La 30ème réunion de la Société d’Orthopédie et de Traumatologie de l’0uest (S.O.O.) s’est tenue en juin dernier à Pont-l’Abbé. A cette occasion, nous avons rencontré son enthousiaste Président, Alain Dambreville.

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M.O. Vous êtes originaire de l’Ouest ?

A.D. : En fait je suis Lillois. Je me suis installé à Quimper en 76, c’est-à-dire il y a 21 ans et aussitôt je suis devenu membre de la S.O.O. Cette société existait alors depuis 9 ans et j’étais un tout jeune, tout petit membre. Je n’ai donc pas bien connu la période héroïque des débuts de la S.O.O.

M.O. : Pour élire un ancien Lillois comme Président, c’est sûrement une Société très accueillante...

A.D. : J’étais le premier étonné de cette élection. Il faut dire que pendant 5 années de suite mes propositions de communication ont été refusées à la Société d’Orthopédie de l’Ouest alors qu’elles étaient acceptées à la SOFCOT et à la Société d’Orthopédie de l’Est (SOTEST). Je finissais par me demander si ce n’était pas un club un peu fermé. Et puis, il y a deux ans, sans que je n’ai rien fait pour cela, ils m’ont demandé d’être Vice-Président. En fait, une des règles de la S.O.O. c’est de faire alterner à la présidence un universitaire et un non universitaire.

M.O. : Pourquoi avoir quitté le Nord pour la Bretagne ?

A.D. : Je me suis toujours dit que le jour où je m’installerai je choisirai notre cadre de vie. J’aime beaucoup le Nord mais j’avais envie de vivre dans une région plus souriante. Ma femme étant francomtoise, nous avons trouvé comme point d’entente la Bretagne. J’avais donc trouvé une installation en clinique à Lorient. C’était en septembre 76. Huit jours avant que je m’installe, les chirurgiens de la clinique m’ont téléphoné en disant : «on a fait faillite». J’avais déjà démissionné de mon poste de chef de clinique et nos trois enfants étaient tout petits, il fallait donc bien que je trouve une solution rapide. Fort heureusement j’ai trouvé immédiatement un poste à l’hôpital de Quimper. Je m’y suis trouvé tout à fait bien. C’est un pays merveilleux où il fait bon vivre.

M.O. : Les Bretons sont très différents des Lillois ?

A.D. : Oui, très différents des Lillois. Les Lillois sont très chaleureux et vivent dans une région où il y a eu beaucoup de brassage de population. On n’y a pas trop de racines. Ici, au bout de la Bretagne, c’est vraiment très différent. On sent les gens très accrochés à leur pays et à leur folklore. Ils ont peut-être moins de joie de vivre que dans le nord, mais ils sont gentils, très sérieux, très travailleurs. J’ai beaucoup aimé travailler avec eux. En plus de la beauté du pays, il faut dire que quand je suis arrivé à Quimper il n’y avait pas de chirurgien orthopédiste exclusif et une énorme pathologie puisque Quimper draine 300 000 habitants.

M.O. : Pourquoi avez-vous quitté l’hôpital ?

A.D.: J’ai quitté l’hôpital en 82 parce qu’il venait d’y avoir un changement et qu’on voulait nous supprimer le privé. J’ai considéré que c’était une rupture de contrat.

M.O. : Ils ont supprimé le privé à l’hôpital ?

A.D. : Non ils ne l’ont finalement pas supprimé. Mais il s’était produit à ce moment là deux choses. D’une part il s’était installé un climat un peu tendu à l’hôpital et d’autre part une clinique neuve et parfaitement bien équipée cherchait un chirurgien orthopédiste. J’ai pris ma décision et je suis allé en clinique. En fait j’étais bien à l’hôpital. Quand je suis arrivé en 76, c’était presque un hospice, puis cela s’est développé et c’est devenu un hôpital moderne très bien équipé avec une bonne ambiance. On faisait vraiment un travail d’équipe et on aimait développer cet hôpital. Actuellement l’hôpital de Quimper est un très grand hôpital qui draine toute la région.

M.O. : Vous manifestez un peu de nostalgie ?

A.D. : Je n’ai pas de nostalgie mais je n’ai pas trouvé la même ambiance à la clinique. En clinique on est plus individualiste. A l’hôpital de Quimper je participais vraiment à un travail d’équipe.

M.O. : Quels étaient vos pôles d’intérêt ?

A.D. : Quand je suis arrivé, on m’attendait surtout pour la traumatologie. J’avais été bien formé dans cette discipline car je venais du service de Pierre Decoulx où il y avait énormément de traumatologie. Cette compétence m’a permis de me faire connaître dans la région. Auparavant la traumatologie était faite par des non-orthopédistes et quand j’ai appliqué les techniques qu’on m’avait enseignées à Lille cela a nettement mieux marché. J’ai développé très rapidement une clientèle et je me suis rendu compte qu’il y avait beaucoup de pathologie de la hanche dans la région. Cette dernière a finalement occupé une très grosse partie de mon activité.

M.O. : Vous avez facilement renoncé au reste ?

A.D. : Au départ je faisais tout. Très vite je me suis rendu compte que je ne savais pas très bien faire la chirurgie de la main ni la chirurgie pédiatrique. Mon souhait a toujours été comme la plupart des chirurgiens de ne faire que ce que je connais bien. J’ai demandé au Docteur Loddé de faire la chirurgie de la main, au Docteur Louppe de faire la chirurgie pédiatrique. Je faisais un peu de rachis mais sans plus. Quand je me suis installé à la clinique j’ai demandé à Bernard Kerboul, qui était chef de clinique à Brest et qui avait été formé chez Sénégas, de se joindre à nous. Par ailleurs, je n’avais pas été formé à l’arthroscopie et je m’y suis mis paresseusement car cela ne me plaisait pas trop. Je cherchais un chirurgien qui fasse de l’arthroscopie et je ne savais pas à qui m’adresser. Les rééducateurs de Tréboul m’ont dit qu’il suffirait de demander à Jean Yves Dupont, secrétaire de la Société d’Arthroscopie, et qu’il connaîtrait sûrement un candidat. Je lui ai donc écrit et 48 h après il m’a téléphoné en me disant : «J’ai en effet quelqu’un : moi». Cela m’a étonné parce qu’il avait une réputation assez considérable. Il est venu, attiré par la région qui est très belle et par le fait que la clinique dans laquelle on travaille est un bel outil. On a vraiment des conditions d’exercice qui sont excellentes.

M.O. : Donc vous vous orientez vers la hanche ; est-ce une légende ou y-a-t-il vraiment beaucoup de dysplasies ?

A.D. : Il y a énormément de dysplasies de hanche dans la région. Ce n’est pas une légende c’est un fait établi. Le professeur Masse de Rennes a, à ce propos, écrit un article édifiant sur la région avec une carte de la luxation congénitale qui montre qu’elle est vraiment concentrée dans le pays bigoudin. Quimper n’est pas le pays bigoudin, c’est le pays glazic, il ne faut pas confondre. On est étonné des multiples petites frontières qui divisent la région avec des folklores différents, des traditions différentes et des pathologies différentes. Par exemple, il y a une différence marquée entre le Nord et le Sud-Finistère. Dans le Sud-finistère, c’est dans le pays bigoudin, dans la région de Pont l’Abbé plus précisément, qu’il y a vraiment beaucoup de dysplasies.

M.O. : Pourquoi ?

A.D. : Il y aurait un facteur génétique. Evidemment le fait qu’il y ait eu beaucoup de consanguinité a pu sélectionner un défaut. Il y a un deuxième facteur, c’est que les enfants étaient langés avec les membres inférieurs rectilignes et même, paraît-il, avec les membres inférieurs croisés...

M.O. : Cela peut s’expliquer au début du siècle, mais aujourd’hui ?

A.D. : Quand je suis arrivé il y avait encore beaucoup de cas de luxations congénitales de l’adulte, et maintenant cela n’a pas beaucoup changé. Les gens qu’on opère d’une luxation congénitale adulte, ils ont le plus souvent au moins 40 à 50 ans. Il y a 40 ou 50 ans, le dépistage n’était pas encore bien fait ; les progrès réalisés par la suite porteront leurs fruits.

M.O. : Un peu d’EPU : conduite à tenir face à une luxation de hanche chez l’adulte ?

A.D. : Premièrement, il faut savoir s’il est bien nécessaire de l’opérer. Il y en a beaucoup qui sont luxés des deux côtés, et pas douloureux. Il ne faut pas les opérer, c’est la meilleure chose qu’on ait à faire. S’ils ne sont luxés que d’un côté et qu’ils sont douloureux, on peut proposer une intervention. La prothèse sur luxation congénitale de hanche c’est une intervention qui n’est pas très difficile sur le plan technique mais qui pose des problèmes particuliers d’orientation. Personnellement, je trouve que la mise en place du cotyle est relativement simple. Il suffit de retrouver le paléo-cotyle, on creuse au niveau du paléo-cotyle juste au dessus du trou obturateur. La mise en place d’une prothèse dans un fémur dysplasique ce n’est pas difficile non plus dans la mesure où l’on a des prothèses qui sont faites pour cela. La difficulté c’est de régler l’allongement et de régler l’orientation. C’est là qu’est la difficulté parce qu’il y a de gros défauts de rotation du membre inférieur avec bien souvent une rotation interne dans le fémur, une rotation externe dans le squelette jambier avec des risques de luxation et des risques de marche genou en dedans, etc... C’est une chirurgie que j’ai beaucoup pratiqué et je suis toujours admiratif quand j’entends Marcel Kerboul dire que quand il met des prothèses sur des luxations congénitales les malades ne boitent plus après. Je n’ai pas cette prétention, je constate simplement qu’ils vont mieux....

M.O. : Comment réglez-vous les problèmes de longueur ?

A.D. : Je commence volontiers par une trochantérotomie en “digastrique”. C’est-à-dire que je laisse le grand trochanter en continuité avec le moyen fessier en haut et le vaste externe en bas, ce qui facilite la reconstruction. La descente de la hanche n’est pas simple et je reste perplexe devant des publications où on dit : «on rallonge de 5 cm sans problème», moi j’ai eu des paralysies sciatiques, et des malades qui n’étaient pas forcément bien avec des muscles trop tendus, etc... J’essaie d’éviter de faire des très grands allongements d’autant plus que ce sont des gens qui sont habitués à marcher avec une différence de longueur et il ne faut certainement pas leur donner la même longueur des deux côtés.

M.O. : Comment réglez-vous les orientations ?

A.D. : Essentiellement en cours d’intervention. Sur un patient installé en décubitus latéral, lorsque le genou est fléchi et la jambe à la verticale, on obtient le plan 0 du fémur et en principe, je place à ce moment là ma prothèse dans le plan horizontal. Mais il faut bien tester les mobilités car les risques de luxation dans les deux sens sont grands.

M.O. : Que pensez-vous des prothèses sur mesure ?

A.D. : J’ai vraiment été passionné par les prothèses sur mesure car je pensais que c’était l’avenir et qu’il fallait avoir des prothèses qui épousent exactement la cavité fémorale. Mais d’une part il y a eu les restrictions budgétaires qui ont limité les poses et d’autre part je me suis rendu compte que le problème ce n’était pas tellement l’adaptation de la prothèse au fémur. On arrive à avoir de très bonnes stabilités primaires sans ciment avec des prothèses standards ; le problème c’est surtout le réglage de l’antéversion. C’est vrai qu’avec une prothèse sur mesure, grâce au scanner préopératoire on voit et on corrige l’excès d’antéversion, mais on peut parvenir au même résultat avec une prothèse à col orientable. Je pense que c’est très bien d’avoir des prothèses en trois parties c’est-à-dire une tige, un col et une tête, comme il y en a actuellement sur le marché. Cela permet, après avoir placé la tige, d’orienter le col à la demande.

M.O. : Il y a quand même des inconvénients ...

A.D. : Il est vrai que les américains ont beaucoup insisté sur les risques de la modularité avec des risques de corrosion, des problèmes éventuels de rupture ou de dégradation à long terme. Ceci me semble plus théorique que pratique. Cela fait plus de 20 ans que l’on utilise des têtes sur des cônes morses et on n’a pas de problème. C’est vrai qu’il y a une publication suédoise avec la photo d’un cône morse tout érodé ; cela peut arriver dans certains cas mais c’est vraiment quelque chose de marginal. Je crois que c’est la même chose pour les cols orientables. Bousquet utilisait ce type de prothèse depuis longtemps. Je ne suis pas d’accord avec son concept de prothèse vissée dans le fémur, mais je ne crois pas qu’on ait signalé beaucoup de rupture du système de fixation du col sur la tige. Il a eu des problèmes de douleurs et d’extraction de la tige, mais pas de problèmes de modularité. Il faut dire qu’il y a parfois d’énormes différences entre ce qui est publié dans la presse américaine et notre expérience européenne. Je pense que c’est très utile dans cette chirurgie des dysplasies d’avoir des prothèses modulaires ; dans ces conditions les prothèses sur mesure perdent de leur intérêt.

M.O. : Avez-vous encore des indications d’ostéotomies ?

A.D. : J’ai fait ma thèse sur les ostéotomies de varisation fémorale. A l’époque nous avions de bons résultats dans les coxarthroses peu évoluées mais dans les autres cas les indications étaient poussées trop loin avec de mauvais résultats. C’est une chirurgie qui est devenue très rare ; je fais parfois des ostéotomies de varisation quand j’ai un sujet jeune (- de 50 ans) qui a une dysplasie de hanche avec une coxavalga et une coxarthrose peu évoluée. Il ne faut pas qu’il y ait un pincement de l’interligne de plus de 50%. Dès qu’il apparaît une arthrose sévère, le risque d’échec est de 50 %.

M.O. : Et les butées ?

A. D. : Je fais plus de butées que d’ostéotomies car il s’agit d’une intervention plus bénigne. L’ostéotomie de varisation c’est 2 mois et demi en décharge, au moins six mois de rééducation et un an de boiterie. Alors que la butée c’est trois semaines avec deux cannes et ensuite deux ou trois mois de rééducation. La dysplasie, doit être à prédominance cotyloïdienne avec une découverture externe et surtout antérieure. C’est quand même le défaut sur le faux profil de Lequesne qui est le plus important et cette dysplasie ne doit pas s’accompagner d’une arthrose importante. Je pense qu’il n’est pas raisonnable de l’envisager chez des malades de plus de 60 ans.

M.O. : Au moment de votre installation quelles étaient vos conceptions en matière de prothèse ?

A. D. : J’ai fait comme la plupart des chirurgiens, j’ai posé la prothèse que l’on m’a appris à poser. J’ai mis des prothèses de Müller queue banane, avec des têtes 32 et bien sûr cimentées. Ensuite en 79, j’ai découvert que Müller permettait à quelques chirurgiens “élus” d’utiliser sa prothèse autobloquante. J’étais parmi les premiers à pouvoir la poser et j’ai trouvé cela merveilleux de pouvoir caler la prothèse dans le fémur. Mais à l’époque Langlais m’avait dit que cela ne lui paraissait pas très bon parce qu’il y avait une répartition inhomogène du ciment avec un contact direct de la prothèse sur l’os en dedans et en dehors, et beaucoup de ciment devant et derrière. A tort, je ne l’ai pas beaucoup cru et pendant une dizaine d’années, j’ai considéré que ce qui avait été décidé et créé par nos aînés c’était la vérité et je ne cherchais pas à contester cette vérité. Pour moi, en mettant une prothèse de Müller, je faisais l’idéal et je rendais le meilleur service à mon malade. Puis avec un peu de temps et de recul je me suis rendu compte que les prothèses commençaient à se desceller. Je me suis dit que peut-être on pouvait faire mieux. A l’époque on disait que le ciment était responsable de tout, et j’ai donc voulu me mettre au “sans ciment”. C’étaient les prothèses de Parhoffer puis de Harris fémorales c’est-à-dire des prothèses à fixation diaphysaire ; on a eu des ennuis, des douleurs de cuisse et des mobilisations précoces. C’était au début des années 80. On croyait faire mieux et on faisait moins bien. Mais cela nous a appris ce qu’il ne fallait pas faire : il ne fallait pas mettre une tige longue qui se bloque dans la diaphyse et qui puisse tourner. C’est ainsi qu’en 85 j’ai décidé de m’orienter vers des prothèses à fixation métaphysaire.

M.O. : Pourquoi avoir opté pour le «sans ciment» ?

A.D. : Il est vrai qu’au départ nous pensions que c’était le ciment qui était le principal responsable des descellements. On s’est rendu compte par la suite que le problème était dominé par les réactions aux débris de polyéthylène. Toujours est-il qu’après un long cheminement pour maîtriser la technique du sans ciment nous y sommes parvenus et la technique est arrivée à maturité en 1990. D’une part nous avions acquis une maîtrise de la technique qui faisait que cet acte opératoire devenait très simple et que si l’on décidait à ce moment là de rajouter du ciment on compliquait inutilement les choses, d’autre part, nous pensons que les prothèses à fixation métaphysaire à revêtement hydroxyapatite présentent des avantages multiples qui ne sont pas limités au simple fait d’éviter le ciment : transmission des contraintes à la métaphyse, obstacle à la migration des microparticules, ablation facile et non délabrante, avantages sur lesquels nous reviendrons.

M.O. : Comment êtes-vous parvenu à ce concept de fixation métaphysaire ?

A.D. : Mon idée originale qui s’est révélée trop difficile à maîtriser, c’était de faire une prothèse à fixation cervicale. Quand on regarde un col du fémur sectionné par le haut on se rend compte que les corticales forment un «U» avec un Merckel arrondi, une corticale antérieure et une corticale postérieure relativement rectilignes. J’ai donc conçu une prothèse qui s’adaptait exactement à la forme du col du fémur grâce à différentes tailles et différentes épaisseurs. C’est-à-dire qu’il y avait des métaphyses aplaties et des métaphyses larges. Ces prothèses étaient techniquement difficiles à bien poser et elles n’ont pas séduit beaucoup de chirurgiens. J’ai donc évolué vers une fixation métaphysaire. J’ai adopté des prothèses modulaires, c’est-à-dire qu’elles sont en deux parties une tige diaphysaire qui est forcément sous-dimensionnée par rapport à la diaphyse et une partie métaphysaire qui, elle, est stabilisée obligatoirement dans la métaphyse. A côté du dessin de la prothèse et de la technique de pose, il est une question essentielle c’est celle du traitement de surface. Même avec une très bonne stabilité primaire, nous n’avons des résultats durables que si l’on a une stabilité secondaire par ostéo-adhérence. Pendant 4 ans j’ai utilisé des prothèses à fixation métaphysaire en titane sablé. J’ai eu des résultats assez bons avec 92 % de survie à 10 ans mais il y avait quand même 8 % d’échecs précoces. Le problème avec le sans ciment, c’est que c’est une course contre la montre entre la vitesse d’ostéo-adhérence et les sollicitations mécaniques. Si l’os est de qualité médiocre et si la bioactivité du traitement de surface est médiocre, on risque d’avoir une mobilisation de la prothèse avant d’avoir pu obtenir une ostéo-adhérence. C’est tout l’intérêt des traitements de surface bio-actifs. Avec l’hydroxyapatite, en un mois on obtient une ostéo-adhérence donc on gagne la course contre la montre. C’est pour cela que je me suis mis en 1989 à utiliser le revêtement en hydroxyapatite et je n’ai plus eu de problème de mobilisation précoce à partir de ce moment.

M.O. : Comment se fait cette adhérence osseuse ?

A.D. : Des échanges ioniques immédiats font que l’os vient dans le mois qui suit au contact de l’hydroxyapatite, et y adhère intimement. Cela apporte trois avantages mécanique, biologique et lors de l’ablation. L’avantage mécanique c’est la transmission des contraintes en métaphyse. L’observation radiologique à moyen terme des prothèses dont le traitement de surface limite l’adhérence osseuse dans les premiers centimètres du fémur montre une condensation du spongieux métaphysaire reflet de la transmission des contraintes à ce niveau en concordance avec la loi de Wolff. Les observations qui remontent à plus de 7 ans de recul pour les cas les plus anciens confirment l’absence de stress shielding avec de telles prothèses. L’amincissement des corticales métaphysaires et diaphysaires hautes observé avec toutes les prothèses à fixation diaphysaire qu’elles soient cimentées ou non cimentées n’est pas habituellement à l’origine des descellements, cependant il participe à l’altération osseuse périprothètique qui aboutira aux grandes ostéolyses. Il n’est donc pas inutile de prévenir ce facteur de dégradation. L’avantage biologique, c’est l’obstacle à la migration des microparticules de polyéthyléne. Le traitement de surface bioactif assure une adhérence osseuse intime sans interposition de la membrane fibreuse systématiquement observée entre ciment et os. Cette membrane fibreuse permet la migration des microparticules d’usure tout autour de l’implant, en particulier dans la diaphyse (Effective joint space de Schmalzried et Harris). Le traitement bioactif à l’hydroxyapatite circonférentiel en métaphyse constitue un obstacle à la migration de ces microparticules ce qui explique l’absence constante de géodes diaphysaires fémorales même après des reculs supérieurs à 7 ans. Le dernier avantage, c’est que l’ablation est facile et non délabrante et nous avons eu l’occasion de le vérifier à trois reprises. La limitation du traitement de surface aux premiers centimètres de la prothèse rend son extraction facile. Il suffit, en utilisant une lame mince et souple de décoller la prothèse de l’os adhérent. L’ablation est d’autant moins délabrante qu’il s’agit, non pas d’une pénétration de l’os dans des anfractuosités prothètiques (bone ingrowth), mais d’une adhérence de surface (bone ongrowth). L’ablation de la prothèse qui était le problème majeur des prothèses sans ciment à fixation diaphysaire et l’ablation du ciment qui laisse un os fragilisé et dévitalisé sont ainsi évitées.

M.O. : Mais l’hydroxyapatite ne se résorbe pas ?

A.D. : L’hydroxyapatite se résorbe mais de façon très lente, sur des années, avec un délai variable en fonction de l’épaisseur et des caractéristiques chimiques et physiques du revêtement. Ce qui a été prouvé par Bauer, Frayssinet et Söballe, c’est qu’au fur et à mesure que l’hydroxyapatite se résorbe il est remplacé par de l’os. C’est-à-dire que lorsqu’il n’y a plus d’hydroxyapatite l’os est au contact de l’implant. L’adhérence intime peut donc durer après résorption de l’hydroxyapatite à la condition qu’il y ait un traitement de surface sous l’hydroxyapatite.

M.O. : Votre dessin vous donne-t-il un bon remplissage métaphysaire ?

A.D. : Je pense que cela c’est aussi une notion qu’il faudrait réviser. Ce n’est pas indispensable de remplir la métaphyse. Il faut obtenir une stabilité primaire en métaphyse qui peut se faire sur trois points d’appui.

M.O. : Cela provoque des contraintes très localisées...

A.D. : Sans aucune conséquence si l’implant est parfaitement stabilisé et rapidement ostéo-adhérent. Ray qui est le concepteur de l’ESOP, prothèse que j’utilise maintenant, a bien compris qu’il ne faut pas mettre la plus grosse prothèse possible mais qu’il faut mettre la première prothèse qui se stabilise. L’essentiel dans cette chirurgie comme dans toute chirurgie sans ciment ce sont les tests de stabilité per-opératoires. Il faut tester la stabilité dans les trois plans frontal, sagittal et axial. Si la stabilité primaire est assurée et si la prothèse est fixée en métaphyse, on n’observe pas les douleurs de cuisse caractéristiques des prothèses à fixation diaphysaire, douleurs qui étaient à mi-cuisse antérieures ou externes irradiant vers le genou en charge. Ces douleurs, on ne les voit plus jamais avec des prothèses à fixation métaphysaire, et c’est quelque chose qui a été parfaitement établi pas seulement par moi mais par tous les chirurgiens qui utilisent les prothèses de ce type.

M.O. : Et au niveau du cotyle, comment avez-vous évolué ?

A.D. : J’avais commencé par faire de grosses erreurs en mettant de gros anneaux vissés qui à l’époque étaient lisses. Sur environ 250 cotyles vissés j’ai dû en reprendre 150. C’était des cotyles de Weil. Il y en a quelques uns qui tiennent encore mais je ne sais pas pourquoi. En 1984 ou 85, j’ai découvert le cotyle de Harris. Au début, je me suis dit que c’était un peu gadget ce cotyle avec ces petites vis. En fait c’était une idée géniale. Il fallait mettre un cotyle hémisphérique dans une cavité hémisphérique ce qui paraissait logique mais que personne ne faisait auparavant et il fallait surtout un traitement de surface permettant une stabilité durable par adhérence osseuse.

M.O. : Fallait-il mettre des vis ?

A.D. : A l’époque on en mettait. On mettait aussi la même taille de cotyle que la cavité. Une fois le cotyle de Harris placé, on faisait nos trous mais, le temps de prendre la vis, le cotyle bougeait un peu et les trous de vis n’étaient plus en face. A l’époque je m’étais dit qu’il fallait avoir un cotyle avec des pointes qu’on impacte en bonne position, et après il n’y aurait plus de problèmes pour placer les vis. C’est comme cela que j’ai eu l’idée du cotyle Atlas. J’ai pensé aussi qu’il fallait réaliser une fente inférieure, parce qu’étant donné que les cornes étaient élastiques, il était logique d’insérer une cupule qui soit élastique. J’ai utilisé cette prothèse dès 1987, il y a 10 ans, avec des résultats excellents. En fait ce qui m’a beaucoup aidé dans la suite de l’évolution de cette prothèse, c’est le fait que d’autres chirurgiens se sont mis à la poser. Ils m’ont donné des tas de suggestions, en particulier Jean Louis Doré de Tours qui a posé plus de 1000 cotyles Atlas, pratiquement autant que moi. En 1989 il m’a dit : «Tu sais si on met un cotyle d’une taille supérieure au fraisage ça va se bloquer tout seul et tu n’auras pas besoin de mettre de vis».

M.O. : Parce qu’au début il y avait des vis d’ancrage sur le cotyle Atlas ?

A.D. : Oui je vissais systématiquement comme pour le cotyle de Harris. Puis j’ai trouvé que cela marchait très bien sans et j’ai arrêté de mettre des vis. Dans le même temps, on s’est rendu compte lors de travaux réalisés à l’Université de Technologie de Compiègne que, quand on plaçait le noyau de polyéthylène dans la cupule élastique, l’ensemble n’était plus très élastique. C’est là que la chance est intervenue. L’élasticité de la cupule qui n’avait qu’un intérêt relatif, noyau en place, permettait d’obtenir une excellente stabilité primaire à l’impaction. Si l’on veut éviter les vis qui sont fastidieuses à poser et qui ont des inconvénients multiples dont celui de favoriser la migration des microparticules, il faut impacter une cupule d’une taille supérieure au fraisage, ce qu’on appelle le “Press-fit”. L’impaction d’une cupule rigide dans une cavité cotyloïdiennne plus petite entraîne des contraintes périphériques qui s’opposent à la pénétration de la cupule dans la cavité et risquent de provoquer des micro-fractures comme cela a été démontré par Adler et MacKenzie. Au contraire, avec une cupule fendue surdimensionnée par rapport au fraisage, la fente se ferme à l’impaction, ce qui permet la pénétration au fond de la cavité, puis la cupule exerce une force d’expansion et de coaptation assurant une excellente stabilité primaire facile à vérifier en per opératoire puisque même en exerçant une forte traction on ne peut extraire la cupule. Dans la réussite de quelque chose il faut avoir de la chance, j’avais eu une idée et involontairement mon idée a été très utile pour quelque chose que je n’avais pas imaginé au départ.

M.O. : On aurait pu craindre que justement cette pression permanente du cotyle n’entraîne une nécrose osseuse...

A.D. : Il y a beaucoup d’idées théoriques non vérifiées. Si il y a un appui très ponctuel sur de l’os on peut avoir une nécrose mais là il s’agit d’une pression qui se répartit sur toute la surface du cotyle et de plus sur un os très bien vascularisé. Il n’y a aucune raison qu’il y ait une nécrose et d’ailleurs l’expérience le prouve puisque plus de
20 000 de ces cotyles ont été posés depuis 10 ans avec d’excellents résultats et aucune nécrose osseuse.

M.O. : Donc tu as trouvé un peu avant tout le monde cette histoire de cotyle à expansion.

A.D. : Il y avait quelqu’un qui l’avait fait avant moi. C’était Spotorno. C’était quelques années avant moi mais sa cupule avait six fentes. Ce n’était peut-être pas indispensable d’en avoir six, une seule suffisait. Effectivement j’étais le premier à concevoir un cotyle avec une seule fente. Après beaucoup se sont développés dans la foulée.

M.O. : A la lumière de vos résultats, vous pensez avoir réglé le problème de la prothèse sans ciment ?

A.D. : Non. On ne peut pas être sûr que le problème soit définitivement réglé, disons que cela tient la route à 10 ans ; il faudra attendre encore 10 ans avant d’avoir des certitudes.

M.O. : Quels sont les zones d’incertitudes ?

A.D. : Il y a le problème de l’ancrage à long terme de la prothèse. La stabilité secondaire dépend du traitement de surface sous l’hydroxyapatite. Les techniciens disent que sous l’hydroxyapatite il faut un sablage du titane avec un RA autour de 6 microns, c’est paraît-il l’idéal pour que cela dure longtemps. Mais seul l’avenir le dira. Les résultats sont bons à 10 ans de recul, si cela tient la route au bout de 20 ans on pourra dire que la question de l’ancrage est réglée. Il y a aussi le problème du couple de friction et de la libération des micro-particules. Là aussi, bien qu’il y ait beaucoup d’espoirs du côté des couples en céramique ou en métal, on ne peut pas savoir si cela tiendra la route au bout de 20 ans. Certains chirurgiens sont persuadés de détenir la vérité, et je pense que c’est souvent un moyen de défense contre l’extraordinaire difficulté de notre métier. Devant les responsabilités écrasantes qui sont les nôtres, il arrive qu’on se rassure en se persuadant qu’on détient la vérité. Mais je crois qu’il faut toujours être conscient qu’il y a plusieurs vérités possibles et que pour atteindre un but on peut utiliser différents chemins. Je trouve tout à fait stupide de considérer que les options qu’on a choisies sont les seules valables. En religion comme en médecine les intégristes ont tort.