M.O. : Vous avez consacré votre vie au fixateur externe ?

F.B. : Non, bien sûr, je n'ai pas entièrement consacré ma vie au fixateur externe, mais je m'y suis intéressé depuis le début des années 60, à une époque où ce matériel était très peu utilisé. Le fixateur externe est un excellent moyen de communication entre l'os et le monde extérieur, propice à certaines mesures. C'est ce qui nous a intéressé.

Nous voulions mesurer la consolidation des fractures et nous avons commencé, en 1965, une étude en posant une jauge de contrainte sur une barre de fixateur de Hoffmann. La jauge de contrainte est un système qui permet de mesurer une déformation. Pour une sollicitation mécanique donnée, la déformation de la barre est proportionnelle à la consolidation de la fracture : si la barre pour un effort donné ce jour, le poids du membre par exemple, se déforme moins que la semaine ou les deux semaines précédentes, cela signifie que la fracture a progressé en qualité mécanique. Nous avons développé ce système qui a été, en 1976, le thème principal de notre thèse.

Cette recherche nous a conduit à étudier la mécanique du fixateur externe, réservé à l'époque aux fractures ouvertes ou aux fractures très comminutives. Cette étude nous a incité à l'utiliser aussi pour des fractures plus simples. Contrairement aux idées bien ancrées, la fixation externe, si elle est utilisée selon certains principes mécaniques, nous avons pu nous en rendre compte, n'est pas responsable de retards de consolidation ou de pseudarthroses. Elle permet, au contraire, une consolidation rapide, avec cal périosté. Nous l'avons utilisée au départ pour des fractures diaphysaires du tibia, ensuite pour des fractures de l'humérus, de l'avant-bras, du bassin, parfois du fémur et, depuis le milieu des années 1970, nous l'avons utilisée au niveau du poignet et de la main.

M.O. : Au départ, aviez-vous des reproches à faire à la plaque vissée et au clou ?

F.B. : Nous n'avons aucun grief contre la plaque ni contre le clou mais, simplement, ils ne permettaient pas de faire les mesures de consolidation osseuse que nous souhaitions faire. C'est pour cette raison que nous sommes venu à la fixation externe qui nous a conduit à d'excellent résultats. Nous nous sommes rendu compte très vite que la fixation externe pouvait être utilisée tout aussi bien qu'une plaque ou que tout autre matériel de fixation.

M.O. : Il y a quand même beaucoup d'avantages à utiliser les systèmes d'ostéosynthèse interne...

F.B. : Oui, mais il y a aussi les partisans du plâtre. Il y a des partisans du clou, et des partisans des plaques et des vis. Nous avons fréquenté l'école française de Merle d'Aubigné en 1968-69 où la tendance était à l'enclouage. Nous avons eu de grosses discussions avec l'école suisse qui, à l'époque, défendait les plaques. Bien qu'à Bruxelles nous soyons à l'école du cal primaire, avec Robert Danis, nous avons constaté que les plaques posaient des problèmes, notamment de refracture et de résorption osseuse sous l'implant. Notre intention était d'obtenir un cal périosté, et pour cela de construire un montage dont nous pouvions contrôler la rigidité, ce qui n'est possible ni avec une plaque ni avec un clou. Différentes écoles représentent différentes tendances, nous avons décidé de développer la fixation externe.

M.O. : Vous étiez déjà sensible aux problèmes de rigidité des montages ?

F.B. : Oui et non. Tout au début oui, lors de notre étude mécanique du fixateur externe. Nous avons constaté qu'en changeant très peu les caractéristiques du montage nous améliorions considérablement la rigidité, passant d'une mobilité facteur 50 à un facteur 5. Ensuite, en augmentant le nombre de composants du fixateur externe, comme le fera plus tard l'école de Montpellier, le gain de rigidité devenait minime, passant d'un facteur 5 à un facteur 2, mais suffisant pour empêcher la formation périostée.

Cela dit, on discutait encore très peu de problèmes de rigidité à l'époque. C'est seulement au début des années 70 que nous avons été confronté aux résultats de l'école suisse et nous avons constaté que les résultats que nous obtenions avec la fixation externe et la consolidation périostée pouvaient être supérieurs à la consolidation primaire obtenue avec des plaques. C'est essentiellement une comparaison fixations externes plaques que nous avons réalisé ou plus exactement montage élastique versus montage rigide, et son effet sur la consolidation de la fracture. Le résultat nous a encouragé à poursuivre les techniques de fixation externe, suivant le mode élastique.

M.O. : Néanmoins la surveillance clinique d'un fixateur externe est plus compliquée que celle d'une d'ostéosynthèse interne...

F.B. : C'est possible, mais cela ne nous a posé aucun problème particulier. Nous avons envisagé très tôt, à la fin des années 60, l'organisation d'une consultation de suivi des patients porteurs de fixateur externe, toutes les deux semaines. Elle a pour but de contrôler l'aspect des fiches et, une fois par mois, la consolidation radiologique. Cette approche nous a permis de maîtriser très bien le problème. En 1974 nous avons commencé une étude prospective sur la tolérance des fiches, qui a récolté 12 ou 13 mille observations, selon un premier protocole. Cette étude n'a pas montré de problème majeur lié à l'utilisation des fiches. En 1983, nous avons changé le protocole d'étude clinique et nous avons réuni quelques sept mille observations de fiches. Encore une fois les problèmes liés aux fiches ne sont pas apparus insurmontables. Cette étude est présentée dans la thèse de Yves Andrianne, en 1993.

En 1983 aussi, avec les usines Jaquet Orthopédie de Genève, nous avons réalisé une étude expérimentale qui a conduit à la réalisation de nouveaux types d'implants qui sont les fiches Apex^®. C'est un exemple de collaboration Industrie-Université, tel que recommandé à ce jour par la Communauté Européenne.

Nous avons pu montrer que ces fiches aux caractéristiques mécaniques de coupe très améliorées, ont entraîné une amélioration significative du résultat clinique global et de la tenue osseuse mais pas de l'infection. Il semble que l'infection dépende plus du patient ou du chirurgien que de la fiche elle-même. C'est à dire qu'il y a d'une part des patients qui développent de manière aléatoire une infection de fiche, qui se traite très bien. D'autre part certains patients développent une infection de toutes leurs fiches. Il s'agit probablement alors soit d'un problème de suivi chirurgical, soit d'un problème d'hygiène du patient.

Pour résumer, nous nous sommes beaucoup intéressés au problème des fiches qui nécessite un suivi particulier, tous les 15 jours ou tous les mois, avec des recommandations aux patients. Dans l'ensemble deux pour-cent de patients requièrent une nouvelle hospitalisation, pour des problèmes de fiche.

M.O. : Avez-vous connaissance de travaux sur la jonction fiche-peau ?

F.B. : Des revêtements d'argent ont été essayés sans que, à notre connaissance, les résultats ne soient significatifs. Des revêtements d'hydroxyapatite sont utilisés, chez l'animal avec peut-être des résultats, mais ces implants ne sont pas largement utilisés en clinique. Nous avons pensé à un certain moment à des dérivés ammoniaqués pour un revêtement de fiche mais les études sont restées au stade expérimental et n'ont jamais été exploitées.

M.O. : Que pensez-vous de l'encombrement spatial du fixateur externe par rapport à l'ostéosynthèse interne ?

F.B. : C'est un problème qui nous a interpellé évidemment. Nous avons à ce propos conduit une étude avec un psychologue et une infirmière. Il apparaît que le patient est plus préoccupé par son accident et sa fracture que par son fixateur externe. Par contre la famille, les proches du patient sont relativement impressionnés.

Bien sûr, certains patients rejettent leur traitement, quel qu'il soit. Mais ils ne peuvent pas retirer leur clou ou leur plaque. Par contre ils peuvent s'attaquer à un plâtre ou à un fixateur externe.

Le poids des montages a une importance qui est bien apparue lors d'une étude comparative entre le Hoffmann classique et le Hoffmann II qui est plus léger, parce que construit en partie en aluminium et utilisé avec des barres en carbone.

M.O. : Certains patients doivent être inhibés par leur appareil...

F.B. : Une mobilisation précoce et des articulations du membre est entreprise le plus tôt possible. Il peut arriver qu'un patient ait très "peur" du membre fracturé et évite de le bouger. Il est certain que si on ne mobilise pas une jambe ostéosynthésée, si on ne mobilise pas la cheville, si on ne mobilise pas le genou, le retour veineux, la circulation, seront diminués. La stase va provoquer une certaine acidification du foyer de fracture. Une mauvaise circulation sanguine peut favoriser le retard de consolidation, voire une pseudarthrose. Cette complication n'est pas propre à la fixation externe et peut s'observer avec tous les systèmes de traitement.

M.O. : Que pensez-vous du phénomène Ilizarov ?

F.B. : Il faut distinguer le concept d'Ilizarov et la fixation externe circulaire. J'ai rencontré à plusieurs reprises Ilizarov avec qui j'ai eu d'excellents contacts. Laissez-moi vous raconter deux anecdotes amusantes ! En 1977, à Budapest, j'ai souhaité poser une question à la fin d'une conférence d'Ilizarov. Aussitôt un des organisateurs m'a dit : "Monsieur Burny ici il est préférable de ne pas poser de question". Plus tard, à Cuba, en 1986 j'ai levé le bras pour poser une question et Ilizarov d'enchaîner immédiatement : "Puisqu'il n'y a pas de question, on clôture la séance". Il n'empêche qu'en privé nous sympathisions.

Monsieur Ilizarov a eu l'idée géniale de l'ostéogenèse en distraction, personne ne le contestera. Beaucoup de chirurgiens et de chercheurs ont cru que l'os ne se développait que soumis à des contraintes de compression, dans des conditions mécaniques particulières. Je crois qu'il est le premier à avoir montré de façon évidente, en clinique, que l'os pouvait se former en distraction. C'est un apport très original mais qui ne nécessite pas une fixation circulaire. Nous faisons la même chose avec un cadre unilatéral.

On peut penser au "phénomène" fixateur circulaire comme à un phénomène de mode. Le plus souvent le fixateur externe circulaire ne sert souvent à rien si ce n'est à encombrer le patient sans, pour nous, apporter d'avantage significatif. Nous n'utilisons pas de fixations circulaires dans le service ; nous en avons quelques-uns dans le musée.

M.O. : N'êtes vous pas un peu sévère ?

F.B. : Je connais bien les systèmes russes, presque tous circulaires. Avant le système Ilizarov, un des plus connus était le fixateur de Volkov-Oganesyan. Le Volkov était circulaire, l'Ilizarov est circulaire, le Kalnberz est circulaire. Kalnberz comparait d'ailleurs le Hoffmann à la Rolls-Royce et projetait en congrès une diapositive de lui-même dans une Rolls-Royce. Son fixateur était comparé à une robuste Lada, avec la photo d'un assistant au volant.

M.O. : Pourquoi avoir choisi au début le Hoffmann ?

F.B. : La fixation externe est pratiquement née en Belgique avec Albin Lambotte, qui a développé le premier fixateur externe d'application courante, en 1902. Quand la première réunion sur la fixation externe a été organisée, en 1965, à l'Hôpital Brugmann, le fixateur de Lambotte était encore couramment utilisé en Belgique. Le Hoffmann n'a été introduit chez nous qu'en 1958, le seul fixateur externe "moderne" présent en Belgique.

M.O. : Mais progressivement, d'autres options sur la fixation externe sont apparues ; pourquoi êtes-vous resté fidèle à la vôtre ?

F.B. : Je ne suis pas tout à fait d'accord. Jusqu'en 1980 il y avait très peu d'autres options. Après 1980 on a vu fleurir les fixateurs externes, en raison du succès du Hoffmann. Beaucoup de ces fixateurs externes étaient moins performants que le fixateur de Hoffmann. Je ne vois pas pourquoi changer, même s'il y a aujourd'hui, comme c'est vraisemblable, des fixateurs équivalents au Hoffmann sur le marché.

M.O. : Qu'est-ce qui vous a séduit dans le Hoffmann ?

F.B. : Sa polyvalence s'est encore améliorée avec le Hoffmann II. Les matériaux utilisés dans le Hoffmann classique n'étaient pas aussi performants que les matériaux actuels. Le Hoffmann II permet plus de liberté, étant moins limité au niveau des articulations et des étaux.

Je suis bien sûr contre les fixateurs externes type monotube, difficiles d'utilisation au voisinage d'une articulation, qui nécessitent une pré-réduction, qui sont beaucoup trop volumineux et qui coûtent très cher. Le fixateur de Hoffmann, que ce soit l'ancien ou le nouveau, permet n'importe quel type de montage, et donne droit à l'erreur. Si le chef de clinique ou l'interne n'aligne pas tout à fait bien les fragments en urgence, le lendemain la réduction peut être améliorée sans difficulté. Le Hoffmann II offre tous les degrés de liberté. Je n'aime pas du tout qu'on réduise ma liberté et je suis contre les contraintes que le matériel va m'imposer !

M.O. : Que vous apporte de plus le Hoffmann II ?

F.B. : C'est la continuation du Hoffmann original, qui ne modifie pas la conception que nous avons de la fixation externe, sa prolongation par quelques possibilités nouvelles qui sont agréables et efficaces. Ce que l'on appelle les "clics" a particulièrement facilité le maniement des barres et des fiches indépendantes. Grâce à leur mécanisme d'encliquetage par ressort, les assemblages sont modifiables, sans nécessité de démontage complet. Les barres ont acquis de plus amples possibilités de mouvement, les fiches Apex^® sont plus simples à implanter et plus performantes, l'ensemble du montage est plus léger.

M.O. : Est-ce que le débat sur la rigidité des synthèses il y a 20 ans se posait dans les mêmes termes qu'aujourd'hui ?

F.B. : Il ne me semble pas. La rigidité d'un montage est une notion qui a été introduite par les travaux de Robert Danis et de l'école suisse qui recherchaient le cal primaire, l'apparition de cal périosté étant considérée comme un échec. L'école suisse a imposé ses vues pendant longtemps et a convaincu beaucoup de monde. Vous devez vous souvenir qu'il y a vingt ans, il fallait que tout soit rigide. Aux chirurgiens utilisant la fixation externe, on disait : "elle doit être rigide", pour favoriser la consolidation. D'où l'utilisation des "double cadres" et les montages en chalet suisse chers à l'école de Montpellier. Ils ne nous paraissent justifiés ni d'un point de vue théorique, ni expérimental, ni surtout clinique. On peut admettre à la rigueur de la rigidité avec une plaque qui peut rester implantée plusieurs années. Mais le fixateur externe, lui, ne peut rester implanté ; il faut l'enlever ! Nous avons besoin de cal périosté.

En situation très rigide, tout se passe comme si l'os ne comprenait pas qu'il est cassé. Il va se remanier à son rythme, c'est à dire lentement. En plus il va se résorber parce qu'il est peu sollicité mécaniquement. A l'ablation du fixateur externe la fracture ne sera pas ou mal consolidée. C'est ainsi qu'on a accusé le fixateur externe d'être responsable de pseudarthroses alors qu'en réalité c'est le chirurgien qui a induit la pseudarthrose en construisant un montage trop rigide. J'en suis convaincu après avoir observé en clinique et dans la littérature, sur un grand nombre de patients, que la fracture consolide plus vite sous un montage élastique qu'avec une fixation par plaque.

Je voudrais à ce propos insister sur la différence qu'il y a entre stabilité et rigidité. Très souvent les chirurgiens confondent ces deux notions. La stabilité permet lors d'une mise en charge raisonnable, le maintien de la géométrie imposée par le chirurgien lors de la réduction de la fracture. Il est important, en clinique, de définir la stabilité d'une synthèse qui va empêcher le collapsus du système lors de sa mise en charge. Le degré d'élasticité, l'inverse de la rigidité, va permettre certains micro-mouvements au foyer de fracture, stimuler le périoste et être à l'origine du cal périosté.

M.O. : Quand est-ce qu'un montage est trop rigide ou trop élastique ?

F.B. : On ne peut pas chiffrer l'élasticité désirable pour un foyer de fracture. Des notions empiriques, l'observation clinique, ont démontré que certaines configurations permettent le développement d'un cal périosté et que d'autres configurations, comme les cadres multiples ou les plaques à compression, retardent l'apparition du cal. La consolidation étant un problème plurifactoriel, il nous est impossible de prévoir avec certitude comment elle va évoluer.

M.O. : Quelle est l'activité de votre service en dehors du fixateur externe ?

F.B. : L'activité du service est assez polyvalente et concerne la traumatologie, la chirurgie de la main, du rachis, les remplacements prothétiques et la chirurgie pédiatrique. La fixation externe représente 10 % environ de l'activité chirurgicale du service. C'est-à-dire que nous posons 250 fixateurs par an, en traumatologie ou en orthopédie pour certaines arthrodèses par exemple.

M.O. : Et vous, que faites-vous particulièrement ?

F.B. : J'ai à l'origine une formation de chirurgie générale. J'ai beaucoup fait de traumatologie. Je fais beaucoup trop d'administration, mais aussi de la recherche, de l'enseignement et au niveau orthopédique, de la prothèse, peu de rachis et peu d'orthopédie infantile.

M.O. : Avez-vous fait toute votre carrière à Erasme ?

F.B. : Avant d'être affecté à l'hôpital Erasme en 1977, je travaillais à l'hôpital Brugmann, en chirurgie générale, avec déjà une orientation orthopédie-traumatologie très marquée.

L'hôpital Erasme est le premier hôpital académique de l'Université Libre de Bruxelles. Il dispose d'environ 900 lits, dont 60 lits d'orthopédie-traumatologie. L'hôpital d'Erasme est un hôpital jeune. Il a été pensé vers les années 1968-69 et inauguré le 3 octobre 1977. D'autres hôpitaux universitaires sont l'hôpital Brugmann, l'hôpital Saint-Pierre, et l'Institut Jules Bordet, le centre des tumeurs de l'Université. Il y a par ailleurs un réseau d'hôpitaux de stage non universitaires, mais comptant des lits universitaires. Je n'irai pas plus loin dans cette tentative d'explication de notre système belge !

M.O. : Donc vous avez un recul d'environ 20 ans sur votre activité de traumatologie...

F.B. : Un peu plus car nous avons conservé certains dossiers de l'hôpital Brugmann, en particulier tous les dossiers de fixation externe, qui ont été posés depuis le début des années 60, jusqu'en 1980.

M.O. : Comment nettoyez-vous les fiches de fixateurs ?

F.B. : Après mise en place du fixateur, il est normal d'observer un léger saignement qui ira en diminuant. Un écoulement de liquide clair (sérosités) peut persister. En postopératoire, on entoure une compresse sèche autour des fiches. Il faut surveiller journellement l'état des compresses, pour éviter tout durcissement pouvant être responsable d'escarre au bout d'un certain temps. Dès que les orifices de fiches sont fermés, le bain, la douche sont autorisés de même que la natation.

Des soins de fiches journaliers sont indispensables pour éviter toute infection ; ils sont réalisés une fois par jour. Les croûtes doivent être ôtées pour permettre le libre écoulement des sérosités. Si un écoulement persiste un frottis sera réalisé, pour analyse. Il y a lieu aussi de nettoyer le montage métallique.

M.O. : Où est-ce que les patients se baignent quand ils ont un fixateur ?

F.B. : Dans une piscine ou dans la mer, aucun problème. J'ai un gars qui a fait de la planche à voile avec son fixateur externe. Je recommande à mes patients de se laver et de sécher ensuite les orifices de fiches avec de l'alcool. Pas de bétadine, pas d'iode qui peuvent entraîner des réactions cutanées.

Maïtrise Orthopédique n°85 - Juillet 1999