Norbert Gschwend est internationalement connu pour ses travaux sur la chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde. Il a acquis cette notoriété tout en exercant dans une clinique privée de Zurich qu'il a rendu célèbre. Son accueil chaleureux et attentionné est à la mesure de l'ambiance qui règne dans son entourage.

M.O. : Monsieur Gschwend, si vous êtes d'accord, commençons par le commencement...

N.G. : Mon nom est Norbert Gschwend, je suis né en 1925. J'aurais donc 70 ans l'année prochaine. Je suis né à Rapperswil, une très jolie vieille ville sur le lac de Zurich. Mon père était médecin généraliste. J'ai fais toutes mes études à l'université de Zurich sauf une demi-année où j'étais à Rome. J'ai toujours voulu faire de la chirurgie générale. Je n'aurai jamais imaginé au moment de mes études, devenir chirurgien orthopédiste car pour moi, cela représentait une spécialité sans opération, dont l'activité comportait essentiellement la confection de plâtres et la prescription d'orthèses. J'ai donc eu un cursus de chirurgie générale et j'ai d'ailleurs fait ma thèse en obstétrique.

M.O. : Comment êtes-vous venu à l'orthopédie ?

N.G. : Par hasard. J'ai voulu continuer ma formation de chirurgien à l'hôpital St-Gall, mais il n'y avait pas de place en chirurgie avant un an. J'ai donc demandé à mon patron, ce que je devais faire en attendant.

Il me dit "Si tu te destines à la chirurgie générale, il y a deux possibilités. Soit tu fais de la radiologie ce qui t'aidera beaucoup pour la lecture des clichés d'estomac et de colon, soit tu fais de l'orthopédie comme cela tu sauras au moins quel type de semelles plantaires tu devras prescrire dans les suites des fractures de jambe". Je suis donc allé au Balgrist comme volontaire bénévole. Le patron était Francillon, un homme qui avait une énorme connaissance de la théorie et qui sur le plan thérapeutique était plutôt conservateur. Mais son chef de clinique c'était Maurice Müller, avec son formidable dynamisme.

M.O. : Ce fût la rencontre décisive ?

N.G. : Absolument. C'est lui qui m'a convaincu que l'orthopédie serait vraiment la chirurgie de l'avenir. Après un semestre, j'avais un solide aperçu de la chirurgie orthopédique, et comme j'étais bénévole, c'était le moment idéal pour voyager. J'ai demandé conseil à Maurice Müller qui m'a ouvert 4 horizons : l'Allemagne chez Max Lange près de Munich, l'Italie à la Clinique Rizzoli à Bologna, la France chez Merle d'Aubigné à Cochin, l'Angleterre au Royal National Orthopedic Hospital. Je me suis dit. "Je ne vais pas aller en Allemagne parce que je parle allemand, je ne vais pas aller en Italie parce l'italien est ma langue maternelle, je ne vais pas à Paris parce que j'ai appris le français à l'école. Mais je ne parle pas l'anglais puisque qu'à l'école, j'ai fait du grec et du latin, je vais donc aller en Angleterre. Ce semestre passé en Angleterre m'a fait découvrir le "team work" c'est-à-dire le travail en équipe. Il y avait déjà là, un système de sous-spécialités dirigées dans chaque domaine par de grandes personnalités. Et tout le monde travaillait très bien ensemble. J'ai été d'emblée convaincu que ce n'était qu'ainsi que l'on pouvait efficacement faire face à la multiplicité des pathologies.

M.O. : Et ensuite ?

N.G. : J'ai terminé ma chirurgie générale et j'ai pris mes fonctions au Balgrist en 56, comme assistant de chirurgie orthopédique. Un an et demi plus tard Maurice Muller quittait l'hôpital et conseillait au patron de me prendre comme nouveau chef de clinique. Après seulement 18 mois d'assistanat, je ne me sentais pas encore prêt. Mais je n'avais pas le choix, car si je ne me jetais pas à l'eau, j'aurais eu comme supérieur quelqu'un qui contrairement à Maurice Muller, n'aurait pas grand chose à me montrer. J'ai donc accepté le poste. J'étais le seul chef de clinique, et remplaçant du patron quand cela était nécessaire. Mais l'équipe en place était très dynamique. Les deux premiers assistants étaient Weber et Morscher et il y avait également Scheier qui est mon compagnon ainsi que Pierre Scholder de Lausanne. Je pense que cette expérience m'a fait beaucoup de bien car il fallait faire face et se débrouiller dans une spécialité qui évoluait très vite. Après 4 ans de clinicat au Balgrist, j'ai décidé de poser ma candidature à la Schulthess clinique.

M.O. : Pourquoi avez-vous quitté le Balgrist ?

N.G. : C'était le déroulement normal du cursus. La seule possibilité de rester, aurait été de succéder à mon Patron, mais il était loin de la retraite. Par ailleurs, il n'y avait en ce temps là que trois hôpitaux orthopédiques en Suisse ; c'était l'Hospice Orthopédique de Lausanne, où il y avait Louis Nicod, le Balgrist qui était le plus grand avec ses 160 lits, et une petite unité orthopédique de même pas 30 lits à Berne à l'hôpital de l'Ile où il y avait le Professeur Dubois. J'appris donc qu'à la Clinique Schulthess, on cherchait un successeur au chirurgien en place qui lui-même était le gendre du vieux Professeur Schulthess.

M.O. : Qui étais le Professeur Schulthess ?

N.G. : C'était le fondateur de la clinique. Cette fondation remonte à 1896. Il avait aussi fondé en 1912, la clinique Balgrist où il était Professeur d'orthopédie mais il traitait ses patients privés à la Schulthess clinique. Il avait une renommée internationale dans le domaine de la scoliose. Autrefois, de nombreuses salles de la clinique étaient remplies de tous les appareils qu'il avait inventé. Quand je me suis annoncé ici, mon prédécesseur le Docteur Hallauer n'avait pas d'assistant. Les patients étaient pour 90 % des enfants souffrants surtout de paralysies spastiques, et de séquelles de polyomyélites. La moyenne du séjour de ces malades était de 150 jours environ. Certains malades restaient ici pendant 4 ans pour des scolioses. Il y avait aussi un institut de réadaptation professionnelle pour les jeunes filles sous la responsabilité de la très dynamique Madame Hallauer, fille du Professeur Schulthess. L'année précédant mon arrivée, mon prédécesseur avait réalisé environ 20 petites opérations du genre allongement du tendon d'achille ou hallux valgus et il pensait qu'il opérait trop !

M.O. : Aviez-vous un projet à votre arrivée ?

N.G. : J'étais très impressionné par le "team work" des anglo-saxons et dès le départ, c'était ce que je souhaitais réaliser.

Mais les premières années ont été très dures. Je n'avais qu'un assistant Soudanais, qui assistait passionnément à mes opérations, mais qui n'écrivait pas un mot. C'est moi qui devait rédiger tous les dossiers médicaux. De plus durant les sept premières années je n'ai pu opérer que deux jours par semaine car je devais faire toutes les consultations et la visite quotidienne dans tout l'établissement. Enfin, nous ne disposions que d'une vieille salle d'opération datant du siècle dernier. Je commençais mes programmes opératoires à 7 h du matin, et je ne finissais jamais avant 8 h du soir, et parfois minuit.

M.O. : Comment s'est réalisé la reconversion de l'établissement ?

N.G. : J' ai démarré dans des locaux très vétustes et avec un personnel réduit à sa plus simple expression. Il n'y avait qu'une infirmière diplômée dans toute la maison et j'étais aidé pour les interventions par une infirmière qui était aussi responsable de la radiologie et du laboratoire. Sans l'enthousiasme et l'aide de mon épouse ainsi que de l'anesthésiste Mme Langemann, je n'y serais jamais arrivé. Il n'y avait pas d'argent, mais surtout il y avait beaucoup de dettes. Les subsides annuels de la ville de Zurich et du Canton étaient ridiculement bas et le forfait journalier versé pour les patients était de 70 francs, ce qui ne couvrait pas les frais opératoires. En théorie, les honoraires des patients privés étaient censés compenser les frais des patients non privés. Mais à mes débuts, la plupart n'était pas des privés et cela augmentait terriblement le déficit. Au bout de 6 mois il était question de fermer l'établissement car il y avait trop de dettes.

M.O. : Comment vous en êtes-vous sorti ?

N.G. : J'ai eu la grande chance d'opérer une malade très riche et très généreuse. Je lui avais fait une ostéotomie de hanche heureusement avec succès. Elle me demande un soir "pourquoi venez-vous faire la visite chaque jour à 20 h 30, alors que vous avez cinq enfants ?" Je lui réponds alors "Comment faire autrement. J'ai un assistant qui ne rédige pas les dossiers, je n'ai qu'une seule salle d'opération et on perd beaucoup de temps entre chaque opération ; je dois aider moi-même les infirmières à porter les malades dans leur lit parce qu'on ne peut pas les sortir de la chambre, je n'ai pas de cabinet de consultations, et j'ai déjà investi tout mon argent afin d'avoir le minimum nécessaire pour faire les opérations." Elle me dit alors qu'elle allait me donner une aide financière. Je pensais qu'il s'agirait au plus de 10.000F, pas du tout elle voulait donner 200 000F. Le lendemain elle rajoute: "vous avez dit qu'il y a des dettes, savez-vous à combien s'élèvent ces dettes ?" Je ne savais pas exactement mais je m'en informais sur le champ, et il s'agissait d'un demi million de francs Suisse. Le surlendemain elle avait couvert le demi million de dettes. Ultérieurement elle nous faisait une donation d'un million de francs.

Grâce à cette providence, on pouvait enfin envisager de construire une nouvelle salle d'opération et moderniser la clinique. Ma généreuse donatrice a aussi financé la salle hyperstérile ainsi que le système vidéo du bloc opératoire.

M.O. : C'est un conte de fée !

N.G. : Un peu. Mais il faut savoir aussi aider la chance. Lorsque le doyen de la faculté de médecine, qui était chef de service de rhumatologie a eu un problème à son genou, il tenait absolument à ce que ce soit moi qui l'opère mais il ne voulait pas que cela se sache afin de ne pas vexer les collègues hospitaliers. Il me dit alors: "J'ai une maison au Tessin, est-ce que vous viendriez m'opérer au Tessin ?". Je lui repondis "Non c'est impossible, car en cas de complications moi je serais à Zurich et vous au Tessin. Je vous opère le samedi à la clinique et personne ne saura que vous avez été opéré ici ; puis je vous transporterai moi-même dans votre maison le dimanche soir." Il accepte et le matin de l'intervention je préviens l'infirmière de placer le professeur dès 6h du matin dans le corridor en face du bloc, car il n'y avait pas de sas. J'arrive à 6h30 et je fais remarquer au doyen que l'accès des opérés se fait directement du couloir vers la salle d'opération et que c'est bien dommage qu'il n'y ait même pas de salle de préparation. L'opération s'est très bien passée, mais il avait compris qu'on devait faire quelque chose pour cette clinique. Et comme c'était le meilleur ami du ministre de la santé... Je reconnais que j'avais été un peu malicieux, mais ça a bien marché.

M.O. : Comment avez-vous équilibré ensuite les finances de la clinique ?

N.G. : D'abord le nombre de mes patients privés a augmenté tout doucement, et ensuite j'ai demandé à tous les membres qui ont progressivement constitué notre équipe de reverser un certain pourcentage d'honoraire à la clinique. Par ailleurs les subventions de l'état, qui finalement nous a reconnu comme une institution nécessaire, se sont nettement améliorées. Mais je ne voulais pas me placer dans une situation de supérieur par rapport à mes collègues et avoir un meilleur traitement qu'eux ; nous avons tous ici le même salaire. J'ai eu à ce sujet, beaucoup de remarques amères des chefs de service des autres hôpitaux, mais je leur ai expliqué que si on veut réellement former une équipe, avec des véritables responsables dans chaque secteur il fallait donner l'exemple et renoncer aux prérogatives de chef de service. Quand Scheier mon successeur au Balgrist et qui avait beaucoup travaillé sur les scolioses a voulu se consacrer à une pratique privée je lui ai proposer de venir ici avec les mêmes droits que moi. Puis en 71 j'ai demandé à Baumgartner de venir prendre en charge la rhumatologie et la rééducation fonctionnelle. Puis plus tard se sont joints à nous la nouvelle génération avec Munzinger et Drobny pour le membre inférieur, Grob et Dvorak pour le rachis, Simmens pour le membre supérieur et Kaufmann pour l'orthopédie infantile.

M.O. : Vous gardiez pendant toutes ces années une activité d'enseignement ?

N.G. : Oui, j'ai toujours continué à faire des conférences et à publier. Chez nous, même lorsque l'on exerce en privé on peut rester dans le corps d'instruction universitaire comme "priva docen". Puis après 6 années d'enseignement post-universitaire et de publications on peut être professeur. C'est la voie que j'ai suivie et j'ai été consultant à la clinique universitaire de rhumatologie. C'est là que j'ai suivi beaucoup de polyarthrite rhumatoïdes et que j'ai acquis une certaine expérience de cette pathologie. Au bout de 6 ans je suis devenu professeur titulaire. A ce titre je ne suis pas membre de la faculté, mais je fais parti du corps d'instruction de l'université.

M.O. : Vous perceviez un salaire pour cette fonction?

N.G. : Symbolique. Les "priva docen" ne coûtent pas chers à la faculté.

M.O. : Vous avez beaucoup publié sur l'arthoplastie dans la PR. Par quelle articulation avez vous commencé ?

N.G. : La première prothèse a été le coude GSB ; puis ce fût le genou, GSB. Ces initiales sont celles de Gschwend, Scheier et Bähler. Bähler est un technicien orthopédique remarquable. Puis il y a eu les GSB du poignet et des doigts. Pour ces dernières, les implants étaient trop contraints et il y a eu beaucoup de descellement. Finalement nous avons surtout développé le coude et le genou.

M.O. : Comment, en pratique, avez-vous conçu vos implants ?

N.G. : Au moment où nous nous y sommes mis, les prothèses totales étaient surtout des charnières et leur implantation se faisait avec de gros sacrifices osseux. Mon idée de départ était d'avoir une prothèse qui aurait les avantages de la "minimal resection" des prothèses de resurfaçage tout en gardant la même stabilité qu'avec une charnière. Ceci pouvait être obtenu avec un axe migrant. La GSB 1 avait un axe migrant avec une cinématique pratiquement physiologique dans le plan sagittal jusqu'à 80°; puis cette cinématique est devenue complètement physiologique avec la GSB 2 et 3, car dans ces modèles l'axe n'était que virtuel. L'ingénieur nous dessinait des projets ou construisait des prototypes et, ensemble nous améliorions progressivement les modèles.

M.O. : Vos prothèses de coude semblent donner des résultats remarquables.

N.G. : Oui vraiment et je dois dire en toute modestie que je n'ai pas connaissance jusqu'à présent d'autres prothèses du coude ayant d'aussi bons résultats, y compris dans les indications post-traumatiques. Nous avons actuellement revu plus de 200 cas, et leur pronostic à long terme est tout à fait comparable à celui d'une PTH ou d'une PTG. Je profite de l'occasion pour souligner l'importance d'une rigoureuse évaluation des résultats. Depuis quelques années nous avons une rhumatologue Ancien Chef de Clinique qui a également eu une formation de chirurgien orthopédiste et qui se consacre uniquement à l'évaluation des résultats de nos arthroplasties. En Suisse, le suivi des patients semble beaucoup plus facile qu'ailleurs. En Allemagne il faut absolument passer par le médecin de famille. En Italie cela semble très difficile. Aux Etats-Unis, compte tenu des distances, les suivis se font souvent par téléphone. Ici, cela ne pose pas de problème de reconvoquer les malades mais il faut en avoir les moyens financiers. C'est pourquoi, avec Scheier et Bähler nous avons décider de verser les royalties de nos inventions dans un fond qui sert à l'évaluation et à la formation continue. Grâce à ces moyens, j'ai pu fortement encourager tous nos jeunes collaborateurs à faire de l'enseignement, à entrer comme membres actifs dans les nouvelles sociétés concernant leurs sous-spécialités et à publier leurs résultats.

M.O. : La clinique a-t-elle un rôle dans la formation universitaire ?

N.G. : Il n'y a pas en Suisse de séparation universitaire entre clinique et hôpital aussi stricte qu'en France. Nous avons ici, des assistants et des Chefs de Clinique en fin de formation orthopédique et nous sommes au même niveau d'enseignement que les autres Cliniques Universitaires. Depuis longtemps déjà, nous sommes considérés comme un hôpital au sens français du terme. A tel point que dès que nous avons envisagé de construire une nouvelle clinique, pour moderniser notre instrument de travail, le canton et le ministère de la santé ont mis à notre disposition, grâcieusement, un terrain de 20 000 m2.

M.O. : Au terme d'un vie consacrée à la chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde, avez-vous dégagé des grandes règles thérapeutiques ?

N.G. : Je pense que la chose la plus importante est d'avoir une approche globale du patient. Vraiment, l'art dans ce type de chirurgie consiste à faire un plan thérapeutique avec des priorités. Il faut non seulement bien connaître la maladie mais surtout bien connaître le malade et savoir exactement ce dont il a besoin. Il faut que le patient, avec l'aide d'un ergothérapeute puisse exprimer ce qu'il attend du chirurgien pour améliorer sa vie quotidienne. Notre approche chirurgicale ressemble beaucoup à celle de Willy Souter d'Edimbourg. En choisissant 5 critères qui sont la douleur, la fonction, l'esthétique, les complications, la durée et en les dotant chacun de 4 points, on obtient un score optimal de 20 points. On peut considerer à partir de ce score qu'il existe trois catégories d'opérations. La première catégorie comprend les interventions qui ont une probabilité élevée de succès, et dont le score sera de 15 points au moins. C'est le cas par exemple, de la correction de l'avant pied, de la prothèse totale du genou, de la prothèse totale de hanche, de l'arthrodèse de la métacarpophalangienne du pouce et chez nous la prothèse totale du coude. Afin de gagner la confiance du malade nous commençons avec une opération de la première catégorie.

M.O. : Quelles sont les autres catégories ?

N.G. : L'arthroplastie de la cheville, par exemple, est une intervention qui entre dans la troisième catégorie. L'arthrodèse du poignet est dans la deuxième catégorie de même que la synovectomie. En ce qui concerne cette dernière, une étude très intéressante multicentrique présentée à Moscou en 1983 a conclu à une amélioration sur plus de 10 ans de la douleur et de la fonction alors que l'évolution radiologique reste celle d'une articulation non opérée.

M.O. : Qui prend la décision de la priorité opératoire ?

N.G. : Les décisions sont prises à plusieurs, c'est-à-dire avec le spécialiste, le rhumatologue et l'ergothérapeute. En ergothérapie nous avons des schémas avec lesquels nous pouvons apprécier en % les handicaps. On peut ainsi apprécier quel était pour telle patiente il y a 5 ans le handicap pour se coiffer, pour se déplacer. Alors devant une aggravation patente on peut decider d'intervenir. Mais le problème de la polyarthrite ce n'est pas seulement le problème de "l'être" c'est aussi le problème du "paraître". La personnalité n'est pas touchée par la maladie mais cette personnalité n'est connue que par les amis et la famille. La maladie change l'extérieur, la silhouette du malade, et en définitive l'image qu'il présente à tous les autres. C'est cette perte de l'harmonie physique qui est dure à assumer pour le malade que l'on voit boiter, avec des mains bizarres. Ce préjudice esthétique est particulièrement frappant chez les belles femmes qui en quelques années peuvent être détruites jusqu'à la perte de l'autosuffisance. Je suis étonné du nombre de polyarthritiques qui peuvent encore rire malgré leur lourd handicap. Regardez ces roses, elles m'ont été offertes par une polyarthritique que j'ai récemment opéré ; quelle philosophie de vie épatante. Les patients sont reconnaissants si vous pouvez les aider à dormir, les aider à se déplacer d'une chambre à l'autre sans trop de douleur, si vous pouvez les aider à se coiffer ou à faire leur toilette.

M.O. : Pensez-vous que la chirurgie doit être plus précoce qu'avant ?

N.G. : Absolument, je pense qu'aujourd'hui on a toutes les possibilités de poser un diagnostic lésionnel précoce et qu'il ne faut pas perdre de temps. C'est particulièrement vrai pour l'épaule. Dans nos statistiques les stigmates de l'atteinte de l'épaule n'apparaissent en moyenne que 7 ans après le début de la maladie. Souvent l'atteinte des autres articulations a masqué l'atteinte de l'épaule dont l'évaluation est faussée par la compensation scapulo-thoracique. A présent avec l'IRM et l'arthroscopie les lésions peuvent être détectées précocement et nous pensons qu'il faut les traiter précocement au besoin en même temps qu'une opération sur la main, le pied, ou le genou. Les ruptures de coiffe ne gagnent rien à attendre et les destructions de la glène évoluées posent d'énormes problèmes de reconstruction.

M.O. : Vous avez réussi à réunir une équipe polyspécialisée de chirurgiens orthopédistes, mais ne craignez-vous pas une fragmentation de la connaissance alors que la vision globale du patient est si importante ?

N.G. : Il y a certainement un risque mais vous pouvez minimiser ce risque si vous maintenez un contact très étroit entre les chefs d'unité. Nous, nous sommes pratiquement ensemble tous les jours. Nous nous faisons mutuellement des conférences afin que nous soyons tous au courant de l'évolution dans chaque sous-spécialité. De plus, nous discutons des indications thérapeutiques tous ensemble et il n'y a pas besoin d'organiser des rendez-vous pour que tel ou tel spécialiste soit présent. C'est l'avantage, comparé à un grand hôpital, de travailler dans une clinique où il n'y a que 120 lits. En plus de ces discussions quotidiennes, tous les chefs d'unité se retrouvent tous les jeudis pour un rapport d'activité.

M.O. : Le système marche quand il y a un fédérateur respecté par tous, mais en sera-t-il de même quand vous ne serez plus là ?

N.G. : Nous y avons déjà pensé et nous avons opté pour un chairman des chirurgiens orthopédistes et un chairmain de la rhumatologie qui seront en place pour trois ans. Si un chairman s'avère très compétent en matière d'administration et de rapport diplomatique avec les autorités de tutelle, pourquoi ne pas prolonger son mandat ?

M.O. : Une dernière question. Vous avez atteint beaucoup de vos objectifs initiaux, mais avez-vous un regret ?

N.G. : Professionnellement je ne crois pas car j'ai obtenu beaucoup plus que je n'espérais. Le seul regret c'est la famille. Ma femme et mes 6 enfants ont le sentiment que nous n'avons pas suffisamment passés de temps ensemble.

C'est peut-être la raison pour laquelle aucun de mes six enfants n'est devenu médecin. Mais il y a aussi un phénomène de société. Mon père, comme omnipraticien, travaillait énormément (jusqu'à 97 ans) et nous consacrait très peu de temps ; pourtant nous n'avions pas le sentiment d'être abandonné et nous sommes tous les trois devenus médecins. Par ailleurs je ne vois pas comment on peut être chirurgien 8 heures par jours alors que le malade est malade 24h sur 24. Bien sûr, on peut partager les responsabilités, mais quand trois types prennent une responsabilité, personne n'est vraiment responsable.