rigid-bodies ne devaient absolument pas bouger, que leur implantation devait être très rigoureuse pour qu'ils puissent être vus par la caméra etc. Pendant un an, on a un peu bidouillé, puis on est parvenu à un truc fiable. À ce moment-là, on a commencé une étude multicentrique prospective randomisée, malheureusement on a fini l'étude tout seul. On a terminé nos 50 cas randomisés en 99 et cela a débouché sur un certain nombre de publications et communications. Depuis, le logiciel a peu évolué parce qu'il nous donne satisfaction.
M.O. : On a l'impression qu'après une période d'exaltation vers 2000, l'excitation est retombée...
D.S. : On n'en parle plus beaucoup, mais beaucoup de monde a sa machine et de nombreuses évaluations sont en cours. En fait, ce qu'on n'a pas évalué du tout c'est le problème économique car c'est une technologie qui coûte cher. Certains labos pour faire plaisir à leur chirurgien ont mis à leur disposition une machine, mais cela se fait de moins en moins ! les machines aujourd'hui ont évolué avec des capteurs passifs sans fils et c'est très coûteux car ils font partie des consommables. Il y a peu de clinique ou d'hôpitaux susceptibles de prendre en charge ce surcoût. Il faut vraiment être un gros poseur aujourd'hui pour qu'un labo puisse vous mettre à disposition une machine.
M.O. : Est-ce que le gain clinique justifie de tels investissements ?
D.S. : L'objectif initial était d'arriver à 180° avec certitude ; aujourd'hui les machines correctes permettent d'être à 180° à deux ou trois degrés près dans plus de 95% des cas. Les études anciennes montraient que les prothèses mal axées entraînaient plus de complications. Aujourd'hui, les prothèses ont évolué et certains disent que leur prothèse avec 5° de varus tiennent parfaitement la route à 15 ans de recul! Je veux bien admettre que la question est complexe et qu'il faut des nuances, mais il ne faut pas venir me raconter qu'avec un franc varus (ou valgus), une prothèse va durer 20 ans.
M.O. : La " navigation " rend-t-elle plus intelligent ou plus dépendant ?
D.S. : J'ai une activité de prothèses de genou qui a considérablement augmenté et je me sens plus expérimenté mais j'aurais peut-être fait la même évolution sans ordinateur ! Aujourd'hui, je peux dire que l'ordinateur m'a apporté un plus indéniable car j'analyse beaucoup mieux mes radiographies pré et post-opératoires, je peux anticiper les problèmes que je risque de rencontrer et j'ai une solution fiable et reproductible pour résoudre mon problème. Maintenant, si demain on me l'enlève, je ne pense pas que je l'achèterais. Dans la prothèse, je ne serai pas trop pénalisé parce que j'ai compris pas mal de choses, peut-être pas tout. Mais là où je serai ennuyé c'est dans les ostéotomies. L'ostéotomie du tibia pour genu varum arthrosique est un domaine où malgré une planification rigoureuse on a de temps en temps des erreurs. Couper un os, mettre des agrafes ou une plaque c'est à la portée de n'importe quel chirurgien, mais atteindre l'objectif que l'on s'était fixé en préopératoire
(à savoir entre 2 et 6° d'hypercorrection) c'est beaucoup plus difficile. La publication que
j'ai faite l'année dernière à la SOFCOT montrait 95 % d'objectifs atteints pour les interventions assistées par ordinateur, contre 71 % sans ordinateur. Aujourd'hui, je ne sais plus faire une ostéotomie si je n'ai pas mon ordinateur.
M.O. : Le fil du bistouri électrique ne vous suffit pas ?
D.S. : Pour mes ostéotomies, avant l'ordinateur, je mettais une électrode sur le centre de la tête fémorale, je faisais une planification préopératoire, je tirais un fil entre le centre de la tête et le milieu de la cheville en passant par le centre du genou, et je pensais que j'étais bon. Quand on a fait l'étude avec 28 cas versus 28 cas, d'un côté j'étais à 71 % de l'autre à 94 %. Il m'est arrivé quelquefois de reprendre des patients qui avaient 10 à 15° de valgus pour faire des dé-ostéotomies, c'était des infirmes. Actuellement, je fais de plus en plus de double ostéotomie, fémorale et tibiale, ceci grâce à la navigation informatisée. Quand vous avez un gros genu varum avec tibia et fémur varum si vous ne redressez que dans le tibia, vous vous retrouvez avec un interligne oblique. Le jour où vous voulez mettre une prothèse il faut faire une déostéotomie-prothèse ce qui complique un tant soit peu l'intervention. Aujourd'hui, pour avoir un interligne horizontal, je fais une ostéotomie fémorale première, fermeture externe de 5 à 6° et ensuite une ostéotomie tibiale d'ouverture interne si bien que j'arrive à avoir deux ou trois degrés de valgus sur des interlignes horizontaux. Le jour où je devrai mettre la prothèse, je n'aurai pas de problème avec la balance ligamentaire. Avant l'ordinateur c'était une angoisse permanente. Maintenant, j'ai une sécurité per-opératoire tout à fait appréciable.
M.O. : Et pour les prothèses uni ?
D.S. : La navigation est également très intéressante car le degré d'hypo correction souhaité doit être parfaitement respecté et seul l'ordinateur le permet. En effet si vous laissez trop de varus soit vous aurez une usure prématurée du polyéthylène, soit le plateau s'enfoncera dans l'os du plateau réséqué. Si vous hyper corrigez, vous aurez une souffrance du compartiment opposé avec une détérioration rapide du résultat fonctionnel.
M.O. : Revenons en arrière, comment s'est passé votre formation chez Butel ?
D.S. : Je devais être Chef de clinique chez Bèzes et puis il y avait un chef qui lui avait demandé de rester une année de plus. Quand je suis allé le voir en juin 80, il me dit : écoutez, je ne peux pas le mettre dehors et je n'ai donc pas de poste pour vous. J'avais fait un an et demi d'internat chez Butel et je suis allé le voir pour lui demander un poste . Et Butel m'a pris comme Chef de Clinique. Butel était un élève de Cabanac qui était très proche de Merle d'Aubigné, c'est-à-dire de l'orthopédie classique française. Bèzes n'était pas orthopédiste de formation et avait adopté les méthodes de l'AO. J'avoue que j'avais été très séduit par ses excellents résultats en traumatologie. Je suis donc arrivé chez Butel avec cet état d'esprit et au début, c'était un peu conflictuel. Mais j'avais beaucoup de respect pour Butel qui était un Patron très ouvert et très paternaliste. Il m'avait prédit les pires embêtements possibles : " tu ne te rends pas compte, tu mets des plaques et tu vas avoir des tas d'ennuis ". Je répondais " Monsieur j'en ai vu beaucoup et cela marche bien ; si vous me laissez faire je ferai comme ça ". Il m'a laissé faire et au bout d'un moment il m'a fait confiance et m'a laissé gérer la traumato. Cela marchait pas mal. Il m'avait pris pour deux ans et ensuite je devais partir dans le privé pour m'associer avec Rémi Julliard que j'avais eu comme Chef de Clinique chez Bèzes. Au bout d'un an et demi, Butel me proposa de rester un an de plus. À cette période, il avait un élève, François Fassier, qu'il avait envisagé de nommer mais qui lui annonça son départ pour le Canada. C'est ainsi que Butel m'a proposé la place de Fassier et m'a demandé de rester pour que je puisse être nommé un jour. Les créations de postes étaient à cette époque, quasiment impossibles, et je devais attendre une retraite pour être nommé. J'ai donc été chef de clinique pendant 4 ans, puis assistant au laboratoire d'anatomie pendant 6 ans. J'ai donc fait 10 ans de post internat chez Butel en attendant d'avoir sa succession. Mais Bèzes est parti à la retraite sans élève nommé, la chefferie de service était libre à l'hôpital Sud et il a fallu que j'y aille.
M.O. : Comment étaient les rapports Butel Bèzes ?
D.S. : A un moment donné ils ont été ensemble à l'hôpital Sud de 1968 à 1975 et cela a tourné presque au pugilat. Puis Butel est allé à l'hôpital Nord et Bèzes est resté à l'hôpital Sud. Dès qu'ils ont été éloignés, ils ont retrouvé des relations cordiales.
M.O. : Quelle était la personnalité de Butel ?
D.S. : Comme je l'ai dit, c'était un paternaliste, il nous considérait comme ses enfants. Bèzes lui, était très hautain, très distant, très militaire. A la retraite, il est devenu beaucoup plus abordable. Butel a eu l'intelligence d'accepter que quelqu'un dans son service puisse s'affirmer, ce que n'aurait jamais pu faire Bèzes. Au moment de l'arthroscopie, Butel m'a dit : " écoute fils, il faut que tu te mettes à faire des arthroscopies ". Moi, je ne voulais pas le faire car en 1981, une heure et demi pour enlever un ménisque cela me gonflait littéralement. Mais il avait acheté le matériel, il m'avait poussé et je m'y suis mis. Butel avait ce côté humain qui facilitait bien les choses.
On a vécu très bien 10 ans ensemble. On se respectait mutuellement. Je savais m'arrêter quand j'allais trop loin et vice versa. J'ai une certaine personnalité tout le monde la connaît, je le respectais et lui me respectait aussi. Pour moi il a été un Maître sur le plan relationnel. Sur le plan chirurgical, je n'étais pas toujours d'accord avec ses indications, mais ça, avec le recul, c'est vraiment secondaire. Je lui suis très reconnaissant de tout ce qu'il a fait pour moi.
M.O. : Comment cela se passait chez Bèzes ?
D.S. : Il passait toute la matinée au staff. On opérait l'après-midi. Il faisait parfois ses synthèses de jambe à 23 h. Il ne fallait pas bouger au staff où il racontait ses campagnes d'Indochine, son séjour à Dakar, faisait les commentaires des derniers articles qu'il avait lus " dans la nuit ", parlait de son ami Untel ou de son bon ami Tel Autre. Mais j'ai appris énormément de choses auprès de lui et la culture traumato c'est lui qui me l'a donnée. Il savait qu'Untel faisait ses synthèses de telle manière, et Tel Autre de telle autre manière et il nous expliquait cela tous les matins. Au bout de six mois, comme il l'avait répété 25 fois, on savait tout par cœur. Au staff, il était là, il trônait, il racontait ses histoires, il recevait les familles, les labos et cela durait de 8 h 30 à 12 h 45. Après il commençait la visite des trois étages à peu près jusqu'à 14 h 30. Il commençait ensuite ses synthèses parfois jusqu'à 23 heures. On était préparé à cela : le matin, il n'y avait personne au bloc et les anesthésistes venaient travailler l'après-midi. Quand j'ai passé ma thèse, " De l'utilisation éclectique des clous et des plaques vissées dans l'ostéosynthèse des fractures de la diaphyse fémorale " cela a été l'enfer. Il n'y avait alors pas de traitement de texte et tout était tapé à la machine ; s'il y avait une faute, il fallait retaper toute la page. C'était un travail colossal, il y avait 420 fractures de la diaphyse fémorale que j'avais mis deux ans à étudier. Il m'a fait rédiger la thèse cinq fois, et les conclusions 11 fois et cela n'allait toujours pas. Une semaine avant la soutenance, il me demande de recommencer. Cela commençait à me chauffer les oreilles. Un vendredi soir, je passe dans son service. Il était au bloc comme d'habitude et je récupère ma thèse grâce à la complicité d'une secrétaire. Je suis allé faire les dernières corrections avec la secrétaire de Rémi Julliard en ville le samedi matin. Bèzes appelle chez moi le samedi matin, il tombe sur ma femme à qui il dit : vous direz à votre mari que s'il ne me ramène pas la thèse tout de suite je ne signerai pas les conclusions et je ne siègerai pas à son jury. Je rentre chez moi vers 13 h et elle me dit terrorisée : qu'est-ce que tu as fait de la thèse, il faut absolument que tu la ramènes, tu te rends compte ... Je suis allé dans son bureau le samedi après midi pour lui dire que je ne changerais plus une seule virgule et je lui ai posé la thèse sur le bureau. Sans un mot, il a contrôlé les corrections qu'il m'avait demandé de faire. Il a dit : c'est bon, j'irai à votre jury la semaine prochaine. J'ai eu le prix de thèses des journées chirurgicales de Grenoble.
M.O. : Comment opérait-il ?
D.S. : Je le vois encore quand il synthésait un calcanéum. Pour éviter la nécrose il manipulait la peau comme si c'était un anévrisme de l'aorte qui va exploser. La synthèse de jambe, c'était son intervention. Là, il s'éclatait : le badigeonnage, le jersey, le steridrap, l'incision cutanée au bistouri jamais jusqu'à l'os, un centimètre en dehors de la crête tibiale pour éviter que la plaque soit directement en regard de l'incision. Je ne l'ai jamais vu perforer une aponévrose antérieure de jambe. Il ne faisait jamais de dépériostage, il n'y avait pas de rugine dans les boîtes. Il arrivait sur le trait de fracture, avec une petite curette, il nettoyait son trait de fracture, pour dégager la partie haute et la partie basse de l'aile de papillon, celle ci restant toujours parfaitement pédiculée. La loge externe, il l'ouvrait sur deux centimètres, surtout ne pas dévasculariser les fragments. Il passait une petite curette pour aller voir jusqu'où allait le trait de fracture. En postéro interne, il ouvrait sur deux centimètres. Il laissait toujours l'aponévrose jambière bien insérée dessus, il dépériostait uniquement autour du trait. Ensuite il mettait les daviers à mollette de Muller pour réduire les fragments, le vissage isolé en compression et il posait sa plaque sur le périoste, faisait les essais de longueur, la chantournait pour qu'elle s'applique bien à l'os, il mettait son tendeur, réduction anatomique et à la radiographie " impression de plaque sur tibia sain ". Sa gestion des parties molles, c'était fabuleux. Quand on a vu cela on se dit que c'est comme ça qu'il faut faire. Même quand il y avait une quinzaine de synthèses de jambe dans le service, les suites opératoires étaient simples et il n'y avait pas une rougeur de cicatrice. Les gens restaient à l'hôpital. Il les endoctrinait pour la rééducation et leur apprenait à marcher en appui contact.
M.O. : Ces suites simples peuvent s'expliquer par un biais de recrutement, c'est-à-dire des fractures indirectes ...
D.S. : C'est vrai que ce n'était que des fractures par accident de ski et que la plaque n'est pas recommandée en cas de contusion cutanée risquant de conduire à la nécrose. Mais le respect des parties molles est fondamental en traumatologie. Il avait fait pas mal de plastique et avait le respect de la peau ! c'est ça la chirurgie mini invasive et non pas la longueur de la cicatrice !
M.O. : Bèzes défendait aussi le traitement non-opératoire des fractures de l'humérus.
D.S. : Et il y a de quoi lui donner raison quand on voit le nombre de complications avec les traitements chirurgicaux qui ont été rapportés lors d'une table ronde récente de la SOFCOT. Bèzes avait beaucoup utilisé à Dakar le plâtre pendant que l'on appelait le plâtre de Dakar. Lorsqu'il était à l'hôpital sud il a surtout développé l'ostéosynthèse par plaque vissée des fractures de la diaphyse humérale tout en conservant certaines indications au plâtre pendant. C'est un plâtre genre brachio-palmaire, qui s'arrête au niveau du foyer de fracture et qui comporte un anneau au niveau du poignet dans lequel on passe un jersey qui est mis autour du cou pour suspendre le plâtre. Dans certains cas, rien que le poids du plâtre suffit à réaliser la réduction de la fracture. De temps en temps, on rajoute un poids de 500 gr au niveau du coude pour tirer. On peut régler l'alignement de la fracture en allongeant ou en raccourcissant le jersey qui suspend le plâtre ou en mettant un coussin entre le plâtre et le thorax. On obtenait ainsi plus de 85 % de consolidation des fractures. Actuellement, je l'utilise dans les grandes fractures qui intéressent l'humérus de haut en bas, car je ne veux pas mettre une plaque sur 30 cm ! Je crois que c'est un des meilleurs traitements orthopédiques.
M.O. : Cela consolide en combien de temps ?
D.S. : En général il faut compter un mois et demi. Souvent à un mois et demi on retire le plâtre et on place un bracelet de type Sarmiento. En Afrique Bèzes obtenait des consolidations extrêmement rapides. Quand je vois aujourd'hui l'évolution de certaines synthèses, je me dis qu'on obtiendrait sûrement mieux en revenant au traitement orthopédique. C'est un peu dommage que cette tradition du traitement orthopédique soit complètement oubliée. Il n'y a rien qui m'horripile plus que de voir en consultation quelqu'un qui rentre de vacances et qui pour une fracture non déplacée s'est retrouvé avec trois broches ou avec un matériel qui n'était absolument pas justifié. Comme, par exemple, une fracture de la malléole externe non déplacée qui se retrouve avec un clou centro-médullaire dans la malléole externe !
M.O. : Avez-vous l'impression d'un nivellement des indications ?
D.S. : On n'évolue pas toujours bien. L'ostéosynthèse par plaque vissée faite par Bèzes dans un bloc où il avait une instrumentiste et deux aides opératoires dans des conditions techniques optimales, c'est hélas le bon vieux temps ! Aujourd'hui dans un gros service hospitalier, la fracture qui arrive à deux heures du matin n'est pas faisable immédiatement. Il faut déployer des trésors de persuasion pour la caser dans le programme opératoire le lendemain, avec une panseuse qui travaille dans un bloc commun et qui ne connaît pas grand chose au matériel nécessaire, avec une absence d'aide opératoire ou parfois un étudiant en médecine compatissant. Il est évident que faire de la traumato dans ces conditions cela pousse à vouloir standardiser les indications. On se dit : j'installe sur table orthopédique et je mets un clou et comme cela je n'ai pas besoin d'aide. Et à la limite je prends moins de risque infectieux. Mais là où cette sorte de pensée unique devient dangereuse, c'est que fracture de jambe implique pose de clou. C'est-à-dire qu'on n'imagine plus qu'on puisse avoir un traitement alternatif. Jusqu'où faut-il accepter ces mauvaises conditions d'exercice ? On a tendance à vouloir mettre tout
le monde dans des blocs
communs pour faire soi-disant des économies, mais je ne suis pas du tout convaincu que ce soit judicieux. Il semble qu'aujourd'hui la fracture qui donne le plus de procès aux Etats-Unis, c'est la fracture de jambe. C'est la fracture qui donne le plus de complications et de procès. Il y a quand même de quoi se poser des questions sur l'évolution de notre pratique chirurgicale. J'ai la chance aujourd'hui d'avoir les mêmes conditions d'exercice que le Pr Bézes et l'on peut dans mon bloc opératoire, avec les mêmes infirmières, spécialisées en orthopédie-traumatologie, faire de l'orthopédie le matin jusqu'à 13-14h et de la traumato l'après midi jusqu'à 21h, si bien que nos indications sont variées et à chaque type de fracture correspond une indication sans que l'on jette l'anathème sur le clou centro-médullaire ou la plaque vissée.
Maîtrise Orthopédique n°143 - Avril 2005
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