Le 12ème congrès annuel de la section Européenne de la Cervical Spine Research Society (CSRS) se tenait à Nice en juin 1996. L’athmosphère niçoise et l’ambiance du congrès étaient chaleureuses à l’image du Président, le Professeur Claude Argenson.

M.O. : Vous avez organisé ce congrès de la CSRS. De quoi s’agit-il ?

C.A. : Il s’agit d’une société qui a été créée il y a une dizaine d’années par Pierre Kehr, Fritz Magerl, Dietrich Hohmann, René Louis, sous l’impulsion de Mario Boni, son premier Président. Cette société est la filiale européenne de la société américaine. Elle rassemble donc des gens intéressés par la chirurgie du rachis cervical, c’est-à-dire des orthopédistes, des neurochirurgiens, mais aussi des rhumatologues et des radiologues, d’ailleurs, l’un des membres fondateurs les plus actifs n’était autre que Monsieur Wackenheim.

M.O. : Comment avez-vous été amené à vous occuper de ce congrès ?

C.A. : Le congrès se tient chaque année dans un pays différent et il s’est trouvé que ma candidature a été retenue par les “officiers” de la société. Je dois dire que je m’intéresse depuis longtemps au rachis cervical, mais que l’attrait de Nice est certainement pour beaucoup dans ce choix, d’autant plus que je suis le Président actuel de cette société.

M.O. : Quoi de neuf sur le rachis cervical ?

C.A. : Le premier thème du congrès concerne le fameux «whiplash», dont on connaît l’extrême fréquence, et qui donne lieu à beaucoup de controverses. En effet, pour certains il existe des lésions anatomiques essentiellement discales révélées à l’IRM ; d’autres auteurs, en particulier les anglais, sont très sceptiques sur l’importance des lésions anatomiques, et encore plus sur la pérénité de leurs séquelles chroniques, ce qui n’est pas sans poser des problèmes médico-légaux. Actuellement, l’IRM montre indiscutablement des lésions, mais ces lésions sont-elles des lésions récentes dûes au traumatisme, ou sont-elles des lésions déjà existantes ? Quelle est la part aggravante du traumatisme ? Tout ceci montre, comme l’a bien précisé Dieter Grob en synthèse, la nécessité de faire une réévaluation annuelle de cette pathologie, et en ce qui nous concerne, c’est déjà la troisième année que nous nous occupons de ce problème. Le deuxième sujet concernait les greffes osseuses. Les greffes osseuses sont à la mode. Les inconvénients des auto-greffes ont été soulignés : douleurs au site de prélèvement, possibilités de désunion cutanée ; on est parfois frappé par le fait que, dans les suites d’une intervention chirurgicale, le patient ne fasse plus du tout cas de son rachis cervical, mais se plaigne uniquement de sa prise de greffe. A l’opposé, la transmission possible de certaines maladies virales par les allogreffes, ainsi que par les xénogreffes ont donné à ces greffons une très mauvaise presse. C’est pourquoi la recherche est de plus en plus focalisée vers les matériaux synthétiques.

M.O. : Quelques soient les avantages théoriques des substituts osseux, pensez-vous qu’ils soutiennent la comparaison avec la bonne vieille autogreffe ?

C.A. : Je ne le pense pas. En fait, on s’oriente plutôt vers l’utilisation des substituts osseux comme «spacer» plus ou moins associé à une greffe d’os spongieux. Des études sont en cours pour inclure des cellules osseuses au sein d’une structure en collagène. Le but avoué de tout chirurgien orthopédiste reste de favoriser la fabrication d’os. Cette ostéogénèse n’est pas un but inaccessible, j’ai l’impression, d’après ce que nous avons entendu, qu’il y a déjà des produits qui ont un effet ostéo-conducteur, mais que peu à peu on va aboutir à des produits ostéo-formateurs. Le troisième thème était celui du traitement des traumatismes du rachis cervical inférieur. Nous avons travaillé beaucoup sur ce sujet, et nous avons mis au point une classification de ces traumatismes qui a été retenue par Spine. Le traitement de ces lésions est encore discuté. Vous avez pu constater l’opposition, toujours aussi vive, entre l’école de Raymond Roy-Camille défendue par Christian Mazel, fervent partisan des abords postérieurs et des fixations par plaque, et celle de Jacques Sénégas défendue par Jean-Marc Vital et Vincent Pointillart qui donnent la préférence à l’abord antérieur. Je dois dire que, dans notre expérience depuis 15 ans, 80 % des traumatismes du rachis cervical inférieur sont opérés par voie antérieure après une réduction orthopédique par traction ou par réduction manuelle, et que cette fixation antérieure nous a donné de grandes satisfactions. Nous avons peu parlé faute de temps, et je le regrette, des suites opératoires. Elles sont, à mon avis, plus lourdes après abord postérieur où il faut ruginer ces énormes masses musculaires que représentent les muscles de la nuque avec, comme conséquence une rééducation plus longue et difficile, avec risque de raideur. Par contre, le caractère direct de la voie antérieure sans aucune traversée musculaire est pour nous la raison de la simplicité des suites opératoires, la majorité des patients reprenant très rapidement leur vie quotidienne et leur activité avec un simple collier.

M.O. : La France conserve-t-elle son avance sur le traitement chirurgical des traumatismes du rachis ?

C.A. : Oui, mais il faut le dire sans trop de «cocorico», car les idées évoluent particulièrement en Europe. L’ostéosynthèse par plaque antérieure est quelque chose d’assez récent aux Etats-Unis et dans les pays anglo-saxons. Depuis quand mettons-nous des plaques antérieures ? La plaque de Sénégas a été utilisée dès 1971. Vous vous rendez compte de la différence ? Les fixations antérieures que nous faisons par greffe et plaque ont des résultats bien supérieurs aux fixations de Cloward, qui n’utilisait que des greffons osseux avec de fréquentes complications mécaniques. Quant à l’ostéosynthèse par voie postérieure, elle a été inventée par Raymond Roy-Camille il y a plus de 25 ans et, à cette époque-là, aucun anglo-saxon n’utilisait de véritable matériel métallique de stabilisation au niveau cervical, sauf peut-être quelques fils.

M.O. : On voit poindre à l’horizon de nouvelles technologies de visée...

C.A. : C’est assez séduisant, mais cela nécessite un investissement financier très important, et c’est quand même une orientation qui s’éloigne un peu de la chirurgie habituelle. Cela va demander un apprentissage particulier. Est-ce que cela apportera à terme un bénéfice pour le malade ? L’interposition de la machine diminuera-t-elle le pourcentage d’erreur ? Pour le moment, je reste attaché au savoir “humain” que je pense fiable dans la majorité des cas, mais c’est peut-être une conception dépassée. Qui sait si dans quelques années, nos élèves n’opèreront pas “à distance” avec des manettes et des écrans de contrôle. Je pense qu’alors ce sera vraiment la fin de la chirurgie telle que nous l’avons apprise, connue et enseignée, surtout lorsque l’indication chirurgicale sera confiée à l’ordinateur.

M.O. : En terme d’investissement financier, le virage vous paraît-il proche ?

C.A. : Dans l’état actuel des indicateurs économiques, cela me paraît hors de portée pour la grande majorité des praticiens.

M.O. : Comment est organisé votre service à Nice ?

C.A. : Il y a peu de temps encore, je dirigeais un service de 90 lits, mais je viens de le scinder en deux : la partie proprement traumatologique reste à l’hôpital Saint-Roch, avec 65 lits sous la direction du Professeur Fernand de Peretti, et la partie plus spécifiquement “orthopédique et vertébrale” (30 lits) est installée dans le nouvel hôpital à l’Archet II, où j’exerce avec Pascal Boileau. Nous espérons encore développer l’orthopédie hospitalière, qui n’existait pas lorsque je suis arrivé à Nice en 1978.

M.O. : Quels sont les domaines qui vous intéressent particulièrement dans la chirurgie du rachis ?

C.A. : Nous nous sommes particulièrement intéressés à la traumatologie, et j’ai écrit en collaboration avec Jean-Pierre Farcy et Yizhar Floman un livre sur la traumatologie thoraco-lombaire, destiné aux praticiens de langue anglaise. Avec mon regretté ami Bruno Lassalle, nous avons dirigé une table ronde au congrès de la SOFCOT 1995, sur le traitement des fractures du rachis thoraco-lombaire. La traumatologie est la partie la plus importante de notre activité sur le rachis, puisque l’hôpital Saint-Roch reçoit tous les traumatisés du rachis de la région. Ceci nous a permis de mettre au point une technique originale de fixation par association de vis et crochets, crochets que nous avons fait modifier par le constructeur. Pour le rachis cervical, nous avons repris avec Fernand de Peretti et Adnan Ghabris 250 dossiers ; nous avons, avec l’aide d’un radiologue le Docteur Patrick Eude, revu tous les clichés, et nous avons abouti à une classification qui nous semble plus simple que celle de Allen et qui, surtout pour nous, a des implications thérapeutiques tout à fait logiques et directes. Par ailleurs, j’ai développé la chirurgie rachidienne des affections chroniques et plusieurs thèses sur le spondylolisthésis ou les cals vicieux thoraco-lombaires ont été faites dans le Service.

M.O. : En ce qui concerne les sténoses du canal cervical quel est votre traitement préféré ?

C.A. : L’abord antérieur avec une large décompression antérieure et une stabilisation solide par greffe et plaque.

M.O. : Disposez-vous de contrôle par potentiels évoqués somesthésiques ?

C.A. : Depuis un an effectivement, nous avons pu acquérir un appareil pour le recueil des potentiels évoqués somesthésiques (PES). Nous l’utilisons largement, c’est-à-dire non seulement pour les scolioses, mais aussi pour les réductions de spondylolisthésis, ou pour la mise en place de cages inter-somatiques qui peut exposer à des atteintes radiculaires. Le recueil des PES est également très intéressant en traumatologie. Récemment, nous avons reçu un blessé qui avait été cliniquement classé comme paraplégique complet sans aucun espoir de récupération, mais où les potentiels évoqués laissent espérer un pronostic moins sombre ; trois mois après, nous avons l’heureuse surprise de voir le patient commencer à remuer les membres inférieurs.

M.O. : Comment êtes-vous venu à la chirurgie du rachis ?

C.A. : Cette question me ramène à mon amitié avec René Louis, et Maurice Bergoin. Nous étions dans la même année de médecine, et nous avons été tous les trois élèves de Michel Salmon. Ensuite, nos chemins ont un peu divergé. René Louis, de par ses qualités exceptionnelles, a passé tous les concours avant nous, et a été envoyé à Dakar. Maurice Bergoin a été placé à l’hôpital Nord pour faire de la chirurgie pédiatrique, et moi j’ai dû m’installer en ville après mon clinicat. Au retour de René Louis à Marseille, le poste de Dakar s’est libéré créant une opportunité de nomination que j’ai saisie, grâce à l’action de Monsieur Grisoli, mon Maître en Anatomie, personnage légendaire, qui nous fascinait tant par ses qualités humaines que par ses excès. C’était un choix personnel qui a fait sourire certains, et qui m’a fait considérer comme un «original», compte tenu de la situation très confortable de mon installation marseillaise. Mais l’enseignement a toujours été un des moteurs de mon existence, et prendre le poste au Sénégal était un moyen d’y parvenir. A Dakar, j’ai dirigé le laboratoire d’Anatomie, où nous avions la possibilité de faire des travaux sur le rachis, et j’ai pu faire de la chirurgie vertébrale à la suite de René Louis, qui avait particulièrement développé la chirurgie du rachis et du mal de Pott. Il a été facile pour moi de poursuivre dans sa voie et d’acquérir ainsi une certaine expérience chirurgicale. Lorsque je suis rentré à Marseille, j’ai eu la chance d’être l’adjoint de René pendant deux ans, et là encore je me suis perfectionné en chirurgie du rachis. Quand j’ai été nommé à Nice deux ans plus tard, la chirurgie du rachis n’existait pratiquement pas en milieu hospitalier, mais nous recevions beaucoup de traumatismes, et c’est ainsi que j’ai pu développer cette spécialité. Grâce à des collaborateurs de valeur, dont j’ai eu la chance d’être toujours entouré, le service a acquis une certaine réputation, et progressivement, nous avons aussi pris en charge la chirurgie dégénérative. Ainsi, avec René Louis et Maurice Bergoin nous nous retrouvons dans la même spécialité et il faut dire que notre amitié est toujours aussi vive et profonde depuis plus de 30 ans !

M.O. : Votre Maître commun était Monsieur Salmon ; quel genre de patron était-ce ?

C.A. : Monsieur Salmon était un personnage hors du commun, hors du temps, tant dans son mode de vie très strict que dans son habillement. Pour vous donner une idée, il portait des cols durs et des manchettes amovibles. Tout le monde connaît l’histoire de la grosse marchande de poisson qui arrive en se plaignant du coude et à laquelle Monsieur Salmon demandait, probablement de façon faussement ingénue «Jouez-vous au tennis ?». Il était paternaliste, et le rituel de la visite du dimanche matin, accompagnés de nos enfants respectifs, en représente un des exemples le plus frappant. Nous avions tous pour lui une profonde affection. Il nous a appris beaucoup de choses, car c’était une époque où peu de personne avait la “science” et l’expérience, et il n’y avait pas la possibilité comme aujourd’hui, de se former à gauche et à droite ; ma première “visite” à l’extérieur, grâce à Gérard Legré qui m’a initié à l’orthopédie, s’est faite à l’âge de 33 ans. J’ai découvert l’ostéosynthèse moderne chez Maurice Müller, et mon enthousiasme a été tel que j’ai acheté sur place à l’usine de Bettlach le matériel, et ai pu ainsi placer le premier implant A.O. à Marseille en 1966 grâce à la compréhension de Messieurs Grisoli et Salmon.

M.O. : Sur le plan professionnel, il était plutôt innovant ou plutôt conservateur ?

C.A. : C’est difficile à dire, car nous l’avons connu dans les 10 dernières années de son exercice où il était plutôt partisan des méthodes conservatives. Mais il ne faut pas oublier que c’est lui qui, en début de carrière, avait décrit l’anatomie des artères des membres, et la vascularisation de la peau de façon tout à fait innovante. Il avait par ailleurs, introduit la transfusion sanguine à Marseille, et avait modifié profondément les techniques de butée osseuse de hanche. Il était donc ouvert aux idées nouvelles, et il m’avait permis, au retour de Wrigthington, de placer la première prothèse de hanche de Charnley dans son service. Par ailleurs, il appréciait l’esprit inventif de Robert Judet aux Journées duquel nous nous rendions ensemble régulièrement.

M.O. : Il aurait été un précurseur de la chirurgie des lambeaux ?

C.A. : Tout à fait. Les chirurgiens plasticiens qui ont commencé à étudier les lambeaux ou les greffes, ont avant toute chose consulté le traité des “artères de la peau” de Salmon ; ce genre d’anatomie n’avait jamais été décrit auparavant. Quant aux artères des membres, le traité de Salmon et Dor a fait autorité pendant longtemps.

M.O. : Comment s’est déroulée votre implantation au CHU de Nice ?

C.A. : Lorsque je suis arrivé, il n’y avait qu’un petit département de traumatologie dans un service de chirurgie générale dirigé par un chirurgien généraliste. Au bout de deux ans, le service a été individualisé en service d’orthopédie-traumatologie. Depuis quelques années, il y a à Nice, une collaboration assez intéressante entre la ville et l’hôpital : l’hôpital doit, à mon avis, prendre en charge les cas les plus lourds, comme les polytraumatismes, les fractures du rachis avec complications neurologiques, les lésions délabrantes des membres, alors que la traumatologie plus courante devrait être dirigée sur le secteur privé avec lequel il faut que nous soyons complémentaires, ne serait-ce qu’en raison du nombre considérable de fractures du col du fémur, témoin du nombre élevé de patients âgés dans notre région.

M.O. : Il n’y a qu’un seul C.H.U. dans la région ; comment faites-vous en cas de catastrophe ?

C.A. : Nous avons eu à faire face à deux catastrophes importantes : celle de Furiani, où nous avons eu un grand nombre de fractures du rachis à traiter rapidement, et celle de l’effondrement du toit d’un supermarché. Il y a eu dans ces situations dramatiques une solidarité extraordinaire qui s’est créée au sein de l’hôpital. Tous les intervenants dans la chaîne des soins se sont investis totalement, sans tenir compte de leurs horaires “normaux”. Pour la tragédie de Bastia, deux de mes collaborateurs sont immédiatement partis sur place, où ils ont aidé à opérer pendant plus de 24 heures nos collègues Bastiais. A Saint-Roch, nous avions très rapidement mis en place un système de tri, pour renvoyer chez eux, ou transférer dans d’autres structures médicales, les malades opérés, afin de faire de la place aux blessés.

M.O. : Etant le seul service universitaire, comme avez-vous organisé la formation des orthopédistes ?

C.A. : Je crois que cela a été un des grands “challenges” du service et nous a encouragé à adopter une attitude non sectaire vis-à-vis des différents problèmes. Dès le début, j’ai envoyé mes collaborateurs se former chez Gilles Bousquet, puis chez Henri Dejour et Gilles Walch : ils ont ramené dans le service des conceptions tout à fait modernes et tout à fait performantes du traitement des lésions du genou ou de l’épaule. D’autres sont allés à Montpellier, où ils se sont formés à la chirurgie des fractures ouvertes des membres avec Jacques Vidal, ou à Colmar chez J.H. Jaeger pour la traumatologie sportive. N’ayant pas personnellement au départ de dogmes intangibles comme cela existe dans certaines écoles, le service s’est ainsi ouvert largement, et je crois que cet amalgame a été vraiment quelque chose de très bénéfique pour chirurgiens et patients. C’est ainsi que j’ai pu me concentrer sur la chirurgie rachidienne sans craindre que dans les autres domaines, où mon expérience avait été interrompue par mon séjour Africain, le service ne soit dépassé.

M.O. : Vous n’êtes pas gêné par le peu de postes de chef de clinique que vous pouvez offrir ?

C.A. : Certainement, et nos internes sont obligés d’attendre parfois un an sans poste à la fin de leur internat pour avoir un clinicat. En effet, je n’ai que deux chefs de clinique et quatre praticiens hospitaliers, mais cela est insuffisant pour l’activité d’un service qui, ne l’oublions pas, reçoit 24h/24 tous les jours. De plus, notre activité n’a cessé de croître, et notre taux de remplissage est de 92 %. Il est certain que, le faible nombre de postes de chef de clinique est pour nous un handicap, mais vous savez que nous nous sommes engagés à ne former qu’un orthopédiste par an sur le plan national, et que la multiplication des spécialistes entraînerait à court terme de graves problèmes.

M.O. : Votre fils Jean-Noël est professeur d’orthopédie à Marseille ; croyez-vous, à l’instar de Lamarck, à une transmission héréditaire des caractères acquis ?

C.A. : Je suis très à l’aise pour répondre car la nomination de mon fils ne s’inscrit pas du tout dans le cadre d’une continuité patronale. En effet, il est resté à Marseille, après mon départ à Nice, et s’il a été nommé professeur, c’est certainement grâce à ses qualités personnelles, mais aussi à l’appui de son Maître Jean-Manuel Aubaniac. L’histoire veut que Aubaniac ait été mon externe puis mon interne, et qu’il en ait peut-être retiré certains enseignements au début de sa carrière hospitalière. Vous voyez qu’il existe tout de même une transmission indirecte ; mais ce qui contredit formellement les théories de Lamarck, c’est que mon fils ne fait absolument pas de chirurgie du rachis.

M.O. : Comment voyez-vous l’évolution de la chirurgie du rachis ?

C.A. : C’est une spécialité passionnante et innovante, et tous les acquis à ce jour risque d’être remis en question demain. Le service a pris, depuis deux ans, le virage de la chirurgie endoscopique. Je crois que, dans quelques années, nos élèves accorderont une place de plus en plus importante à cette chirurgie qui est moins délabrante. En effet, il nous arrive de passer une ou deux heures à faire une large voie d’abord pour aller placer, en dix minutes, un petit greffon entre deux vertèbres ; alors qu’avec une incision très minime et l’aide de l’endoscopie, nous pouvons réaliser cette intervention de façon moins agressive. Cette chirurgie est encore en cours d’évaluation, et il ne faut pas sous estimer les risques de complications, essentiellement vasculaires, qui nécessitent de transformer très rapidement chirurgie “fermée” en chirurgie “ouverte”. Quand on voit au niveau cervical, la différence des suites opératoires des voies antérieures où il n’y a aucune traversée musculaire et des voies postérieures, on se rend compte que les muscles n’aiment pas du tout être maltraités pendant la durée d’une intervention. Je crois donc très sincèrement à l’avenir de la chirurgie endoscopique qui nous permettra d’opérer, plus simplement, les fractures, et qui aura aussi un grand intérêt pour les arthrodèses lombaires, en pathologie dégénérative, et pour la chirurgie des tumeurs et des infections.

M.O. : Est-ce que la traumatologie, avec son contexte particulièrement hémorragique, pourra en bénéficier ?

C.A. : La traumatologie implique la nécessité immédiate de stabilisation. Il est certain que les techniques d’ostéosynthèse dont nous disposons actuellement ont encore un bel avenir devant elles mais, par contre, les greffes osseuses complémentaires par voie antérieure sont d’excellentes indications à la chirurgie endoscopique. Nous les réalisons depuis deux ans pour les fractures lombaires, en urgence différée.

M.O. : En pratique, cette chirurgie endoscopique est-elle une chirurgie d’équipe ?

C.A. : Les abords transpéritonéaux que nous avons faits pour le disque L5-S1 n’ont été possible que grâce à l’aide et à l’habileté d’un collègue viscéraliste ; pour les voies rétro-péritonéales, les procédés sont plus simples : pour le moment, nous avons besoin des chirurgiens viscéralistes, et nous ne pourrons progresser que grâce à eux, mais je suis certain que de plus en plus les “spécialistes” du service Fernand de Peretti et Istvan Hovorka pourront voler de leurs propres ailes.

M.O. : Au total, votre cursus professionnel a été assez original...

C.A. : Cela a été une des chances de ma vie, car, je n’ai pas eu le temps de voir s’installer la routine, étant obligé de me remettre plusieurs fois en question. Tout d’abord, l’intallation a été, comme pour tout le monde, un moment difficile. Ensuite, partir en Afrique a brusquement changé toutes mes habitudes de vie, tant sur le plan professionnel que sur le plan familial, mais m’a permis d’acquérir une expérience humaine incomparable. Puis le retour en France, la redécouverte de la chirurgie moderne après cinq ans de “débrouillardise” dans un hôpital Africain, ne s’est pas faite sans problème, malgré l’accueil amical de René Louis. Enfin, je termine ma carrière à Nice où j’ai dû à nouveau créer quelque chose. Mais tout ceci s’est fait avec des jeunes, et je suis convaincu que l’on n’avance jamais tout seul ; il y a une synergie entre un patron et ses collaborateurs, et c’est cette union qui fait progresser les choses. Finalement, cela a été ma grande chance que d’avoir été obligé, à plusieurs reprises, de restructurer mon activité professionnelle.