La 18^ème Journée de Traumatologie du Sport de la Pitié-Salpétrière,
organisée par Jacques Rodineau et Gérard Saillant, a lieu ce mois-ci.
Cette manifestation qui regroupe plus de sept cents personnes
permet la rencontre de médecins du sport, rééducateurs, rhumatologues et chirurgiens.
Jacques Rodineau, ancien athlète de haut niveau, a été l'un des pionniers de la médecine du sport en France.
Il nous fait partager son expérience de la clinique et du geste sportif.

M.O. : Comment êtes-vous devenu médecin du sport ?

J.R : A vrai dire, je ne suis pas médecin du sport au sens où on l'entend généralement. Je suis certes titulaire du CES de Biologie et de Médecine du Sport mais, en fait, je suis - je m'honore d'être- un médecin de Rééducation. Certes orienté vers le diagnostic, le traitement et la rééducation des traumatismes et des microtraumatismes liés au sport, mais en fait intéressé et concerné par tous les aspects mécaniques des lésions de l'appareil locomoteur. Peu m'importe qu'il s'agisse d'une pathologie survenue au cours d'une activité sportive ou dans la vie de tous les jours ou lors d'un accident de travail.

M.O. : Que vous le souhaitiez ou non, vous avez quand même une étiquette de médecin sportif ?

J.R. : Certes, c'est exact si on considère qu'un médecin sportif est un médecin qui pratique une activité sportive. J'ai effectivement fait beaucoup de sport puisque très jeune, j'ai eu la chance de jouer au volley-ball en équipe première et qui plus est dans une équipe qui allait devenir une des meilleures de France : le G.S Alger-Hydra.

M.O. : C'est donc en Algérie que vous avez joué au volley-ball ?

J.R. : Disons que j'ai fait une partie de ma "carrière sportive" en Algérie en ayant la chance d'être rapidement appelé à jouer dans différentes sélections : celle d'Alger, celle d'Algérie, celle d'Afrique du Nord. Et par la suite de jouer dans l'équipe de France universitaire puis dans la sélection nationale que j'ai même eu l'honneur de diriger. Cette carrière sportive a donc été bien remplie et m'a permis de "récolter" 5 titres de Champion de France avec 3 clubs différents : un avec un club d'Alger, et les autres avec de grands clubs parisiens : le PUC à mon retour d'Algérie et le RCF par la suite.

M.O. : Pour en revenir à la médecine, quelle est donc votre spécialité médicale ?

J.R. : Ma spécialité, c'est la rééducation fonctionnelle et plus exactement ce qu'on appelle au niveau européen la médecine physique et la réhabilitation. J'ai fait partie de la première "fournée" des médecins ayant passé, en 1968, le CES de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelles (c'était le nom de la spécialité à l'époque). Contrairement à ce que certains pensent, c'était déjà à l'époque - et cela demeure toujours - une véritable spécialité, couronnée par un examen final d'un bon niveau que nous passions à l'issue de 3 années d'études spéciales... tout comme la plupart des autres spécialités médicales. Très sincèrement, je pense que les titulaires de ce CES avaient acquis, au terme de ces 3 années, un bon niveau professionnel et de solides connaissances dans le domaine de l'anatomie et de la physiologie articulaire ainsi que dans celui de l'examen clinique. Quant aux traitements de rééducation, c'était notre tâche quotidienne aussi bien pour les affections de l'appareil locomoteur que dans bien d'autres domaines comme les lésions neurologiques périphériques ou centrales, les rhumatismes inflamamtoires et dégénératifs, les brûlés, etc... Ces 3 années d'étude nous donnaient vraiment la possibilité de travailler sérieusement et d'être en quelque sorte les interlocuteurs privilégiés - et peut-être les seuls - entre d'une part, de nombreuses spécialités médicales et chirurgicales et d'autre part, la kinésithérapie, la physiothérapie, l'ergothérapie, l'orthophonie, l'appareillage, etc.

M.O. : Comment s'organisait cette collaboration ?

J.R. : A cette époque - et même probablement bien avant - l'exemple de collaboration le plus remarquable était certainement l'hôpital Raymond Poincaré à Garches. Garches, c'était le royaume de ce qu'on a, par la suite, appelé la neuro-orthopédie, mot qui ne nous interpelle pas beaucoup si on l'isole de son contexte qui était celui d'un admirable travail en équipe entre médecins de rééducation et différents autres spécialistes : les neurologues, les pédiatres, les urologues et bien évidemment, les chirurgiens orthopédistes. Cette notion de travail multidisciplinaire était apparue initialement avec la prise en charge des malades poliomyélitiques. Elle s'était ensuite développée avec le traitement des traumatisés médullaires et des traumatisés crâniens. Elle avait un objectif primordial : rétablir le mieux possible (et parfois hélas aussi le "moins mal" possible) les possibilités fonctionnelles altérées ou perdues des patients. Les buts étaient multiples - et parfois difficiles à atteindre : amélioration des déficits moteurs et sensitifs, correction des troubles orthopédiques, traitement de la spasticité, rééducation des atteintes vésico-sphinctériennes. Les moyens étaient avant tout les techniques de rééducation fonctionnelle : la kinésithérapie à sec et l'hydrokinésithérapie en piscine, l'ergothérapie, la physiothérapie, l'appareillage,... sans oublier les techniques de nursing qui tenaient la place que tout le monde sait dans le traitement des escarres.

M.O. : En quoi les chirurgiens orthopédistes participaient-ils à cette activité ?

J.R. : Les chirurgiens orthopédistes avaient, vous vous en doutez bien, un rôle important à jouer dans la prise en charge globale de ces malades. Et quelques grands noms étaient présents dans tous les esprits : Pol Le Cœur, Jean Benassy, ... Pourtant dans ces années 1965-1970 et, en gros, jusqu'en 1985 ou même 1990, on peut difficilement considérer que la totalité des chirurgiens orthopédistes ait montré un intérêt particulier pour ce qui est devenu "la chirurgie du handicap" dont récemment, Philippe Denormandie rappelait l'importance. Ce manque de coopération n'était peut être pas d'ailleurs seulement le fait des orthopédistes. Il faut bien reconnaître qu'à cette époque, les médecins de rééducation se méfiaient un peu des interventions chirurgicales et - encore plus sans doute - des indications chirurgicales portées sur ces malades. La crainte était forte de voir un patient, déjà lourdement handicapé, se trouver aggravé par un traitement chirurgical inapproprié, soit dans le temps - et je pense par exemple à la chirurgie des para-ostéo-arthropathies neurogènes -, soit dans l'indication et je pense à la chirurgie des rétractions musculo-tendineuses ou des déformations orthopédiques.

M.O. : Et vous dans quel service exerciez-vous ?

J.R. : C'est à cette époque - et plus précisément - en 1968 que j'ai eu la chance d'avoir un poste d'attaché dans le Service du Professeur Held à la Salpétrière. Ce service prenait avant tout en charge la rééducation des traumatisés crâniens, mais aussi d'autres malades neurologiques. En outre, nous devions assurer le suivi des malades hospitalisés dans d'autres services de l'Hôpital de la Salpétrière et dont l'état de santé nécessitait des soins de rééducation. Mon travail consistait, outre la consultation externe, à faire des bilans des capacités fonctionnelles restantes mais aussi de l'état orthopédique de ces patients.

M.O. : C'est de là que vous est venu ce goût pour l'examen clinique que l'on vous connaît ?

J.R. : En partie certainement mais aussi parce que peu de temps après j'ai eu la chance d'avoir un poste d'assistant dans le service du Docteur Troisier à l'Hôpital Foch. O. Troisier, c'était le grand prêtre de la "médecine orthopédique". En complément à sa formation de Rhumatologue, il avait travaillé à Londres chez JH Cyriax. Passionné de l'examen clinique, l'esprit toujours en éveil, l'idée nouvelle sans cesse renouvelée, il m'a donné un goût extrême pour cette façon d'appréhender le problème posé par un patient et qui repose sur 3 principes bien établis par Cyriax : toute douleur naît d'une lésion, tout traitement doit atteindre la lésion et tout traitement doit exercer un effet bénéfique sur la lésion. Si chaque praticien mettait en application ces principes, il en arriverait à la seule conclusion possible : tout traitement doit être fondé sur un diagnostic lésionnel précis. Cette règle peut s'appliquer à tous les domaines de la médecine et de la chirurgie. Elle me paraît fondamentale en médecine physique et de rééducation lorsqu'on veut instituer un traitement. C'est le site et la nature de la lésion qui doivent déterminer le traitement et non le fait que le patient se plaigne d'une douleur de telle ou telle région. C'est ce que j'ai appris d'Olivier Troisier : ne pas "soigner" une épaule douloureuse ou un coude douloureux ou un genou douloureux mais avant tout traitement établir un diagnostic précis par une triple démarche :

- analyser les symptômes dont se plaint le patient. Cette analyse suggère au praticien un certain nombre de diagnostics possibles ;

- rechercher des signes physiques qui, par leur groupement et leur concordance avec les symptômes, affinent la probabilité diagnostique ;

- corréler ces données avec les lésions responsables de la symptomatologie et de la sémiologie clinique.

M.O. : Certes, mais en dehors de cette démarche intellectuelle, quel intérêt ce travail de clinicien présentait-il ?

J.R. : Travailler dans ces 2 services a été pour moi une chance formidable tant ce que j'y ai appris et vécu a été enrichissant. Cela m'a donné une double étiquette... un peu trop flatteuse. A la Salpêtrière, j'étais le consultant de Rééducation mais aussi dans ce service de Rééducation neurologique, le "spécialiste" des problèmes ostéo-articulaires et musculo-tendineux. A Foch, j'étais toujours le consultant de Rééducation mais aussi le "neurologue". C'est ainsi que je suis progressivement formé à la sémiologie clinique de l'appareil locomoteur, à la nécessité d'un examen programmé dans un ordre immuable conduisant à la recherche de signes pathologiques au cours de différentes séquences dont chacune avait sa signification particulière : l'inspection, la mobilité active, la mobilité passive, les tests contre résistance, la recherche de signes de laxité et de signes de coincement et enfin - mais en fin d'examen seulement - la palpation qui permettait d'une part de confirmer tout ce que le reste de l'examen avait permis de suspecter et d'autre part de mettre le doigt (au sens vrai du mot... à la condition bien évidemment que la structure lésée soit accessible au doigt), sur la lésion osseuse, ou ligamentaire, ou tendineuse, ou musculaire,...

Comme nous étions loin de ce que j'avais pu voir faire auparavant dans un certain nombre de consultations : un examen clinique des plus sommaires au cours duquel le "clinicien" palpait un peu le site douloureux, faisait faire quelques mouvements au patient et se précipitait sur les clichés accrochés au négatoscope avant de conclure que le patient qui se plaignait de son épaule, de son coude, de son genou, ou de sa cheville devait "bénéficier" d'une série de 3 infiltrations (pourquoi 3 et pas 2 ou 4 ?) au rythme d'une par semaine (pourquoi ce rythme hebdomadaire ?) ou d'un traitement AINS par voie générale pendant 8 ou 15 jours.

M.O. : Cette façon d'examiner les malades paraît logique. En quoi a-t-elle apporté quelque chose de nouveau ?

J.R. : En procédant ainsi nous avons pu observer (je ne dis pas découvrir) un certain nombre de signes cliniques :

- la laxité " anormale " de l'épaule des lanceurs et la façon de la rechercher

- la réaction d'appréhension, parfois remplacée par une tendance à l'opposition volitionnelle chez les patients présentant une épaule douloureuse et instable.

- la prévalence dans les épicondylites d'insertion de la réaction douloureuse à l'extension directe contre résistance du poignet lorsque le coude était en extension.

- la très grande variété des tests cliniques susceptibles de déceler une lésion méniscale et, dans ce domaine,

- la remarquable fiabilité des tests contre résistance du quadriceps et des ischio-jambiers effectués dans des courses variées.

Tout cela n'était que des signes d'observation que tout clinicien attentif pouvait mettre en évidence à condition de suivre un plan détaillé d'examen. Plus tard, en "étudiant la littérature" pour publier tel ou tel article, j'ai pu constater que nombre de ces signes avait été décrits sous tels ou tels noms, parfois même sans que le "découvreur" du test ne soit même au courant. Qui ne se souvient que Hawkins n'a jamais décrit le fameux test de conflit de l'épaule qu'on lui attribue et que, pour lui, ce test est d'ailleurs un test de conflit antérieur et non pas sous-acromial. De même pour le test de Lachmann : qui a pu oublier que la publication rapportant sa technique de recherche est celle de Torg et que Lachman n'a jamais rien écrit à propos de ce test ! Ah ! ce goût de l'éponyme cher à certains !

M.O. : A l'époque est-ce que vous vous intéressiez à toutes les articulations ?

J.R. : Non certainement pas mais lorsqu'on est jeune médecin et que l'on veut faire de la médecine orthopédique, on voit à sa consultation des patients présentant des lésions très variées. Toutefois, il ne fait aucun doute que l'étiquette "traumatologie du sport" vous amène d'emblée une "clientèle" et que cela n'est sans doute pas négligeable pour son recrutement. Beaucoup d'autres praticiens, médecins ou chirurgiens, cliniques privées ou services de certains hôpitaux publics et même Sociétés Savantes l'ont compris.

Mais pour revenir à votre question, je pense que très rapidement je me suis davantage intéressé à certaines structures de l'appareil locomoteur qu'à d'autres. Le fruit du hasard ? Du recrutement ? Le bouche à oreille ? Quelques publications dans différentes revues ? Il est difficile de dire pourquoi, on s'intéresse davantage à la cheville qu'à la hanche, au tendon d'Achille qu'à la ténosynovite de de Quervain, à l'entorse du genou qu'aux syndromes rotuliens. Ce qui est certain, c'est qu'à l'époque je voyais beaucoup d'entorses de cheville et pas seulement chez des sportifs. Peut-être était-ce le fait que les délais de consultations n'étaient pas ceux de l'heure actuelle.C'est aussi à cette époque - dans les années 1970 ! - que j'ai commencé à voir un nombre croissant de ruptures du tendon d'Achille.

D'abord par hasard et par erreur de diagnostic car nous étions en pleine période chirurgicale et lorsque le diagnostic était posé, le blessé était obligatoirement adressé en chirurgie pour y être opéré. Il y a 30 ans en France et dans beaucoup de pays, les techniques chirurgicales de réparation étaient déjà très nombreuses et de conception variée, mais elles étaient considérées comme indiscutables. Pourtant en 1968, dans le JBJS, Lea et Smith avaient rapporté leur expérience d'un traitement conservateur qu'en 1929 Quenu et Stoianovitch avaient cru devoir condamné.

Aussi avant d'envisager de mettre en route le traitement proposé par Lea et Smith, j'avais lu à peu près tout ce qu'il était possible de lire sur le sujet et notamment les travaux qui avaient permis à Quenu et Stoianovitch de condamner le traitement non opératoire. En fait, les cas auxquels ils faisaient référence n'avaient, pour la majorité d'entre eux, subi aucun traitement, soit parce que le diagnostic n'avait pas été porté, soit parce que le traitement avait consisté à mettre un bout de chiffon autour de la cheville pour vaguement maintenir le pied en équin. Et c'est sur de tels exemples que l'on avait condamné le traitement non opératoire ! Il y avait donc de quoi s'interroger et d'autant plus qu'en 1970, Gillies et Chalmers avaient comfirmé l'intérêt du traitement orthopédique. Ces différents auteurs anglo-saxons utilisaient des techniques voisines : plâtre de marche en position d'équin de gravité conservée pendant 8 semaines et port de talons surélévés pendant les 4 semaines suivantes. C'est cette technique que nous avons le plus utilisé à l'époque, en y associant toutefois des exercices de mécanisation active à la fin de l'immobilisation et une rééducation contre résistance manuelle par la suite. La montée sur pointe en unipodal était déconseillée avant la fin du 6^ème mois.

Nos premiers résultats ont été rapportés en 1975 dans des Annales de Médecine Physique. Cet article concernait une dizaine de cas dont une grande majorité de sportifs. Tous avaient eu un résultat très satisfaisant sauf un qui, 2 mois après l'ablation du plâtre, avait présenté une rupture itérative de son tendon. Dès cette époque, nous avions fait les constatations suivantes : la fréquence du retard au diagnostic qui se retrouvait régulièrement associé à l'allongement du tendon d'Achille et même aux ruptures itératives. Pour nous, ce sont des points fondamentaux qui nous ont conduit à recommander ce traitement dans des conditions rigoureuses. En outre, au fil des ans nous avons observés que toutes nos ruptures itératives étaient survenues dans les 2 mois suivant le déplâtrage. Il convenait - et convient toujours - de mettre en garde le blessé contre ce risque. Enfin, dès cette époque et par la suite, il m'était apparu que les meilleurs résultats étaient obtenus chez des sujets jeunes et sportifs. En 1984, avec JF. Kouvalchouk et L. Watin-Augouard, nous avons rapporté les résultats de nos traitements orthopédiques dans la "Revue de Chirurgie Orthopédique". Tous ces patients avaient été revus et le moins que l'on puisse dire est que l'avantage n'était pas en faveur du traitement opératoire, notamment sur le plan des résultats subjectifs et de la reprise du sport. C'est d'ailleurs, le traitement dont j'ai bénéficié lors de ma propre rupture d'Achille. A l'instar du très célèbre Alexander Monro, professeur d'anatomie et de chirurgie à Edimbourg qui s'inspira des indications thérapeutiques données en 1772 par Jean-Louis Petit, autre chirurgien célèbre, en utilisant pour son cas personnel des souliers à talons surélevés, ma propre rupture me permit - grâce à l'active complicité de Mireille Peyre - de modifier un peu les règles de l'immobilisation après rupture du tendon d'Achille et de proposer le schéma thérapeutique suivant : pendant les six premières semaines le patient porte une botte plâtré, sans appui, la cheville étant en varus équin. Cette botte est confectionnée en résine : une bande circulaire en résine semi-rigide, un étrier en résine rigide maintenant l'arrière-pied en varus équin et une bande circulaire en résine semi-rigide. Cet étrier permet d'obtenir un équin complet sans forcer sur les articulations de l'avant-pied. L'utilisation de bandes circulaires en résine semi-rigide permet au triceps de garder une certaine trophicité en autorisant les modifications du galbe du mollet au cours de petites contractions spontanées du muscle. A la fin de la sixième semaine, une autre botte est confectionnée : l'arrière-pied est repositionné à l'angle droit et en équin moins important. L'appui est autorisé sous couvert de cannes anglaises. Le patient est revu tous les 10 jours afin de diminuer progressivement l'équin par des plâtres successifs qui permettent de conserver une certaine tension au tendon. On réalise ainsi une véritable accélération du processus de ténogénèse. A la fin de la dixième semaine, la botte est enlevée. Le patient marche avec des talons surélevés.

M.O. : En dehors des ruptures du tendon d'Achille, vous vous êtes certainement intéressé à d'autres lésions ?

J.R. : Oui et fort heureusement pour moi. Dès mes premières années à Foch, je me suis intéressé au traitement des entorses du genou. Il y a une trentaine d'années, le traitement de ces entorses paraissait simple quant à ses conceptions : toute entorse du genou (mises à part sans doute celles qui paraissaient très réellement bénignes) devait, au minimum, être immobilisée dans un appareil plâtré. Et pour bon nombre de praticiens - et pas seulement pour les chirurgiens ! ! - la meilleure méthode était la réparation anatomique des lésions quelle qu'en soit la complexité, la lourdeur et le prix à payer pour le patient. Et pourtant, les suites opératoires n'étaient pas simples. Elles dépassaient largement celles du traitement conservateur qui n'était déjà pas rien, compte tenu du fait que, dans la plupart des cas, il s'agissait d'une immobilisation longue à tous les sens du mot : on utilisait souvent un plâtre cruro-pédieux maintenant le genou à 20 ou 30° de flexion. Ce plâtre était conservé pendant 6 à 8 semaines, parfois sans appui. Dans tout cela, il était assez peu question d'entretenir la fonction articulaire même si durant l'immobilisation, il était souvent conseillé d'entreprendre une "rééducation" précoce sous la forme de contractions statiques du quadriceps et de mobilisations actives des articulations libres.

La situation post-opératoire était particulièrement difficile pour les patients qui, outre une éventuelle lésion périphérique, présentaient une rupture du LCA. Bien qu'à l'époque, on connaissait bien la vascularisation précaire du LCA et les difficultés d'obtenir sa cicatrisation après suture, on continuait à appliquer les idées d'O'Donoghue qui dataient des années 1950. Aussi, l'opinion générale était que la réinsertion ou la suture précoce du LCA étaient les seules solutions possibles, notamment chez les sportifs de compétition mais aussi chez les skieurs occasionnels ou dans des accidents de la vie quotidienne. Les discussions et controverses concernaient surtout le laps de temps qui permettait d'espérer encore une réparation efficace. Pour 0' Donoghue, il ne fallait pas attendre plus de 2 semaines. Pour d'autres, un délai de 20 ou même de 30 jours était encore compatible avec l'obtention d'une bonne réparation du LCA rompu ou arraché. Quant à la voie d'abord, elle était souvent très large et parfois double. Les conséquences étaient telles sur la mobilité future du genou que des chirurgiens comme A. Trillat s'étaient fortement intéressés au problème et avaient proposé de remplacer les "fameuses" voies de Gernez par une voie latéro-rotulienne. C'était une révolution par rapport à ces arthrotomies larges exposant complètement la région intercondylienne et les 2 ligaments latéraux qui avaient longtemps été considérées comme seules logiques.

M.O. : Pourquoi le traitement était-il aussi agressif ?

J.R : Certains se posaient effectivement la question à l'époque. Et il paraît encore difficile de dire encore aujourd'hui pourquoi on explorait ainsi les ligaments latéraux (de bas en haut !) et la cavité articulaire. Pourquoi lorsqu'un ménisque était touché, on réalisait une "méniscectomie de principe". A ma connaissance, pratiquement personne ne se souciait de réinsérer un ménisque même lorsqu'il était simplement désinséré. Et ce qui suivait ce premier temps était encore plus grave pour le patient. En effet, après ces premiers gestes sur le ménisque, on s'attaquait à la réparation de toutes les lésions : la suture ou la réinsertion du LCA, puis la suture a la réinsertion du ligament latéral concerné. Les suites opératoires comportaient une immobilisation stricte. La technique la plus classique était la suivante : 3 semaines de plâtre cruropédieux à 20° de flexion sans appui et 3 semaines de genouillère inguino-malléolaire en extension avec reprise de l'appui. Cette technique était considérée comme la seule véritablement satisfaisante et je me souviens encore très bien d'une phrase lue à l'époque "les résultats de ce traitement se passent de commentaires". Effectivement... cela ne pouvait être que sans commentaires.

M.O. : Mais à l'époque n'avait-on aucune autre possibilité pour traiter ces entorses du genou ?

J.R. : Il faut bien reconnaître qu'à l'époque le traitement fonctionnel était inexistant et, de toutes les façons, il se résumait à ce qui était le moins efficace, notamment pour une lésion isolée du LCA : on remusclait le quadriceps et, au bout d'une quinzaine de séances, on considérait que le résultat était acquis ! Le plus étonnant était que cela correspondait parfois à la réalité !

C'est dans ce contexte que grâce à 0. Troisier, j'ai pris connaissance des travaux de Burri, Henkemeyer et Pässler montrant que, chez l'animal, on obtenait une réparation ligamentaire de meilleure qualité lorsqu'on autorisait précocément une certaine mobilité articulaire. Ils allaient aussi montré sur des pièces anatomiques qu'après réparation des principaux ligaments du genou, il n'y avait pas de tension sur les sutures entre 20° et 60° et en concluaient que la mobilisation des entorses graves du genou sous couvert d'un plâtre articulé pouvait être entreprise précocément et sans danger pour la réparation ligamentaire

C'est ce plâtre articulé que nous avons décidé alors d'utiliser. Au départ, ce fût avec les moyens du bord, c'est à dire du matériel utilisé pour les grands appareils de marche sur lesquels on soudait une butée antérieure à 20° d'extension et une butée postérieure à 60° de flexion. L'articulation était à chape et à roulement à bille. La confection de ces appareils articulés posait quelques problèmes : il était difficile de trouver le centre articulaire de façon précise et l'application des montants sur le plâtre n'était pas évidente. Qu'importe toutefois, cette technique nous donnait de très grandes satisfactions et les résultats étaient bien supérieurs à ceux du plâtre cruro-pédieux circulaire. Par la suite, est venue l'époque des orthèses articulées utilisées en post-opératoire mais essentiellement dans le cadre de la protection de certaines reconstructions du LCA. Pour notre part, nous sommes restés longtemps fidèles à la technique originale mais en l'améliorant, notamment en utilisant des languettes de polyprophylène, plus légères, et plus faciles à poser que nos montants en acier initiaux. Et puis est venue l'heure des verrous articulés faciles à poser et faciles à régler et celle des orthèses faites sur mesure : les orthoprothèses et celles des orthèses de série.

M.O. : Y a-t-il une différence entre les deux ?

J.R. : Au niveau du prix, c'est incontestable. Au niveau de la tolérance et de l'efficacité, c'est beaucoup moins certain. Disons que chacun a ses habitudes et ses circuits et que ce n'est pas à nous d'en discuter. Les opérés arrivent dans le service avec ou sans orthèse de rééducation selon les idées de chaque chirurgien. Et lorsqu'ils en ont une, c'est une orthèse de série ou une orthoprothèse. Quant à la façon de les utiliser : la durée pendant lesquelles elles doivent être portées, les activités qu'elles permettent, etc, tout cela varie avec chaque chirurgien.

M.O. : Vous ne les utilisez qu'en post-opératoire ?

J.R. : Evidemment non. Dans le service, lorsque nous prenons directement en charge un patient pour une lésion isolée du LCA ou pour une lésion combinée LLI + LCA, nous les utilisons beaucoup mais nous avons chacun nos petites idées. Certains restent très traditionnels : plâtre cruro-pédieux à 20° de flexion et sans appui pendant 3 semaines, puis orthèse articulée avec reprise d'appui et rééducation. D'autres (et j'en fais partie) utilisent soit des attelles de Zimmer pendant 3 semaines, soit des orthèses articulées pendant 3 à 6 semaines tout en commençant d'emblée la rééducation sur des bases bien définies... et, elles, totalement consensuelles.

M.O. : Puisque nous parlons de genou, quel est votre point de vue sur l'arthroscopie ? Comme un certain nombre de médecins, êtes-vous arthroscopiste ?

J.R. : Pour répondre à votre 2^ème question : absolument pas. C'est probablement ce qui me permet d'avoir un avis, qui je l'espère, sera objectif. Personnellement, j'ai entendu parler d'arthroscopie dans les années 1980, à la suite d'un voyage aux USA et plus précisément d'un séjour chez Franck Jöbe à Los-Angeles en compagnie de R. Krzentowski. Par la suite, j'ai appris que dès 1970 Henri Dorfman avait fait une publication sur l'arthroscopie du genou et que les rhumatologues de Cochin en avaient fait de même à la même époque ou à peu près. En fait, mais ce n'est pas une critique, les uns et les autres ne se sont intéressés qu'aux lésions qu'ils connaissaient déjà remarquablement bien et qu'ils avaient envie de mieux connaître encore : celles de la synoviale. Pour nous, médecin de médecine physique, c'est dans le domaine des dérangements intra-articulaires du genou, et plus particulièrement des lésions méniscales, que l'arthroscopie a réellement apporté du nouveau. A cette époque, dans les années 1980, l'introduction de l'arthroscopie a été un formidable bénéfice pour de nombreux patients.

M.O. : Est-ce toujours votre impression ?

J.R. : Hélas non, car assez rapidement on a assisté à un certain nombre d'abus dont le plus manifeste a été, à mes yeux, le nombre incalculable de plicaes qui ont été réséquées à une époque. On ne parlait plus que de cela. Beaucoup de jeunes filles qui présentaient quelques vagues douleurs antérieures se voyaient proposer la solution-miracle : la résection de leur plica pathologique !

M.O. : Est-ce que cette indication existe toujours ?

J.R. : Très sincèrement, je n'en ai pas l'impression mais on a parfois le sentiment que certains ont trouvé un autre terrain : les "lésions" méniscales des sujets d'un certain âge. Ce sont des patients de la cinquantaine - ou même de la soixantaine- qui ont le malheur de se plaindre de leur genou, parfois après un banal accroupissement, parfois sans aucune raison. Le bilan d'imagerie montre une banale fissuration horizontale d'un ménisque et nous voilà partis pour une séance de ce que Jean-Henri Jaeger appelle le TAO (Tourisme Articulaire Optique). Si j'en juge par le nombre de chondrolyses aiguës ou d'ostéochondropathies condyliennes que j'observe chaque année, il me paraît difficile d'accréditer la thèse que l'arthroscopie du genou, est dans ce contexte, un geste anodin. Personnellement, je pense que pour ce type de patients, il faut savoir attendre, faire un traitement conservateur et n'envisager de faire de méniscectomie que dans les cas à début brutal et rebelles au traitement conservateur.

M.O. : En même temps, vous étiez chargé d'enseignement au CHU Pitié-Salpêtrière ?

J.R. : Oui, on peut résumer cela ainsi. A vrai dire, tout a commencé avec le Professeur Plas qui, après Chailly-Bert, avait la responsabilité de l'enseignement de la biologie et de la médecine appliquée aux sports au CHU Pitié Salpétrière. Dès le début des années 1970, il m'a demandé d'assurer les cours de traumatologie au sein du Diplôme de biologie et médecine du sport qu'il couvrait de sa haute autorité de cardiologue du sport.

Par la suite, en 1978, m'est venue l'idée de créer un Diplôme d'Université de traumatologie du sport. Cette création s'est faite sous la direction du Professeur Held.

Elle a été le point de départ du travail en commun avec une bonne trentaine de médecins et de chirurgiens, non seulement sportifs pour la plupart d'entre eux, mais également passionnés par la pathologie de l'appareil locomoteur liée aux activités sportives. Je n'en citerai que quelques uns ; J.B Courroy, G. Daubinet, R. Krzentowski, J.P. Paclet, Th. Judet, E. Letournel et, bien évidemment, G. Saillant. Que ceux que je ne cite pas, mais que je n'oublie pas, me pardonne. G. Saillant était arrivé à la Pitié en 1976. Raymond Roy-Camille était alors le chef du service de chirurgie orthopédique et traumatologie du CHU et personne n'a pu l'oublier. Avec Gérard Saillant, le courant est tout de suite passé.

M.O. : Qu'est ce qu'il sortait de cette collaboration ?

J.R. : Avant tout, comme vous l'avez compris, une très étroite collaboration entre médecins de rééducation et chirurgiens orthopédistes. Ce n'était pas une nouveauté mais, dans le domaine de la pathologie du sport, c'était au moins une innovation.

Cela nous a permis de mettre en commun nos connaissances, nos idées, notre approche clinique et thérapeutique. Et ceci était vrai non seulement pour la véritable traumatologie de l'appareil locomoteur mais aussi pour la microtraumatologie du sport. C'est surtout dans ce dernier domaine que les connaissances de l'époque étaient assez rudimentaires.

De notre travail en commun est sorti un certain nombre de constatations cliniques et de déductions thérapeutiques. C'est ainsi que nous avons appris à mieux reconnaître et connaître les lésions microtraumatiques de l'articulation acromio-claviculaire, les atteintes du bourrelet glénoïdien (avec l'aide de D. Patte et de J. Bernageau), les lésions ostéochondrales du dôme de l'astragale (grâce en grande partie à JF Kouvalchouk). Cette collaboration nous a permis également de mieux codifier le traitement des tendinopathies rotuliennes et achilléennes, du tennis - et du golfer - elbow, des séquelles des accidents musculaires, des fractures de fatigue, etc..

M.O. : Quelle était votre approche de ces problèmes ?

J.R. : Elle était avant tout clinique. Et même aujourd'hui,
elle le demeure sans pour autant méconnaître tout ce que les radiologues avec qui nous avons travaillé tout au long de ces années nous ont apporté. J. Bernageau dès le début et par la suite G. Morvan et J. Busson et puis les plus jeunes B. Roger, J.L Brasseur, D. Folinais, Ph. Thelen.

L'étroite collaboration que G. Saillant et moi-même avons établi avec eux nous a permis de progresser les uns et les autres. Parfois aussi de "découvrir" des lésions peu connues comme par exemple les arthropathies acromio-claviculaires microtraumatiques observées chez de nombreux sportifs, les fractures de l'apophyse uniforme de l'os crochu rencontrées chez les joueurs de tennis et chez les golfeurs et dont un jour un célèbre chirurgien de la main - Yves Allieu pour ne pas le nommer - m'a gentiment dit que les chirurgiens de la main les avaient découvertes seulement après que nous en ayons parlé.

M.O. : Et maintenant ?

J.R : Maintenant que l'heure de la retraite hospitalière arrive pour moi, je me sens encore et toujours plein d'enthousiasme, encore et toujours prêt à travailler dans la même direction : une étroite collaboration entre les médecins de médecine physique et les chirurgiens orthopédistes. Et j'y ajouterai sans hésiter avec les spécialistes de l'imagerie de l'appareil locomoteur.

C'est d'ailleurs la direction que nous avons prise cette année en créant un Diplôme d'université interdisciplinaire de traumatologie du sport qui rassemble les médecins, les chirurgiens et les "imageurs" et qui prépare sous la forme d'un tronc commun et de cours optionnels aux D.U de traumatologie du sport, de chirurgie du sport et d'imagerie du sport.

Les directeurs en sont E. Pierrot-Deseilligny, G. Saillant, et Ph. Grenier et les responsables pédagogiques : J. de Lecluse, E. Rolland et B. Roger. Nul doute que ce nouveau D.U Interdisciplinaire (et non interuniversitaire) connaîtra un grand succès auprès des étudiants. En tous les cas, il favorisera la collaboration entre médecins de médecine physique, médecins du sport, chirurgiens orthopédistes et radiologues.