Le Professeur Akira Kobayashi de l'Université de Fukuoka est le secrétaire général de l'équivalent japonais de l'AJFO. Très francophile (et francophone), ce chirurgien réputé du genou nous raconte ses deux séjours à Lyon et sa formation auprès de ses amis lyonnais A. Trillat et H. Dejour. Le Docteur Yoshihiro Semoto, Professeur associé à Osaka Medical College dans le service du Professeur Abe. Il est le secrétaire adjoint de l'association et fait preuve d'un grand dynamisme pour animer ces échanges. Lui aussi connaît bien la France, où il se rend souvent. Il pratique la chirurgie du rachis et l'orthopédie pédiatrique. Nous espérons que cette évocation de l'orthopédie japonaise vous donnera envie de mieux connaître ce pays à la culture si différente mais si riche, et surtout découvrir la grande amitié et l'estime que nous portent nos collègues japonais.

Akira Kobayashi

M. O. : Mr Kobayashi, pouvez-vous vous présenter ?

A.K. : Je suis Professeur Associé chargé de cours à la Faculté et Directeur de l'Hôpital Orthopédique de Fukuoka. Actuellement, je suis Président de la Société Japonaise d'Orthopédie.

M. O. : A quand remonte votre premier séjour en France ?

A.K. : C'était il y a presque 40 ans, à l'automne 1961. Après avoir réussi un concours difficile du Gouvernement Français (j'étais en 5^ème année de formation de chirurgie orthopédique), j'ai décidé d'aller en France.

M. O. : Pourquoi la France ?

A.K. : Notre génération de médecins japonais avait une tradition d'échanges pour les études médicales vers l'Allemagne ou de plus en plus vers les Etats-Unis dès la fin de la seconde guerre mondiale. Après la réussite à mon concours, de nombreux amis m'avaient assailli de questions : pourquoi la France ? La réponse était très simple : parce que la médecine française nous était inconnue et j'avais envie de parler cette belle langue, et d'habiter dans une belle maison en pierre.

M. O. : Pourquoi Lyon ?

A.K. : L'attaché culturel de l'Ambassade de France au Japon m'a conseillé de séjourner ailleurs qu'à Paris où la vie était très chère. L'orthopédie traumatologie lyonnaise était alors réputée en France : c'était l'ère des Prs Guilleminet - Joseph Creyssel et George De Mourgues. Ils ont accepté ma demande de stage.

Il y avait une grosse activité de traumatologie chez les Prs Creyssel et De Mourgues, en particulier de nombreuses interventions pour fracture du bassin. Cette fréquence, par comparaison avec notre service d'orthopédie de Fukuoka, s'expliquait par la différence des moyens de transport (nous n'avions pas beaucoup de voitures). C'était aussi l'époque malheureuse de la guerre franco-algérienne qui engendrait de nombreux blessés rapatriés en avion au-dessus de la Méditerranée.

Yoshihiro Semoto

M. O. : Comment avez-vous connu Mr Trillat ?

A.K. : A cette époque, il dirigeait le service des urgences de l'Hôpital Edouard Herriot et je le rencontrais de temps en temps.

Après mon retour au Japon, où je suis resté pendant 13 ans, j'ai souhaité retourner dans son service en 1975 grâce à une nouvelle bourse du Gouvernement Français. A cette époque, j'étais Pr Adjoint dans le service d'orthopédie de l'Université de Kyushu à Fukuoka dont le patron était le Pr T. Amako, ancien président de la SICOT en 1978 et le plus grand spécialiste du genou au Japon de l'époque. Il m'avait lui aussi parlé de Mr Trillat et conseillé d'aller le visiter en raison de sa grande renommée dans cette chirurgie. Le hasard voulait qu'il dirige alors le Pavillon I, où j'avais séjourné plusieurs années auparavant !

Mr Henri Dejour, de la même génération que moi, m'ouvrit son cœur très franchement. Il est devenu l'un de mes amis très cher. Il faut dire que je suis resté presque deux ans à Lyon.

M. O. : quel souvenir avez-vous gardé d'Albert Trillat ?

A.K. : Mr Trillat m'a demandé d'un ton impératif de le tutoyer et de ne l'appeler que par son prénom «Albert» dès le premier jour. En consultation, Albert écoutait soigneusement l'histoire clinique d'un patient et tout d'un coup il se retournait vers moi en me mitraillant de questions en salve et me demandant mon avis. Si je répondais de façon erronée, ou si je gardais le silence, sa voix de tonnerre tombait : «tu seras guillotiné». Il ne croyait pas à l'arthrographie ni à l'arthroscopie (qui venait juste d'apparaître en France) car son sens clinique était très sûr, appuyé sur l'histoire détaillée du patient et sur son examen clinique. Effectivement, la sûreté de son diagnostic se vérifiait lors de l'opération et pour moi c'était toujours une surprise merveilleuse.

M. O. : comment se déroulait les opérations ?

A.K. : Les salles d'opération du Pavillon I fonctionnaient comme une véritable usine avec des patients endormis et réveillés hors de la salle d'opération. Le patron m'a montré la technique, pour lui essentielle, du «no
touch» en particulier pour le genou, chirurgie dans laquelle il excellait (ménisectomie, instabilité rotulienne, chirurgie ligamentaire, en particulier chez les footballeurs).

Au bout d'un an, je me suis habitué à l'ambiance gaie et franche du Pavillon I et j'ai véritablement compris l'esprit d'Albert et d'Henri. C'est pour faire connaître cet esprit lyonnais, de la chirurgie du genou, aux chirurgiens orthopédistes japonais, que j'ai invité Albert Trillat au congrès annuel de la Société Japonaise d'Orthopédie en 1982 et Henri Dejour au congrès annuel de la Société Japonaise de Rhumatologie et de chirurgie articulaire en 1989 pour des Conférences d'enseignement. Ces voyages ont scellé mon amitié avec Lyon.

M. O. : Compte-tenu de votre connaissance de nos 2 pays, pouvez-vous nous expliquer les particularités du système japonais pour le cursus et l'exercice de l'orthopédie ?

A.K. : Il y a 80 facultés de Médecine. Le concours d'entrée est très rigoureux. Environ 8000 médecins sortent chaque année. Le cursus médical dure six ans ; un ou deux pour les sciences fondamentales, les langues étrangères (anglais, allemand, et très peu de français) et quelques sciences humaines. Après l'obstention du diplôme suit à un examen national, l'internat (système américain de rotation) obligatoire qui dure deux ans. Après l'internat, on peut choisir soit l'installation, soit le travail universitaire de recherche, soit la spécialisation, etc... ils sont liés directement à la Faculté ou aux Prs, sauf très peu d'hôpitaux indépendants.

Quant à la spécialisation, pour la chirurgie orthopédique par exemple, il faut six ans d'expérience pratique qui suit un examen oral et écrit de la Société Japonaise d'Orthopédie. Pour continuer la qualification d'orthopédiste, on doit obtenir des unités nécessaires pour la renouveler tous les 6 ans jusqu'à l'âge de 65 ans.

Il n'y a pas encore de spécialistes des organes (comme la main, le pied, le genou, etc...) dans le domaine orthopédique.

M. O. : Quel est le système de soins au Japon ?

A.K. : Tous les japonais doivent adhérer à la Sécurité Sociale qui est obligatoire. Les services d'Assurances de Santé consistent en quatre systèmes selon que l'on soit fonctionnaire, employé, ouvrier ou paysan. Les taux de répartition et de remboursement sont fixés selon le système. En raison de la crise budgétaire, les taux de remboursement ont tendance à diminuer.

La prise en charge des nouvelles techniques représente un enjeu important pour l'assurance ainsi que le vieillissement de la population.

M. O. : Quelles sont vos impressions sur les différences entre nos deux pays du point de vue médical ?

A.K. : Pour répondre, je citerai des extraits du rapport de voyage écrit à son retour en France par le Dr Liverneaux (qui a séjourné au Japon en 1991).

«Au Japon, les chirurgiens orthopédistes sont orthopédistes avant d'être chirurgiens. Cette précision est fondamentale. Les orthopédistes français, avant tout chirurgiens, considèrent souvent d'un oeil condescendant tout ce qui ne se rapporte pas directement à l'acte opératoire. L'orthopédiste japonais ne raisonne pas en technicien, mais plutôt en médecin qui prend en charge globalement la maladie ou l'accident et intègre l'acte opératoire comme une étape dans le processus de guérison. La chirurgie est donc une technique parmi d'autres, comme la rhumatologie, la rééducation fonctionnelle. Ils participent également à la réalisation d'examens complémentaires comme la lecture des lames d'anatomie pathologique ou l'utilisation diagnostique de systèmes tridimensionnels d'analyse du mouvement.

Au Japon, très organisé, très communautaire, la traumatologie d'urgence n'est pas assurée par les Hôpitaux universitaires qu'ils soient publics ou privés. Ce sont les hôpitaux satellites des précédents ou plutôt des hôpitaux privés spécialement consacrés à l'accueil et au traitement des urgences chirurgicales.

Il existe très peu de médecins rhumatologues au Japon. Ce sont les chirurgiens orthopédistes qui sont responsables de cette activité. Au sein d'un grand service d'orthopédie, même le Professeur a souvent en charge cette spécialité dont il assure à la fois le diagnostic et le traitement, (en utilisant toutes les techniques diagnostiques)»......

Ce n'est que depuis deux ans que le Ministère de la Santé a approuvé la spécialisation en rhumatologie. Le nombre des médecins rhumatologues augmente depuis lors.

M. O. : Quelle est la place de la rééducation au Japon ?

A.K. : La rééducation occupe une place importante dans l'orthopédie japonaise. Cette situation consacre l'existence d'hôpitaux entièrement consacrés à l'activité, la présence au sein de tous les services d'orthopédie d'une structure de rééducation au long cours qui explique en partie la longue durée de séjour des patients à l'Hôpital jusqu'à ce qu'ils aient recouvré leur autonomie complète, la relative insatisfaction du chirurgien pendant une période plus ou moins longue, et finalement la prise en charge globale de la maladie et non pas simplement d'un problème aigü comme on le voit trop souvent au Japon. Cette situation présente des avantages et des inconvénients.

Depuis peu, des spécialistes en rééducation sont apparus dont la plupart sont encore des orthopédistes. Dans quelques universités, les services de rééducation sont apparus.

M. O. : Et la recherche ?

A.K. : L'orthopédiste japonais a compris une chose fondamentale : l'enseignement de la recherche fait partie intégrante de la formation de tout chirurgien. Le nombre d'orthopédistes japonais titulaires d'une thèse en doctorat ès sciences est énorme. Cependant, il est clair que cette omniprésence de la recherche ralentit la formation des chirurgiens japonais dont la chirurgie n'est que l'une des activités. Le niveau de formation à la technique chirurgicale est probablement le même dans nos deux pays, à la différence près de quelques années de décalage.

Pourriez-vous nous décrire une de vos journées de travail ?

A.K. : J'ai deux matinées de consultation par semaine ou je vois une vingtaine de malades.

La plupart des patients sont présentés par les médecins de ville afin d'avoir un avis diagnostique, thérapeutique ou chirurgical. Nous opérons trois jours par semaines.

La journée opératoire débute à 9 h du matin et se poursuit sans interruption jusqu'à 18 ou 19 heures. Nous pratiquons une trentaine d'interventions par semaine.

Dès 7 heures, le jeudi matin, l'ensemble des chirurgiens se réunit pour discuter des cas pré et postopératoires pendant environ deux heures.

Le lundi matin, la séance de bibliographie nous tient au courant de l'actualité mondiale surtout anglo-saxonne.

Dans notre hôpital, 14 chirurgiens avec 180 assistants para-médicaux travaillent à temps plein pour 200 lits d'orthopédie.

Les activités d'enseignement y sont obligatoires ainsi que la recherche. Nous communiquons à chaque congrès.

M. O. : Pourriez-vous conclure ?

A.K. : Bien que la chirurgie orthopédique française ait une tradition brillante et ancienne, elle n'est pas encore suffisamment connue dans notre pays. Je crois qu'elle possède des aspects tout à fait originaux qui mériteraient d'être mieux connus. Il m'arrive ainsi fréquemment d'écrire des articles dans les revues et journaux japonais, mettant en valeur ces aspects originaux.

Il me semble indispensable, dans la mesure du possible, de maintenir des contacts étroits entre les orthopédistes français et japonais.