Deux élèves nord-américains d’Emile Letournel, Joël Matta et Jeffrey Mast, dirigeaient le cours sur la chirurgie des fractures du cotyle et du bassin organisé par l’AFOR en septembre dernier à Paris. Ils nous relatent les circonstances de leur rencontre avec Emile Letournel et l’enseignement qu’ils ont reçu de celui qu’ils considèrent comme leur Maître. Leur récit est le plus bel hommage que l’on puisse rendre à Emile.

M.O. : Monsieur MAST et Monsieur MATTA, vous connaissiez-vous avant de rencontrer Emile LETOURNEL.

Jeff Mast : Joël et moi-même étions résidents en Californie sans nous connaître; nous travaillions à l’époque dans deux hôpitaux différents de Los Angeles.

M.O. : A quelle époque?

Jeff Mast : C’était en 1974 et j’étais interne. Vous savez, à cette époque-là, la chirurgie du cotyle aux USA était quasiment inexistante mais mon patron avait décidé que, dans son service, toutes les fractures du cotyle devaient être opérées et ostéosynthésées, et je peux vous dire qu’au début c’était “ une aventure ” et encore le terme est faible! C’était un ours un peu rigide dans sa façon de penser et il ne s’était pas trop posé de questions sur les techniques à employer pour parvenir à ses fins.

Ce qui était certain, c’est que si on décidais d’opérer une fracture du cotyle, on était sûr qu’il allait passer en salle d’opération, mais on ne savait jamais trop quand. Et en général au milieu la confusion la plus totale, il se pointait dans votre dos et se mettait à hurler : “ Alors, qu’est-ce que vous êtes exactement en train de faire maintenant ! ”.

On en a donc opéré un certain nombre. Je ne suis pas vraiment capable de vous dire ce qu’ils sont devenus, mais ce que je sais c’est qu’à chaque fois c’était une expérience difficile. Quand j’ai quitté le service à la fin des années 70 pour m’installer dans le Névada, comme j’avais participé à cette “ expérience ” à Los Angeles, j’ai continué à m’y intéresser. J’ai opéré quelques cas. Au début des cas simples, puis de plus en plus complexes et c’est à ce moment-là que j’ai compris que j’avais besoin d’apprendre beaucoup plus que ce que je savais déjà. J’ai donc décidé d’aller voir Emile Letournel qui était, à mon avis, la seule personne qui avait compris quelque chose au problème. Je l’avais rencontré quand il était venu faire une présentation en 1980. Je me souviens très bien de la date car on l’avait gardé après sa conférence pour regarder un match de football américain. C’était l’équipe de “ Notre Dame ” contre une autre équipe, et il avait l’air de regarder cela avec une certaine attention. On lui avait demandé : “ Et vous Professeur, pour qui êtes-vous ? ” Il avait répondu : “ Je suis de Paris, je suis pour Notre Dame évidemment ! ” J’avais trouvé le personnage assez sympathique, plein d’humour et cela m’avait encouragé à lui envoyer une lettre en lui demandant si je pouvais passer quelques semaines dans son service afin de me perfectionner dans cette chirurgie. J’ai débarqué à Paris en novembre 1981 où, dès que je suis arrivé dans le service, il m’a dit “ Oh, mais vous devez connaître Matta qui est aussi de Californie, il a quitté le service il y a quinze jours. ” Je lui ai répondu : “ Non, je ne connais pas ce Matta. ” Vous voyez donc que c’est même grâce à Emile Letournel que j’ai réussi à connaître Joël Matta.

M.O. : Et vous, Joël Matta, comment êtes-vous venu à la chirurgie du cotyle et du bassin ?

Joël Matta : J’ai fait moi aussi, mon internat à Los Angeles, à l’hôpital Martin Luther King et, comme MAST, nous étions assez intéressés dans le service par les lésions du cotyle et du bassin qui arrivait en grande quantité. Nous avions malheureusement des protocoles chirurgicaux qui n’étaient pas véritablement au point et il y avait beaucoup de complications.

Nos réductions étaient, il faut bien le reconnaître, assez mauvaises.

En 1974, à l’époque, quand vous lisiez la littérature, il n’y avait vraiment que l’article de Judet et Letournel dans le JBJS de 1964.

Il semblait qu’ils étaient les seuls capables de lire les radiographies d’une fracture du cotyle. À l’époque, dès que l’on ne comprenait plus, nous parlions de “ burst fracture ”.

Autant il était clair que pour une fracture autour du genou ou de la cheville la restauration de l’anatomie était un impératif, autant la plupart des chirurgiens traitaient de manière orthopédique les fractures du cotyle. Sarmiento m’a fait venir dans son hôpital à Los Angeles, et il avait l’habitude de demander à chacun d’entre nous quand nous arrivions sur quoi nous voulions travailler et je lui ai répondu que la chirurgie des fractures déplacées du cotyle m’intéressait et il m’a permis de mettre en place un protocole de prise en charge. Sarmiento m’avait même proposé de travailler avec Harvey qui était le patron de Mast et qui s’intéressait lui aussi à la chirurgie du cotyle.

Je savais très bien que si je travaillais avec Harvey, cela n’irait pas parce qu’à l’époque il était “ the boss ” et nous étions, quoi qu’on fasse, “ the boys ”. J’ai donc travaillé tout seul dans mon coin.

À la fin de l’année 1980, Sarmiento avait organisé un grand congrès sur la traumatologie de la hanche et avait invité Emile Letournel pour parler des fractures du cotyle et plus particulièrement de la lecture des radiographies du cotyle. Profitant de sa présence au congrès, je l’avais abordé, très timidement comme un interne peut aborder quelqu’un qui est connu au plan mondial.

Je lui avais demandé s’il voulait regarder les cas que nous avions opérés et surtout s’il pouvait venir avec nous au laboratoire d’anatomie nous montrer des voies d’abord et un peu la manière dont il s’y prenait pour exposer les lésions.

J’avais d’ailleurs été surpris qu’il accepte si volontiers et on sentait vraiment qu’il le faisait avec plaisir et avec beaucoup de patience.

Ce jour-là, il a fait une grande voie d’abord ilio-crurale élargie qu’on a tous regardée avec beaucoup de curiosité mais finalement l’un d’entre nous avait osé poser la question : “ Est-ce que vous faites ce genre de dissection uniquement pour nous montrer l’anatomie ou vous faites ça aussi sur des sujets vivants ? ”

Il nous avait répondus en souriant qu’il faisait cela chez des patients qui avaient des fractures du cotyle et qu’ils récupéraient une très bonne fonction. Il faut savoir qu’à l’époque au maximum on faisait des voies d’abord de Kocher Langenbeck et les plus téméraires sectionnaient le grand trochanter pour relever une partie de l’éventail fessier afin d’accéder à la colonne antérieure.

Alors imaginez quand on lisait dans son livre les voies d’abord ilio-fémorales étendues ou ilio-inguinales !

Peu après, je lui ai montré quelques cas que j’avais opéré qui, il faut bien le reconnaître avec le recul n’étaient pas extraordinaires.

Jeff Mast : Tu lui as montré quelques-uns des cas que tu avais faits à l’époque ?

Joël Matta : Et oui, j’ai fait çà.

Jeff Mast : Je trouve toujours extraordinaire la façon dont les jeunes chirurgiens, quand ils rencontrent quelqu’un qui pouvait avoir de l’expérience comme Emile Letournel, passent plus de temps à essayer de montrer leur cas qu’à essayer d’apprendre. Emile Letournel savait très bien se servir de çà. En les félicitant, puis en leur expliquant les erreurs qu'ils avaient commises, il les attirait doucement vers la façon dont lui faisait cette chirurgie.

Joël Matta : C’est lors de ce passage à Los Angeles que je me suis permis de lui demander si je pouvais venir le voir en France. Il y a une autre histoire à propos de cette visite à Los Angeles à la fin des années 80. On lui avait demandé d’opérer un cas. C’était un policier qui avait eu un accident de moto et qui s’était fait une fracture des deux colonnes du cotyle. On lui avait demandé s’il pouvait venir nous aider et nous montrer un peu ses techniques, ce d’autant plus qu’il était venu avec tous ses daviers, ses plaques et ses vis.

Cela n’a pas été très simple, car, vous savez, les lois aux USA sont très strictes et n’importe qui ne peut pas entrer en salle opératoire, encore moins pratiquer un geste chirurgical. Finalement, on réussit à obtenir l’autorisation et l’intervention débute. Il fait toute sa voie d’abord ilio-inguinale, et c’est à ce moment-là que la surveillante du bloc opératoire entre dans la salle en gesticulant : “ C’est impossible que cela continu, le docteur Letournel n’a pas le droit d’opérer ici, il faut qu’il quitte immédiatement le bloc opératoire. ”

Et Emile Letournel lui avait répondu dans son anglais : “ Madame, je suis absolument désolé mais l’avion est en l’air et je suis le seul pilote capable de le poser actuellement. ”

Il nous avait tout de même demandés avant la fin de l’intervention si la police l’attendait dehors pour l’emmener en prison mais finalement les choses se sont finies très simplement et notre patient a eu des suites parfaites et un très bon résultat.

C’est là où il avait commencé à nous surprendre avec ses techniques opératoires. Par exemple, il prenait la mèche, perçait dans le bassin, il sortait la mèche et il demandait à l’instrumentiste une vis de 75 mm et nous très férus des principes de l’AO, lui demandions: “ Mais vous ne prenez pas de mesure-vis ? ”

Il nous avait répondu : “ Et bien n’hésitez pas, prenez en un ” et effectivement c’était 75 mm !

M.O. : Alors finalement en quelle année êtes-vous venu à Paris ?

Joël Matta : en 1981, un peu avant Mast.

Jeff Mast : Je suis aussi venu en 1981 et cela avait été un peu difficile avec ma femme. J’avais eu quelques difficultés à lui expliquer que je partais faire de la chirurgie à Paris. Pour elle, la France était presque un pays sous développé, tombé dans les griffes du communisme. Elle m’imaginait bien auprès des "petites femmes de Paris" et pas du tout auprès d’un des chirurgiens les plus connus dans ce domaine. Le séjour à Paris a été absolument formidable rien qu’à cause du taux de change à l’époque. En 1981, pour un dollar, on avait dix francs. Je m’étais trouvé un petit hôtel très sympathique pas très loin de la porte de Choisy et je ne dépensais que 35 dollars par semaine pour me loger.

Je m’étais donc rendu à la Clinique de la Porte de Choisy où j’étais arrivé auprès des hôtesses de l’accueil et je leur avais demandé si je pouvais voir le Professeur Letournel. Ces charmantes dames m’avaient dit qu’elles ne savaient pas, que cela n’était pas forcément possible mais que si je voulais bien attendre elles allaient voir ce qu’elles pouvaient faire.

Au bout de 5 heures, comme je voyais que les choses ne progressaient absolument pas, je suis retourné voir les "dames" qui ont finalement fait un effort et j’ai pu le rencontrer assez vite après.

La première rencontre a été relativement brève. Il m’a simplement demandé si j’avais lu les deux premiers chapitres du livre.

Il m’a fait rentrer dans son bureau en m’en montrant une armoire. Tous les cas du livre sont là ! Quand vous les aurez étudiés en bibliothèque revenez me voir...

Après ce départ un peu glacial, les choses se sont bien améliorées et j’ai passé quelques semaines extraordinaires à opérer avec lui.

M.O. : Combien de temps êtes-vous resté à Paris ?

Jeff Mast : A peu près trois mois. Cela a vraiment été une période très agréable. J’ai tout de suite eu beaucoup d’attachement pour ce sympathique trublion ! C’était un travailleur acharné, infatigable mais qui savait aussi très bien faire la fête et j’ai découvert la France sous un jour particulièrement favorable grâce à lui. L’atmosphère à Choisy était véritablement exaltante. On se lançait dans des cas chirurgicaux excessivement difficiles. On travaillait toute une journée de manière absolument incroyable, et le soir, alors qu’on avait qu’une idée, rentrer se reposer à l’hôtel. Mais il nous expliquait encore différentes techniques opératoires jusqu’à des heures indues. Et ce n’était pas fini ! Il arrivait encore à nous traîner jusque dans des bars à huîtres ou des restaurants où il était accueilli de manière extraordinaire. Et cela ne l’empêchait absolument pas de redémarrer le lendemain matin aux aurores !

Joël Matta : En fait, je suis venu à Choisy avec une vue un peu différente de celle de Jeff. A cette époque-là, comme je vous l’ai déjà dit, aux USA la chirurgie du cotyle était loin d’être acceptée et quand on commençait dans les congrès à présenter les cas que l’on avait opérés, on se faisait un peu traiter de fous furieux. Les collègues nous demandaient ce que l’on pouvait bien promettre à nos patients. En raison des complications quasiment inéluctables, on avait surtout une bonne chance de ne pas les améliorer, voire de les aggraver. Alors bien sûr, il y avait ce chirurgien français, Emile Letournel, qui semblait avoir bien compris la radiographie, semblait bien analyser les cas, mais on se demandait vraiment si le suivi de ses patients était correct, s’il n’avait vraiment pas trop de complication, si... En fait, je dirai presque que je suis venu en France pour vérifier moi-même tout cela.

Ainsi, quand je suis rentré dans un bloc opératoire avec lui, j’étais assez intrigué par ce qu’il entendait par "réduction parfaite". Je me demandais si ce n’était pas un mot que seuls les Français utilisent et que nous n’osons pas employer. Pour nous, réduction est un mot qui se suffit lui-même alors y ajouter l’article "parfaite" me laissait un peu dubitatif ! Le premier cas, sur lequel je l’ai aidé était une fracture transversale du cotyle et je suis entré en salle en me demandant comment il pouvait bien obtenir ces fameux 75 % de réduction parfaite.

C'était une fracture transversale. On a fait une voie de Kocher Langenbeck. Il a mis en place les deux petites vis de réduction, puis il a placé un davier de Faraboeuf et il m’a demandé ce que j’en pensais. J’ai regardé le trait, qui me semblait effectivement parfaitement réduit, et je lui ai répondu tout simplement : “ Cela m’a l’air parfait ! ” Il m’a regardé et m’a dit : “ Pas du tout, vous vous trompez, ce n’est pas une réduction parfaite. Là, sous nos yeux, cela à l’air parfait mais passez votre doigt dans la grande échancrure sciatique et palpez un peu la lame quadrilatère, vous sentirez une petite marche d’escalier. Il persiste encore une petite erreur de rotation qu’il faut à tout prix corriger ! ”.

Il a tout démonté, il a tout repris puis il a de nouveau réduit la fracture. Il s’est de nouveau tourné vers moi en disant : “ Maintenant, c’est parfait. ” Je dois reconnaître que c’est une des choses qu’il m’a vraiment apprises ; savoir reconnaître les petites imperfections, et les corriger. La correction de ces petites imperfections fait la différence et entraîne de gros bénéfices pour le patient.

Joël Matta : Et toi, Jeff, tu n’étais pas un peu sceptique quand tu es arrivé à Choisy ?

Jeff Mast : En fait, non, car je venais de passer un an en Suisse au coté de Maurice Muller et j’étais probablement plus prêt à accepter les différentes techniques d’ostéosynthèse interne qu’un chirurgien formé aux USA. En fait, l’ostéosynthèse a eu quelques difficultés à se faire accepter aux USA. Au début du siècle, quand on s’est lancé dans l’ostéosynthèse, il y a eu quand même beaucoup de problèmes de métallurgie, de technique opératoire, d’infection, de problèmes d’anesthésie. L’école anglaise a dominé l’orthopédie entre les deux guerres et après la guerre à cause de cela. On avait montré les catastrophes que pouvaient entraîner des mauvaises ostéosynthèses et on était devenu très pointu et très fort dans tout ce qui était traitement orthopédique. C’est vraiment grâce aux travaux isolés de certains comme Danis et de l’école Suisse (AO) que l’on a pu juger de l’intérêt de l’ostéosynthèse interne.

Durant mon passage en Suisse, j’avais pu apprécier ces techniques qui étaient relativement nouvelles aux USA et j’étais déjà persuadé qu’une chirurgie bien faite pouvait amener à un bénéfice tout à fait certain pour le patient.

En fait, quand je suis arrivé chez LETOURNEL, j’étais déjà persuadé qu’une bonne ostéosynthèse valait mieux qu’un mauvais traitement orthopédique et j’étais assez excité à l’idée qu’on puisse aussi maintenant s’attaquer aux fractures du cotyle qui étaient un des derniers bastions du traitement orthopédique.

M.O. : Joël Matta, quel homme était pour vous Emile Letournel ?

Joël Matta : C’était quelqu’un de très intelligent, très travailleur, avec une volonté farouche de réussir. Il a vraiment été très chaleureux avec moi; il a suffi que je me présente à lui comme quelqu’un d’intéressé dans ses travaux pour qu’il me consacre beaucoup de son temps. À l’époque, je n’avais quasiment aucune expérience en la matière et je lui ai toujours été très reconnaissant d’avoir pris tant de temps pour nous former.

Jeff Mast : Comme je le disais, quand je suis arrivé chez lui, je venais quasiment de passer un an en Suisse. J’avais donc beaucoup fréquenté Maurice Muller dont toutes les techniques étaient très rigoureuses; l’ambiance était loin d’être joviale et j’étais presque persuadé que partout en Europe régnait dans les services cette ambiance très studieuse et un peu froide. Cela a vraiment été une grosse surprise pour moi de rencontrer cet homme débordant d’énergie. Il n’était pas très différent des Suisses dans sa volonté d’accomplir un travail très soigné et très précis mais il allait simplement beaucoup plus vite avec une énergie extraordinaire.

M.O. : Parlait-il bien l’anglais ?

Jeff Mast : On se doutait bien que ce n’était pas son langage naturel mais il utilisait des expressions qui étaient si convaincantes qu’elles nous invitaient à changer notre façon d’utiliser les mots.

M.O. : Par exemple ?

Jeff Mast : Au lieu de dire comme on le disait : le trait de fracture va du pubis jusqu’à l’ischion, il préférait dire : "Le trait de cette fracture du pubis intéresse l’ischion". C'est beaucoup plus subtil!

Il n’avait pas de problème pour parler anglais: il se faisait parfaitement comprendre et c’était toujours très clair.

Joël Matta : En plus depuis qu’on le connaît, son anglais s’est bien amélioré. Il a commencé à fréquenter de plus en plus la communauté américaine à partir du début des années 80 et à la fin son anglais était véritablement excellent. Au début, tous ses cours étaient écrits en anglais mais vers la fin, il n’avait plus besoin de cela et parlait de manière tout à fait naturelle.

Il faut aussi savoir que les quinze dernières années, il n’a quasiment plus du tout publié en langue française et a tout écrit en anglais.

Jeff Mast : Vous savez, le français est un langage extraordinaire pour l’orthopédie. Pour décrire les lésions, le français est beaucoup plus précis que l’anglais et Emile avait su garder cette précision du français quand il écrivait en anglais.

M.O. : Que s’est-il passé lorsque vous êtes rentré aux USA ? Avez-vous eu l’impression que quelque chose avait véritablement changée dans votre pratique ?

Jeff Mast : Pour moi, c’était absolument indéniable. Il est évident que je pouvais faire des choses que je ne savais pas faire avant.

Joël Matta : C’est vrai que j’ai plus appris en quelques semaines auprès de lui qu’en quelques années auparavant. C’est extraordinaire d’être près d’un maître comme cela. Dès que vous avez une question, vous pouvez la poser, vous avez la réponse immédiatement, ce qui n’est pas forcément le cas dans votre pratique quotidienne. Je m’étais tout de suite aperçu de cela car il était venu nous faire, comme je vous l’ai dit, à la fin 1980 un cours sur les fractures de hanche et il nous avait fait une leçon d’enseignement d’une heure sur la radiographie normale du bassin.

Cela avait été extraordinaire, car l'audience était uniquement composée de chirurgiens orthopédistes, spécialisés dans la hanche, qui avaient donc vu passer quelques milliers de radiographies du bassin avant cette conférence. Nous avons redécouvert ce cliché. On les avait sous les yeux et on ne les avait jamais bien vus !

Le chapitre sur les radiographies normales dans son livre est une pure merveille. Toute personne qui s’intéresse un peu à la hanche et pas forcément aux fractures du cotyle doit l’avoir lu. On appréhende vraiment la radiographie standard de la hanche de manière tout à fait différente après.

Joël Matta : Je me suis mis en contact avec Jeffrey Mast et nous sommes depuis toujours resté très proches l’un de l’autre. Nous ne travaillons pas ensemble. A l’époque, Jeffrey était à Reno dans le Névada et moi j’étais à Los Angeles. Jeffrey est actuellement à Détroit après avoir été à Tampa en Californie et je suis toujours à Los Angeles. Nous nous voyons plusieurs fois par an et nous comparons nos cas. Cela a été très productif surtout au début.

Et puis, on a eu la chance d’être un peu les pionniers de cette chirurgie aux USA, de drainer, chacun d’entre nous, de large bassin de population, ce qui nous a permis d’acquérir une expérience rapide et extraordinaire.

Jeff Mast : Et puis, on faisait aussi partie de l’AO ce qui était une chose indispensable pour être écouté aux USA en matière d’ostéosynthèse. Nous avons eu la chance de devenir rapidement au sein de cette autorité les deux chefs de file en matière de fracture du cotyle. Cela nous a permis de diffuser ces idées beaucoup plus rapidement que si nous avions travaillé dans notre coin en publiant simplement nos cas.

Cela a été intéressant aussi pour Emile Letournel. Quand nous sommes retournés en Suisse pour parler de nos premiers cas et de l’intérêt de l’ostéosynthèse du cotyle bien faite, ce sont alors les suisses qui se sont intéressés à ce petit français qui ne faisait pas partie de l'AO et qui utilisait des techniques un peu personnelles.

Ce sont finalement les suisses qui sont venus chercher Emile pour faire partie de l’AO.

Joël Matta : En fait, les choses ne se sont pas passées aussi simplement. Quand Emile Letournel est allé voir Maurice Muller pour développer des implants spécifiques à la chirurgie du cotyle avec des plaques courbes, des vis beaucoup plus longues, il s’est opposé à un refus catégorique de Maurice Muller qui lui a bien expliqué qu’avec les plaques et les vis de l'AO, on pouvait tout faire.

En fait, les rapports entre Maurice et Emile n’ont jamais été extraordinaires même si plus tard Emile a fait partie de l’AO et a donné des conseils pour la création d’un jeu d’implants.

À l’époque il a travaillé avec une société suisse qui était Ostéo, et ce sont eux qui ont véritablement réalisé les implants qui sont le plus proche de la philosophie d’Emile Letournel.

Joël Matta : Quand je suis rentré aux USA, j’ai essayé bien sûr d’utiliser les principes acquis pendant mon séjour en France: cela n’a pas toujours été possible. Par exemple, nous n’avions pas de véritable table de Judet et on a essayé de faire avec les moyens du bord. On a essayé sur des tables ordinaires, mais je dois bien reconnaître que c’est à partir du moment où j’ai eu une véritable table de Judet que les choses se sont bien améliorées.

Quand nous, américains, nous avons commencé à nous intéresser à la chirurgie du cotyle, lui cela faisait plus de 25 ans qu’il s’y intéressait et en fait, il a inventé quasiment tous les principes de base de cette chirurgie. Chaque fois qu’on a essayé de faire des petites modifications on s’est aperçu qu’on n'allait pas vraiment dans le bon sens et on revenait plus ou moins toujours à ce qu’il nous avait enseignés. Par exemple, vous savez que j’ai beaucoup travaillé sur les vissages des fractures et des luxations des sacro-iliaques. Il avait développé la technique à ciel ouvert et j’ai un peu modifié la technique en utilisant l’amplificateur de brillance et en essayant de poser mes vis de manière per cutanée. Il m’avait conseillé de retirer les vis à cinq ou six mois et je ne l’ai pas fait pendant longtemps. Et puis finalement j’ai commencé à le faire et j’ai effectivement vu que mes résultats étaient meilleurs.

M.O. : Jeffrey MAST, est-ce que vous enlevez les vis ?

Jeff Mast : Jusqu’à présent je ne l’ai pas fait mais je vais probablement m’y mettre !

M.O. : Combien de temps avez-vous mis pour asseoir votre position en tant que chirurgien du cotyle et du bassin ?

Joël Matta : En fait, cela a été simple. Quand je suis rentré et que j’ai commencé à expliquer que je voulais opérer toutes les fractures du bassin et du cotyle déplacé, tous mes collègues se sont empressés de me les confier. Je crois que cela n’intéressait personne sauf quelques illuminés de notre espèce. On nous a même traités de fous au début, comme je vous l’ai déjà dit. C’est quand les gens ont commencé à voir que les résultats étaient loin d’être mauvais, voire bien meilleurs que ce qu’ils pouvaient obtenir avec de simples tractions que les choses ont commencé progressivement à changer. Mais nos positions étaient déjà bien assises et nous étions déjà devenus des “ références ”.

M.O. : Combien de fractures du cotyle avez-vous opéré ?

Joël Matta : Je dois avoir environ 750 fractures avec une iconographie complète et je ne suis plus très loin du millier de cas opérés.

Jeff Mast : J'ai un suivi clinique qui est moins brillant que celui de Joël car j'ai travaillé dans 3 endroits différents mais j'ai dû opérer entre 600 et 700 patients.

M.O. : vous les opérez vous-même ou vous les confiez à vos chefs de clinique ?

Joël Matta : Non, je les opère moi-même. J'ai toujours un "fellow" qui m'aide mais je suis trop anxieux pour lui confier les instruments. C'est une chirurgie difficile et la plupart des patients que j'opère me sont adressés personnellement. S'il y avait un problème et qu'un avocat fouillait dans le dossier pour découvrir qu'un autre l'a opéré... je ne préfère pas imaginer la suite.

M.O. : Comment Emile Letournel vous a t'il perçu à partir du moment où vous êtes devenu crédible aux USA.

Jeff Mast : Il était très fier de nous. Il nous considérait un peu comme ses fils spirituels et nous a toujours aidés. Ca c'est vraiment très bien passé ; on lui a ouvert les portes de la gloire aux USA et il nous l'a bien rendu...

M.O. : Jeff, qu'avez vous fait après votre installation dans le Nevada?

Jeff Mast : Je me suis installé à Tampa en Floride où l'on me proposait de travailler à l'université de Floride. J'ai pu monter un service de traumatologie pendant quelques années. Il y avait beaucoup de cas et c'est là que je me suis spécialisé dans les problèmes traumatologiques complexes et la chirurgie du cotyle.

J'ai pu opérer pendant des années entre 5 et 8 cas par mois. L'expérience vient vite !

M.O. : Est ce que vous avez opéré toutes les fractures du cotyle et ne pensez-vous pas que vous avez été trop agressif?

Jeff Mast : Je crois très fort en la chirurgie du cotyle. Bien sûr quelquefois les lésions dépassent complètement nos possibilités thérapeutiques. Quand il existe de gros délabrement musculaire, des lésions nerveuses, des lésions du petit bassin, il faut se contenter d’un compromis !

M.O. : Pensez-vous que la chirurgie du cotyle est une chirurgie difficile réservée à quelques initiés ?

Jeff Mast. C'est une chirurgie difficile, c'est évident, mais ce n'est pas une chirurgie impossible. Elle demande simplement un peu plus d'entraînement que le reste de la traumatologie. Si on a la chance de l'apprendre auprès d'un spécialiste c'est encore mieux. On gagne du temps et surtout on en fait gagner au patient.

M.O. : Après une période où l'on n'a pas opéré les fractures du cotyle, ne pensez-vous pas que l'on en opère trop actuellement ?

Jeff Mast : Ce n'est pas qu'on en opère trop, c'est surtout que les patients sont opérés par trop de chirurgiens différents. Il y a probablement trop de "Trauma center" avec des chirurgiens pas tout à fait assez formés pour cette chirurgie.

M.O. : Pensez-vous qu'avec les progrès de la chirurgie prothètique, il y a un âge où il ne faut plus opérer. Par exemple au-delà de 50 ans, est il encore logique de proposer un geste chirurgical ?

Jeff Mast : Vous parlez de l'âge du chirurgien ou de l'âge du patient ?

M.O. : De l'âge du patient, bien sûr !

Jeff Mast : Il ne faut pas trop s'intéresser à l'âge des patients, il faut se concentrer sur le niveau d'activité qu'avait votre patient avant l'accident. Nos patients vont vivre de plus en plus longtemps, ils veulent refaire du sport, avoir une excellente qualité de vie et un traitement agressif même chez un patient de 65, 70 ans sera souvent à l'origine d'un bien meilleur résultat qu'un simple traitement orthopédique.

M.O. : Mais vous savez bien que les tissus musculaires, le cartilage vont réagir moins bien à 60 ans qu'à 20 ans. Ne faut-il pas mieux traiter orthopédiquement ces patients et leur mettre une prothèse de hanche par la suite ?

Jeff Mast : Chez un patient actif, l'âge n'entre pas pour moi en ligne de compte !

Joël Matta : Si l'on regarde les statistiques, la chirurgie du cotyle chez les patients âgés ne donne pas des résultats aussi bons que chez les sujets plus jeunes. Nous perdons à peu près 10 à 15 % des excellents et très bons résultats et cela s'explique par la moins bonne qualité des réductions que nous obtenons après 40 ans. Mais si la réduction est bonne, les résultats sont aussi satisfaisants !

Cette baisse de la qualité de mes réductions après 40 ans s'explique par plusieurs facteurs : la qualité de l'os va gêner les manipulations, et va diminuer la tenue des montages. Les impactions sont aussi plus fréquentes.

J'ai aussi tendance à modifier mes voies d'abord si le patient est âgé. J'évite ainsi de pratiquer des voies ilio-crurales étendues. Si je dois opérer un patient âgé de 35 ans, je n'hésiterais pas à faire cette grande voie d'abord pour obtenir une réduction parfaite. Chez un patient de 55 ans, j'utiliserais plus volontiers une voie ilio-inguinale même si je dois faire un compromis sur la qualité de la réduction. On accepte plus facilement une arthrose post traumatique chez un sujet âgé !

En cas de fracture de la paroi postérieure du cotyle associée à une subluxation permanente, le traitement orthopédique donne des résultats catastrophiques et je préfère dans ces cas, opérer les patients. La plupart du temps on arrive à tout réparer mais quand il existe des impactions importantes avec lésions de la tête, on peut aussi poser une prothèse d'emblée avec greffe immédiate.

Enfin en cas de fracture transversale très déplacée chez le sujet âgé, il est indispensable de redonner une anatomie normale à l'os coxal. Si on ne le fait pas, on risque de se trouver face à une pseudarthrose où à un cal vicieux du cotyle rendant presque impossible la pose correcte d'une prothèse totale de hanche. En cas de chute chez le sujet âgé, la pression de la tête sur le cotyle est très souvent à l'origine d'une fracture de la colonne antérieure ou des 2 colonnes du cotyle. On peut alors envisager un traitement orthopédique et la mise en place d'une prothèse de hanche car l'anatomie même modifiée ne généra que modestement la pose d'une PTH. Il ne faudra pas oublier que si vous envisagez ce type de traitement, le patient doit rester alité longtemps avec tous les risques que cela représente. C'est pourquoi personnellement quand le cas se présente bien je n'hésite pas à leur proposer un geste chirurgical d'ostéosynthèse. Cela va leur permettre de retrouver rapidement une bonne autonomie. Cela ne viendrait à l'idée de personne de laisser s'organiser un cal vicieux de l'extrémité du fémur pour pouvoir ensuite mettre en place une prothèse fémorale.

Jeff Mast : Joël a raison de préciser que beaucoup de fracture du cotyle traitées orthopédiquement ne permet pas de mettre en place une bonne prothèse de hanche. Si l'on traite orthopédiquement une fracture du cotyle afin de pouvoir mettre en place une prothèse, il faut le faire avec beaucoup de discernement.

M.O. : Quel est le patient le plus âgé de votre série ?

Joël Matta : 90 ans !

Jeff Mast : je te bats, j'en ai un de 93 ans... Il vivait chez lui, il avait une fracture de la colonne antérieure avec une belle luxation intrapelvienne. Qu'est ce que l'on pouvait faire d'autre? Le laisser dans un lit?

Joël Matta : S'il existe une luxation intrapelvienne, de toute façon, il faut opérer le patient rapidement. Soit mettre en place une prothèse et en 17 ans j'ai dû réaliser une vingtaine de fois ce geste, soit pratiquer une ostéosynthèse après réduction. Si vous laissez votre hanche en l'état "pour voir", vous allez obligatoirement à la catastrophe fonctionnelle ! Il y a une catégorie de patient que j'ai opéré et qui peut m'en vouloir. Ce sont les 3 % de patient qui ont eu en post opératoire une infection intra articulaire. C'est toujours une catastrophe car les possibilités de reconstruction secondaire sont difficiles voire impossibles. Dans ma série j'ai 15 % de mauvais résultats. Il y a bien sûr les 3 % d'infection. Il y a aussi des patients qui présentaient des lésions au-dessus de toute ressource thérapeutique mais aussi des patients que je n'aurais pas dû opérer.

Il y a probablement 15 % des patients qui ont une fracture du cotyle dont on sait actuellement qu'ils iront bien si on ne les opère pas. J'ai opéré des patients qui vont très bien et qui auraient peut-être eu un bon résultat sans intervention. Dans le doute, je n'hésite pas à pratiquer un geste car je n'ai pas envie d'attendre un mauvais résultat du traitement orthopédique. Il est alors trop tard ! Chez un patient de 20 ans, je n'ai pas envie de prendre ce risque...

Jeff Mast : La chirurgie des cals vicieux et des cas tardifs est vraiment d'une grande difficulté et les résultats sont loin d'être aussi bon.

M.O. : Pensez-vous que le futur de la chirurgie du cotyle passe par une meilleure compréhension des indications ?

Joël Matta : Absolument. On n'améliorera un peu les techniques chirurgicales mais il faut absolument continuer à étudier nos cas pour préciser nos indications.

M.O. : Jeff Mast, 17 ans après, au plan technique, peut-on noter des améliorations significatives ?

Jeff Mast : C'est difficile à dire ! Les plaques sont probablement meilleures en tout cas elles sont disponibles... On a aussi de meilleurs daviers... En fait pas grand-chose... A chaque fois que je suis venu voir Emile Letournel avec un nouveau davier qui me semblait résoudre des problèmes, il le regardait et lâchait un : "J'en ai fait fabriquer un comme ça, il dort au fond du placard".

Dans les voies d'abord il y a ce que nous appelons "the french trochanterotomy". On associe à la voie de Kocher-Langenbeck un soulèvement en digatrisque du grand trochanter. Cela améliore le jour sur la colonne antérieure sans compromettre la stabilité des fessiers. Les Suisses et Ganz ont beaucoup travaillé là dessus. Ca peut être utile...

Joël Matta : Pour moi le principal changement en matière de fracture du cotyle c'est que le nombre de chirurgiens qui opèrent ces fractures a considérablement augmenté. Beaucoup d'entre eux ne possèdent qu'une expérience limitée et de nouveau vont sortir des séries médiocres. Pire, certains, devant leurs mauvais résultats essayent d'inventer de nouvelles techniques.

C'est un peu comme les prothèses de hanche. On a mis au point ces 20 dernières années un tas de nouvelles prothèses pour répondre à beaucoup de questions mais personne n'a encore pu sortir des statistiques meilleures que celle de Charnley. En fait il faut probablement se résoudre à accepter que très peu de chirurgiens sont capables d'inventer des choses véritablement nouvelles. La plupart d'entre nous doivent se résoudre à apprendre et essayer de faire aussi bien. Ce n'est pas facile à accepter, mais c'est comme ça.

Par exemple, certains chirurgiens ont eu des soucis avec la voie d'abord iliocrurale élargie. Ils ont donc essayé autres choses : des sections de la crête iliaque, des trochantérotomies, des abords moins invasifs, des voies doubles, du percutanée. Ils ont aussi peut-être oublié une chose : la réduction de la fracture. Les bons résultats viennent de là, pas de la voie d'abord, ne l'oublions pas !

Les techniques qu'a mises au point Emile Letournel ont le mérite d'exister, d'être performantes mais aussi d'être soutenue par un extraordinaire suivi clinique. Tous ce qu'avance Emile Letournel est étayé par une statistique très poussée. Ces résultats ont été confirmés par Jeff, par Keith Mayo, par Eric Jonhson par moi-même et par beaucoup de chirurgiens.

Il serait dommage que la chirurgie des fractures du cotyle s'enfonce dans un marasme crée par trop de fausses nouveautés, sans véritable intérêt. C'est une chose de mettre au point de nouvelles techniques, c'en est une autre de prouver qu'elles sont valables et meilleures que ce qui existe.

Jeff Mast : Ca me rappelle un dessin humoristique où l'on voit deux orthopédistes, l'un en train d'opérer et l'autre le regardant faire.

Celui qui regarde s'exclame " Quelle merveilleuse technique, elle est de toi?"". Oui dit l'autre : " C'est une modification! "