Comme chaque année, une large place était faite à la chirurgie du genou et les chirurgiens américains, proximité aidant, étaient au rendez-vous. Nous avons pu nous entretenir avec Peter Keblish qui a contribué au développement des prothèses à plateau mobile et qui a particulièrement étudié l'abord externe dans les déviations en valgus du genou Les multiples hommages rendus tout au long du congrès à leur fondateur, le regretté Raymond Roy-Camille, n'ont toutefois pu faire oublier son absence.

M.O. : Monsieur Keblish, où êtes-vous né ?

PK : Je suis né en Pennsylvanie, quelque part entre New-York et Philadelphie et finalement je ne me suis pas trop éloigné depuis puisque mon lieu de naissance est à environ 100 miles de ma résidence actuelle.

M.O. : Pourquoi êtes-vous devenu chirurgien ?

PK : J'ai toujours aimé réaliser des choses de mes mains et quand j'étais enfant, la menuiserie m'intéressait beaucoup. Plus tard quand je suis allé à l'université c'était pour être dentiste, car j'avais de bons amis dentistes et que ce métier impliquait de travailler avec ses mains. Et puis j'ai réalisé que je voulais être plutôt médecin. J'étais très intéressé par le contact humain, et par l'idée de soigner les gens. Ensuite, lorsque j'ai décidé de devenir docteur, il m'apparut évident que je devais être chirurgien. Ma toute première idée était de devenir neuro-chirurgien ou plasticien ou chirurgien orthopédiste. Pour de multiples raisons, j'ai choisi l'orthopédie.

M.O. : A quel moment avez-vous choisi ?

PK : Au début des années 60. Il fallait d'abord faire une année de chirurgie générale. C'était l'époque de la guerre du Vietnam et j'ai été incorporé après cette année de chirurgie générale. Heureusement, j'ai pu continuer mon éducation et ma formation orthopédique dans les hôpitaux universitaires militaires.

M.O. : Dans quelle structure ?

PK : US Army au Texas, au William Beaumont General Hospital.

M.O. : Avez-vous été impliqué dans la guerre du Vietnam ?

PK : Oui, immédiatement après la fin de mon internat en 1968. Mon arrivée était au moment de l'offensive du Tet. Il y a eu des bombardements intenses et j'ai dû attendre 3 jours avant d'être débarqué en terrain hostile. C'était très éprouvant. Ensuite, j'ai été nommé responsable au 91^st Evacuation Hospital à Tuy-hoa, situé entre Nanking et Keenion au sud de la mer de Chine.

M.O. : Quelles étaient les lésions habituelles que vous traitiez ?

PK : On traitait beaucoup de blessures par balle sur différentes parties du corps. Mais on soignait également les civils. On prenait en charge toutes les blessures des populations civiles de la région, ce qui nécessitait pas mal de soins orthopédiques.

M.O. : Utilisiez-vous des fixateurs externes ?

PK : En fait, il fallait bricoler. Des broches noyées dans un plâtre nous servaient de fixateur externe ; parfois on utilisait des tuteurs en bois. Et cela marchait assez bien. Nous soignions également des enfants amputés partiellement au niveau des pieds, à cause des mines.

M.O. : Dans ce contexte de sauvetage, avez-vous beaucoup progressé en orthopédie ?

PK : Oh oui, et je suis en fait devenu un spécialiste de l'amputation. Trois ans après mon retour, je devenais chef du département amputation au Valley Forge Hospital en Pensylvannie, l'un des plus grands hôpitaux militaires. J'avais la responsabilité de 150 patients amputés.

M.O. : Trente ans après, quel est votre sentiment sur cette guerre ?

PK : C'était une guerre qui n'avait pas été très bien réfléchie. Nous avons succédé aux français sans tirer les leçons de leur échec. La plupart du temps, on bombardait la nuit sans voir l'ennemi. Lorsque vous êtes médecin militaire, vous avez un engagement et vous devez soigner les gens coûte que coûte. Sur un plan philosophique je n'aimais pas cette guerre mais j'avais une mission à remplir.

M.O. : Comment évoluez-vous sur le plan professionnel après l'armée ?

PK : J'ai cherché à travailler dans des hôpitaux qui avaient des attaches universitaires. J'ai choisi de rester à l'Est car j'aimais la région, proche de New-York, de Philadelphie. Bien sûr, nous étions aux débuts de l'arthroplastie, de la traumatologie moderne et de la médecine du sport. La plupart des chirurgiens faisaient beaucoup de choses et n'y avait pas de spécialisation. Je me suis intéressé à l'arthroplastie prothétique, car cela représentait pour moi le traitement des vrais problèmes.

M.O. : Avez-vous eu des maîtres dans le domaine de l'arthroplastie ?

PK : Oui, le Dr Everetts à Cleveland dans l'Ohio. C'était l'un des premiers poseurs de Charnley au Etats-Unis et aussi le Dr. Charles Bechtel, un chirurgien très connu à cette époque. Il y avait dans mon université de Philadelphie des chirurgiens qui s'intéressaient particulièrement à la polyarthrite rhumatoïde (PR) et qui avaient développés leur implant comme par exemple une prothèse unicompartimentaire métal-métal. J'avais moi-même acquis une bonne expérience de la PR au Texas. Et comme il y avait beaucoup de patients rhumatoïdes avec une forte demande, nous avons pu leur proposer l'arthroplastie prothétique du genou dès que la technique s'est perfectionnée.

M.O. : A quel moment avez-vous commencé à poser des prothèses de genou pour des arthrites rhumatoïdes ?

PK : En 1972. Nous utilisions alors la Marmor unicondylaire ou bicondylaire, la Geomedic ; puis au milieu des années 70 la Kinématic Condylar est arrivée, puis la Total Condylar de John Insall

M.O. : Qu'en pensiez-vous ?

PK : C'était le début d'un développement très excitant, et nous apprenions beaucoup sur le genou. Nous avions commencé avec des modèles de type charnière. J'ai fait ma première prothèse totale du genou pendant mon internat en 1964 avec la prothèse scandinave Waldius et ensuite ce fut la Guépar.

J'ai continué à utiliser les prothèses charnières aux début des années 70 pour des déformations très sévères, puis j'ai commencé à utiliser davantage les prothèses plus développées que j'ai déjà mentionné comme la Geomedic, la Total Condylar etc.. j'ai utilisé peut-être 10 sortes de prothèses dans les années 70. Ensuite, en 1980, on m'a demandé d'étudier le concept du genou à plateau mobile et donc j'ai travaillé sur cette conception très spéciale, avec la possibilité de réaliser des unicompartimentaires, de conserver les deux croisés ou le LCP ou encore de les sacrifier et tout cela avec un système qui avait un dessin très particulier et une partie mobile.

M.O. : Qui vous a demandé ?

PK : Les concepteurs ; les docteurs Buechel et Pappas. Le Dr. Pappas en était l'ingénieur concepteur. J'ai donc été impliqué dans le développement de ce concept d'arthroplastie du genou et nous avons mis en route une étude multicentrique. Les premières études cliniques pour la FDA (Food and Drug Administration) ont été réalisées dans 26 centres différents, afin d'obtenir suffisamment de cas. Parce que le concept du plateau mobile était si inquiétant à l'époque, que cela nécessitait 4 analyses FDA.

«Jusque là, une prothèse du genou était une prothèse du genou et c'était la première fois qu'une évaluation était exigée. La rigueur de la FDA nous a obligé à démontrer que le concept était valable et viable.»

M.O. : Qu'avez-vous pensé la première fois que vous avez vu cette prothèse ?

PK : J'ai été immédiatement impressionné car à cette époque je croyais que la conservation du LCP entraînait toujours des problèmes. Le concept de la mobilité en gardant la stabilité était très attrayant. Le fait également que le fémur et le tibia prothétique étaient toujours bien articulés ensemble, malgré la disproportion de tailles, représentait un énorme pas en avant. En effet, les autres systèmes à plateau fixe ne pouvaient pas réaliser cela, et souvent, vous aviez des fémurs plus petits et des tibias plus gros.

M.O. : A cette époque , il y avait 2 "ménisques" ou un seul plateau mobile ?

PK : Non, nous avions le système complet dès le début. Nous avions l'uni compartimentaire mobile, nous avions le modèle avec conservation des deux croisés ou seulement du LCP, et également la plate forme rotative pour les cas graves . Nous n'avions pas toutes les tailles, mais toutes les idées étaient déjà là.

Ce nouveau système était très excitant. On m'a demandé également de commencer le développement de matériel ancillaire, et d'envisager la meilleure approche pour réaliser des implantations correctes. J'avais des réticences sur le remplacement de la rotule mais l'évaluation de la rotule n'était pas incluse dans les études FDA. Je pouvais donc choisir de "surfacer" ou de ne pas "surfacer" la rotule ce qui était très interessant. A cette époque, nous venions à peine de réaliser que le genou n'était pas une charnière, que sa dynamique était complexe et que l'élément fondamental était la rotation.

M.O. : Combien de temps a duré cette étude sur le genou ?

PK : La première étude a été faite en 1980. La fixation des genoux sans ciment venait juste d'être proposée et donc de 1980 à 1984, tous les implants étaient cimentés. La 1^ère étude s'est terminée en juin 84 et avec 3 ou 4 chirurgiens nous l'avons rapporté devant la FDA à Washington.

M.O. : Sur combien de cas ?

PK : Sur 600 cas environ. J'avais moi-même probablement 80 à 90 cas et j'avais même réalisé quelques vérifications arthroscopiques afin de m'assurer du mouvement de la partie mobile.

M.O. : Vous avez démarré l'arthroscopie à ce moment là ?

PK : J'ai commencé l'arthroscopie en fait en 1975. Karl Storz a commencé à fabriquer des arthroscopes en 1975 ; je m'en souviens car notre nouvel hôpital venait d'ouvrir, et nous avons eu la permission d'en acheter un.

M.O. : Qu'avez-vous vu en arthroscopie ?

PK : Lorsque la pose était correcte, les «ménisques» se déplaçaient normalement d'avant en arrière comme nous l'avions constaté en scopie et qu'il n'y avait pas de conflit avec le LCA.

M.O. : Quelles sont vos conclusions sur cette étude ?

PK : Très bonnes. Sur l'ensemble des cas, nous avions 2% de luxation et quelques petits problèmes techniques. Nous disposions d'un matériel ancillaire très primitif. Parfois le tenseur n'était pas très précis, mais dans l'ensemble c'était mieux que ce que nous espérions, car nous démarrions un tout nouveau concept. Je n'avais pas eu de grosse complication et en particulier pas de luxation. Bien entendu, plus tard sont apparus les problèmes liés à l'usure.

Donc, dans l'ensemble nous étions extrêmement contents de ces premières études. En 1984 quand nous finissions l'étude avec la fixation cimentée, la fixation sans ciment commençait a être acceptée. Ainsi, immédiatement après avoir arrêté la première étude, nous en avons commencé une autre avec tous les composants sans ciment. En 93, pratiquement tous les nouveaux implants sans ciment furent acceptés par la FDA. Et tout cela parce qu'à cette époque nous pensions que le ciment posait un problème. Mais, comme vous le savez, le problème n'est probablement pas le ciment, mais plutôt le polyéthylène. Quoiqu'il en soit, pendant 9 ans, je crois que je n'ai cimenté qu'un ou deux genou pour des cas très particuliers et j'ai acquis ainsi une très bonne expérience du sans
ciment.

M.O. : Quels étaient les modèles que vous utilisiez le plus, total ou unilatéral ?

PK : Seulement 5 à 10% d' unicondylaires. Pour les totales, je faisais initialement plus de conservation du croisé postérieur avec un ratio 6/4.

M.O. : Pourtant, vous pensiez qu'il valait mieux se débarrasser du ligament postérieur ?

PK : Oui et je l'ai fait dans 40% des cas de ma première étude. Chaque fois que le LCP ne me paraissait pas normal je le retirais. J'ai un peu changé d'avis à la lumière de nouvelles études cinématiques. L'analyse cinématique du genou est toujours délicate à réaliser, mais les résultats sont meilleurs en l'absence du LCP. Je suis impliqué dans 2 études avec les Drs Stiehl, Dennis et Komistek. Il semble qu'il y ait plus de prévisibilité dans les résultats lorsque vous enlevez le ligament croisé. Cela dit, j'utilise toujours le modèle de prothèse à "ménisques" mais avec un meilleur polyéthylène et en l'absence de grosse déformation et pour les gens qui ont des ligaments croisés normaux. La plupart de nos échecs étaient liés au polyéthylène. Le plateau mobile rotatoire et maintenant la version A-P Glide disposent d'un polyéthylène plus épais et d'une meilleure congruence, toutefois je pense que la problèmatique de la conservation du LCP existera toujours.

M.O. : Quelle était l'épaisseur du polyéthylène au début ?

PK : L'épaisseur minimale du polyéthylène proposée était d'environ 4,5 mm d'épaisseur, et nous avons été assez prudents pour ne poser que des 6,5mm d'épaisseur. Mais comme Greenwald l'a démontré, si vous avez une bonne congruence, l'épaisseur n'est qu'une partie de l'équation. La congruence et l'épaisseur sont deux problèmes différents.

M.O. : Quels sont les freins des "ménisques" en polyethylène ?

PK : Les "ménisques" en polyéthylène ont une embase en forme de queue d'aronde qui s'engage dans le sillon antéro-postérieur du plateau métallique ; ce sillon a en coupe une forme de queue d'aronde. Ainsi les "ménisques" peuvent se déplacer librement sans risque de luxation latérale ou médiale. Ils ne peuvent aller que d'avant en arrière dans le sillon et ils sont alors arrêtés par les parties molles. Le réglage convenable de la tension des parties molles est un sujet sur lequel nous avons toujours beaucoup insisté et qui est une des clés du bon résultat.

M.O. : Comment se sont produits les usures ?

PK : En fait, les premiers échecs des prothèses à "ménisques" étaient liés à un rebord trop fin du polyéthylène et à un effet de levier qui s'exerçait vers l'arrière lors de la flexion dans les cas où la réalisation des espaces n'était pas convenable. L'usure postérieure et centrale finissait par fissurer le "ménisque". Cela ne s'est pas produit avec le plateau rotatif, car il possède une grande tige, et une importante épaisseur de polyéthylène.

M.O. : Quelle a été l'évolution ?

PK : A l'origine les Docteurs Buechel et Pappas étaient les principaux concernés. Puis au cours des années, il y a eu tout un mouvement à la recherche de différents modèles. Il y a 10 ans le concept du A-P Glide (glissement antéro-postérieur d'une plate-forme) s'est développé, pour éviter les inconvénients du composant "ménisque" de petite taille et profiter des avantages du gros plateau. Plus récemment, en raison du succès du genou postéro-stabilisé, un groupe de chirurgiens américains a évalué un modèle rotatoire postéro-stabilisé pour combiner la rotation avec le recul du condyle lors de la flexion c'est à dire le "roll back". Cette évolution vient de la compréhension de l'importance de la rotation, qui est la clé du plateau mobile. La question est de savoir si le "roll back" est si important ? Nos études cliniques démontrent peut-être que non, mais au laboratoire ou dans les études en fluoroscopie il apparaît que cela procure une meilleure amplitude de flexion.

M.O. : Et sur la rotule ?

PK : La rotule a 20 ans de recul et a su résister à l'épreuve du temps. Elle représente ce que la LCS a de meilleur. Je dois dire que la LCS, dans son dessin, est la seule qui ait commencée par l'articulation fémoro-patellaire. Tous les autres genoux prothétiques ont été conçus d'abord par la fémoro-tibiale. Je pense que la raison pour laquelle la course rotulienne est si bonne dans la LCS est que cette prothèse a été conçue autour de l'articulation fémoro-patellaire.

M.O. : Vous n'avez jamais pensé vous défaire de cette arthroplastie de la rotule ?

PK : Oui bien sûr, très tôt j'ai commencé à analyser les prothèses avec rotules non "surfacée" que je posais car à cette époque les complications rotuliennes étaient sévères. La prothèse rotulienne de la LCS est une rotule mobile, mais il semble que les résultats soient bons avec ou sans le "resurfacing"..

M.O. : Avez-vous participé aux modifications de cette prothèse ?

PK : J'ai été indirectement impliqué dans les changements. Ma principale contribution durant ces années a été d'optimiser les voies d'abord et les instrumentations et de contribuer à de petites variations autour du concept d'origine. Le Dr Pappas était un ingénieur mécanicien et non un bio-ingénieur, et en 1976, lorsqu'il nous a parlé de contraintes minimales, personne ne s'y intéressait. Il a vraiment introduit ce concept important, en se disant que ce qui ne marchait pas pour un avion, ne pouvait pas marcher dans le corps humain. Ce concept de faibles contraintes constitue le génie de ce genou. Par conséquent, nos modifications ultérieures ont été tout à fait mineures.

M.O. : Pourquoi n'utilisez-vous pas le voie d'abord antéro-interne comme tout le monde ?

PK : je l'ai beaucoup fait. C'est comme cela que j'opérais les genu valgum, dans les années 1970, mais je n'étais jamais vraiment satisfait car je n'avais pas une exposition correcte. Jusqu'au jour où j'ai commencé une unicompartimentaire externe que j'ai été obligé de totaliser... Cela remonte à 1980 et depuis j'ai décidé d'aborder par voie externe les genu-valgum pour mieux m'exposer.

Le seul inconvénient c'est que c'est un abord un peu plus difficile à apprendre. Mais on rencontre des problèmes qui peuvent se résoudre et j'ai pu apprécier au cours des années, les avantages de cette voie. J'ai progressivement amélioré les problèmes de couverture auxquels on peut être confronté mais il faut dire que par cette voie, la course de la rotule et la stabilité globale sont garanties. Par ailleurs, il y a de nombreux cas où les chirurgiens après un abord classique interne sont obligé de faire des "releases" ligamentaires majeurs en latéral ce qui est source de complications. Je vois encore régulièrement dans ma région des résultats catastrophique de genu-valgum opérés en utilisant l'abord interne. Enfin, la voie externe est intéressante car elle donne un point de vue inhabituel sur l'articulation du genou.

M.O. : Etes-vous pour le ciment ?

PK : Avec les prothèses totales nous avons longtemps pensé que le ciment pouvait être la réponse à tous les problèmes ; on pouvait tout remplir avec du ciment sans se préoccuper de biologie. Puis nous avons appris que le ciment, pour diverses raisons ne marchait pas toujours, et nous nous sommes alors posé des questions et en particulier nous avons envisagé la possibilité de fixation biologique des implants. Il y avait en particulier à résoudre un problème d'insuffisance osseuse chez les patients rhumatoïdes pour lequel j'ai proposé la méthode d'impaction de greffon. Il s'agissait, dans les gros defects, de faire des greffes cortico-spongieuses en étai sous la prothèse. Mais, en cas d'insuffisance osseuse, même lorsque je cimente, j'utilise l'impaction de greffon pour renforcer l'os et améliorer la réponse biologique. C'est particulièrement vrai pour les malade rhumatoïdes chez lesquels le doigt de l'opérateur peut littéralement s'enfoncer dans l'os.

M.O : Comment traitez-vous les révisions des PTG ?

PK : J'utilise quasi tout le temps la LCS sauf dans les cas de grande instabilité. Cela permet d'éviter une fixation diaphysaire. Le problème c'est surtout la tension des partie molles en flexion/extension. La plupart du temps on peut s'en sortir avec des composant standards mais en cas de doute il faut recourir à la tige tibiale de révision.

M.O. : Que pensez-vous des coins métalliques ?

PK : Je pense qu'ils sont largement utilisés. J'étais très focalisé sur les greffons avant l'arrivée des coins, et j'avais pas mal de réticences à les utiliser. Mais à présent je m'en sers volontiers et lorsque je suis confronté à de larges défects, je combine parfois les deux : greffe et coin métallique. Mais ces coins ne peuvent suffire seuls à assurer la stabilité de la prothèse, il faut également une tige et une bonne technique opératoire.

M.O. : Les prothèses à "ménisques" sont-elles encore commercialisées ?

PK : Les deux modèles, c'est-à-dire celui à unique plateau mobile et celui à "ménisques" existent toujours. Le modèle à "ménisques" est beaucoup plus sophistiqué car il donne des mouvements indépendants de chaque plateau. C'est plus précis, plus naturel. Sur un plan clinique, nous avons observé beaucoup de bons résultats. Après 15 ans, le LCP fonctionne toujours. Le problème à terme fut l'augmentation des échecs liés à l'usure. Les "ménisques" sont plus petits et chez les patients les plus lourds, il y a eu un réel problème d'usure du polyéthylène, et ce d'autant que la qualité du polyéthylène n'était pas toujours irréprochable.

M.O. : Que pensez-vous de la chirurgie assistée par ordinateur ?

PK : Il faut faire la différence entre la robotique et la navigation.

Il y a véritablement une place pour les outils de navigation chirurgicale. Cependant, pour la fixation des implants on peut se poser des questions sur les bénéfices obtenus compte tenu du coût et du temps passé mais je pense qu'il y aura un véritable
plus pour la création des écarts en flexion-extension. Ils devraient nous donner
les quelques degrés de précision qui nous manquent encore avec l'ancillaire conventionnel.

M.O. : Les ancillaires contrôlent la stabilité en flexion et en extension, mais que se passe-t-il à 45° ?

PK : Je pense que c'est une bonne remarque, mais comment les systèmes de navigation pourront-il nous aider à 45° ? C'est là où nous pensons que le plateau mobile a toute sa valeur. Avec un plateau mobile la congruence est constante et la stabilité à mi-flexion demeure. Dans les grandes déformations, il suffit d'avoir de petites imprécisions sur le versant tibial et aussi sur le versant fémoral pour que les ennuis commencent. Ce dont nous avons besoin ce sont des prothèses qui pardonnent les petites fautes. Et les prothèses à plateau mobile pardonnent !

M.O. : Dans une situation de reprise, avec un genou raide, comment vous exposez vous ?

PK : Je commence par agrandir mon incision en proximal et en cas de difficulté je fais des pré-coupes osseuses. Si cela ne suffit pas je fais alors une ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure. Je préfère cette option à la section du tendon quadricipital.

M.O. : Une fois que vous avez fait votre ostéotomie de la TTA comment la fixez-vous ?

PK : Je la fixe habituellement avec des vis obliques. Je n'ai pas eu une bonne expérience avec les sutures.

M.O. : Quand commencez-vous la rééducation de vos genoux après prothèse ?

PK : Dans la salle de réveil. Mon pourcentage de mobilisation sous AG est de moins de 5%.

M.O. : Et quel est le meilleur moment pour une mobilisation ?

PK : Je pense que le meilleur moment est entre 6 et 12 semaines, mais dans certains cas, j'ai été amené à mobiliser au 6^ème mois et curieusement cela a bien marché...

M.O. : Vous voyagez beaucoup ?

PK : Oui et je suis venu en France très souvent. Depuis longtemps les chirurgiens français sont intéressés par les plateaux mobiles. En fait, j'ai fait la connaissance de plus de 200 chirurgiens français qui sont venu me visiter aux Etats-Unis, et j'en ai rencontré au moins autant en France. C'est ainsi que j'ai connu Yves Catonné. Nous nous sommes rapprochés grâce à mes travaux sur la voie d'abord externe.

M.O. : Que pensez-vous de La Martinique ?

PK : C'est unique. Le congrès est magnifique et traite de beaucoup de sujets. Je pense qu'il faut féliciter Yves pour cette organisation. Par la variété des sujets traités et la volonté d'enseignement c'est un congrès qui évoque celui de l'American Academy.