Les journées de l’Epaule de l’Hôpital Saint Antoine de Paris ont permis à cette école de faire le point sur plusieurs de ses options thérapeutiques. Le Professeur André Apoil qui les présidait a particulièrement mis en exergue l’expérience de son service en matière de réparation des lésions de la coiffe des rotateurs. Il nous confie sa vision de la pathologie de l’épaule.

M.O. : Il a été beaucoup question des larges ruptures de coiffe durant ce congrès ; quelles sont vos orientations thérapeutiques ?

A. A. : Actuellement dans les larges ruptures de coiffe, lorsque la rupture n’intéresse que le sus et le sous épineux, notre indication essentielle est le lambeau de deltoïde qui permet dans les meilleurs cas d’avoir un effet de recentrage de la tête humérale et dans les cas habituels d’avoir au moins un matelas d’interposition vivant entre la tête et la voûte. Par contre lorsque les ruptures s’étendent au delà du sus et du sous épineux, c’est-à-dire lorsqu’il y a atteinte du sous scapulaire en avant et du petit rond en arrière, il semble dans notre expérience que le lambeau de deltoïde soit dépassé. Dans ces cas là, actuellement, nous n’avons pas de solution idéale et il faut probablement attendre le plus longtemps possible en envisageant à terme une prothèse de type intermédiaire. Ce n’est toutefois pas très logique puisqu’on va tenter de résoudre un problème d’insuffisance musculaire par un remplacement prothétique.

M.O. : Qu’entendez-vous par rupture du sus et du sous épineux ?

A. A. : Ce n’est pas vraiment une rupture c’est plutôt une disparition trophique du sus et du sous épineux. C’est-à-dire que l’on observe non seulement une disparition des tendons (qui sont pour le sus épineux rétractés à la glène, et pour le sous épineux collés sous la voûte), mais surtout une atrophie graisseuse des corps charnus. Donc en fait, on est face à une impossibilité de réparation directe par tout autre procédé qu’un lambeau de deltoïde (ou un autre lambeau musculaire).

M.O. : Quelle solution adoptiez-vous avant les lambeaux ?

A. A. : Avant les lambeaux nous faisions des arthrolyses. C’est la technique que les Américains nous ont emprunté, en l’appelant «débridement». En pratique nous faisions une résection du tendon du long biceps s’il existait encore, une régularisation des berges de la rupture, une résection du ligament acromio-coracoïdien et une acromioplastie à minima.

M.O. : Cela donnait quel résultat ?

A. A. : Cela donnait dans les 2/3 des cas une amélioration franche sur la douleur mais une amélioration fonctionnelle qui était mineure sur la mobilité avec une épaule très fatiguable. Surtout dans pratiquement la moitié des cas, cela évoluait vers une arthrose excentrée expérimentale dans les 10 ans.

M.O. : La détérioration était-elle lente ou rapide ?

A. A. : En général lente ; en dehors des accidents du travail nous avions une bonne impression initale mais à partir de la troisième année les résultats se dégradaient progressivement.

M.O. : Avec le lambeau cela se dégrade moins vite ?

A. A. : Certainement, si on a une rupture isolée sus/sous épineux avec un bon sous-scapulaire en avant.

M.O. : Il semblerait que vous ayiez étendu les indications de lambeau à des ruptures moyennes ?

A. A. : Oui et nous appelons cela des mini-lambeaux. Là où nous faisions autrefois des arthrolyses sur des ruptures qui font trois centimètres de diamètre et qui exposent le long biceps, et pour éviter de le réséquer, nous pratiquons à présent un mini-lambeau deltoïdien. Celui-ci apporte un «patch» trophique sur la coiffe et permet une cicatrisation de la rupture. C’est très simple de réalisation parce que dans ces cas il n’y a pas d’excentration de la tête et la rupture étant relativement limitée, les sutures se font sans tension.

M.O. : Ne pensez-vous pas qu’en faisant une plastie de glissement de la coiffe vous pourriez obtenir la même chose ?

A. A. : Oui mais dans ce cas, on diminue la capacité articulaire de la gléno-humérale, on diminue les rotations et je pense que ce n’est pas bon.

M.O. : Faut-il exciser les berges de la rupture ?

A. A. : Il faut exciser mais en étant assez économe. En pratique il faut simplement aviver les berges, enlever tout ce qui est scléreux et arriver non pas en tissu franchement saignant parce qu’on n’y arrive pas toujours mais en tissu de bonne trophicité.

M.O. : Comment vous expliquez-vous que la technique relativement ancienne du lambeau proposée par Takagishi reste si confidentielle ?

A. A. : Plusieurs facteurs peuvent expliquer les déceptions de ceux qui se sont engagés dans cette voie. D’abord la technique de réalisation n’est pas toujours précise, ensuite les soins post-opératoires n’ont pas été conduit selon la séquence que nous avons préconisée. En plus, certains se sont attaqués à de très larges ruptures qui dépassaient largement le sus et le sous épineux, ont eu des échecs comme nous en avons eu d’ailleurs sur ce type de malades. Je pense donc que la mauvaise réalisation soit de la technique soit des soins post-opératoires associée à une indication un peu poussée vers de très larges ruptures au-delà de toute ressource ont un peu discrédité cette technique. Par ailleurs, le deltoïde a toujours été considéré comme le maître muscle de l’épaule et toucher au deltoïde frise l’hérésie pour de nombreux chirurgiens.

M.O. : Justement, quels sont les détails techniques importants ?

A. A. : Il faut bien prendre le faisceau antérieur du chef moyen ; c’est important, et ne pas se décaler en avant ou en arrière. Il ne faut pas trop dissocier le deltoïde en avant parce qu’il y a des branches de l’acromio-thoracique qui vascularisent la partie antérieure du lambeau. Il faut bien individualiser les berges de la coiffe sur lesquelles on va suturer : ce n’est pas toujours très facile surtout en arrière entre sous épineux et petit rond où il est assez difficile de faire la distinction entre le petit rond qu’on fait monter à partir de son insertion sur le trochiter et le sous épineux qui est dans un plan différent et qui est monté sous l’acromion ; la dissection est un peu difficile pour arriver à bien suivre la berge de la perforation en arrière. Il faut passer tous les points de suture avant de nouer les fils, comme on le fait pour une suture digestive, et ensuite nouer tous les points les uns après les autres en répartissant bien les tractions sur le lambeau.

M.O. : Comment expliquer la fréquente bonne tolérance des grandes ruptures de coiffe ?

A. A. : Il est classique de dire que pendant longtemps il n’y a pas de parallélisme anatomo-clinique. C’est-à-dire qu’il y a de très petites ruptures très mal tolérées sur des épaules serrées et de très larges ruptures qui sont très bien tolérées sur des épaules relativement lâches. Cela dépend de la qualité de la souplesse de la capsule. Une épaule bien mobile sans aucune capsulite va tolérer de grosses lésions de coiffe, alors qu’une épaule un peu serrée avec une capsulite inférieure va très très mal tolérer une petite lésion. C’est pourquoi, pendant longtemps, certaines ruptures larges sont relativement bien tolérées. Et puis un jour, soit par manque d’utilisation, soit par immobilisation à l’occasion d’un traumatisme intercurrent, l’épaule va s’enraidir et la rupture deviendra très mal tolérée.

M.O. : Que proposez-vous dans les petites ruptures ?

A. A. : Dans les petites ruptures, lorsqu’elles sont mal tolérées, nous faisons des arthrolyses si le long biceps n’est pas découvert. Si le long biceps est exposé, on a le choix entre deux solutions : soit le réséquer s’il est vraiment très pathologique soit, s’il semble conservable, faire un mini lambeau.

M.O. : On peut aussi fermer la coiffe ?

A. A. : On peut aussi fermer la coiffe mais à condition de pouvoir faire une suture longitudinale, mais c’est rare.

M.O. : Pourquoi ne pas faire une suture conventionnelle ?

A. A. : Parce que les réinsertions os-tendon marchent mal. De plus, si vous réinsérez la zone rompue de la coiffe sur le trochiter vous créez un décalage entre la partie proximale de la rupture et la partie saine de la coiffe qui reste insérée sur le trochiter. Pour être logique il faut dissocier la portion rompue de la coiffe de la portion saine en avant et en arrière de manière à ne mobiliser que la portion pathologique pour ensuite la réinsérer sur le trochiter ; de toute façon, une zone de la coiffe va être sous tension, à côté des autres muscles qui garderont une tension physiologique : à mon avis cela ne peut fonctionner de façon physiologique.

M.O. : Comment réalisiez-vous auparavant l’arthrolyse sous-acromiale ?

A. A. : Nous ne réséquions en fait que le ligament acromio-coracoïdien, en emportant sa zone d’insertion acromiale ce qui nous amenait à peler littéralement la face antéro-inférieure de l’acromion. Nous le faisions par voie delto-pectorale, et nous étions quand même moins bien pour allez chercher cette insertion acromiale ; c’était essentiellement une résection du ligament acromiocoracoïdien.

M.O. : Qu’est-ce que vous pensez de l’acromioplastie ?

A. A. : L’acromioplastie isolée, je ne la conçois pas ; ce n’est qu’une acromioplastie associée à la résection du ligament acromio-coracoïdien. Cela fait partie de la libération d’un conflit mécanique en élargissant le défilé sous acromial.

M.O. : Vous avez étendu vos indications de lambeau deltoïdien aux arthroplasties...

A. A. : Nous réalisons nos arthroplasties par voie supéro-externe en routine, en soulevant le sus épineux ; aussi, quand nous avons une perforation de la coiffe nous finissons l’intervention par un lambeau de deltoïde qui nous permet d’étanchéifier la coiffe. Lorsque nous partons sur une prothèse où nous savons qu’il y a une lésion de la coiffe, la voie d’abord est toute faite, et nous faisons notre arthroplastie à travers la perforation de la coiffe. Puis nous terminons en étanchéifiant l’articulation par un lambeau de deltoïde. Mais là encore les limites de cette technique d’arthroplastie non contrainte plus lambeau sont les limites du lambeau. C’est-à-dire qu’on ne peut faire cette intervention que si on a une perforation soit limitée au sus-épineux mais là c’est simplement un complément pour finir de suturer la coiffe, soit une rupture du sus et du sous épineux mais n’atteignant pas le sous scapulaire en avant ni le petit rond en arrière. L’idéal est même d’avoir une petite lame de sous épineux en arrière qui stabilise le petit rond. A ce moment là le lambeau marche très bien et on a des résultats qui sont comparables à ceux d’une prothèse non contrainte sans lambeau sur coiffe saine. Mais dès qu’on a une rupture qui part en avant sur le sous scapulaire (plus du tiers du sous scapulaire), ou quand on a une lésion qui part en arrière et qui entraîne une lésion du petit rond, à ce moment là le lambeau est dépassé, la prothèse va migrer en haut, va s’excentrer et donner un mauvais résultat.

M.O. : Et si on joue sur la taille de la tête et qu’on essaye de fermer la coiffe longitudinalement...

A. A. : Non, parce qu’on va diminuer considérablement la capacité articulaire et qu’à ce moment là on aura une rééducation difficile, et une prothèse qui ne va pas récupérer de mobilité. On obtiendra un mauvais résultat parce qu’on aura automatiquement une hypercontrainte avec une sollicitation supérieure et les sutures de coiffe vont lâcher. Une suture de coiffe ne peut tenir que sur épaule souple. S’il existe une capsulite ou si on réduit la capacité articulaire en faisant des lambeaux de rotation capsulaire ce qui revient au même on aura des problèmes au niveau de la coiffe parce qu’il n’y aura pas de possibilité d’abduction libre.

M.O. : Cela dit le lambeau ne réalise essentiellement qu’une interposition ?

A. A. : Tout à fait. Mais on obtient un effet actif de recentrage à peu près dans 1/4 des cas. C’est difficile à apprécier parce qu’on ne peut pas imposer à des opérés qui vont bien, des imageries contraignantes et répétées pendant des années.

M.O. : Que pensez-vous, lorsqu’on a renoncé à toute réparation, des prothèses humérales à grosse tête ?

A. A. : Nous préférons les prothèses intermédiaires que nous développons actuellement. C’est une solution pour les arthroses excentrées stade II car dans ces cas il y a déjà une néoglène donc un néocentrage qui est tout fait et qui ne demande qu’à accepter une cupule flottante de prothèse intermédiaire. Mais c’est aussi certainement l’indication dans les grandes ruptures de coiffe non réparable par un lambeau de deltoïde. Dès que la rupture déborde sur plus du tiers supérieur du sous scapulaire en avant et le petit rond en arrière, toute prothèse non contrainte avec lambeau est dépassée et à ce moment là on peut proposer une prothèse de type intermédiaire.

M.O. : Mais il faut qu’elle se cale...

A. A. : Il faut arriver à la caler et donc respecter absolument la totalité de la voute, c’est-à-dire non seulement le ligament acromio-coracoïdien mais tous les ostéophytes de l’acromion : il ne faut pas toucher à l’acromion. Il faut donc : premièrement, bien respecter la totalité de la voute ce qui n’est pas facile, et deuxièmement créer éventuellement un néocentrage si le néocentrage spontané n’est pas bon en abattant le pôle supérieur de la glène pour bien centrer et bien caler la cupule sous la voute acromiocoracoïdienne. Il faut donner un peu plus de rétroversion à la prothèse pour bien stabiliser la cup sous l’acromion pour qu’elle ne parte pas en haut et en avant, ce qui est l’écueil de ce type de prothèse. Mais évidemment ce sont des prothèses à petits scores : elles vont vous donner une abduction à 80-90° et de bonnes rotations.

M.O. : Pensez-vous qu’il reste encore une place pour la prothèse totale d’épaule ?

A. A. : Je pense que les meilleurs résultats cliniques sont obtenus avec les prothèses totales dans la mesure où les indications sont bien posées. On peut faire l’impasse sur le remplacement glénoïdien, mais l’indolence, qui est quand même l’élément principal que l’on recherche, est obtenue avec les prothèses totales. Il est certain que le fait de mettre des prothèses humérales simples résout le problème des descellements de glène mais l’indolence n’est jamais aussi bonne. Pratiquement toutes les statistiques, dans toutes les séries sont concordantes sur ce point.

M.O. : Comment expliquez-vous les échecs des pièces glénoïdiennes type Neer ?

A. A. : Parce que l’ancrage est très mauvais dans le col de l’omoplate. Il n’y a en fait qu’un aileron vertical dans un col de l’omoplate extrêmement mince et on est loin des possibilités d’ancrage d’un cotyle ou l’on dispose vraiment d’une hémisphère pleine et d’une hémis-phère creuse avec une répartition des pressions et des contraintes très favorable. Avec la glène on a toujours un effet de bascule qu’il est très difficile de compenser, et on aura d’autant plus cette sollicitation que l’épaule sera moins mobile. Si les épaules opérées sont très mobiles les glènes se descellent peu, ou on a des liserés non évolutifs qui sont bien tolérés, alors que dans le cas inverse la glène est très sollicitée avec un effet casse noix à la partie supérieure de l’implant : lorsque le cul de sac inférieur de la capsule ne s’ouvre pas en abduction, il se produit une hypercontrainte supérieure sur la glène qui tend à basculer et à se desceller.

M.O. : Vous avez développé votre propre prothèse d’épaule ; c’est une prothèse de Neer de plus ?

A. A. : Non elle a été conçue tout à fait différemment. Je reprochais beaucoup de chose à la Neer, d’abord d’être très valgisée, donc d’être agressive pour la coiffe avec un effet chevalet qui était d’ailleurs recherché au départ par Neer pour essayer d’augmenter l’efficacité de la coiffe mais qui en fait se soldait pratiquement par une rupture de coiffe dans un cas sur trois. Nous avons donc effectivement mis au point une prothèse dans le souci essentiel de ménager la coiffe. Elle est peu valgisée et correspond plus à l’anatomie normale de l’extrêmité supérieure de l’humérus.

M.O. : Cela veut dire quoi, peu valgisée ?

A. A. : 135°. Par ailleurs la tête a un rayon de courbure variable c’est-à-dire un rayon de courbure qui est plus grand au pôle supérieur dans le souci de gommer littéralement le pôle supérieur de la prothèse et de le rendre peu agressif pour la coiffe. On voulait que le pôle supérieur de la prothèse soit pratiquement au niveau du trochiter, ne le dépasse surtout pas et que la coiffe au dessus de cette prothèse soit vraiment sans tension. Accessoirement on a voulu aussi faire une prothèse qui favorisait l’association roulement glissement. En effet, la présence de surfaces articulaires très peu congruentes au niveau de l’épaule avec une surface de tête humérale beaucoup plus grande que celle de la glène implique obligatoirement l’association de roulement et glissement pour aboutir aux amplitudes articulaires physiologiques. La prothèse PA est en fait un compromis avec une articulation de type condylien, comme au niveau du genou, ou l’on a typiquement un effet roulement glissement d’un condyle sur une surface plus ou moins plane.

M.O. : Cet effet roulement-glissement n’existait pas avec des prothèses hémisphériques ?

A. A. : Si, mais on ne le recherchait pas. En fait, si l’on a des surfaces totalement congruentes, dès que l’amplitude globale permise par la surface articulaire est atteinte, on stoppe la mobilité dans la gléno-humérale.

M.O. : Pensez-vous que cette innovation biomécanique subtile se traduise par un avantage clinique ?

A. A. : Il m’est difficile de répondre objectivement. Ce que je sais, c’est qu’avec ces prothèses nous avons des résultats incomparables par rapport à ceux que nous obtenions avec les autres prothèses.

M.O. : Avec une technique qui était identique ?

A. A. : A vrai dire, la voie supéro-externe influe certainement aussi sur les résultats. Le respect du sous scapulaire est, je pense, fondamental en chirurgie prothétique de l’épaule. Donc le fait de ne pas couper le sous-scapulaire, et de garder ce frein stabilisateur essentiel de l’épaule, joue un rôle très important ; de même la forme des surfaces articulaires ménage la coiffe et favorise son action. Je crois qu’on a des résultats, sur la mobilité en particulier, qui sont vraiment très bons.

M.O. : Votre approche est paradoxale. La voie classique passe à travers le sous scapulaire et avec beaucoup de précautions pour respecter le sus épineux. Vous préconisez en fait l’inverse !

A. A. : Absolument. Mais c’est une expérience acquise en pratiquant la chirurgie de la coiffe dégénérative. Paul Dautry avait dit il y a bien longtemps que le sus-épineux n’était pas du tout le muscle essentiel de l’épaule ; ce n’est pas le «starter» de l’abduction comme on le disait à l’époque. Nous avons observé bon nombre d’épaules sans sus-épineux, (quelqu’en soit l’étiologie) et qui, en restant souples, toléraient parfaitement leur rupture en gardant une abduction rigoureusement normale. C’est en partant de ce constat, et dans le but de pouvoir réaliser par la même voie d’abord un lambeau de deltoïde en cas de difficultés de réparation de coiffe que nous en sommes venu à poser les prothèses par voie supéro-externe, voie du lambeau au départ. Je n’ai pas de scrupule à couper un sus épineux ; je le coupe dans la zone dite avasculaire, à peu près à 5mm de l’insertion trochitérienne ; dans cette zone la berge interne est vascularisée par le corps musculaire, et la zone externe est vascularisée par l’insertion osseuse : on a toutes les chances d’avoir une bonne cicatrisation, alors que les réinsertions tendon-os sont toujours aléatoires.

M.O. : On peut vous rétorquer la même chose pour le sous-scapulaire...

A. A. : Oui mais l’expérience prouve que tout sous-scapulaire qui a été coupé récupère très mal. C’est une constatation presque de règle dans les luxations récidivantes. Quand on revoit les sujets des années après une intervention par voie delto-pectorale pour instabilité et si l’on a coupé le sous-scapulaire, on s’aperçoit que le muscle ne vaut rien ; on aboutit à des déstabilisations antéro-postérieures et si on demande un arthroscanner ou des IRM on s’aperçoit qu’il n’y a pratiquement plus de sous-scapulaire. Quand on réintervient par voie delto-pectorale on ne retrouve plus grand chose en avant.

M.O. : D’où vient la tradition de la chirurgie de l’épaule à Saint-Antoine ?

A. A. : Je pense que c’est Jean Gosset qui s’y est intéressé le premier, surtout avec les instabilités de l’épaule puisque c’est lui qui avait décrit la technique de la butée costale armée. Cela remonte au début des années 50.

M.O. : Comment ce chirurgien généraliste en est-il venu à l’épaule ?

A. A. : Il s’est toujours intéressé à la traumatologie et à la chirurgie osseuse entre autres. Cela correspondait à son esprit : il aimait bien la mécanique, le travail manuel, tout ce qui était un peu du «bricolage». Il avait fabriqué d’ailleurs des prothèses de hanche en acrylique en même temps que Judet. Il s’est beaucoup intéressé aux fractures des plateaux tibiaux, aux luxations récidivantes de l’épaule. Parallèlement son assistant Paul Dautry s’est intéressé aux épaules dégénératives, aux ruptures de coiffe et s’est orienté vers la voie de l’arthrolyse alors que tout le monde était réparateur sur les coiffes. Dautry est devenu le «libérateur» de conflit et la tradition de l’épaule à l’hôpital Saint-Antoine s’est progressivement affirmée.

M.O. : Jean Gosset a laissé le souvenir d’une forte personnalité...

A. A. : Oui, c’est le moins que l’on puisse dire. Mais c’était un homme qui avait beaucoup d’idées, qui était très novateur, excellent opérateur et qui s’est beaucoup intéressé à des chirurgies aussi différentes que la chirurgie de la main, de l’épaule, de l’estomac, du colon et de l’utérus. Il a décrit beaucoup de techniques. L’amputation abdomino-périnéale du rectum à double équipe c’était aussi une technique de Jean Gosset. C’était un esprit très ouvert, très curieux, très humaniste et qui m’a beaucoup appris.

M.O. : Dautry aussi avait une forte personnalité. Comment c’était entre eux...

A. A. : C’était une compétition musclée sinon permanente du moins fréquente entre deux personnalités qui ne pouvaient tout à la fois que se heurter, beaucoup s’apprécier et éventuellement beaucoup se repousser. Ils avaient aussi une éthique différente, puisque le patron était catholique convaincu et Dautry protestant. Le «divorce», disons la séparation relative des chemins, s’est faite après mai 1968. A l’époque, Dautry a été extrêmement contre toute cette agitation et s’y est heurté de front alors que Jean Gosset a essayé plutôt de la comprendre.

M.O. : Dautry du côté de l’Ordre ?

A. A. : C’est vrai que Dautry était anticonformiste dans sa conception de la chirurgie et qu’il mettait en doute toutes les idées reçues. Mais il avait une certaine vision de la médecine hospitalière et de la hiérarchie d’un service. Il pensait que l’agitation aboutirait à un résultat inverse de ce que souhaitaient les étudiants. Je pense qu’il n’avait pas entièrement tort.