Mais que devient Jean Castaing ? Cette personnalité de premier plan de l'orthopédie française semble avoir tiré un trait définitif sur le métier. Nous l'avons rencontré chez lui à Tours. Il habite dans un magnifique couvent du XVème siècle où il continue à exercer pour le plaisir, ses talents manuels et artistiques.

M.O. : Vous avez quitté, brutalement, il y a quelques années, le milieu orthopédique. Pourquoi une coupure si nette ?

J. C. : C'est tout à fait volontaire. J'ai totalement rompu les ponts avec l'orthopédie parce que je ne voyais plus quel rôle je pouvais y jouer. Je pense qu'il y a des problèmes nouveaux et qu'il faut laisser la place aux jeunes. Ce n'est plus ma place. J'ai été mis à la retraite il y a trois ans mais j'aurais pu rester consultant .

M.O. : Vous aviez cette possibilité ?

J. C. : J'avais cette possibilité et je ne l'ai pas prise parce que je pensais que j'allais gêner mes élèves. Le relais ne peut être pris que par des jeunes. Le "vieux" est encombrant sauf quand on a besoin de ses conseils. Mais c'est de plus en plus rare actuellement.

M.O. : C'est peut-être vrai à l'échelon local, mais n'y a-t-il pas d'autres endroits ou vous auriez pu prendre une place avec un peu plus de hauteur ?

J. C. : Il n'y a pas de structures pour cela. Notre Président actuel, Bernard Glorion, essaye de reconstituer un comité des anciens Présidents de la SOFCOT. C'est très généreux, mais je crois que quand on n'est pas actif et dans le coup, c'est discutable. Le "board" des anglo-saxons est constitué de gens qui sont restés très actifs même comme conseillers. Mais quand on est vraiment à la retraite on n'est plus rien.

M.O. : On garde, néanmoins, une expérience importante !

J. C. : Oui, mais l'expérience importante n'est plus valable techniquement. La technique s'est tellement modifiée. Votre génération fait face à des conditions de travail totalement différentes de celles que nous avons connues et qui ont été notre vie. Je ne suis pas sûr, dans ces conditions, que nous puissions être considérés comme des sages.

M.O. : Mais la connaissance ce n'est pas seulement des techniques, c'est aussi une manière de penser.

J. C. : La manière de penser a également changé, parce que la société a changé. Nos internes et nos chefs travaillent remarquablement bien, mais ils veulent, par exemple, garder une zone privilégiée pour la famille, les loisirs, etc.. Il semble qu'il y ait quelques difficultés actuellement à assurer les gardes de week-end. Nous , nous avions une autre façon de penser et nous travaillions presque tout le temps y compris le dimanche. Toute l'orthopédie de l'Ouest à laquelle j'ai participée a vécu ainsi.

M.O. : Mais c'était l'époque ou l'Orthopédie se mettait en place et vous aviez toutes les possibilités..

J. C. : Je ne fais aucune critique aux attitudes actuelles, mais je crois sincèrement que le métier à changé. Par exemple, aujourd'hui, le fonctionnement des services est pluridisciplinaire. C'est complètement différent de l'esprit de mon époque. Quand nous étions Chef de service, nous étions les Maîtres après Dieu. Mais à vrai dire, cette évolution se dessinait déjà. Mon vieil ami Robert Meary, malheureusement trop tôt disparu, m'avait dit "quand tu deviendras Chef de service, car tu le deviendras, n'oublie pas l'image du cocotier. Si tu grimpes à tous les cocotiers les jeunes vont te secouer et tu ne tiendras pas. Il faut que tu gardes une spécialité, un domaine un peu à toi, ton cocotier, où les jeunes auront quelques difficultés a te surpasser." Il avait très bien entrevu l'esprit pluridisciplinaire. Actuellement il n'y a plus un service qui ne soit tronçonné en sous-services spécialisés, que ce soit en privé ou en public. Les cliniques qui marchent bien sont celles qui ont trouvé la même formule que ce système hospitalier. On est bien dans un autre état d'esprit.

M.O. : Qu'en pensez-vous ?

J. C. : Je crois que c'est en partie une impasse, mais on ne peut pas faire autrement. Il y a des avantages considérables à la pluridisciplinarité mais il y a des défauts énormes. Nos différents services hospitaliers sont aujourd'hui de très haute technicité mais le pauvre malade par contre est oublié. Il est fragmenté, il a perdu son unité. Dans la pluridisciplinarité surgit une question "qui va parler au malade ?" Dans cette équipe techniquement ultra-sophistiquée, il faut bien qu'un jour quelqu'un ait un dialogue avec le patient. Et un seul, car on ne va pas mettre cinq ou six responsables devant un malade. C'est à mon avis le rôle des chefs de service ou des chefs d'équipe mais à condition que tout le monde s'entende admirablement bien. Or les hommes ne sont pas d'une pureté absolue.et en pratique personne ne parle plus au patient. On parle beaucoup d'humanisation des hôpitaux, mais l'humanisation c'est les hommes qui la font ce ne sont pas les règlements.

M.O. : Il faut en quelque sorte un chef de chantier...

J. C. : Il faut absolument un chef de chantier. Certes il faut que chacun des membres de l'équipe ait sa responsabilité vis à vis du malade. Le chef d'équipe va déléguer des responsabilités mais elles ne doivent pas être éparpillées, elles doivent rester sur un seul homme. Il peut s'agir d'un assistant, d'un agrégé, cela n'a pas d'importance, mais il faut quelqu'un, et toujours la même personne, qui va prendre en charge le malade et qui va lui parler. Faut-il que ce soit systématiquement le chef de service? Je ne sais pas. De toute façon cette responsabilité incombe aux échelons supérieurs du service par habitude et par tradition et puis parce que la France adore les Chefs.

M.O. : Vous êtes très sensible aux conditions de travail qui ont changé. La façon de manier les instruments a-t-elle tellement changé?

J. C. : Oui, beaucoup. Quand j'ai commencé ma chirurgie l'instrument de base était le bistouri, accompagné de quelques pinces. Actuellement il y a d'innombrables instruments, et la vision se fait avec des périscopes! Les gestes sont complètement différents et posent à mon avis des problèmes inquiétants. Nos jeunes sont actuellement très habitués à travailler avec les endoscopes... J'espère qu'ils sauront le jour où cela tourne mal s'en sortir par des moyens chirurgicaux traditionnels, c'est-à-dire réparer une artère poplitée qu'on a abimée dans une arthroscopie du genou ou réparer une aorte quand on l'a rapée en faisant une cure de hernie discale...

M.O. : Sans aller jusque là, il se pose le problème de l'utilisation du ciseau et du marteau quand la scie oscillante est en panne.

J. C. : Je me suis beaucoup interessé aux instruments avec le cours du Collège d'Orthopédie qui a lieu à Tours, et cela a été mon dernier travail. Avec mon ami Luc Favart qui est maintenant agrégé dans le service, nous avions rédigé un fascicule qui s'appelle "Le bon usage des instruments orthopédiques". Nous avons été aidé dans sa réalisation par un Compagnon du Devoir, Monsieur Poisson, qui a la chance d'être surnommé Tourangeau la Vertu. On a fait un petit film où on le montre en train de scier un énorme morceau de bois avec une scie de charpentier, et ce, avec une douceur de geste que les chirurgiens n'ont pas toujours. Pour en revenir à votre remarque, il est certain que lorsque la scie motorisée tombe en panne, force est d'utiliser le ciseau à bois ou la vieille scie égoïne.

M.O. : Voilà à quoi servent les anciens. Sinon, qui peut véhiculer tout ce savoir ?

J. C. : Vous avez un peu raison et le cours de Tours où tous les internes d'orthopédie passent les uns après les autres est en grande partie fait pour cela. Je me souviens d'une très bonne séance où Thierry Judet était venu faire une admirable démonstration de décortication. La décortication est très difficile et il y a très peu de collègues qui savent la réussir. Thierry m'a fait très plaisir; il a dit voilà mon secret et il a sorti de sa poche une pierre d'Arkansas qui sert à affuter les outils. Pour faire une décortication. Il faut que le ciseau soit affuté comme une lame de rasoir. Les jeunes ont été très sensibles à cela et il ont découvert un truc qu'on ne leur apprend plus dans les services. C'est pour cela qu'on a fait ce cours de base, où on leur apprend à se servir du maillet, d'un ciseau et d'autres instrument parce que quelques soient les progrès techniques ils auront besoin de cela. C'est évident que les vieux transmettent bien ces choses, mais on peut les remplacer par des jeunes. J'avais des jeunes qui savaient admirablement se servir des instruments traditionnels et transmettre leur expérience à d'autres jeunes.

M.O. : N'avez-vous pas souffert d'un manque brutal d'activité?

J. C. : Non, car j'ai remplacé la chirurgie par des tas de choses. J'ai, entre autres, deux passions: la fabrication d'automates et la peinture. Par ailleurs, j'aime beaucoup lire et j'ai un retard de lecture énorme.

M.O. : Racontez nous l'origine des célèbres feuillets d'anatomie de Brizon et Castaing...

J. C. : Cela s'est fait au cours des conférences d'internat. Dans les années 50, les internes n'étaient pas payés ou si peu, et les conférences aidaient à vivre. J'avais six conférences d'internat par semaine dont deux le dimanche matin, la première à 7 h 30, et je ne sais plus combien de conférences d'externat. Nous avions fait un polycopié d'anatomie avec des petits croquis et cela plaisait beaucoup aux étudiants car il n'y avait pas grand chose de publié dans l'esprit du concours. Ce n'était pas de l'anatomie précise mais une aide à la préparation du concours. Nous nous sommes rendu compte avec Jacques Brizon qu'on pouvait faire un peu mieux et nous avons amélioré nos polycopiés. Cela marchait encore mieux, les candidats aux concours se les arrachaient d'une conférence à l'autre, à Paris. On a donc décidé de faire un bouquin pour les concours. On y a beaucoup travaillé: combien de week-ends! La moitié des dessins sont de moi, l'autre moitié, car je n'arrivais plus à fournir, sont d'un dessinateur professionnel. En pratique, je réalisais des ébauches à la plume, qui étaient ensuite peaufinées par un "metteur au net"(c'est ainsi que l'on désigne celui qui rend un dessin impeccable). En l'occurence, il travaillait au pinceau et j'étais très admiratif de son talent.

M.O. : Mais il n'y avait rien de tel auparavant ?

J. C. : Non rien. Nous avons en fait rendus facilement lisibles les écrits classiques anatomiques. Nous avons aussi essayé d'obtenir quelque chose d'homogène, afin que les gars ne soient pas perdus. C'était un modèle pédagogique fait pour les concours d'internat. Mais cela a fortement déplu aux anatomistes officiels. Lorsque j'ai essayé de concourir en anatomie, Gaston Cordier qui en était le grand Patron m'a dit "je vous soutiendrai en orthopédie mais jamais en anatomie; je ne vous pardonnerai jamais le Brizon et Castaing".

M.O. : La multiplication de ce type de décision abusive a stérilisé l'enseignement de l'anatomie.

J. C. : Le fait est qu'il n'y a quasiment plus d'enseignement de l'anatomie dans les facultés. Je me suis amusé lors des examens de clinique, ou tous les candidats étaient reçu de principe, à poser des questions de base. Quand vous demandez aux étudiants quel est de l'astragale ou du calcanéum, celui qui est dessus et celui qui est dessous, vous obtenez 50 % d'erreurs et 50 % de bons résultats. C'est-à-dire typiquement les résultats d'une réponse au hasard. Demandez à un étudiant en médecine où sont le radius et le cubitus, je vous affirme qu'il ne sait pas vous dire lequel est en dedans et lequel est en dehors. Dites-lui de tracer sur votre poignet le trajet du médian, ce qui est quand même une notion élémentaire, il ne sait pas. Cela pose quand même un problème et notamment celui de l'envahissement mal contrôlé de l'imagerie médicale.

M.O. : Il y a aussi toute la perte de la formation par le dessin.

J.C. Tous les grands patrons ont été anatomistes et faisaient des dessins de grande qualité au tableau. Même ceux qui n'étaient pas doués pour le dessin avaient appris à dessiner. C'est d'un intérêt pédagogique énorme, mais cela a été stupidement abandonné. Un compagnon ne fera jamais une charpente s'il ne l'a pas dessiné auparavant. Je me souvient, à ce propos, d'une petite anecdote vécue avec Maurice Muller. Il devait opérer une fracture totalement comminutive; c'était un tibia en mille morceaux. Je ne comprenais pas pourquoi il s'était lancé dans cette indication alors qu'il aurait pu la plâtrer. Il m'a dit "ce soir, viens on va travailler ensemble". On a passé la moitié de la nuit à dessiner la fracture dans tous les sens et ce jusqu'à 3 h du matin. Il tenait absolument à dessiner tous les fragments. Le lendemain matin il n'a fait qu'une incision, il n'a pas dépériosté et il a mis quelques vis. Au vu de la radio, tout le monde a trouvé cela admirable, mais il y avait eu un énorme travail préparatoire.

M.O. : Quelle a été la figure marquante de votre formation chirurgicale?

J.C. : Merle d'Aubigné. J'ai été un vieil élève de Merle d'Aubigné puisque j'ai d'abord été chez lui comme interne provisoire à Foch. C'était la naissance de l'orthopédie. Ensuite j'ai été son interne, puis son chef de clinique. C'était un maître terriblement exigeant. Lorsqu'en deuxième année d'internat, je quittait le service de Lebovici à Lariboisière, celui-ci me dit:" Castaing, vous allez chez Merle d'Aubigné,et j'espère que vous y serez heureux parce que Merle d'Aubigné est de ces huguenots pour lequel la vertu est tellement difficile qu'il ne pardonne pas le moindre péché chez les autres". C'était un très bon résumé. Merle d'Aubigné était un Monsieur très brillant, qui s'imposait une rigueur absolue dans tout ce qui se faisait. Tout était discuté. Cela a été une chance pour l'orthopédie française d'avoir en même temps Robert Merle d'Aubigné et Robert Judet. L'un génial bourré d'idées et l'autre d'une rigueur absolue. Je ne suis pas passé chez Robert Judet mais ceux qui ont été bien formés sont passés chez les deux.

M.O. : Quel genre d'opérateur était Merle d'Aubigné?

J.C. : Extrêmement brillant. Mais ce n'était pas un toréador aux manières spectaculaires. Il avait un grand respect de l'anatomie et possédait une qualité très belle, qui est le geste non traumatisant. Il avait un toucher doux et compréhensif; il travaillait à la pointe du bistouri, jamais aux ciseaux.

M.O. : Il n'avait que des qualités?

J.C. : Non, il était parfois coléreux et injuste. Mais quand il avait eu quelques petits mouvements d'humeur il savait qu'il avait fait une erreur et qu'il s'était mal conduit. Je me souviens d'un jour de congrès ou avec mon ami Garnier nous l'aidions pour une opération de Bankart. L'intervention était télévisée, mais ce jour là rien ne marchait et nous nous sommes fait engueuler comme pas possible alors qu'on y était pour rien. C'était quand même quelqu'un que j'aimais énormément et qui humainement était un grand Monsieur. On ne sortait pas de son service indifférent. On était pour ou contre.

M.O. : Comment s'est faite votre installation à Tours?

J.C. : Cela a été un peu le fruit du hasard. Concourir à Paris me paraissaient intolérable. Les choses étaient beaucoup trop fabriquées à l'avance et cela ne me tentait pas. Je n'avais pas tout a fait terminé mon clinicat chez Merle lorsque l'on m'a proposé une place à Tours. Je suis donc venu ici en privé et je suis resté en privé pendant environ15 ans dans une des plus grandes cliniques de la ville, la Clinique Saint-Grégoire.

M.O. : Quand avez-vous rejoint le "public"?

J.C. Lorsque l'Ecole de médecine a été transformée en Faculté, on a pensé à moi et cela me tentait parce que, avoir des jeunes autour de soi, c'est autre chose. C'était très interessant d'être privé mais je me sentait un peu seul.

M.O. : Il y aurait pu y avoir un parachutage...

J.C. : J'avais déjà pris une certaine place dans la ville, disons cela. Et puis Merle était toujours là et il m'a énormément soutenu. Je connaissais Robert Judet dont je n'ai pas été l'élève mais pour lequel j'avais pas mal de sympathie. Le monde orthopédique était pour moi, c'est indiscutable, et j'ai été nommé agrégé dès qu'il y a eu une place. J'ai donc quitté le privé en 1971 pour devenir temps plein à l'hôpital.

M.O. : Quel regard vous avez sur cette période hospitalière ?

J.C. : Très positif. J'ai eu la chance de tomber sur une absence de structure, une absence de tradition, et de créer une équipe. La France est toujours écrasée et stérilisée par ses traditions. Là il n'y avait rien, il y avait du sable et on batissait dessus. On pouvait faire ce qu'on voulait et c'était passionnant.

M.O. : Vos travaux sur le poignet et sur la cheville proviennent de l'hôpital ou de la clinique ?

J.C. : C'est un mélange. Pendant au moins 10 ans tous les chirurgiens privés orthopédistes de la ville étaient assistants de mon service, tous sans exception. Nous avons fait beaucoup de travaux en commun et les internes du service allaient dans les cliniques pour étudier les résultats.

Cela a été très enrichissant, mais je ne crois pas qu'on pourrait actuellement recommencer cette aventure. Les conditions d'exercice ont énormément changé. Nous travaillions un peu pour le plaisir alors qu'aujourd'hui il existe des tensions entre les deux secteurs. Il me parait capital pour l'avenir de l'orthopédie qu'il y ait une liaison sérieuse entre le privé et le public. On ne peut pas continuer à vivre dans cette ambiance qui est devenue lourde et agressive.

M.O. : Vous faisiez parti du "Club des Dix" ?

J. C. : Avant d'être le Club des 10, c'était le Club des Echecs. Nous nous réunission deux fois par an chez l'un de nous pour 48 h et nous devions amener deux observations d'échecs. Pas de petits échecs courants, mais des échecs vrais d'une nouvelle technique, d'un nouveau matériau. En somme des échecs constructifs dont on pouvait tirer quelque chose. Nous avons vécu cela pendant 25 ans, maintenant c'est fini on est tous à la retraite ou à peu près. Mais nous nous entendons toujours très bien.

M.O. : Vous avez toujours été prudent et réservé en matière de publication.

J.C. : C'est vrai et nous aurions pu développer plus de relations internationales. Ce qui m'amusait c'était de bien faire mon métier et d'avoir des jeunes passionnés autour de moi. J'ai trop vu de grands services ultra connus ou le patron faisait visiter à des étrangers son service et finalement, ne faisait plus que cela. Il n'y avait plus d'idées. Moi je pense que l'enseignement de la chirurgie c'est du compagnonnage et que ça ne peut pas être autre chose. Les compagnons vivent entre eux.

M.O. : C'est vrai que les compagnons vivent entre eux mais ils réalisent des chef-d'oeuvres. Pour prendre un exemple, il y a 300 variété de prothèse de hanche et il n'y a pas de prothèse Castaing....

J.C. : Il y a 300 modèles de trop c'est tout. S'il faut a tout prix avoir sa prothèse, il suffit de faire un petit trou dans la tige et vous avez votre prothèse. Il n'y a hélas pas de grande originalité dans la grande majorité des implants existants. Il faut revenir à un esprit plus scientifique. Les DEA me semble un bon moyen de retrouver un peu de rigueur. J'avais juste avant de partir lancé mes jeunes sur une étude fondamentale sur les prothèses sans ciment. Pour que la surface d'une prothèse soit réhabitable il faut que celle-ci ne bouge pas pendant un certain temps. Cette fixation temporaire est fondamentale et un de mes élèves s'est attelé, dans le cadre d'un DEA à l'étude de la solidité de la fixation temporaire des prothèses. Je crois que ces travaux fait avec le concours de chercheurs sont indispensables si on ne veut pas perdre toute crédibilité scientifique.

M.O. : Quel genre de Patron êtiez-vous ?

J.C. : C'est aux internes qu'il faudrait le demander. Je crois que c'est difficile de se juger. Pour éviter certaine déviation je m'étais imposé un certain nombre de règles. La première, c'était de ne jamais me mettre en colère.

M.O. : Vous y êtes arrivé ?

J.C. : Pratiquement. Finalement, on peut tout dire calmement. La deuxième règle, c'était de faire respecter la vraie hiérarchie du service. C'est-à-dire, par exemple, qu'un jeune interne n'avait pas le pouvoir de réprimander une infirmière sur un domaine qu'elle connaissait beaucoup mieux que lui. Avec l'expérience, l'interne pouvait plus tard, conseiller l'infirmière, mais il n'y avait pas, a priori, de supériorité systématique médicale. Il y a une quantité de service en privé ou en public ou l'infirmière est totalement méconnue, totalement méprisée. Je ne crois pas qu'une équipe puisse marcher comme cela. Nous n'avons plus le temps de parler au malade, et malheureusement, les deux personnes qui savaient le faire, je veux dire l'infirmière et le kiné commencent a être débordées.

M.O. : Avez-vous ressenti de grandes différence entre la responsabilité médicale "publique" et "privée" ?.

J.C. : Il y a une chose qui m'a énormément choqué lorsque j'ai été nommé professeur, c'est le côté intouchable des "patrons". En clinique lorsque quelqu'un ne soigne plus ses patients correctement, cela met un certain temps à se savoir, mais tout de même cela se sait. Dans les hôpitaux publics il faut qu'un chef de service fasse des choses monstrueuses pour être vidé. Ce n'est pas normal.

M.O. : Comment voyez-vous l'avenir de la profession ?

J.C. : Trois problèmes me préoccupent. Premièrement, c'est l'organisation du travail. Je pense actuellement que les petites cliniques et les petits hôpitaux ne peuvent plus fonctionner comme des structures dynamiques et vraiment efficaces. Deuxièmement c'est la non compréhension des médecins devant l'évolution économique de la médecine. Il va falloir qu'ils acceptent de commencer à faire des comptes. J'ai été président de C.M.C. pendant 9 ans, et je sais ce que c'est la direction des problèmes économiques d'un C.H.U. Durant cette période, je me suis heurté constamment à l'incompréhension de mes collègues qui voulaient à tout prix, un appareil qui n'aurait servi que deux fois par an. On ne pourra pas continuer longtemps comme cela. Troisièmement, c'est la formation des jeunes. Certains de mes amis soutiennent que l'on peut former des chirurgiens dans les cliniques parce qu'en aidant on apprend beaucoup de chose. Cela n'est vrai que pendant un court laps de temps, car rapidement il faut commencer à opérer tout en étant aidé par un aîné plus expérimenté. Mais on ne peut pas aider les jeunes en dehors du système hospitalier. En clinique, il y a un contrat avec le malade: c'est vous qui l'opérez, c'est vous qui êtes responsable vis à vis de lui. Je ne vois pas comment le problème peut être posé différemment.

M.O. : Quels conseils de formation donneriez-vous à un interne?

J.C. : D'abord garder un esprit critique et toujours évaluer un résultat. Ensuite voyager. C'est capital mais c'est une des faiblesses de la formation française. Une des raisons pour lesquelles les jeunes ne veulent pas aller à l'extérieur, est qu'ils ont peur de perdre leur place. Il faut bien le dire, trop de patrons préférent nommer un jeune qui les a dorlotés et aidés pendant longtemps plutôt que celui qui a pris le risque d'aller se former à l'étranger et de revenir plus indépendant.

M.O. : Finalement, quelle a été la plus grande satisfaction de votre carrière?

J.C. : C'est très simple: c'est d'avoir eu des élèves. Cela a été mon plaisir profond.