Nous sommes nombreux a avoir participé un jour ou l'autre à un groupe de réflexion
constitué autour d'une pathologie ou du développement d'un implant.

J.C. Cartillier et J.P. Vidalain font partie du groupe ARTRO
qui comporte sept membres
et qui s'est structuré autour de la prothèse de hanche.

Ils nous retracent l'itinéraire d'un groupe à succès.

M.O. : Messieurs, pouvez-vous vous présenter ?

J .C. Cartillier : Je suis un chirurgien orthopédique qui travaille en libéral dans la région lyonnaise, dans une structure PSPH, et qui fait de l'orthopédie générale avec un très nette orientation sur la prothèse de hanche.

J.P. Vidalain : Moi aussi, je suis orthopédiste libéral, de formation lyonnaise. J'ai fait mon assistanat et mon clinicat dans le service du Professeur Georges de Mourgues, et c'est probablement là que j'ai eu la vocation de la chirurgie de la hanche. J'ai quitté le CHU en 1976 pour m'installer à Annecy où l'essentiel de mon activité tourne autour de la hanche et du genou, avec une part sensiblement égale d'arthroplasties et de chirurgie du sport.

M.O. : Vous êtes tous lyonnais ?

J.C.C. : Oui, nous avons fait tous les sept nos études ensemble. Nous nous sommes suivis depuis les bancs de la faculté de médecine, puis pendant l'externat et, ensuite, le concours d'internat. Nous avons tous été assistants ensemble, nous partageant entre les écoles de Trillat, Dejour et de Mourgues. Les autres membres du groupe sont Bruno Balaÿ, Louis Setiey, Jean-Marc Semay, Claude Charlet, Alain Machenaud. Nous exerçons tous en région Rhône-Alpes.

M.O. : Comment avez-vous été amenés à créer le groupe ARTRO ?

J.C. C. : Au départ, il existait entre nous un lien amical qui avait été noué au cours de l'internat et de l'assistanat. Mais deux ou trois ans après notre installation, nous avons tous souffert de notre isolement ce qui nous a fait nous rassembler pour mettre en commun des dossiers, voyager, faire de la bibliographie.

J.P.V. : Oui, nous nous retrouvions régulièrement à l'occasion des Journées Lyonnaises de la Hanche que Georges de Mourgues organisait presque chaque année. En 1980, à la fin d'une journée de conférence, nous nous sommes réunis autour d'un pot et nous avons réalisé que nous étions chacun seul dans notre coin. Nous avons donc décidé de faire un "petit club" qui n'avait aucune autre prétention que de réunir une bande de copains pour partager leurs difficultés professionnelles. Les réunions se tenaient en général une fois par mois et il s'est trouvé que pratiquement toutes les questions se focalisaient sur la hanche. Au tout début, c'était la Société Climo qui nous hébergeait à Lyon. Elle avait déjà monté une structure s'apparentant à une fondation, et mettait à notre disposition une salle de travail, avec des négatoscopes.

M.O. : Les congrès et colloques comme occasions de rencontre, ne vous suffisaient pas...

J.C.C. : Je crois que nos réunions étaient complémentaires des colloques du CHU. Les colloques, chez Albert Trillat par exemple, c'était quand même la "grand messe", donc une structure verticale, et nous avions besoin d'une structure horizontale qui nous permettait d'avoir des échanges plus libres et surtout de voyager. Nous avions envie de découvrir le monde orthopédique qui nous entourait et c'est tout naturellement que ce groupe de travail est devenu aussi un groupe de voyage.

M.O. : Il y a toujours la possibilité de voyager à titre individuel, pourquoi cette idée de voyage de groupe ?

J.C.C. : Le voyage individuel est très différent ; à l'étranger et surtout dans les pays anglo-saxons, le voyage est probablement plus profitable avec des confrères.

J.P. V. : Oui, on est mieux reçu en groupe constitué : le praticien qui nous accueille se sent un peu plus tenu d'organiser cette rencontre et finalement il en fait beaucoup plus que pour un seul individu. Nous avons ainsi toujours été très bien accueillis et, de plus, les conclusions que nous tirions du voyage étaient plus enrichissantes : nous n'avions pas tous compris la même chose, pas tous retenu la même "idée force". Ainsi, au retour la synthèse bénéficiait d'une synergie des réflexions ; c'est ce qui fait la force du groupe. Cette potentialisation des réflexions s'est manifestée de façon déterminante lorsque nous avons conjugué nos idées pour des réalisations concrètes.

J.C. C. : Très vite, nous nous sommes focalisés sur la hanche. Chacun de nous utilisait des implants différents, mais quand nous nous demandions si nous en étions contents, il y avait toujours "oui, mais...". Chacun d'entre nous avait des idées très personnelles sur la prothèse idéale. La chance du groupe, c'est qu'il y a eu une synthèse des idées avec toujours quelqu'un qui faisait la critique des idées de l'autre, mais sans que personne n'impose son point de vue. Nous avons donc créé, non pas un "mouton à 5 pattes", mais une prothèse qui rassemblait tous les perfectionnements ou innovations proposés par chacun et acceptés par tous.

M.O. : Inversement, vous auriez pu tomber dans l'écueil du plus petit commun dénominateur. Beaucoup de groupes n'ont pas pu innover par excès "d'équilibre"...

J.C. C. : Et bien dans notre cas, l'alchimie a été productive. Notre mode de fonctionnement s'étant révélé efficace au fil des années, nous n'avons pas voulu modifier la recette. Jusqu'à ces derniers temps, il n'a pas été question de modifier la structure du groupe, bien que l'on nous ait demandé de faire entrer des "tenors", des universitaires, ou des personnalités étrangères. Nous avons toujours résisté. Dans la pratique, les groupes artificiellement constitués par les fabricants sont ingérables, non productifs et souvent de simples alibis commerciaux.

J.P. V. : Il n'y a jamais eu de leader parmi nous. Toutes les propositions ont toujours été passées au crible de l'analyse des sept autres et cela n'a jamais été stérilisant. Au contraire, cela a permis de faire des choix assez judicieux : nous n'avons jamais fait de grosses erreurs dans nos options de base.

M.O. : Vous avez 7 personnalités différentes et même si vous vous appréciez mutuellement, il aurait pu y avoir de grosses divergences ?

J.P. V. : Oui, nous sommes extrêmement différents dans nos caractères et notre pratique : nous utilisons des voies d'abord différentes, et nous avons des conceptions biomécaniques parfois assez éloignées, mais il n'empêche que nous avons essayé, dans les années 80 de définir un cahier des charges de la prothèse de hanche idéale pour nous. Si nous avons pu aussi bien avancer durant toutes ces années, c'est peut-être parce que nous n'avons pas répondu aux sollicitations commerciales qui ne correspondaient pas à nos choix fondamentaux. Beaucoup de groupes qui n'étaient fédérés qu'autour d'une idée commerciale n'ont pas duré. En ce qui nous concerne, l'idée fondatrice, peut-être un peu naïve, était de travailler ensemble, en toute amitié et non pas de créer une gamme d'implants. Par la suite, le succès venant chacun a pu s'exprimer et travailler au sien du groupe en fonction de sa personnalité et de ses compétences : recherche fondamentale, bibliographie, essais cliniques, statistiques, communication... Tout le monde y a trouvé son compte !

J.C. C. : Entre notre première rencontre et notre premier projet d'implants, il y a eu deux ans. La prothèse TITAN a vu le jour en 1982.

M.O. : Quelle était votre philosophie des prothèses de hanche au moment de la création de votre groupe ?

J.P. V. : Georges de Mourgues était intimement lié à Mac Kee : la première prothèse de Mac Kee a été posée à Lyon en 1969 et il a toujours été fidèle à cette prothèse même si ensuite, il a abandonné le couple métal-métal. Georges de Mourgues m'avait fait faire un voyage en Angleterre en 1972. J'avais séjourné quelques temps d'abord chez John Charnley, puis chez Mac Kee. Je me souviens aujourd'hui encore très précisément combien la différence de culture entre ces deux personnages m'avait frappé. Chez Charnley, on était dans un monde futuriste, quasiment lunaire ; on travaillait en scaphandre dans des salles à flux laminaire. Les laboratoires de recherche étaient la porte à côté des blocs opératoires ; les ingénieurs étaient présents quotidiennement en salle et le "team" était déjà très international. L'univers de Mac Kee était bien différent . La salle d'opération donnait sur la campagne et les prés environnants ; une ou deux opérations suffisaient dans la journée et, après une tasse de thé et quelques cookies, il était grand temps de partir faire un golf ! J'avais rapidement compris pourquoi mon patron se sentait si proche de Mac Kee. C'est là aussi que j'ai été marqué par la voie d'abord antéro-externe de la hanche que Mac Kee réalisait merveilleusement. Je continue toujours à utiliser cette voie, sur table orthopédique, comme deux autres membres du groupe d'ailleurs. Mais pour le reste, j'avoue ne pas avoir poussé la fidélité plus loin et, déjà au moment de mon installation, j'avais abandonné la prothèse de Mac Kee pour celle de Charnley Muller, comme presque tous les autres membres du groupe. Voilà où en était notre philosophie à l'époque.

J.C. C. : Oui, l'essentiel des prothèses posées au début des années 80 était des prothèses monoblocs cimentées. Le "sans ciment" en était encore à ses balbutiements et donnait plus de déboires que de satisfactions. Dans le privé, nous étions tenus de poser des prothèses qui avaient fait leur preuve. Nous utilisions presque tous la prothèse autoblocante et c'est à partir de l'implant de Maurice Muller que nous avons essayé d'imaginer une amélioration de sa stabilité. L'idée de base était de faire évoluer la "lame de sabre" de l'autoblocante pour obtenir une stabilité dans tous les plans de l'espace grâce au "tulipage" métaphysaire. De cet évasement bidimentionnel est né le concept de stéréo-stabilité, acquis déterminant pour la TITAN.

M.O. : C'était votre premier bébé ?

J.C.C. : Oui.

M.O. : Quelles étaient les caractéristiques de la TITAN ?

J.C. C. : La première était la forme avec son "tulipage" métaphysaire original. La seconde était le matériau : alliage de titane forgé à surface anodisée-lisse. La troisième était sa modularité avec engagement tronconique de la tête prothétique permettant de faire varier diamètre (22, 28, 32), longueur et surtout d'introduire la céramique alumine.

M.O. : Aviez-vous aussi intégré les problèmes d'entretoise ?

J.P. V. : Non, pas au début. Mais nous étions très sensibles à la planification chère à Maurice Muller et l'AO. Les problèmes d'"off-set" n'étaient pas d'actualité, mais nous avons été rapidement sensibles aux problèmes de morphotype, notamment en coxa-vara et la TITAN a existé très vite en deux séries : l'une normale et l'autre latéralisée.

M.O. : Qui vous la fabriquait ?

J.C. C. : Beaucoup de grandes firmes s'étaient déclarées intéressées par notre prothèse mais, pour minimiser l'investissement, elles voulaient la modifier en fonction de leurs contraintes de fabrication. Ultérieurement, nous sommes entrés en contact avec la firme Landanger. Cette société fabriquait des instruments de chirurgie et possédait une réseau de distribution. Désirant fabriquer ses propres implants arthroplastiques, elle recherchait un groupe de conception. Le groupe ARTRO et la firme chaumontoise se sont lancés ensemble dans l'aventure de la TITAN.

M.O. : Quelles ont été les performances de la TITAN à l'usage ?

J.P. V. : A l'usage, nous avons été tout à fait satisfaits sinon le projet n'aurait pas continué.

J.C.C. : Je la pose toujours et il n'y a pas eu de changement sur la prothèse TITAN car nous avons eu la chance de ne pas faire d'erreur sur la forme, ni sur l'état de surface : nous avons eu d'emblée un titane forgé, poli, qui ne nous a donné aucun des problèmes de corrosion et d'ostéolyse que d'autres états de surface ont pu générer. Comme toujours, dans un concept il ne faut jamais séparer la forme, le matériau et l'usinage.

M.O. : Comment a-t-elle été reçue par les collègues ?

J.P. V. : Au départ, la prothèse ne devait pas avoir la diffusion qu'elle a connue. C'était une prothèse destinée au groupe ARTRO. Elle n 'avait d'ailleurs donné lieu à aucun brevet et donc nous n'étions pas financièrement impliqués. Le groupe posait entre 700 et 800 prothèses par an. Puis, par la suite, Patrick Landanger nous a demandé de l'autoriser à proposer la TITAN à d'autres orthopédistes. L'ayant testée sur une longue période, nous avons donné notre accord. La prothèse TITAN a alors commencé une diffusion française et internationale. Ses performances ne se sont pas démenties au fil des années et nous avons eu récemment la satisfaction de la retrouver aux premières places du "top ten" du registre norvégien des prothèses de hanche, devant la Charnley ! ... mais à égalité avec la Corail.

M.O. : Pourquoi avez-vous évolué vers le sans ciment ?

J.P. V. : Ce n'est ni par insatisfaction, ni pour des raisons mercantiles. En effet, le jour où nous avons proposé un nouveau concept de prothèse sans ciment à notre fabricant, nous lui avons donné beaucoup de soucis ! En 1985-86, on parlait beaucoup de la "maladie du ciment". On pensait que tous les échecs des prothèses cimentées étaient dus au ciment : qu'il vieillissait mal, qu'il se fracturait, qu'il donnait des granulomes, qu'il était responsable de la corrosion du métal... Donc par un raisonnement un peu simpliste, il était tentant de supprimer le ciment pour résoudre tous ces fâcheux problèmes.

M.O. : Comment avez-vous procédé ?

J.P. V. : La mode de l'époque, c'était le métal poreux. Nous sommes donc partis aux Etats-Unis début 85 pour faire une tournée et pour voir sur place ce que cela donnait. Nous sommes revenus moyennement enthousiastes. Dans l'avion du retour, en lisant une revue de science fondamentale, nous sommes tombés sur un petit article sur l'hydroxyapatite. Nous nous sommes dit que si on pouvait appliquer ce matériau sur une prothèse, on aurait peut-être trouvé une solution à la fixation "biologique". Nous avons évoqué cette piste de recherche quelques temps après notre retour des Etats-Unis lors d'une réunion du groupe où Patrick Landanger était présent.

J.C. C. : Il nous avait déjà proposé un matériau curieux qui s'appelait le "Proplast", dont il avait acquis la diffusion européenne. Le mode de fixation original de ce "Proplast" était de favoriser un engainement fibreux qui devait avoir une fonction d'amortisseur de la prothèse.

Le groupe, pondérant d'éventuels emballements individuels, par un veto incontournable a rejeté cette proposition "innovante". Mais pour en revenir à notre option de céramisation de la tige par hydroxyapatite de calcium, personne ne maîtrisait les dépôts autrement que par hydrolyse, procédé beaucoup trop fragile pour un usage orthopédique ; c'était un peu l'impasse.

M.O. : Et alors ?

J.C. C. : Patrick Landanger a finalement appris qu'il y avait un laboratoire universitaire en Allemagne qui travaillait sur le dépôt d'hydroxyapatite par torche à plasma. Il a négocié des essais de revêtement avec des implants TITAN désanodisés et surtout corindonés pour permettre l'adhérence de l'hydroxyapatite.

J.P. V. : Sans que nous le sachions, deux autres équipes travaillaient sur l'hydroxyapatite à cette époque ; d'abord Ronald Furlong en Angleterre qui, d'ailleurs, a fait revêtir ses premières tiges dans le même laboratoire universitaire allemand et Rudolf Geesing en Hollande Le hasard a donc fait que, sans se connaître, trois équipes ont démarré en 85 et on fait recouvrir de façon presque artisanale leur premières prothèses avec de la céramique d'hydroxyapatite.

M.O. : Comment menez-vous les essais cliniques ?

J.P. V. : Nous avons réalisé une courte série d'implants revêtus d'hydroxyapatite et nous les avons posés. Il s'agissait donc de la prothèse TITAN de base, mais dont l'état de surface avait été modifié ; nous l'appelions la "Titanpatite". Cela peut faire sourire mais c'était la réalité de l'époque ; pas de commissions d'homologation, pas marquage CE. En réalité, nous ne prenions pas beaucoup de risques. L'hydroxyapatite était connue et utilisée en chirurgie, notamment maxillo-faciale depuis 1976 par Osborn. Il s'agissait d'un matériau de comblement et on savait qu'il n'était ni toxique, ni inflammatoire et qu'il n'y avait pas de risque carcinogène particulier. L'innovation et l'inconnu venaient de son utilisation en couche mince. Notre expérimentation animale avait démontré que le revêtement d'un biface en titane par une couche d'hydroxyapatite permettait d'éviter l'encapsulation fibreuse après implantation dans l'aile iliaque du chien. L'implant n'était plus reconnu comme un "corps étranger". Nous implantons donc ces "Titanpatite" et nous avons été d'emblée enthousiasmés par le silence clinique total auquel nos précédentes expériences du sans ciment ne nous avaient pas habitués : aucune douleur de cuisse, même avec un appui immédiat total. Elles se comportaient exactement comme des prothèses cimentées.

J.C. C. : La série initiale comprenait 70 implants, cela faisait 10 prothèses chacun. C'est une habitude tenace de tout faire à 7. A toutes les réunions on débarque à 7, on discute à 7, on travaille beaucoup mais toujours à 7.

M.O. : Vous avez des précédents célèbres : les 7 nains de Blanche Neige...

J.C. C. : D'accord, mais nous n'avons ni Grincheux, ni Prof, ni apparemment Simplet ! Donc, nous avons fait notre série initiale et observé un silence clinique absolu et surtout des images radiologiques qu'on n'avait jamais vues. Cette ossification endostée qui vient occuper l'espace entre la corticale et la prothèse. Au terme d'une observation de un an, nous avons validé l'hydroxyapatite. Ce biomatériau nouveau nous semblait bien supérieur à toutes les billes et à tous les états de surface que nous connaissions.

M.O. : Avez-vous envisagé de modifier la forme de votre implant pour le sans-ciment ?

J.P. V. : Oui, bien sûr, il nous paraissait évident que la fixation biologique ne pouvait qu'aller de pair avec une bonne stabilité mécanique. Nous étions très satisfaits de la stabilité primaire de la TITAN mais il nous semblait indispensable pour le sans-ciment de créer des macrostructures de surface. Après une multitude de réunions au cours desquelles chacun apportait ses prototypes, ses dessins, ses moules sur plâtre, pâte à modeler et autres bois sculptés, nous avons opté pour la structure définitive faite de stries horizontales dans la partie haute métaphysaire pour s'opposer à l'enfoncement et de stries verticales diaphysaires pour s'opposer à la rotation avec une zone de transition un peu sophistiquée. Ce dessin a été adopté par les 7. Notre seule divergence concernait la collerette parce que nous n'avions pas plus d'arguments pour en mettre, que pour ne pas en mettre. Par honnêteté, nous avons fait fabriquer les deux versions afin que les tenants de chaque option fassent leur expérience et que l'avenir puisse les départager. Il faut reconnaître qu'aujourd'hui encore le débat est toujours ouvert ; statistiquement, nous n'avons pas fait la preuve de la très nette supériorité d'une option sur l'autre, même si chacun est intimement persuadé que son option est meilleure que celle du copain !

M.O. : Qui a eu l'idée des stries dans les deux sens ?

J.P. V. : C'est Jean-Claude.

J.C. C. : Le problème ce n'est pas tant d'avoir l'idée que de la faire accepter par les autres ! Personne ne savait ce que devenait l'hydroxyapatite à 10 ans et si ce coating n'était qu'une céramique transitoire ; il fallait que l'ostéogénèse de cicatrisation rencontre un certain nombre de crantages sur lequel l'os néoformé puisse se caler. Et comme, nous étions toujours obsédés par ces questions, à la fois d'enfoncement, et surtout de stabilité en rotation, nous avons combiné ce rainurage avec cette forme originale. Après 50 dessins qui ont tous été refusés, c'est finalement le dernier qui a été validé par l'ensemble du groupe. Il ne fallait pas que ce soient des micro-rainures, il ne fallait pas que ce soient des dents de scie. Par ailleurs, il fallait que le "design" général soit agréable à regarder et, enfin, que la fabrication soit compatible avec le travail d'un bon forgeur. Le plus étonnant c'est que notre histologiste, Patrick Frayssinet, a découvert des vertus formidables à ces stries et il montre histologiquement que c'est à certains endroits des stries, notamment au sommet des crêtes, sur les faces latérales, qu'on observe le maximum d'ostéogénèse.

M.O. : Quand a-t-elle été commercialisée ?

J.P. V. : En 86. La première implantation a eu lieu en septembre 86. Nous l'avons appelée Corail parce que c'est un nom qui fait rêver et ensuite parce que le corail et l'hydroxyapatite synthétique sont des composés phosphocalciques dont la structure chimique et cristallographique est très voisine de celle de la phase minérale de l'os. Ce sont toutes des apatites. Ce n'est donc pas du corail naturel mais ce revêtement d'hydroxyapatite ressemble à la structure corallienne. Cette fois nous avions déposé un brevet !

M.O. : Comment s'est déroulé le suivi ?

J.P. V. : Nous avons commencé avec prudence. La première année, le nombre des poses a été modeste. Nous sélectionnions les patients en fonction de l'âge, de la qualité de l'os, de la forme du fémur. Par la suite, ces critères ont été abandonnés. Nous avons développé une réelle gamme de tiges. Il a fallu également dessiner un cotyle métal-back avec un revêtement d'hydroxyapatite et nous avons créé, pour des raisons d'option individuelle, deux types de press-fit : le press-fit vissé et le press-fit impacté. Nous étions depuis longtemps des fervents partisans du cotyle vissé mais ce n'était pas la mode et le cotyle vissé avait beaucoup de détracteurs qui s'appuyaient sur l'expérience clinique catastrophique des anneaux vissés non réhabitables.

Dans le même temps, nous avons travaillé sur les implants spécifiques adaptés à la Révision, problème qui était de plus en plus fréquemment rencontré. Le but était donc de créer un véritable "système Corail", complet, cohérent, relevant du même concept.

M.O. : Pour quel genre de tête aviez-vous opté ?

J.P.V. : Les prothèses TITAN avaient des têtes de 32 ; pour la Corail, nous disposions simultanément des têtes de 32 et de 28mm, avec une préférence marquée pour la céramique d'alumine.

M.O. : Comment se sont comportés les cotyles vissés ?

J.P. V. : Ce mode de fixation, associé au revêtement d'hydroxyapatite ne nous a jamais donné de soucis. Nous continuons donc à promouvoir fortement le même cotyle vissé qui sera d'ailleurs bientôt disponible avec un insert céramique.

J.C. C. : Il y a eu un gros mal entendu autour des cupules vissées. On a mis dans le même sac toutes sortes de matériaux, de formes et de surfaces. Il est certain que le traitement de surface est fondamental. En ce qui concerne nos cotyles recouverts d'hydroxyapatite, nous n'avons pas observé de différences fondamentales entre les deux modèles ; que la mise en contrainte de l'os se fasse par vissage ou qu'elle se fasse par impaction, c'est exactement la même chose. Dans le long terme, ils se comportent sensiblement de la même façon, avec néanmoins, un léger avantage aux cupules vissées auto-tarodeuses. Je crois que les spires, les macrostructures, y sont pour quelque chose. Dans le registre norvégien, c'est la cupule qui a la meilleure courbe de survie de tous les implants cotyloïdiens analysés.

M.O. : Comment sélectionnez-vous les indications de sans-ciment ?

J.P. V. : Nous n'utilisons pratiquement plus de prothèses cimentées et ce, quel que soit le patient, car le processus d'ostéointégration se produit de façon identique à tout âge, indépendamment de la qualité de l'os. C'est un phénomène constant quasiment reproductible. On peut bien sûr, discuter du problème économique, mais en terme biologique, une prothèse hydroxyapatite s'intègre de la même façon chez un patient jeune et chez un patient âgé, sur un os ostéoporotique ou sur un os dense.

M.O. : Vous n'avez pas noté de différence clinique ?

J.P. V. : Pas du tout ; c'est pourquoi, nous n'avons pas de critères de sélection comme Spotorno a pu en définir.

M.O. : A quoi ressemble une prothèse Corail implantée il y a treize ans ?

J.P. V. : L'évolution des images radiologiques traduisant l'ostéointégration s'étale sur les 12 ou 18 premiers mois. Au-delà, les images sont parfaitement stables. Vous pouvez superposer les radiographies à 5 ans, à 10 ans et à 13 ans maintenant, il n'y a aucune modification de l'espace entre la prothèse et l'endoste. Il n'y a pas de liseré, pas de ligne réactive, pas d'ostéolyse. Bien sûr, il y a quelques modifications du site d'implantation. Le "stress shielding" est notamment responsable du remodelage du calcar. Les bords s'arrondissent, mais on n'a pas d'atrophie corticale radiologiquement visible. Cela m'amène à parler d'une caractéristique fondamentale de la Corail qui est son revêtement HA total. On a été beaucoup critiqué à ce sujet et on nous avait prédit le blocage de la prothèse dans sa partie distale, de gros problèmes de stress-shielding et bien sûr des dégâts fémoraux majeurs si, par malheur un implant solidement fixé devait être retiré. Ces prédictions pessimistes découlaient de l'analyse des prothèses madréporiques, massives et rigides qui donnaient, effectivement, des stress-shielding importants et posaient d'énormes problèmes d'extraction. En réalité, il est maintenant bien admis que ce n'est pas le revêtement en tant que tel qui créé le stress-shielding, mais la rigidification du fémur prothèsé. D'où l'intérêt d'une tige en titane, de forme conique, n'ayant pas de contact cortical très intime. Nous sommes ainsi très loin du concept du "fit and fill". L'immense majorité des Corail n'entraîne aucune modification visible sur les corticales, mais le processus de raréfaction osseuse, infra-radiologique existe, comme l'on bien montré nos études densitométriques. La perte de densité est d'environ 30 à 40% en région proximale, et on sait qu'il faut une perte d'environ 50% du contenu minéral osseux pour que l'on ait une traduction radiologique. Nous avons utilisé dès 1989, les techniques d'absorptiométrie biphotonique et je crois que nous sommes un peu les pionniers dans l'application de cette méthode à l'analyse du remaniements péri-prothétiques.

M.O. : Et si on compare avec les prothèses cimentées ?

J.P. V. : Les tiges cimentées sont souvent d'un diamètre plus petit pour laisser la place au manteau de ciment. L'ensemble est donc moins rigide, donc il existe moins de stress-shielding.

M.O. : Comment vont les TITAN cimentées d'il y a 20 ans ?

J.P. V. : Nous n'avons pas encore 20 ans de recul. Nous continuons à suivre ces prothèses et, en terme de scellement, la qualité du résultat à long terme est tout à fait satisfaisante, avec une courbe donnant une probabilité de survie de 96% à 10 ans. J'ai déjà évoqué le site d'observation privilégié et exigeant qu'est la Norvège.

Les TITAN évoluent au rythme de l'usure du polyéthylène et donc avec des granulomes. Avec le recul, on se rend compte que nos meilleures TITAN sont les toutes premières, celles implantées avec une cupule PE totale et non avec les métal-back cimentées.

M.O. Vous avez l'impression que le couple de friction alumine/polyéthylène est beaucoup mieux toléré que le couple acier/polyéthylène ?

J.P. V. : La réponse n'est pas simple car on se pose des questions sur la qualité du polyéthylène, notamment celui qui nous a été fourni au début des années 90. Le couple céramique-polyéthylène des années 90 a en effet, présenté des usures inexpliquées alors que les polyéthylènes plus anciens n'en donnaient pas, même avec des têtes de 32mm en métal ! En effet, nous avons repris un certain nombre de cupules press-fit avec noyau en polyéthylène très usées, avec granulomes importants au niveau du bassin et un début de granulome au niveau du grand trochanter ou du calcar. Ces prothèses ont été révisées sur le versant cotyloïdien et les granulomes fémoraux proximaux ont été curetés, mais on n'a jamais enlevé la tige. Aucune tige Corail n'a été donc été retirée, d'où l'idée, assez répandue chez les utilisateurs d'hydroxyapatite, que ce revêtement est un obstacle à la circulation des fluides et donc une barrière à la migration des débris. Mais, il ne faut pas rêver, les débris vont migrer peut-être plus lentement mais vont migrer tout de même. D'où la nécessité de perfectionner les couples de friction et notre évolution vers la céramique-céramique.

J.C. C. : En 90, nous avons implanté une centaine de couples alumine-alumine sur des cupule hémisphériques à revêtement d'hydroxyapatite, puis nous nous sommes arrêtés pour étudier leur devenir avec prudence encore. Nous avons relancé, dans les années 97-98, de nouveaux implants à couple de frottement alumine interchangeable. Nous pensons qu'il est plus sûr d'avoir un couple alumine-alumine pour éviter que l'hydroxyapatite soit accusée de créer d'une usure à troisième corps.

M.O. : La tige Corail actuelle est-elle la même qu'il y a 13 ans ?

J.C. C. : Exactement et les caractéristiques du revêtement sont les mêmes. Le coating est réalisé par Bioland à Toulouse : utilisation de torche à plasma atmosphérique, 155 microns d'épaisseur, revêtement total. Nous nous sommes réunis il y a quelques temps à Malte avec l'ensemble des poseurs de la Corail, en demandant s'il fallait changer l'un des paramètres de la tige, apporter une amélioration quelconque.

Un très large consensus s'est dégagé pour garder la Corail telle quelle, sans changer la forme et le revêtement, dans sa nature ou son étendue : aucun argument scientifique pour introduire des triphosphates, ou un bi-couche. ..

M.O. : La Corail a l'air d'avoir réussi à Landanger...

J.C. C. : Effectivement, la Corail a très bien réussi à Patrick Landanger ! Il a même eu des problèmes pour gérer son expansion internationale... Il n'y a pas beaucoup de pays d'Europe où elle ne soit implantée. Le plus difficile a été de convaincre la FDA aux Etats-Unis : après deux ans de combat la prothèse Corail a reçu son agrément et c'était une très grande satisfaction pour nous et une grande victoire pour Landanger. Mais, à partir du moment où ce système a pris un tel essor, les structures régionales et nationales de Landanger n'ont pas suivi et, à notre regret, notre fabriquant français a passé la main à une société internationale, Depuy qui, elle-même a été rachetée par Johnson et Johnson.

M.O. : Cela change les choses pour vous ?

J.C. C. : Nous sommes partis d'une petite structure avec une équipe de recherche et développement basée à Chaumont qui nous était entièrement dévouée, extrêmement réactive et attentive à toutes nos suggestions. Nous nous retrouvons maintenant au sein d'une structure plus lourde, mais aussi plus sophistiquée, qui ne se lance dans aucune "aventure orthopédique" et qui veut que tout soit bien contrôlé et s'intègre dans la politique internationale du groupe. Donc nous avons effectivement perdu en souplesse, en vitesse de réalisation, mais nous avons gagné en sérieux et en qualité des tests, ainsi qu'en rigueur de fabrication. La puissance logistique de notre nouveau partenaire industriel est aussi un atout majeur qui nous fait passer d'un niveau hexagonal, à un niveau international. Nous sommes allés communiquer, opérer et faire des work-shops dans le monde entier. Cette aventure chirurgicale s'est doublée de la découverte de ce qu'étaient le marketing et le lancement d'un produit. Sans oublier le fait que, puisque nous voulons défendre nos idées, il faut que nous arrivions à faire passer nos "papiers" dans les congrès officiels. C'est pour nous une aventure exceptionnelle en terme d'ouverture.

M.O. : Pensez-vous qu'un tel itinéraire pour un groupe de travail soit possible aujourd'hui ?

J.P. V. : Telle que nous l'avons vécu, sûrement plus. Nous avons bénéficié d'une période très favorable. Les contraintes telles que loi Huriet, homologation, marquage CE, étaient inexistantes et le contexte économique général était porteur. Aujourd'hui, chacune de nos suggestions soulève des objections financières et stratégiques liées au changement de conjoncture, avant d'être soumises au bureau de recherche et développement. Nous voulons bien sûr continuer à faire évoluer les produits mais c'est beaucoup plus difficile. Nous vivons une période de regroupement qui peut faire craindre qu'à moyen terme il n'y ait plus qu'une demi douzaine de fabricants d'implants orthopédiques dans le monde. L'ère des "concepteurs chirurgiens" telle que nous l'avons connue est finie et, d'ailleurs, quand on en parle à nos partenaires commerciaux américains, ils ne comprennent pas que le groupe ARTRO puisse fonctionner ainsi ; ils ne comprennent pas que ce soit le groupe qui soumette des idées à une bureau d'étude. Aux Etats-Unis c'est l'inverse, c'est le bureau d'étude qui conçoit, met au point un nouvel implant, puis recherche des chirurgiens qui acceptent de défendre le nouveau concept après l'avoir essayé.

M.O. : On se demande comment des ingénieurs pourraient tout seuls intégrer les multiples paramètres qui régissent la pose chirurgicale d'un implant ?

J.C. C : C'est vrai, mais la situation actuelle est aussi la conséquence d'excès considérables. Dans les années 70-80, il y a eu des "délires" dans la conception des prothèses. Tout chirurgien était concepteur, tout groupe frabriquait sa prothèse : le marché proposait tout et son contraire ! Evidemment, cette floraison traduisait aussi une certaine inventivité parce que les motivations n'étaient pas que commerciales. Il y a eu de véritables progrès accomplis, même si cela a été un peu désordonné. On peut d'ailleurs renvoyer la balle aux grandes équipes de concepteurs américains qui ont parfois essayé de nous imposer "au canon" des produits qui se sont écroulés deux ou trois ans après, alors qu'ils avaient tous les atouts scientifiques, les calculs informatiques et la conception par éléments finis...

Certes, les temps ont changé mais je crois à la primauté de l'homme de terrain et du chirurgien par rapport à l'ingénieur, au moins dans la gamme des implants que nous connaissons. En ce qui concerne les nouveaux matériaux, il est possible que l'ingénieur l'emporte sur le chirurgien, mais il faut souligner que nous avons toujours travaillé de façon très étroite avec des fondamentalistes, notamment à Bioland avec Patrick Frayssinet.

M.O. : Vous êtes toujours convaincus de l'avenir de l'hydroxyapatite ?

J.C. C. : Plus que jamais. C'est vrai qu'il y a eu au départ un tir de barrage important contre ce que ses détracteurs appelaient la "poudre magique", mais tous ceux qui nous ont critiqués se sont empressés de bien l'étudier. Certaines équipes chirurgicales, des grands services pourtant très cimenteurs, reconnaissent son intérêt. Le dernier symposium de la Sofcot dans les reprises fémorales a confirmé ses performances.

Actuellement, il n'y a plus une firme qui n'ait fait des recherches dans cette direction et qui n'ait une gamme d'implants avec hydroxyapatite. On est bien persuadé que ce n'est pas la seule direction, mais c'est certainement la découverte la plus originale de ces 15 dernières années en implantologie. Il faut toutefois répéter que le revêtement d'un implant est une chose, mais qu'il ne doit jamais être dissocié de la forme et du matériau.

En implantologie, la réussite dépend d'une chaîne de qualités dont la pertinence de l'analyse et la qualité de l'acte chirurgical ne sont pas les moindres maillons.

© Maîtrise Orthopédique, janvier 2000, n°90.