Il y a plus de vingt ans, l’équipe du Centre de Traumatologie de Strasbourg, dirigée à l’époque par Ivan Kempf, mettait au point la technique de l’enclouage centromédullaire avec verrouillage. Arsène Grosse a été l’acteur essentiel de l’élaboration de cette méthode qui a par la suite connue une diffusion mondiale et qui a profondément modifié la prise en charge des fractures diaphysaires des membres. Nous avons rencontré ce traumatologue passionné lors d’une des nombreuses séances d’enseignement qu’il organise régulièrement sous l’égide de l’Association Internationale pour l’Ostéosynthèse Dynamique.

M.O. : Arsène Grosse, votre nom évoque à la fois le traitement des fractures et la chirurgie du rachis. Continuez-vous à exercer ces deux activités ?

A. G. : Comme vous le savez, j’exerce les fonctions de chirurgien chef de service au Centre de Traumatologie d’Illkirch-Graffenstaden, près de Strasbourg. Mon activité actuelle s’oriente plutôt vers le rachis dégénératif et les séquelles de fractures, la traumatologie d’urgence étant faite par les plus jeunes. Les gens que je côtoie sont un peu surpris de ce changement d’orientation qui en fait s’explique facilement. Il faut distinguer deux périodes bien différentes dans ma vie professionnelle. La première, où pendant plus de dix ans j’ai occupé le poste de chef du service d’urgence au Centre de Traumatologie et d’Orthopédie, où j’assurais la traumatologie au sens large du terme à savoir les fractures de membres, la traumatologie vasculaire et viscérale, la neurotraumatologie, et la traumatologie du rachis. C’est pendant cette période que j’ai pu mettre au point la technique de l’enclouage verrouillé du fémur et du tibia, et un peu plus tard le clou Gamma et ses dérivés. J’ai ainsi, pendant de nombreuses années, eu l’occasion de traiter toutes les fractures possibles et imaginables et le moment était venu de laisser cela aux plus jeunes. J’ai en fait été de tout temps passionné par la chirurgie du rachis, ce qui explique que la deuxième période de ma carrière s’est consacrée à ce domaine. Pour reprendre votre question, je dirais que mon activité se partage entre la chirurgie du rachis dégénératif, la chirurgie de la hanche et les séquelles de traumatologie des membres, surtout les pseudarthroses et les cals vicieux, ce qui m’amène souvent à faire des ostéotomies à foyer fermé, mais je pense que c’est un sujet sur lequel nous reviendrons ultérieurement.

M.O. : Dans quelles circonstances avez-vous été attiré par la traumatologie et la chirurgie d’urgence ?

A.G. : J’ai passé le premier concours d’internat national en 1967 et je disposais alors de six mois avant d’entrer en fonction. Il y avait un poste disponible au Centre de Traumatologie et comme je ne voulais pas perdre de temps, j’ai sauté sur l’occasion et c’est ainsi que j’ai été amené à découvrir la chirurgie d’urgence.

M.O. : Vous avez une réputation de grande polyvalence, ce qui est l’idéal pour un traumatologue. Comment avez-vous pu acquérir cette polyvalence?

A.G. : Ma formation s’est déroulée de la façon suivante. J’ai passé ma première année d’internat au Centre de Traumatologie, où j’ai pu rapidement constater la nécessité d’une formation polyvalente pour traiter les multiples facettes de la traumatologie. J’ai alors effectué deux années de mon internat dans le service du Professeur Fontaine où l’essentiel de l’activité s’orientait vers la chirurgie vasculaire et digestive. Fort de cette expérience de deux ans, je suis revenu au Centre de Traumatologie pour terminer mon internat. Comme il y avait beaucoup de neurotraumatologie, le Professeur Ivan Kempf m’a suggéré de compléter ma formation dans le service de neurochirurgie de Colmar où j’ai séjourné pendant trois mois, aux côtés du Docteur Baumgartner. J’ai ensuite eu la chance de travailler pendant trois autres mois dans le service du Professeur Houdard à l’Hôpital Lariboisière à Paris. Grâce à cette formation j’étais en mesure de faire face à la majorité des situations en traumatologie et c’est bien ce qu’il fallait puisque nous étions et nous sommes toujours sur un site distinct du CHR de Strasbourg. Ce concept de centre de traumatologie, inspiré du modèle allemand et autrichien, nous avait séduit à l’époque parce qu’il permettait le traitement de toutes les lésions dans une unité de lieu et d’équipe chirurgicale. Les Allemands continuent à être fidèles à ce concept et forment des chirurgiens traumatologues polyvalents, osseux et viscéraux, ce qui n’est plus le cas en France, où la traumatologie osseuse se sépare de plus en plus de la chirurgie viscérale.

M.O. : Le principe d’un centre de traumatologie éloigné d’un centre hospitalier régional vous paraît-il de ce fait encore bien adapté à la prise en charge des polytraumatisés ?

A.G. : Malheureusement, je dois dire que ce n’est plus vraiment le cas, nos chefs de clinique et assistants n’ont actuellement plus la formation nécessaire pour faire face à la traumatologie viscérale et nous sommes amenés à faire appel à des chirurgiens digestifs ou vasculaires extérieurs. Il nous arrive occasionnellement de transférer des traumatisés au CHR, pour des problèmes très spécifiques, notamment d’imagerie. Quant au problème de la sur-spécialisation des internes je pense que c’est une très bonne chose mais elle ne devrait pas se faire au détriment d’une formation plus globale et plus générale de traumatologie, notamment en chirurgie viscérale. Nos confrères traumatologues allemands et autrichiens continuent à bénéficier d’une formation mixte, osseuse et viscérale, et ces chirurgiens restent des traumatologues complets et exclusifs, sans pratique d’orthopédie réglée, pour toute la durée de leur carrière.

M.O. : Vous avez co-signé une méthode de traitement à foyer fermé des fractures de membres. D’où vous est venue cette passion pour l’enclouage à foyer fermé à une époque où la réduction anatomique à foyer ouvert régnait en maître.

A.G. : La réponse à votre question nécessite un petit rappel historique. J’ai vécu l’époque où l’enclouage centro-médullaire et l’ostéosynthèse par plaque avaient montré les limites de leurs possibilités. L’enclouage simple à foyer fermé était une méthode excellente pour le traitement des fractures diaphysaires simples localisées au tiers moyen. Par contre, cette méthode était mal adaptée aux fractures proximales et distales, et surtout aux fractures instables avec troisième fragment ou comminutives. Les complications et séquelles étaient fréquentes, en particulier les pseudarthroses et cals vicieux en varus, valgus, rotation avec raccourcissements par télescopage du foyer. Pour compenser ces insuffisances, nous avions à un moment pratiqué des enclouages à foyer ouvert avec ostéosynthèses complémentaires par plaque anti-rotatoire ou cerclage. Malgré cela, les complications restaient redoutables, notamment les retards de consolidation, les pseudarthroses et surtout les ostéites. Le traitement des fractures comminutives avec fracas se faisait de manière différente dans les deux services de traumatologie Strasbourgeois. Chez le Professeur Eugène Schvingt l’enclouage d’alignement était préconisé, ce qui consistait à mettre en place un clou et à laisser le malade en extension pendant un certain temps jusqu’à obtention du cal. Chez nous, le Professeur Ivan Kempf avait imaginé un protocole à ostéosynthèse différée, la fracture étant mise en extension dans un premier temps pendant trois à quatre semaines pour obtenir un début de consolidation, après quoi la fracture était enclouée. Malgré tous ces artifices, l’enclouage centro-médullaire des fractures proximales, distales ou comminutives donnait souvent de mauvais résultats et la méthode n’était pas très prisée dans le reste de la France, notamment par l’équipe de Judet et Letournel qui avait à faire face à de nombreuses complications de type pseudarthrose aseptique ou infectée avec cette méthode. C’est aussi à ce moment-là que les Suisses de l’A.O. ont proposé l’ostéosynthèse à foyer ouvert avec plaques vissées permettant une réduction anatomique de tous les fragments. Cela paraissait effectivement très séduisant et beaucoup de chirurgiens se sont lancés dans cette méthode. Là aussi, après l’enthousiasme initial, il fallut déchanter devant l’apparition rapide de nombreuses complications spécifiques à l’ostéosynthèse rigide à foyer ouvert: retards de consolidation, pseudarthroses et refractures après ablation du matériel, conséquences du stress shielding, ou encore pseudarthroses infectées et ostéites avec séquestre, secondaires à la dévascularisation du foyer. L’ostéosynthèse à foyer ouvert avait elle aussi montré ses limites. Dans le service on traitait les grandes comminutions diaphysaires par extension continue pendant six semaines, mais cela entraînait également d’importantes difficultés, en particulier des complications de décubitus de type amyotrophie et phlébites, responsables de séquelles fonctionnelles, sans parler des cals vicieux et des pseudarthroses très fréquentes dans ce type de fractures complexes. C’est à ce moment là que le Pr Ivan Kempf a été amené à rencontrer les Docteurs Klemm et Shelmann de Francfort qui ont présenté lors d’un congrès la technique de l’enclouage verrouillé (Verriegelungsnagel). Cette technique lui paraissait séduisante et j’ai pu aller à Francfort pour assister à une intervention. C’était en Mai 74 et dès mon retour à Strasbourg j’ai introduit la méthode au Centre de Traumatologie où j’ai posé le premier clou verrouillé en juin 74. Nous avons par la suite amélioré le matériel, l’instrumentation et développé le système de visée, ce qui m’a permis de poser le premier clou verrouillé de Grosse et Kempf deux ans plus tard, en juin 76.

M.O. : Après cette période d’affrontement entre les partisans du foyer ouvert et les défenseurs du foyer fermé, peut-on aujourd’hui dégager un consensus sur les conditions mécaniques et biologiques idéales pour la consolidation des fractures ?

A.G. : Sur le plan mécanique, la situation idéale pour favoriser la consolidation est je crois une bonne stabilisation par un montage élastique, c’est à dire non rigide du foyer de fracture. Biologiquement, la vascularisation périostée, tellement importante pour la formation du cal, doit être respectée le mieux possible et l’hématome fracturaire doit être préservé. Ce sont pour moi les conditions biologiques et mécaniques idéales pour la consolidation. Le clou centro-médulaire à foyer fermé répond parfaitement à ces exigences.

M.O. : Est-ce qu’il n’y a pour vous plus aucune place pour l’ostéosynthèse par plaque vissée dans les fractures de membres ?

A.G. : Bien sûr il reste une place pour l’ostéosynthèse par plaque vissée dans les fractures métaphysaires ou épiphysaires, là où l’enclouage n’arrive pas soit à réduire la fracture soit à la stabiliser suffisamment. Nous avons dans notre Centre repoussé très loin les limites de la méthode pour la rendre utilisable pour les fractures très distales du fémur et du tibia. Pour cela, nous avons utilisé des clous à extrémité inférieure sciée pour pouvoir verrouiller le plus distalement possible. Dans ces cas limites, la condition requise pour utiliser l’enclouage verrouillé est de pouvoir mettre en place deux vis à bonne prise dans le fragment distal. Il reste donc incontestablement une place pour la plaque vissée dans les fractures métaphysaires ou épiphysaires ne permettant pas ce double verrouillage. Quant aux fractures diaphysaires, je pense que l’enclouage est très supérieur et à mon avis il n’y a plus aucune place pour la plaque, sauf cas particuliers. La plaque a pour moi beaucoup trop d’inconvénients déjà cités plus haut et même les différentes " astuces " récemment proposées comme l’ostéosynthèse biologique ne sont pas en mesure d’apporter les mêmes gains que le clou et je considère cela comme des combats d’arrière-garde. Pour moi l’ostéosynthèse de la fracture diaphysaire est une ostéosynthèse à foyer fermé par clou verrouillé.

M.O. : L’alésage centro-médullaire a souvent été critiqué en raison de son effet potentiel d’ischémie par destruction vasculaire. Qu’en pensez-vous en particulier pour le traitement des fractures ouvertes ?

A.G. : L’alésage a effectivement fait l’objet de multiples critiques au cours de ces dernières années et on lui a notamment reproché de favoriser les infections, d’augmenter les pressions dans les loges et surtout de provoquer des embolies graisseuses. En fait les différentes études qui ont comparé les enclouages avec ou sans alésage ont bien montré que ceci était faux et qu’il n’y avait pas plus de complications dans les équipes qui pratiquaient l’alésage. Bien au contraire, lorsque l’alésage n’est pas pratiqué, le clou et donc les vis sont nécessairement de plus petit diamètre, ce qui occasionne des complications liées au matériel, à type de ruptures de vis ou même de clous, et interdit la mise en charge précoce. Nous restons donc de fervents adeptes d’un alésage raisonnable, sans excès, et nous n’allons plus jamais jusqu’à 16 ou 17 pour un fémur, contrairement à ce qui se pratiquait au début. Les diamètres habituels sont actuellement de 11 à 13 pour le fémur et 10 ou 11 pour le tibia. Nous restons très fidèles à cette technique parce que pour nous le problème n’est pas lié au concept même de l’alésage mais plutôt au desing de l’alésoir. Les alésoirs très tranchants actuellement disponibles, utilisés à faible vitesse de rotation, ne provoquent plus la nécrose par échauffement qu’entraînaient les modèles précédents à bout mousse. Quant aux indications pour les fractures ouvertes, notre attitude a beaucoup évolué. Au début de notre expérience nous préconisions l’enclouage dans les fractures ouvertes du fémur et du tibia aux stades I et II voire quelquefois au stade III et nous avons observé de fréquentes complications, surtout au niveau du tibia. Grâce au développement des techniques de chirurgie plastique et réparatrice, nous savons aujourd’hui que ces complications n’étaient pas liées à l’enclouage ou à l’alésage mais bien plus à la gestion des lésions des parties molles. Actuellement nous savons traiter dans le même temps la fracture et les dégâts des parties molles et les complications sont bien moindres qu’auparavant. Actuellement au Centre de Traumatologie notre attitude est la suivante : au niveau du fémur nous enclouons toutes les fractures ouvertes, quelque soit le stade. Au niveau du tibia, nous enclouons les fractures ouvertes aux stades I, II, III A et nous avons recours aux techniques de chirurgie plastique complémentaire pour ces situations. Pour nous le fixateur externe est réservé aux fractures ouvertes stade III B et C et aux fractures où il y a urgence pour la vitalité du membre, en particulier les ischémies totales où il faut aller vite et stabiliser le squelette le plus rapidement possible pour permettre la réparation vasculaire.

M.O. : La méthode que vous avez développée à Strasbourg a connu une diffusion très rapide et il n’y a actuellement pratiquement plus aucun pays dans le monde qui ignore l’existence du clou de Grosse et Kempf...

A.G. :Dès son développement, l’enclouage verrouillé a connu un rapide succès, vraisemblablement parce que cette technique permettait de répondre aux insuffisances du traitement orthopédique ou des méthodes d’ostéosynthèse par plaques ou clous simples, qui occasionnaient de trop nombreuses complications, surtout pour les fractures complexes. Dans un premier temps, fort de trois années d’expérience avec l’enclouage verrouillé nous avons organisé à Strasbourg en avril 77, un premier symposium où déjà 250 chirurgiens étaient présents pour apprendre la technique et prendre connaissance des premiers résultats de cette nouvelle méthode. Après ce symposium nous avons mis en place dès 1978 un cycle de cours théoriques et pratiques qui se déroulaient initialement au Centre de Traumatologie, avec les moyens du bord. Rapidement le besoin s’est fait sentir d’ajouter aux cours en français des sessions en allemand et en anglais. D’autre part, de nombreux collègues de différents pays ont commencé à s’intéresser à la méthode et à organiser des congrès chez eux, et c’est en voyageant, en visitant et en exposant les résultats du clou verrouillé et surtout en enseignant la technique que nous avons réussi à faire avancer les idées et à implanter la méthode dans de nombreux pays. C’est essentiellement cet enseignement régulier réalisé en France et à l’étranger qui a contribué à faire connaître l’enclouage verrouillé sur les cinq continents. Nos résultats ont fait l’objet de nombreuses publications françaises et internationales, notamment l’article princeps du Journal of Bone and Joint Surgery, faisant état de l’expérience des dix premières années. Nous avons enfin créé à Strasbourg l’Association Internationale pour l’Ostéosynthèse Dynamique (AIOD) qui a pour objectif de promouvoir les méthodes de fixation dynamique des fractures de membres et notamment l’enclouage verrouillé. Cette AIOD a généré d’autres filiales dans de nombreux pays, et il existe à ce jour une dizaine d’AIOD nationales qui permettent de relayer l’enseignement de la méthode.

M.O. : Cet enseignement s’est donc fait en dehors de toute structure universitaire ?

A.G. : Malheureusement oui.

M.O. : Quels sont donc vos liens avec la faculté ?

A.G. : Actuellement aucun.

M.O. : Finalement regrettez-vous de ne pas avoir été hospitalo-universitaire ?

A.G. : Plus maintenant. Vous savez, je suis très souvent invité par de nombreux professeurs et par des universités du monde entier. Je participe régulièrement comme enseignant à des cours de traumatologie organisés par des hôpitaux ou des facultés célèbres, en particulier aux Etats-Unis, en Grande Bretagne, Allemagne, Autriche, Hong Kong et dans beaucoup d’autres pays. A Strasbourg nous organisons tous les ans plusieurs cours auxquels des milliers de chirurgiens du monde entier ont déjà participé. Mais cela s’est malheureusement toujours fait en dehors du cadre universitaire. Cela montre aussi que l’on peut être connu dans le monde entier sans être professeur et nous sommes quelques uns en France à être dans la même situation. Je ne puis m’empêcher de déplorer que les cours que nous organisons à Strasbourg ont obtenu sans problème l’accréditation pour l’enseignement post-universitaire en Belgique alors que pour la France ce n’est pour le moment pas encore le cas.

M.O. : L’enclouage à foyer fermé avec verrouillage est une technique relativement difficile pour laquelle chaque détail a son importance depuis l’installation jusqu’à la visée des orifices de verrouillage. Une des critiques est que la technique n’est facile que chez vous où vous disposez d’un personnel entraîné. Vous qui avez encloué dans beaucoup de pays étrangers, que répondez-vous à vos détracteurs ?

A.G. : C’est vrai que l’enclouage centro-médullaire à foyer fermé est une méthode relativement difficile et que même dans un Centre de Traumatologie comme le nôtre, ou la pratique est quotidienne, il y a encore de temps en temps des difficultés techniques. Comme toute méthode à foyer fermé, l’enclouage centro-médullaire requiert un apprentissage patient et une technique rigoureuse, respectée dans ses moindres détails. Un plateau technique minimum est indispensable, notamment une bonne table d’extension permettant la réduction de la fracture, un amplificateur de brillance que l’on doit pouvoir manipuler dans tous les sens sans être obligé de changer quoi que ce soit au niveau de l’installation et surtout des manipulateurs entraînés. Mais ici comme pour d’autres méthodes, je pense pouvoir dire que tout peut s’apprendre à condition de suivre les recommandations étape par étape, sans chercher à innover pour ne pas réinventer les erreurs. Il faut surtout apprendre à connaître les nombreux petits trucs et astuces spécifiques à cette technique qui sont régulièrement rappelés lors des cours et des séances d’enseignement que nous reprenons tous les ans. Il m’est arrivé de réaliser des enclouages dans de nombreux pays, je pense même pouvoir dire que j’ai opéré sur les cinq continents. J’ai ainsi côtoyé des blocs modernes, bien équipés comme à Hong Kong, Singapour, au Canada, ou aux Etats-Unis. Dans d’autres pays, les conditions ont quelquefois été plus difficiles, mais j’ai toujours réussi à terminer mon ostéosynthèse et je crois que moyennant un peu d’astuce technique, un enclouage verrouillé est réalisable n’importe où, même sans équipement ultramoderne.

M.O. : Que pensez-vous des différentes techniques de visée distale qui ont été développées avec l’idée de réduire l’irradiation du chirurgien ?

A.G. : Nous avons toujours été très sensibles au problème de l’irradiation et nous avons développé notre méthode de verrouillage distal avec cadre de visée dans le but d’éloigner le chirurgien du champ des rayons lors de la mise en place des vis. Au moment de la visée des orifices, le chirurgien s’éloigne du champ, alors que pendant le vissage proprement dit, il n’y a aucun rayonnement. Si le chirurgien ne dispose pas du cadre de visée fixé à l’ampli, il peut utiliser le viseur à main libre (free hand), technique que j’ai souvent utilisée lors de mes déplacements à l’étranger, qui a l’inconvénient d’exposer plus les mains du chirurgien au rayonnement, raison pour laquelle nous préférons le cadre classique. En fait, pour moi, la protection de l’irradiation est résolue et n’est plus un problème d’actualité.

M.O. : L’enclouage centro-médullaire verrouillé s’est progressivement étendu à l’humérus, puis plus récemment aux fractures trochanteriennes par le clou Gamma, en version courte et longue. Ce clou gamma a fait l’objet de quelques critiques dans la littérature récente. Qu’en dites-vous ?

A.G. : Dès que les techniques d’enclouage du tibia et du fémur se sont avérées fiables, nous nous sommes employés à étendre la technique à d’autres diaphyses. Au niveau de l’humérus, c’est le Docteur Seidel à Hambourg qui a développé la méthode d’enclouage huméral, alors que l’enclouage du cubitus a été mis au point par le Professeur Lefevre de Brest qui poursuit actuellement l’élaboration d’un clou pour le radius. Quand au problème des fractures trochanteriennes qui sont des fractures complexes, difficiles à traiter en raison de l’ostéoporose et d’un impératif de lever précoce en appui complet, aucune méthode utilisée dans le passé, que ce soit les vis-plaques, les lame-plaques ou même le clou de Ender qui a été très utilisé chez nous, n’a permis d ’apporter la solution idéale. Nous avons de ce fait développé et utilisé depuis 1987 le clou Gamma, dérivé d’une idée originale de Küntscher qui pour ce type de fractures utilisait le clou en Y. Ce clou en Y n’avait jamais été très utilisé, en raison de difficultés techniques à l’introduction. Il n’y avait en effet aucun système de visée pour la vis cervicale et cet implant ne s’adressait finalement qu’à des fractures pertrochantériennes simples et stables. L’idée du clou Gamma nous est venue de l’enclouage des fractures proximales du fémur. Nous avions l’habitude d’utiliser pour ces localisations un clou inversé, par exemple un clou gauche pour une fracture à droite, ce qui permettait de monter la vis de verrouillage proximal dans le col et la tête. En fait, le clou verrouillé inversé n’était pas réellement adapté à ce type de fractures et nous avons eu de nombreuses complications, en particulier des pseudarthroses avec rupture du clou. Nous avons donc imaginé un nouvel implant, en restant persuadés que celui-ci devait être centro-médullaire, qu’il devait être mis en place à foyer fermé, qu’il devait recréer l’anatomie de la partie proximale du fémur et c’est ainsi qu’est né le clou Gamma qui répondait parfaitement à ce cahier de charge et qui permettait en outre la mise en charge complète et immédiate de la fracture. A partir du clou Gamma standard a été imaginée une version longue pour répondre au problème des fractures trochantéro-diaphysaires, des associations de fractures du col ou per-trochanteriennes avec des fractures diaphysaires, ou des fractures métastatiques. Ce clou gamma long permet de ponter parfaitement tout le segment épiphyso-diaphysaire fracturé avec un ancrage proximal par une vis cervico-céphalique et un verrouillage distal par deux vis inférieures. Le montage en Y réalisé par le croisement entre le clou et la vis cervicale, soulage mécaniquement toute la zone fracturée, quelle que soit son étendue, ce qui permet la mise en charge immédiate de n’importe quel type de fracture. La consolidation est souvent très rapide, puisque la méthode respecte le principe du foyer fermé. Malgré quelques critiques, notamment dans un article qui était paru dans le Journal of Bone and Joint Surgery mettant l’accent sur beaucoup de complications inhérentes à la technique, les clous Gamma standard et long s’imposeront comme implants de référence dans le traitement des fractures trochanteriennes chez la personne âgée et trochantéro-diaphysaires du sujet jeune parce qu’ils sont mécaniquement et biologiquement parfaitement adaptés à ces types de fractures.

M.O. : Quels sont les développements futurs envisagés pour la méthode ?

A. G. : Je pense que les indications de l’enclouage des diaphyses ont été bien codifiées et que tout ce qui est enclouable a été encloué. Nos efforts de développement se portent surtout sur les techniques d’ostéotomies à foyer fermé. Une nouvelle scie endo-médullaire très performante vient d’être mise au point; elle permet de réaliser des sections osseuses sans ouverture du foyer, dans le but de respecter la vascularisation périostée et accélérer ainsi les délais de consolidation. Ces ostéotomies peuvent être utilisées pour le traitement des cals vicieux angulaires en valgus ou en varus et des décalages rotatoires. Nous l’utilisons également pour les ostéotomies de raccourcissement et d’allongement extemporané à foyer fermé pour lesquels nous nous limitons habituellement à 2,5 cm de gain de longueur. Enfin, notre intérêt se porte bien entendu également sur les clous d’allongement progressif.

M.O. : Est-ce que dans les ostéotomies de raccourcissement diaphysaire votre technique reste toujours réalisable à foyer fermé ?

A.G. : C’est une très bonne question. Deux traits d’ostéotomie sont nécessaires pour délimiter le secteur de résection. Si on est en pleine diaphyse on arrive facilement à pratiquer ces deux traits avec la scie endo-médullaire. Il faut ensuite éliminer le fragment intermédiaire soit en le coupant en deux et en écartant les fragments au moment de l’introduction du clou, soit en le meulant à la fraise. Dans certains cas, une coupe osseuse complète n’est pas réalisable par voie endo-médullaire, ce qui nécessite alors d’effectuer une petite entorse au principe du foyer fermé pour terminer l’ostéotomie. Je considère cette entorse comme très minime puisqu’on fait une petite incision d’un à deux centimètres pour introduire un ciseau bien tranchant, ce qui permet de compléter la coupe osseuse.

M.O. : Venons en à la chirurgie du rachis. Dans quelles circonstances êtes-vous passé de chirurgien traumatologue à chirurgien de la colonne vertébrale ?

A. G. : Au début de mon internat le traitement des fractures du rachis se limitait généralement à des réductions et contentions plâtrées, avec de fréquentes complications cutanées, ou à l’instrumentation par matériel de Harrington au niveau du rachis dorso-lombaire. Ce matériel de Harrington n’arrivait pas à stabiliser toutes les lésions et imposait une contention complémentaire. Avec l’arrivée du vissage pédiculaire, les ostéosynthèses vertébrales par plaques ont permis des montages beaucoup plus stables et il n’était plus nécessaire de mettre en place une immobilisation plâtrée. J’ai toujours eu un penchant pour la chirurgie du rachis, et je n’ai pas hésité à réduire mon activité de traumatologie pour me consacrer plus pleinement à la chirurgie vertébrale. Je me suis dans un premier temps intéressé à la chirurgie du rachis traumatique, puis j’ai continué dans le domaine dégénératif. Par ailleurs j’avais la chance d’être très à l’aise pour les abords antérieurs puisque ma formation de chirurgie viscérale m’avait familiarisé avec ces techniques.

M.O. : Beaucoup de controverses persistent quant à la place respective de l’orthopédie et de la chirurgie pour certains types de fractures notamment les comminutives sans trouble neurologique. Comment les traitez-vous à Strasbourg ?

A.G. : D’une manière générale, je dirais qu’il y a incontestablement encore une place pour le traitement orthopédique des fractures du rachis et le choix entre une attitude chirurgicale ou conservatrice nécessite une énorme expérience. Quant au problème spécifique des " burst " fractures je pense que les indications sont actuellement bien codifiées. On intervient lorsque la moitié du canal est obturée par un fragment, ou lorsqu’il y a une cyphose de plus de 30° ou bien entendu lorsqu’il y a des signes neurologiques. En urgence, nous avons l’habitude de réduire et de stabiliser ces fractures par voie postérieure, cet abord permettant si nécessaire une laminectomie décompressive avec refoulement du fragment intracanalaire vers l’avant. Si la décompression n’est pas complète, ou en cas de perte de substance corporéale antérieure, nous effectuons alors un abord antérieur secondaire pour greffer en intersomatique. L autre alterative est la décompression d’emblée par voie antérieure avec greffe et plaque vissée.

M.O. : Au niveau du rachis cervical vous avez été l’un des pionniers du vissage de l’odontoïde. Pouvez-vous nous faire part de cette expérience ?

A.G. : Nous avons effectivement une importante expérience du vissage de l’odontoïde. J’ai été amené à utiliser cette technique mise au point par Boehler à Vienne lorsqu’un jour j’étais confronté à une fracture déplacée de l’odontoïde avec un diastasis de pratiquement un centimètre, donc une instabilité très importante, chez une patiente qui présentait par ailleurs des signes neurologiques de type Brown-Sequard. Dans ce cas de figure, un montage postérieur de type laçage première ou deuxième manière selon Judet, très en vogue à l’époque, n’aurait pas permis de stabiliser la lésion et il aurait fallu faire une arthrodèse occipito-cervicale d’emblée. Comme il s’agissait d’une femme jeune je me suis lancé dans une synthèse par voie antérieure et j’ai mis en place une vis dans l’axe de l’odontoïde. L’évolution a été très favorable et la malade a pratiquement tout récupéré du point de vue neurologique, puisque elle marchait simplement avec une petite canne quelques mois après l’intervention. Nous avons réalisé à ce jour 84 vissages de l’odontoïde, avec des résultats très satisfaisants. Je précise qu’il s’agit bien d’une ostéosynthèse et non d’une arthrodèse, d’où l’avantage de cette technique. Nous la recommandons essentiellement dans les fractures à déplacement postérieur avec menace médullaire, dans les fractures transversales très instables et surtout dans les fractures de type " chapeau de gendarme Londonien ". Il reste bien entendu une place pour le traitement orthopédique mais toutes les fractures très instables, surtout les transversales à instabilité alternative et d’autre part les fractures à déplacement postérieur sont pour nous des indications de vissage. Cette technique est intéressante à tout âge puisqu’elle permet la consolidation d’une fracture sans arthrodèse, donc sans retentissement fonctionnel, mais elle est surtout utile chez le patient âgé qui tolère mal le port prolongé d’une minerve plâtrée.

M.O. : Par qui avez-vous été particulièrement influencé en matière de chirurgie du rachis ?

A.G. : En France nous sommes particulièrement gâtés dans le domaine de la chirurgie rachidienne. Tous les grands Maîtres et notamment les Professeurs Roy Camille, Louis ou Sénégas font autorité non seulement en France, mais aussi en Europe et dans le monde entier. J’ai donc séjourné chez les trois. Dans un premier temps j’ai principalement suivi les enseignements de Raymond Roy-Camille pour la chirurgie du rachis cervical et de Louis pour le rachis thoracique et lombaire. Par la suite mes indications ont évolué, notamment au niveau du rachis cervical, où j’ai moi aussi suivi le mouvement d’abandon progressif des voies postérieures et nous ne faisons actuellement pratiquement plus que des abords antérieurs, selon les techniques de Sénégas. Au niveau de l’AIOD nous avons également mis sur pied des cours de chirurgie rachidienne que nous organisons tous les deux ans, où sont représentées les grandes écoles Françaises et Européennes.

M.O. : Parlons enfin un peu de vous, votre origine est Lorraine, comment avez-vous été accueilli par vos voisins Alsaciens ?

A.G. : Permettez-moi une petite remontée dans le temps. Effectivement, je suis né près de Sarrebourg et j’ai fait mes études secondaires dans cette petite ville de Lorraine qui est sur une frontière linguistique puisque d’un côté de Sarrebourg on parle le français, et de l’autre côté on parle le dialecte alsacien. Je suis donc bien placé pour confirmer qu’il existe effectivement une certaine rivalité entre les Alsaciens et les Lorrains, les Alsaciens se prenant toujours pour des " êtres supérieurs ", ce que bien sûr ils ne sont pas. Cette rivalité de bon aloi n’est en fait pas récente et repose sur des faits historiques. Le destin m’a orienté vers l’Alsace puisqu’à l’époque la Moselle était raccordée à l’université de Strasbourg, ce qui m’a amené à passer mes deux bacs en Alsace. J’ai immédiatement été séduit par Strasbourg et j’ai tout de suite aimé l’Alsace, voilà pourquoi je suis resté là.

M.O. : Tous les participants aux cours que vous organisez en Alsace sont unanimes quant à la qualité de votre accueil. Vous conciliez la transmission d’un savoir chirurgical et la découverte gastronomique et oenologique de votre région !

A.G. : Pour moi l’accueil des participants au cours que nous organisons est quelque chose d’essentiel et malheureusement je dois dire qu’en France on ne sait pas toujours très bien accueillir, si je me réfère à mon expérience à l’étranger. L’Alsace est une région très riche du point de vue touristique, gastronomique, oenologique et culturel et j’ai donc beaucoup de matière et l’embarras du choix pour sensibiliser les différents participants à ces aspects de notre région. Je crois que cela fait partie de la vie et on peut très bien être assidu aux cours et passer une soirée agréable autour d’un bon repas et d’un bon vin d’Alsace.

M.O. : Dans l’enseignement que vous assurez à travers le monde vous contribuez au rayonnement de l’orthopédie traumatologie française. D’après vous comment sommes-nous perçus à l’étranger?

A.G. : Il faut malheureusement reconnaître qu’on ne rencontre pas beaucoup de français à l’étranger et que nos compatriotes.ont le défaut de ne pas être assez mobiles. D’autre part ils manient souvent mal les langues étrangères, y compris l’anglais, ce qui explique que nos travaux sont peu connus à l’étranger. Je crois que pour les jeunes il y a là un important défi à relever.