M. Kerboull a fortement influencé en France, le développement de la chirurgie prothétique de hanche. Les options thérapeutiques qu’il a su défendre, la rigueur de son geste chirurgical alliés à une expérience clinique considérable ont fait de lui un véritable chef d’Ecole. Rencontre avec un Maître.

M.O. : Question traditionnelle : pourquoi avez-vous fait de la chirurgie ?
M.K : J'aurais tendance à dire un peu par hasard. J'ai sûrement fait de la médecine par hasard parce qu'au départ je ne me destinais pas du tout à cela. J'étais plutôt un matheux et ne sachant pas trop quoi faire dans ma Bretagne, je suis allé passer mes vacances à Paris où j'avais de la famille. J'ai rencontré dans le train un copain qui était du même collège que moi et qui allait s'inscrire en médecine. Je n'ai rien décidé dans l'immédiat mais j'y ai pensé et finalement je suis allé m'inscrire en médecine.

M.O. : Vous n'aviez eu aucune influence médicale ?
M.K. : Je me souviens que quand j'étais petit, vers 10 ans, j'avais envie d'être médecin parce que j'avais un oncle médecin et je trouvais que c'était bien, mais l'idée m'avait quitté. Quand je me suis décidé à m'inscrire en médecine à Paris, on m'a dit : "Ce n'est pas possible, vous n'avez pas de domicile à Paris, il faut que vous retourniez vers Rennes". En retournant chez moi je me suis trompé de train et je suis allé non pas à Rennes mais à Angers. Je suis descendu à Angers. C'est une ville que je ne connaissais pas et qui m'a plu. J'ai passé deux jours à Angers, j'ai vu que c'était agréable, qu'il y avait une école de médecine et je suis allé m'y inscrire.

M.O. : Vous aviez peut-être le dessein inavoué de vous éloigner de votre famille ?
M.K. : Oui probablement.

M.O. : En quelle année avez-vous fait vos études à Angers ?
M.K. : En 1952. Je n'ai pas eu de difficulté avec le PCB parce que j'avais eu une assez bonne formation de maths, de physique, de chimie. Je me suis retrouvé en première année de médecine et bientôt face au concours d'externat d'Angers auquel je me suis présenté. J'ai été reçu sans difficulté comme d'ailleurs le peu de gens qui se présentaient. Toujours un peu attiré par Paris, j'ai commencé à préparer l'externat de Paris.

M.O. : Il y avait cette possibilité ?
M.K. : Oui... On passait trois mois à Paris à la Cité Universitaire, et on allait suivre les conférences dans un hôpital ou dans ce qu'on appelait à cette époque la Maison de l'Etudiant et qui était ce bâtiment situé devant Cochin qui avait été construit à la fin de la guerre avec l'argent américain. J'ai été nommé à l'externat de Paris assez rapidement et j'ai quitté Angers la troisième année.

M.O. : Aviez-vous, à ce moment là, déjà goûté à la chirurgie ?
M.K. : A priori je n'étais pas du tout attiré par la chirurgie. J'avais fait 6 mois à Angers. A Paris parce que l'externat commençait obligatoirement par un an de chirurgie, j'ai choisi de venir à Cochin chez Merle d'Aubigné parce qu'on m'avait dit que c'était un bon service, qu'on y apprenait beaucoup de choses.

M.O. : Je suppose que ce stage a scellé votre destin ?
M.K. : A posteriori on peut dire cela. En pratique j'ai passé une année chez Merle d'Aubigné où j'ai beaucoup appris. Il y a sûrement des choses qui m'ont été "inculquées", comme disait le Patron, et qui sont restées en moi de façon plus ou moins indélébile, mais je ne saurais pas les formuler sans réfléchir. En réalité j'ai quitté la chirurgie au bout d'un an, très heureux d'aller faire de la médecine.

M.O. : Dans le service de Merle d'Aubigné, l'externe devait être la quatrième roue du carrosse ?
M.K. : Oui, même la cinquième, car le service pouvait très bien fonctionner sans externes. Nous étions sollicités essentiellement pour les aides opératoires, mais nous étions intégrés immédiatement dans l'équipe. C'est-à-dire que l'externe avait un certain nombre de malades dans une salle (c'était toujours des salles communes à cette époque) dont il s'occupait, dont il faisait l'observation et dont il surveillait les suites opératoires. Il présentait de temps en temps une observation le samedi matin au Patron et à l'ensemble du staff. Merle d'Aubigné était un personnage qui, disait-on, commençait à l'époque à se bonifier mais il restait encore redouté. On peut même dire qu'il terrorisait un peu tout le monde. Mais il avait créé déjà dans ce service une manière de travailler qui m'a tout de suite plu, parce que tout était parfaitement organisé, le matin et l'après-midi, parfois le soir, et l'externe était parfaitement intégré.

M.O. : Ensuite vous vous retrouvez en médecine...
M.K. : Je trouvais que la médecine était une chose plus riche, plus intelligente où le travail intellectuel était plus large. La chirurgie orthopédique m'avait paru comme une sorte de technique s'apparentant un peu à la menuiserie ou à la mécanique mais c'était essentiellement de la technique. C'est l'aspect que l'externe saisissait d'un séjour dans un service comme celui là. Alors que la médecine, ne serait-ce que si on compare les questions de médecine d'internat à celle de chirurgie c'était plus riche, plus varié, beaucoup plus incertain aussi et c'était autant de choses qui m'attiraient.

M.O. : Puis vous passez l'internat...
M.K. : C'est cela. J'ai raté le premier concours et j'ai réussi le deuxième. Entre-temps j'avais été externe dans d'autres services de médecine dont six mois en pédiatrie. Mais je gardais de mon séjour d'externe en médecine une impression de perdre beaucoup de temps et d'une certaine inefficacité thérapeutique, en particulier en neurologie et en cardiologie. En cardiologie, tous les matins à 8h le premier boulot de l'externe c'était d'aller récupérer à la morgue les coeurs des patients décédés dans la nuit. On examinait avec le patron les lésions dont on avait entendu la traduction auditive la veille. C'était sûrement une bonne façon d'apprendre la pathologie et l'anatomie cardiaque. Mais je ressentais le besoin d'une plus grande efficacité et quand j'ai été nommé à l'internat, je me suis dit que je ferais de la chirurgie.

M.O. : Vous faites donc un internat de chirurgie, mais aviez-vous déjà opté pour l'orthopédie ?
M.K. : Quand j'ai commencé la chirurgie non. J'ai débuté par de l'obstétrique parce qu'il était difficile dans Paris intra-muros en premier semestre d'avoir autre chose que de l'obstétrique, de l'ORL ou de l'urologie. J'ai choisi l'obstétrique parce que la mécanique de l'accouchement m'intéressait un peu, et il y avait quand même attenant à l'obstétrique, la gynécologie avec sa part médicale. C'était un peu une transition entre la médecine que je quittais pour la chirurgie. En réalité je n'ai pas fait beaucoup d'obstétrique car j'ai dû m'arrêter 4 mois pour me faire opérer. J'avais en effet depuis quelques années un pneumothorax récidivant bilatéral, heureusement non simultané, qui avait été traité deux ans avant par injection intra-pleurale d'auréomycine. Ces injections qui ont un effet irritant avaient provoqué quelques brides et lors d'une récidive ultérieure l'une d'elle, qui contenait une artériole, s'est rompue. Ceci a entraîné un hémothorax de 2 litres en quelques heures et j'ai été opéré en urgence par Claude Dubost.

M.O. : Où êtes-vous allé après ?
M.K. : Je suis allé après chez Moulonguet qui tenait le grand service de chirurgie générale de la Salpêtrière, et j'ai découvert en Moulonguet un homme extraordinaire, d'une personnalité extrêmement agréable et plaisante. Il était plein d'humour et il avait une culture générale impressionnante, qui m'a en tout cas impressionné. J'ai également rencontré là Loygue.

M.O. : Et la chirurgie viscérale vous a plu ?
M.K. : Oui, la chirurgie de Loygue m'a bien plu. Il opérait beaucoup de colons et tout semblait simple avec lui.

M.O. : Peut-être parce qu'il sélectionnait soigneusement ses patients ?
M.K. : Non ce n'était pas du tout le genre. Il avait peut être quelques patients qui étaient simples mais la plupart de ses opérés n'en étaient pas à leur première intervention. J'ai toujours été sensible à l'élégance, à la sobriété et surtout à l'efficacité du geste. J'ai trouvé chez Loygue cette maîtrise du geste, mais aussi une chose que j'avais déjà appris comme externe chez Merle d'Aubigné. C'est qu'une intervention, il faut y penser longtemps à l'avance pour avoir le moins de surprises possibles, ou en tout cas avoir envisagé toutes les éventualités, pour savoir comment y faire face. C'était une chose que je gardais de mon externat en chirurgie orthopédique et que j'ai retrouvée là.

M.O. : Vous vous retrouvez où, le semestre suivant ?
M.K. : Chez Sicard. Mais au bout de deux mois j'ai du m'arrêter car je continuais à faire des pneumothorax du côté non opéré. J'ai à nouveau été opéré par Claude Dubost.

M.O. : Ces péripéties ont interrompu votre internat ?
M.K. : Oui cela m'a obligé à l'interrompre 2 fois 4 mois. En fait, je ne me suis arrêté que 2 fois 2 mois et j'ai passé la moitié de ma convalescence à faire des aides opératoires chez Gouzon qui avait aussi une patte chirurgicale impressionnante et que j'admirais beaucoup. C'était un assistant de Chigot qui travaillait dans une clinique privée. Il faisait à la fois de la chirurgie infantile et de la chirurgie viscérale. J'ai appris beaucoup en l'aidant trois ou quatre fois par semaine. Puis j'ai repris mon cursus d'internat chez Sicard parce que j'étais intéressé par la chirurgie vasculaire de Natali. La chirurgie vasculaire à l'époque était pleine d'aléas mais intéressante. Dans le laboratoire de la Salpêtrière j'ai essayé de faire quelques travaux expérimentaux de chirurgie vasculaire chez le chien. Il y avait en particulier un problème qui n'était pas résolu à ce moment là, c'était le spasme artériel qu'on ne pouvait lever. A l'heure actuelle je suppose qu'on a des drogues susceptibles de le faire. Je n'ai jamais réussi à créer le même spasme artériel chez les chiens. Après ce premier travail, cet échec complet, j'avais tout de même acquis une certaine expérience en chirurgie vasculaire et j'avais entrepris une étude comparative entre les transplants veineux pour remplacer les artères et les prothèses en Dacron. Cette étude expérimentale qui m'a occupé pendant plus d'un an et pour laquelle j'ai sacrifié beaucoup de chiens, n'a fait que confirmer des données déjà parfaitement connues. Je ne me suis pas pardonné d'avoir sacrifié tant de chiens pour rien.

M.O. : Cette possibilité de réparer les artères a dû tout de même vous intéresser ?
M.K. : Oui. Tout à fait. Après, je suis allé chez Chigot qui était à Trousseau et qui avait un immense service avec à la fois des salles de chirurgie viscérale, de chirurgie orthopédique, traumatologique, et de malformations diverses, un secteur de brûlés. Il y avait aussi une petite salle de chirurgie urologique infantile qui était tenue par Bruzières qui m'a également beaucoup intéressé et j'ai appris beaucoup de choses en urologie à son contact. Tout me passionnait. J'ai continué à ce moment là à travailler avec Gouzon qui faisait essentiellement de la chirurgie néonatale et en particulier des atrésies oesophagiennes.

M.O. : Vous opériez ?
M.K. : Très peu, mais j'aidais beaucoup.

M.O. : Vous opériez un peu en garde peut-être ?
M.K. : Un peu. En garde chez Sicard la chirurgie viscérale d'urgence, en dehors de l'appendicite, était faite par le chef. La traumatologie était généralement laissée à l'interne. Beaucoup de fractures étaient traitées orthopédiquement, même les fractures cervico-trochantériennes. Chez Chigot en revanche les gardes étaient très chargées, et l'interne assez occupé.

M.O. : Après Chigot ?
M.K. : Je suis allé chez Merle d'Aubigné, en troisième année d'internat.

M.O. : Quelle impression vous donnait ce retour ?
M.K. : Ollier venait d'ouvrir et c'était "Versailles". Tout était neuf, impressionnant avec des dimensions fantastiques. Du sous-sol jusqu'au 5ème étage il y avait tout à disposition : la radio, les laboratoires, la rééducation, un magnifique secteur d'enseignement ; c'était vraiment le vaisseau amiral qui se suffisait à lui-même "capable de prendre la mer" suivant l'expression de Merle d'Aubigné. Tout fonctionnait avec encore plus de rigueur parce que l'organisation qu'il avait instituée et les locaux dont il disposait s'y prêtaient mieux. Il commençait néanmoins à déléguer quelques pouvoirs à ses assistants qui étaient Ramadier, Meary, Postel, Maurer et Tubiana. Mais il voyait tous les samedis matins les malades qui devaient être opérés la semaine suivante. Tous ces patients qui étaient rentrés le jeudi ou le vendredi, étaient examinés par l'interne, le chef, l'assistant, et enfin présentés au patron le samedi matin, pour être opérés la semaine suivante. Ceux qui étaient opérés le lundi ça allait encore, mais ceux qui étaient opérés le vendredi, passaient huit jours à l'hôpital avant l'intervention.

M.O. : La pathologie concernait déjà surtout la hanche ?
M.K. : Non c'était une pathologie plus variée que celle de mon service actuellement. Il y avait quand même beaucoup de hanches, beaucoup de malformations congénitales, beaucoup de coxarthroses primitives également, et surtout ce qu'on voit moins de nos jours, beaucoup de séquelles de traumatismes.

M.O. : Pour un interne le service était-il attrayant ?
M.K. : Oui. J'aimais beaucoup la rigueur du raisonnement, la recherche pour chaque patient de la meilleure indication afin d'obtenir le meilleur résultat possible. Il faut dire qu'à cette époque les résultats de la chirurgie articulaire étaient loin d'être aussi brillants qu'ils le sont actuellement.

M.O. : Comment était posée l'indication ?
M.K. : L'interne, le chef et éventuellement l'assistant avaient le devoir de proposer une indication, de la défendre, de citer les autres possibilités et finalement Merle d'Aubigné en choisissait une. Le staff était essentiellement un exercice d'enseignement. Mais c'était un enseignement qui bien que très fructueux n'était pas toujours agréable parce qu'on était volontiers rudoyé.

M.O. : Y avait-il déjà des prothèses totales de hanche ?
M.K. : Non, mais il y avait des prothèses de Moore. Les prothèses acryliques que j'avais connues externe, avaient disparues. Une fracture garden IV du col chez une vieille femme avait sa prothèse, mais une garden III était fixée par un clou de Smith Petersen.

M.O. : En tant qu'interne, qu'aviez-vous le droit de faire ?
M.K. : Nous étions 7 ou 8 internes dans ce service. Nous étions donc de garde une fois par semaine, avec un chef, un externe et un anesthésiste. Nous recevions en garde la traumatologie courante parisienne qui n'a pas beaucoup changée depuis, plus un certain nombre d'accidentés de la route qui à cette époque n'étaient pas pris en charge par les hôpitaux périphériques qui n'existaient pas. Il était donc rare qu'il se passe une garde sans que l'on reçoive un gros polytraumatisé. Les polytraumatisés avaient des lésions crâniennes mais aussi fréquemment des lésions abdominales et l'équipe de chirurgie de garde s'occupait à la fois des lésions osseuses et des lésions viscérales, particulièrement de celles de la rate. L'équipe de Léger avait elle aussi son contingent de fractures du col à qui elle posait des prothèses. Les choses étaient toutefois en train de changer, mais la vraie séparation, je l'ai connue un peu plus tard quand je suis revenu comme chef à Cochin.

M.O. : De quel type de matériel disposiez-vous pour les fractures ?
M.K. : On avait de tout, en particulier tous les clous de Kuntscher possibles et imaginables : d'humérus, de tibia, de fémur, de clavicule, de cubitus. Nous faisions beaucoup d'enclouages.

M.O. : A foyer ouvert ?
M.K. : Oui, sauf le tibia. Le tibia était encloué sans alesage ; le fémur encloué à foyer ouvert avec alésage. Nous avions l'obligation de montrer le matin au Patron tous les dossiers des patients opérés en garde en même temps qu'on montrait les radiographies des patients opérés à froid la veille, et l'on se faisait un peu malmener si la réduction ou l'ostéosynthèse n'était pas parfaite.

M.O. : Au terme de cette année, aviez-vous fait votre choix de spécialité ?
M.K. : Pas encore. Je suis allé faire mes derniers 6 mois chez Thomeret où j'ai pris goût à la chirurgie thoracique au point que je suis resté 6 mois après la fin de mon internat comme attaché.

M.O. : Vous aviez donc en fin d'internat une excellente formation de chirurgien général, et accessoirement d'orthopédiste.
M.K. : Oui, c'était le cursus habituel des internes à cette époque. Je n'avais effectivement fait en 4 ans que 1 an 1/2 d'orthopédie. 1 an d'adulte et 6 mois d'infantile. J'ai hésité à cette époque entre la chirurgie infantile et l'orthopédie. Finalement, j'ai choisi l'orthopédie et je suis revenu chez Merle d'Aubigné comme chef de clinique.

M.O. : Pourquoi ?
M.K. : Parce que ça me plaisait d'avantage. J'aimais la méthode de travail et la façon de raisonner. Par ailleurs, il n'y avait pas encore de séparation au sein de la chirurgie infantile entre l'orthopédie, l'urologie et le reste. Il commençait à y avoir une petite spécialisation mais Chigot faisait de tout. Petit à l'époque faisait aussi de tout et je ne me voyais pas dans cette situation.

M.O. : Donc vous êtes Chef de Clinique à Cochin ; comment fait-on vers 1960 pour traiter une fracture du col garden III ?
M.K. : On la réduit sur table orthopédique en la mettant en légère traction et en rotation interne. Puis on fait deux incidences radios pour contrôler la réduction. Exceptionnellement on réduisait par une manoeuvre de Leadbetter qui est une réduction en flexion de hanche. Le patient est couché sur le dos, on met la cuisse en flexion à 90°, et on exerce une traction en flexion suivie d'une extension en rotation interne. Cette manoeuvre était souvent efficace, dans les garden IV.

M.O. : Une fois la réduction obtenue, comment synthésiez-vous ?
M.K. : Avec un clou de Smith Petersen, mais les vis DKP étaient en train d'apparaître.

M.O. : Pourquoi ne pas utiliser une grosse vis ?
M.K. : Les grosses vis de 7 mm dont on disposait n'étaient pas perforées. Il était plus simple et plus sûr de placer une broche au centre de la tête et du col et d'enfiler un clou.

M.O. : Quand il s'agissait d'une Garden IV, vous mettiez une prothèse de Moore ?
M.K. : Oui, quand il s'agissait d'un sujet âgé. Moore lui-même était d'ailleurs venu nous montrer 2 à 3 ans plus tôt comment on utilisait sa prothèse.

M.O. : Qui était Moore ?
M.K. : Austin Moore était un américain. Le "no touch" était une notion qui lui était assez étrangère et sa façon d'opérer nous avait un peu choquée.

M.O. : Et les prothèses totales de hanche ?
M.K. : Les prothèses totales de hanche sont arrivées en même temps que je commençais mon clinicat chez Merle d'Aubigné, c'est-à-dire en septembre 65. C'est Watson Farrar qui est venu poser la première : une Mc Kee, métal-métal.

M.O. : Qu'en disait Merle d'Aubigné ?
M.K. : Il avait choisi après être allé, si j'ose dire, faire son marché en Angleterre. C'est un pays qu'il fréquentait très régulièrement, il était d'ailleurs très anglophile. L'histoire de la prothèse totale de hanche était dans l'air depuis un moment. Nous n'en avions pas, mais nous savions qu'elle existait. Nous savions en particulier qu'il y avait deux Anglais qui travaillaient là dessus depuis des années. Merle d'Aubigné et Postel sont allés faire le tour et voir un peu comment les choses allaient. A cette époque, la Mc Kee était parfaite, sans ennui majeur. Chez John Charnley c'était la catastrophe parce qu'il reprenait tous les jours ses cotyles en Téflon. Il expérimentait depuis 2 ans le cotyle en polyéthylène, mais n'avait pas autorisé sa mise sur le marché.

M.O. : Qu'avez-vous pensé de l'intervention de Farrar ?
M.K. : Farrar utilisait une voie antéro-externe de Watson Jones, le malade installé sur le dos. Je n'ai pas beaucoup aimé l'intervention car on voyait mal le cotyle et on maîtrisait mal la préparation du fémur. Pour voir bien, il fallait couper un peu trop de col et là on se retrouvait avec un membre un peu court et une hanche mécaniquement déficiente. Alors très vite, à la troisième prothèse totale, Merle d'Aubigné a mis le malade sur le côté et fait une voie externe transfessière de Gibson qui était la voie classique du service. C'est une voie externe, avec section du tendon des moyen et petit fessiers à un centimètre de leur insertion trochantérienne mais conservation des pelvitrochantériens.

M.O. : Pourquoi avez-vous abandonné cette voie ?
M.K. : On a continué pendant deux ans. Un jour en 1967, j'aidais Postel à mettre une prothèse totale sur une femme qui avait déjà une prothèse de Moore et alors qu'il s'apprêtait à couper les fessiers, je lui ai fait remarquer qu'il y avait un trou derrière et que l'on pourrait essayer de passer par là. Il l'a fait, et je crois que ce jour là a été implantée la première prothèse totale de hanche par voie de Moore.

M.O. : Personne ne l'avait fait auparavant ?
M.K. : Je ne crois pas, mais cela reste à vérifier. Le lendemain j'ai mis une prothèse totale par voie de Moore sur une coxarthrose primitive. Très rapidement tous les opérateurs du service s'y sont mis.

M.O. : Pas de complications ?
M.K. : Nous avons inauguré avec cette voie d'abord une série de complications thromboemboliques parce que nous nous sommes dits que puisqu'on levait les opérés dès le lendemain, on pouvait peut-être ne pas leur donner d'anticoagulant. En une semaine nous avons eu trois phlébites. On a remis les patients sous anticoagulants puis on est allé chercher une explication en réalisant des voies de Moore sur cadavres frais avec injection des vaisseaux fémoraux. On s'est aperçu que ceux-ci étaient complètement coincés lorsque l'on associait à une rotation interne de 90°, une certaine adduction et une certaine flexion. Pendant qu'on y était on a vérifié qu'une autre position, c'est-à-dire la luxation antérieure à travers la voie externe, laissait libre l'axe artériel et veineux.

M.O. : Mais quelles étaient vos suites lorsque vous sectionniez les muscles fessiers ?
M.K. : Quand on coupait les fessiers on laissait les patients en traction 15 jours, comme les arthroplasties à cupule qu'on laissait souvent au lit trois semaines. On opérait peu à cette époque. La durée moyenne d'une hospitalisation pour une hanche était de un mois.

M.O. : Vos études cadavériques vous ont-elles fait revenir sur la voie de Moore ?
M.K. : Non, on n'a pas renoncé pour autant à la voie de Moore parce qu'elle est extrêmement commode, et on a mené de front pendant un moment la voie de Gibson et la voie de Moore. A un moment donné on faisait par voie de Moore tout, y compris les reprises. Je crois que c'est en 68, qu'on s'est dit qu'il serait intéressant de comparer les voies d'abord ; et pour rendre l'étude plus intéressante, on a introduit la voie transtrochantérienne. On avait une grosse série de voie de Gibson et de voie de Moore, on y a ajouté 200 voies transtrochantériennes.

M.O. : Vous avez publié cette étude ?
M.K. : En 1969 on a fait le point à l'occasion de mon premier article sur les prothèses totales. J'avais fait à côté de l'étude habituelle des résultats, une étude des résultats en fonction de la voie d'abord mais Merle d'Aubigné n'a jamais voulu qu'on parle de technique dans la Presse Médicale qui a publié cet article et donc cet aspect du problème n'a jamais été publié. Nous avions quand même appris qu'à six semaines les patients opérés par voie de Moore étaient nettement en avance sur les autres, mais à six mois ils étaient rattrapés et dépassés par la voie transtrochantérienne.

M.O. : Pourquoi ?
M.K. : Il y a à cela plusieurs raisons. Les patients opérés par voie transtrochantérienne avaient des pièces prothétiques mieux orientées. Ils avaient dans l'ensemble une mobilité mieux équilibrée, moins de complications veineuses et sciatiques. Par ailleurs, ils avaient moins d'ossifications. On retrouvait fréquemment une petite ossification au niveau de la section externe du trochanter mais ailleurs très peu. En revanche ceux qui avaient eu une section musculaire, soit des fessiers, soit des rotateurs externes avaient volontiers des ossifications : en haut, quand on coupait les fessiers, et ceux opérés par voie postérieure en arrière et surtout en bas. Cela entraînait des enraidissements qui parfois se faisaient en attitude vicieuse. Mais avec les grosses têtes de 41 mm de diamètre on n'avait pas de luxation. Donc c'est plutôt la moins bonne qualité de la fonction à six mois qui nous a fait arrêter en 69 la voie de Moore et depuis nous avons tout fait par voie transtrochantérienne.

M.O. : Vous pensez que le risque thrombogène de la voie postérieure est si important que cela ?
M.K. : Avec la mise systématique des patients sous héparine calcique les accidents sont devenus rares. Mais ce risque est apparu supérieur à celui de la voie externe dans différentes études multicentriques faites à l'occasion des expérimentations sur les héparines à bas poids moléculaire.

M.O. : La durée de l'intervention devrait être prise en compte ; combien de temps on mettait en 1968 pour mettre une prothèse totale de hanche ?
M.K. : Pas très longtemps, un peu moins de 2 heures souvent.

M.O. : Vous êtes resté chef de clinique combien de temps ?
M.K. : Deux ans. Au bout de 2 ans j'avais eu à un moment donné un petit espoir de pouvoir bénéficier d'une des dernières fournées d'agrégation mais cela ne s'est pas fait. Tout s'est arrêté pendant 4 ans. Je me suis donc installé en ville tout en restant attaché à quasi temps plein à Cochin.

M.O. : A Cochin vous faisiez office d'assistant ?
M.K. : En 1968 Merle d'Aubigné a divisé son grand service en deux. Il en a gardé un et Michel Postel a pris le deuxième. Je me suis retrouvé chez lui. Je travaillais donc essentiellement avec lui. Je continuais d'ailleurs de l'aider régulièrement en ville car il était encore temps partiel à Cochin.

M.O. : Quand avez-vous arrêté de poser des prothèses Mc Kee Farrar ?
M.K. : En 1969. A cette époque on n'en avait pas réopérées beaucoup mais j'avais été désagréablement surpris de voir que bon nombre d'entre-elles avaient, à partir de la deuxième année, un liseré cotyloïdien complet de face et de profil avec quelques douleurs et une petite boiterie. Nous avions attribué ces descellements cotyloïdiens, réels ou potentiels, à une friction trop importante. Les mesures que nous avions fait sur les pièces enlevées avaient d'ailleurs confirmé que le moment du couple de frottement était très élevé. La "low-friction" commençait à faire parler d'elle et les ennuis précoces ne semblaient pas exister avec le polyéthylène. Donc, en 1969, quand Charnley a autorisé la mise sur le marché de sa prothèse, on l'a utilisée, mais nous n'avons pu en obtenir que deux ou trois. Alors Michel Postel a décidé de la faire fabriquer en France.

M.O. : Il y avait des difficultés d'approvisionnement des prothèses ?
M.K. : Oui. Il y en avait eu également en 1965 avec la Mc Kee et c'est une des raisons qui a poussé Merle d'Aubigné à faire la sienne. L'autre raison était que la tige fémorale ne lui plaisait pas.

M.O. : Qu'est-ce qui vous a séduit dans la prothèse de Charnley ?
M.K. : Sa friction métal-polyéthylène extrêmement basse. Quand on la mettait sur notre machine pour la comparer aux Mc Kee Merle d'Aubigné c'était le jour et la nuit.

M.O. : D'où sortait cette machine ?
M.K. : C'était un appareil qu'on avait fait construire et qui était dans un laboratoire au sous-sol. On avait à cette époque un mécanicien, extrêmement habile, qui savait tout faire. Tous nos instruments de chirurgie étaient réparés, et certains même conçus, sur place.

M.O. : Cela ne pose pas de problème de refaire une "Charnley" ?
M.K. : On avait demandé à Charnley, puisqu'on ne pouvait pas obtenir facilement ses prothèses, l'autorisation de la faire fabriquer en France. Il avait donné son accord à la condition que la prothèse française soit appelée de "type Charnley". On l'a faite à l'identique après quelques tâtonnements et quelques petites erreurs qu'on s'est empressé de corriger.

M.O. : Vous avez gardé au début les mêmes caractéristiques, la même angulation ...
M.K. : Absolument, tant pour la standard que pour la prothèse dite de "révision". Mais cette dernière, au lieu de l'utiliser comme Charnley pour reprendre les échecs des ostéotomies de translation interne, nous l'avons réservée aux luxations congénitales et à leurs séquelles, c'est-à-dire aux fémurs dysplasiques.

M.O. : Par la suite vous avez modifié la tige de Charnley. Pourquoi ?
M.K. : En 1971, on voyait apparaître avec la Charnley, non pas du côté cotyloïdien où tout était parfait, mais du côté fémoral un certain nombre d'images inquiétantes. C'était essentiellement un liseré clair au dos de la convexité de la prothèse, associé fréquemment à une fracture transversale du ciment en regard de l'extrémité de la tige. La prothèse s'enfonçait un peu, se varisait un brin et se recoinçait plus ou moins. Charnley, à qui nous avions fait part de notre inquiétude, nous avait répondu "oui, c'est courant, ce n'est pas grave, d'ailleurs les malades ne se plaignent pas". Ces images anormales, qui n'étaient toutefois pas toujours asymptomatiques, étaient souvent visibles dès le sixième mois. J'ai essayé de faire le point et j'ai réuni 200 dossiers. J'ai trouvé qu'à 2 ans j'avais presque autant de problèmes fémoraux avec la Charnley que de problèmes cotyloïdiens avec la Mc Kee. Je me suis dit que l'on ne pouvait pas continuer comme cela car ces descellements, même si beaucoup étaient peu symptomatiques, allaient mal évoluer et qu'il fallait faire quelque chose. Ma première idée a été de faire une prothèse hybride comportant la cupule de Charnley, la tête et le col de la Charnley et la tige de la Mc Kee Merle d'Aubigné, puisque la fixation cimentée de celle-ci s'était avérée très fiable. Cette prothèse que j'avais dessinée en 1971 est restée finalement dans un tiroir parce que je trouvais qu'elle n'était pas très plaisante à voir. J'ai alors amorcé un certain nombre de réflexions et d'études. J'ai interprété les descellements intra-ciment de la tige de Charnley de la façon suivante. Cette prothèse à tige mince, à fort bras de levier externe et à angle cervico-diaphysaire fermé soumettait le ciment, dans la zone supéro-médiale, à des contraintes en pression élevées qu'il ne pouvait supporter. Il en résultait une fracture verticale interne, simple ou double, qui élargissait la partie supérieure du fourreau de ciment. La prothèse, n'étant plus fixée dans son tiers supérieur, appuyait fortement sur le culot de ciment terminal qui cassait transversalement. Pour améliorer la tenue de la prothèse dans son fourreau de ciment, ma première idée a été d'augmenter la cohésion prothèse-ciment en donnant à la prothèse une surface rugueuse. Je l'ai vite abandonnée car la surcharge de l'interface ciment-os qui en résulterait m'a semblé trop risquée. J'ai donc décidé de garder une surface lisse, mais de modifier la forme de la tige. Cette modification portait essentiellement sur deux choses. Son angle cervico-diaphysaire et sa section. Pour diminuer l'hyperpression supéro-médiale sur le ciment, j'ai réduit son porte-à-faux et redressé à 130° son angle cervico-diaphysaire. En épaississant et en élargissant sa partie métaphysaire j'avais une section plus décroissante et j'espérais que les contraintes de cisaillement le long de la tige se transformeraient en leurs composantes horizontales de pression, suffisamment pour réduire la force verticale résiduelle sur la partie terminale de l'étui de ciment, et éviter sa fracture.

M.O. : C'était un raisonnement sophistiqué et vous auriez simplement souhaité disposer d'une tige plus grosse...
M.K. : Sophistiqué non, élémentaire plutôt. Le seul intérêt d'avoir une tige plus grosse, donc plus rigide c'est qu'elle sollicite moins le ciment qu'une tige plus fine et plus déformable, mais une grosse tige ne suffit pas pour mettre le ciment à l'abri des contraintes qu'il ne peut supporter. En fait, j'ai fait des grosses tiges et des moyennes et des petites, toute une gamme de prothèses en 5 longueurs de col et 4 degrés de latéralisation pour faire face à toutes les éventualités morphologiques et pour pouvoir dans tous les cas redonner à la hanche artificielle une architecture proche de la normale. Toutes ces tiges avaient les mêmes caractéristiques mécaniques, c'est-à-dire qu'elles réduisaient les contraintes de traction et de flexion du ciment au profit des contraintes de pression que le ciment supporte beaucoup mieux. Mais pour qu'il les supporte bien, il faut que le support osseux soit lisse et rigide, c'est-à-dire cortical et non spongieux, d'où la nécessité de supprimer le spongieux intra-médullaire. Non seulement dans les zones supéro-médiale et inféro-latérale, là où la forme de la prothèse soumet le ciment directement à des contraintes en pression, mais également sur toute la hauteur de la tige en raison de la transformation horizontale des contraintes de cisaillement et en raison des forces de torsion axiale que reçoit la tige et qui les transmet à l'os sous forme de contraintes de pression.

M.O. : Vous n'étiez pas loin de la théorie du sans ciment.
M.K. : J'ai même failli abandonner le ciment en 1971 quand nous avions des ennuis avec les Mc Kee et les Charnley. J'ai même dessiné à l'époque une gamme de prothèses destinées à être utilisées sans ciment et qui ne dépareraient pas trop parmi les modèles actuels.

M.O. : Pourquoi n'avez-vous pas franchi le pas ?
M.K. : Parce que j'ai cru et que je crois encore avoir trouvé une bonne solution en gardant le ciment, ce qui a tout de même un intérêt indiscutable.
M.O. : Que craignez-vous pour une tige sans ciment ?
M.K. : Qu'elle ne se fixe pas ou que je ne puisse l'enlever sans dégâts osseux, en cas de nécessité.

M.O. : Comment expliquez-vous les échecs des prothèses très remplissantes avec peu de ciment ?
M.K. : C'est une question complexe, et pour essayer de vous répondre, je vais faire appel à la fois à mon expérience et à quelques considérations mécaniques. J'avais constaté en 1971, en utilisant les prothèses standard de Charnley qu'elles avaient une fixation plus solide et plus durable lorsqu'elles étaient utilisées dans un petit fémur, donc avec peu de ciment, que lorsqu'elles étaient noyées dans une grosse masse de ciment à l'intérieur d'un canal médullaire très large. J'avais constaté également que les fractures de la gaine de ciment n'apparaissaient jamais dans les luxations congénitales dont le canal médullaire avait dû être alésé pour pouvoir implanter une tige droite. La couche de ciment dans ces conditions était donc forcément mince et en outre le canal médullaire était totalement débarrassé de son spongieux. Ces constatations étaient donc en faveur d'un ajustage de la pièce fémorale aux dimensions du canal médullaire et c'était un des buts de la série Charnley-Kerboull née en 1972. Cette série n'a jamais déçu et elle a montré une fiabilité extraordinaire à long terme, puisque la survie de sa fixation à 20 ans, oscille entre 97 et 99%. Cette prothèse avait en outre 3 caractéristiques importantes ; une surface polie brillante, une section rectangulaire et un angle de décroissance de la section important. De ce fait elle n'adhérait pas au ciment, ne lui transmettait que des contraintes en pression et sa section rectangulaire, tout au long de la tige, évitait toute concentration des contraintes de torsion. Le fait de rendre la surface mate la rend microscopiquement irrégulière, même si au doigt elle reste encore lisse, et on augmente ainsi l'adhérence du ciment à la prothèse. Ceci se traduit par une surcharge en contraintes de cisaillement de l'interface ciment-os qui risque donc de céder par fatigue. En outre, si la section de la prothèse est ovale dans son segment métaphysaire, cylindrique dans sa portion diaphysaire, sa tenue en rotation dans le ciment est médiocre. Elle est même nulle dans son segment diaphysaire et toutes les contraintes de torsion vont donc se concentrer dans le tiers proximal et imposer au ciment des forces auxquelles il ne peut résister. J'ai moi-même fait cette double erreur sous l'influence conjuguée de la mode et des ingénieurs avec la CMK2 et la CMK3. Leur fixation cimentée à long terme est loin d'être aussi bonne que celle de la MKI. Je crois donc que les échecs des prothèses très remplissantes ne sont pas dus au fait qu'elles sont ajustées aux dimensions du canal médullaire, mais à leur surface mate et à une morphologie inadéquate.

M.O. : Vous pensez qu'on aurait pu grossir les tiges sans inconvénient si on les avait gardées à la fois lisses et plus anguleuses ?
M.K. : Oui. Les MK3 qui sont restées lisses et de section rectangulaire semblent le prouver. La survie de leur fixation cimentée à 10 ans est à peu près identique à celle de la MK1. Toutefois, quelle que soit la dimension de la prothèse, celle-ci doit conserver un angle de décroissance de sa section suffisamment élevé pour que les contraintes de cisaillement, tout au long de la tige, s'épuisent progressivement en se transformant en leur composante horizontale de pression. Enfin, il ne faut en aucune façon aléser les corticales fémorales pour mettre la plus grosse prothèse possible. Il faut seulement enlever le spongieux pour que les contraintes en pression que transmet le ciment soient supportées par un socle osseux rigide.

M.O. : Cette modification de la Charnley a eu beaucoup de succès.
M.K. : Elle était sans doute attendue par beaucoup d'orthopédistes qui, comme moi, trouvaient que la Charnley standard était mal adaptée aux gros fémurs. Son succès a été progressif car la Charnley avait la réputation, et elle l'a toujours, d'être une très bonne prothèse. Cette modification m'a d'ailleurs valu une sévère argumentation par Charnley lui-même.

M.O. : Sur quels arguments ?
M.K. : Que je n'avais rien compris et lorsqu'on savait utiliser ses prothèses, on faisait très bien avec ses 2 tailles. Il avait été invité en 1974 par la SOFCOT et avait fait une conférence d'une heure et demi sur la technique d'utilisation de sa prothèse dans toutes les éventualités morphologiques.

M.O. : Il vous a ouvertement argumenté ?
M.K. : Pas en public, assez sévèrement tout de même mais sans méchanceté. Deux ans après il modifiait ses tiges.

M.O. : Est-ce qu'il a fait amende honorable ?
M.K. : Non. Il n'avait d'ailleurs pas à le faire car les modifications qu'il a faites n'avaient pas les mêmes bases mécaniques que les miennes. Il renforce la tige dans son ensemble, arrondit ses angles, lui donne une surface mate et deux expansions supérieures qui l'on fait appeler Cobra. Elle conservait un porte-à-faux important et un angle cervico-diaphysaire fermé. Elle tenait mieux dans le ciment mais surchargeait l'interface ciment-os, ce qui a valu à ceux qui l'ont utilisée un nombre assez conséquent de descellements ciment-os.

M.O. : Il a mis des oreilles à ses cotyles pour mettre le ciment sous pression. Vous n'en avez jamais mis vous. Pourquoi ?
M.K. : Parce que je pense que ce n'est pas utile pour plusieurs raisons. Si la collerette bouche hermétiquement l'orifice cotyloïdien (ce qui est impossible à réaliser en pratique) on ne peut pas enfoncer la pièce cotyloïdienne dans le ciment, et s'il y a la moindre fuite la pression tombe immédiatement. En fait ces "flanges" avaient été créés pour les réinterventions avec dégâts cotyloïdiens. Dès 1974 nous avons préféré reconstruire ces dégâts osseux avec de l'os pour revenir à une cavité de taille et de forme normales, alors que lui se dispensait de greffes et comblait la perte de substance osseuse avec du ciment.

M.O. : Comment était Charnley ?
M.K. : Sympathique, drôle même quand il avait bu un peu, sérieux, passionné par tout ce qu'il faisait et je crois d'une grande rigueur intellectuelle.
M.O. : Il avait le sens de l'humour ?
M.K. : Sans doute, mais je ne m'en suis pas bien rendu compte car la médiocrité de mon anglais ne me permettait sans doute pas de l'apprécier.

M.O. : Pendant ces années votre situation universitaire a changé ?
M.K. : Elle a changé en 1971 quand Mazas est parti à Clamart. Il était temps car j'étais sur la liste d'aptitude depuis 3 ans quand cette place est apparue.

M.O. : C'est Postel qui décidait.
M.K. : Sûrement puisque la place était dans son service.

M.O. : Lorsqu'on a une grande expérience de la chirurgie de la hanche pourquoi continuer à faire des trochantérotomies ?
M.K. : Pour plusieurs raisons. Je n'aime pas couper les muscles en travers, ni les désinsérer de l'os car je pense que cette manière de faire affaiblit la musculature et crée un point faible qui peut être source d'instabilité. La deuxième raison est que cette voie d'abord est très supérieure aux autres dans les luxations congénitales hautes et dans les réinterventions avec reconstruction osseuse. La troisième raison est que si elle n'est pas bien faite (aussi bien la section que la fixation) elle peut donner lieu à beaucoup de déboires. La meilleure façon de la faire bien et surtout de l'enseigner c'est de la faire dans tous les cas et si elle est bien faite ses inconvénients sont très rares.

M.O. : Le débat il y a 20 ans était concentré sur le diamètre de la tête prothétique ; cela a-t-il de l'importance aujourd'hui ?
M.K. : Je pense que cela reste important pour les cotyles en polyéthylène car la quantité de débris libérés est proportionnelle à la surface balayée par la tête donc d'autant plus réduite que la tête est petite.

M.O. : Mais avec les nouveaux couples de frottement...
M.K. : Si vous avez un couple céramique-céramique, ou métal-métal, vous pouvez à l'évidence utiliser une grosse tête. Le problème majeur dans ces couples de même nature et à matériaux extrêmement rigides n'est plus au frottement. Il est à mon avis à la longévité de la fixation de la pièce cotyloïdienne très rigide dans une cavité déformable et élastique. Je pense qu'il y a là un risque non négligeable de divorce mécanique progressif.

M.O. : Est-ce qu'un patient coxarthrosique a un bassin très élastique ?
M.K. : Très élastique non, mais dans la partie inférieure du cotyle il l'est indiscutablement. C'est un risque. Je ne dis pas que c'est un risque très important.

M.O. : Avez-vous posé des cotyles sans ciment ?
M.K. : Non et je n'envisage pas de le faire pour deux raisons. Un cotyle en polyéthylène articulé avec une tête de 22,22 mm ne se descelle, si la technique d'implantation a été correcte, que si le polyéthylène s'use, par ostéolyse due aux débris d'usure. Ce descellement tardif par ostéolyse péricotyloïdienne surviendra également avec les cotyles en polyéthylène sans ciment. Je ne pense donc pas que la survie de leur fixation soit supérieure à celle des cotyles cimentés que nous utilisons. D'autre part, l'implantation d'un cotyle sans ciment dans une cavité cotyloïdienne ovalisée par l'arthrose conduit à agrandir cette cavité aux dépens de la paroi supérieure qu'on fragilise un peu, surtout aux dépens des parois antérieure et postérieure qu'on amincit. Ceci aggrave la dysharmonie mécanique entre un cotyle prothétique très rigide et une cavité osseuse rendue plus déformable dans sa partie inférieure et le risque de voir l'un se séparer de l'autre ne me paraît pas négligeable. On commence d'ailleurs à voir quelques cotyles impactés parfaitement fixés pendant 8 à 9 ans, céder tout d'un coup la dixième année.

M.O. : Que devient un cotyle cimenté au bout de 20 ans ?
M.K. : Un cotyle de Charnley implanté dans les années 70-75 a toutes les chances d'être encore intact ou à peine usé et parfaitement fixé 20 ans après. Le polyéthylène de cette époque avait manifestement une excellente résistance à l'usure, bien supérieure à celui des quinze dernières années.

M.O. : Mais la qualité de l'os change avec les années...
M.K. : Sans doute, mais il semble que l'ostéoporose progressive de la vieillesse ne soit pas suffisante pour desceller une pièce prothétique cotyloïdienne ou fémorale.

M.O. : Qu'avez-vous pensé de l'efflorescence des prothèses françaises entre les années 70 et 90 ?
M.K. : Je pense qu'elles témoignaient d'une imagination extrêmement vive et fertile des orthopédistes français, malheureusement pas toujours alliée à un sens de la mécanique articulaire.

M.O. : Si vous deviez dessiner une prothèse aujourd'hui, que feriez-vous ?
M.K. : J'ai dessiné en 1972 une prothèse, dérivée du modèle original de Charnley, qui s'est avérée pratiquement parfaite. En voulant faire mieux j'en ai redessiné deux autres depuis et je me suis trompé deux fois. Donc à l'heure actuelle je suis revenu au modèle initial et comme il ne me paraît pas raisonnable de conserver une prothèse qui donne 10 à 12% de descellements potentiels à 10 ans, j'ai transformé les prothèses mates de section ovale ou cylindrique (CMK2 et CMK3) pour les rendre polies brillantes et de section rectangulaire comme l'était la MK1 qui reste la référence.

M.O. : Vous conservez le couple de frottement métal-polyéthylène ?
M.K. : Oui dans la très grande majorité des cas en cherchant toute
fois à diminuer l'usure du polyéthylène par amélioration de ses qualités mécaniques. J'utilise une tête en zircone de 22,22 mm depuis un peu plus de 2 ans dans les cas bien précis, mais il faudra sans doute attendre 10 ans et plus pour savoir si c'est une amélioration réelle.

M.O. : Quand on a 50 ans et une petite dysplasie de hanche, une coxarthrose débutante et qu'on sait qu'on peut espérer 20 ans de bonheur avec une PTH, peut-on encore accepter la butée ou l'ostéotomie ?
M.K. : La formule de CR Michel "20 ans de bonheur avec une prothèse totale" est excellente, mais je crains malheureusement qu'elle ne soit pas toujours exacte. Pour en venir au traitement conservateur d'une dysplasie douloureuse à 50 ans, c'est sûrement un problème difficile. Bien que l'indication d'une butée associée à une ostéotomie de varisation dans une dysplasie mixte soit excellente et que les chances de succès soient grandes, la longueur des suites opératoires et donc de l'arrêt d'activité, poussent généralement les patients à refuser cette intervention, et à venir chercher leur prothèse quelques années plus tard lorsque la hanche détériorée impose une arthroplastie totale. Il existe toutefois encore quelques malades qui tiennent à garder leur hanche le plus longtemps possible et qui ont la possibilité de s'arrêter un an.

M.O. : Vous voyez de tels patients ?
M.K. : De temps en temps, mais de plus en plus rarement. Je vois bien, par an, une quinzaine de dysplasies de hanche qui justifieraient une intervention conservatrice mais je n'en opère que 2 ou 3.

M.O. : Cela ne vous a pas coûté tout au long de votre vie chirurgicale de renoncer à tout pour faire de la hanche ?
M.K. : Tout d'abord, je n'ai pas toute ma vie opéré que des hanches. Quand j'étais jeune chirurgien j'étais, comme beaucoup d'autres, polyvalent. Puis progressivement les mains, les coudes, les épaules, les pieds, les rachis ont disparu et je n'ai pratiquement plus vu que des hanches et des genoux. C'est finalement les patients qui vous obligent à vous hyperspécialiser. Ce serait sans doute monotone d'être limité à une seule articulation si je n'opérai que des coxarthroses primitives, mais je consacre bien plus de la moitié de mon activité aux réinterventions, et là il n'y en a vraiment pas deux identiques.

M.O. : Etes-vous ouvert à la contestation ?
M.K. : J'ai mes idées, mes convictions que je crois assises sur des bases solides dues à la réflexion et à mon expérience. Je n'aime pas la contestation de principe sans arguments sérieux, parce que je la trouve stérile, mais je suis tout à fait ouvert à la discussion que je suscite ou provoque volontiers. Vous en doutiez ?

M.O. : Pas du tout ; je voulais vous demander si vous vous retrouviez dans les internes qui viennent chez vous ?
M.K. : Oui parfois tout à fait, mais dans l'ensemble il y a une indiscutable différence entre les internes d'il y a 40 ans et ceux d'aujourd'hui. Cette différence tient sans doute à une formation différente mais plus vraisemblablement au fait que les hommes, les mentalités ont changé, aussi bien les jeunes que les plus anciens. L'atmosphère du service est actuellement beaucoup plus décontractée qu'elle ne l'était il y a 40 ans et c'est sans doute beaucoup mieux ainsi. Au total, en fin d'internat je trouve que les internes actuels sont aussi valables que ceux de ma génération.

M.O. : Et le mode de travail ?
M.K. : Celui de l'interne n'a que peu changé. L'interne d'il y a 40 ans, tout comme celui d'aujourd'hui était essentiellement occupé à examiner les malades, à tenir à jour les dossiers, à prendre la garde, à aider en salle d'opération. L'interne de ma génération opérait moins que celui d'aujourd'hui. L'activité opératoire des services était d'ailleurs beaucoup moins importante qu'actuellement et il restait à l'interne pas mal de temps pour revoir les dossiers.

M.O. : On a l'impression que les choses se discutent plus librement de nos jours.
M.K. : Il est certain que l'ambiance des services est actuellement beaucoup plus conviviale, la hiérarchie moins pesante et les relations beaucoup plus simples. C'est sûrement une bonne chose, mais il ne faut pas que cette liberté tourne à l'anarchie car alors le service perd toute unité de pensée et d'action.

M.O. : N'avez-vous pas le sentiment que Cochin, petit à petit, s'est renfermé dans sa coquille ?
M.K. : Sans doute on peut avoir ce sentiment, surtout si on compare le Cochin de 1999 à celui de 1960. A cette époque il y avait à Paris 2 écoles d'orthopédie Cochin et Garches. Actuellement, Cochin et Garches ne sont plus que 2 services d'orthopédie parmi une douzaine d'autres qui en émanent pour la plupart et qui ont leur identité propre. Cela tient aussi sans doute au fait que nous ne publions pas assez, bien que nous continuions à travailler beaucoup. Mais j'ai tant vu de panacées d'une année qui avaient disparues l'année suivante, qu'il me paraît préférable de ne parler que lorsqu'on a quelque chose de fiable à dire. Cela nous a conduit à communiquer peu. Je pense que les choses vont changer de nécessité en raison de l'obligation pour faire une carrière hospitalière d'avoir une longue liste de publications. Celle-ci ne peut souvent s'établir qu'au détriment de l'apprentissage de notre métier. Ce type de sélection où la valeur clinique et technique du candidat est de moins en moins prise en compte me semble irréaliste et assez perverse. Elle risque d'aboutir à un résultat complètement opposé au but recherché.