Jean Puget organisait et présidait en automne 1999 à Toulouse le Congrès International Hip' 99.
Ce symposium marqué par une forte fréquentation a permis à la dynamique école orthopédique toulousaine de faire un large point sur les aspects actuels de la chirurgie de la hanche.

M.O. : Quel est l'esprit de ce congrès ?

J.P. : L'esprit de ce congrès est d'essayer d'éviter la tendance actuelle de trop compartimenter les sujets et de traiter plutôt de la chirurgie en général autour de l'articulation de la hanche. Il a fallu néanmoins classer en différents chapitres : la traumatologie, la chirurgie conservatrice, etc.. Il est bien évident que ces différents chapitres développés en détail auraient pris plusieurs semaines. Remarquez, plusieurs semaines à Toulouse c'est très agréable, mais pour rester dans les normes d'un congrès, c'est-à-dire trois jours, nous avons privilégié les thèmes qui paraissaient être discutés aujourd'hui et dans lesquels l'école toulousaine s'était investie. En traumatologie, on évoque les fractures trochantériennes et les fractures du cotyle. Les fractures trochantériennes parce qu'elles restent un problème chirurgical avec des incidences médico-sociales. Il y a toujours des discussions sans fin sur la place des prothèses dans ces fractures. Nous avons fait nous-même l'expérience de quelques excès dans ce domaine il y a une dizaine d'années. Aujourd'hui nous sommes revenu à des chiffres qui sont plus raisonnables et conformes à la réalité. Dans 10% des cas des fractures trochantériennes chez le sujet âgé la prothèse rend service en permettant une récupération rapide et une bonne fonction et en prévenant les risques de démontage. La fracture du cotyle est un sujet qui est intéressant et largement développé par l'école toulousaine et initié par notre Maître Guy Uthéza. Il aimait beaucoup les Journées de Garches et durant sa formation, il les fréquentait régulièrement. J'ai assisté à deux de ces journées où dans cette ambiance très particulière et très "méridionale" qu'entretenait Robert Judet, on voyait quelques audaces techniques, qui ramenées à la raison, ont fait progresser l'Orthopédie. Guy Uthéza était ravi de nous transmettre l'expérience de Judet et de Letournel et de nous initier au traitement de ces fractures du cotyle. Nous avons progressé jusqu'à développer "nos petits trucs". Le corset d'installation des patients sur table opératoire est un développement de cette expérience.

M.O. : Et pour la chirurgie conservatrice ?

J.P. : On pense tout de suite à l'ostéotomie mais il y a mieux que cela aujourd'hui, il y a l'arthroscopie qui s'immisce dans l'articulation de la hanche. Il était intéressant de faire le point sur l'arthroscopie de hanche. Ces techniques peu invasives ont tendance à être décriées par ceux qui ne les possèdent pas mais ceux qui les possèdent finissent par obtenir des résultats. Au début des arthroscopies d'épaule, on n'y voyait pas grand chose maintenant on pratique beaucoup d'arthroscopie avec de bonnes indications. Au niveau de la hanche, on a dépassé les prémices et dans un certain nombre d'articulations qui ne font pas la preuve de leur pathologie avec les examens habituels plus particulièrement chez les jeunes, il est intéressant de faire une arthroscopie. Le geste peut être considéré comme anodin quand on en a pris l'habitude et il apporte un certain nombre de réponses. Le syndrome du bourrelet dont on parle depuis de nombreuses années en est un exemple. Cela fait 30 ans que j'en entends parler par les rhumatologues toujours curieux, peut-être encore plus que nous, parce qu'ils n'ont pas la possibilité d'aller "voir vraiment ce qui se passe". Par le biais de l'arthroscopie, les orthopédistes s'y intéressent et en particulier Philippe Chiron qui a fait quelques propositions physiopathologiques des lésions du labrum dans la génèse de l'arthrose.

M.O. : D'accord on voit des choses, mais que peut-on faire ?

J. P. : Pour l'instant l'arthroscopie est sûrement plus diagnostic que thérapeutique bien que certaines lésions du bourrelet puissent être traitées un peu à la manière des ménisques par des résections partielles. En ce qui concerne les résultats, c'est un peu la loi du tout ou rien. Pour l'instant deux malades sur trois sont améliorés.

M.O. : En dehors du syndrome du bourrelet, quels gestes thérapeutiques peut-on faire avec une arthroscopie de hanche ?

J.P. : On peut l'utiliser dans l'ostéochondromatose ; on peut retirer quelques fragments de tête fracturée dans les luxations avec fracture du rebord postérieur du cotyle ; on peut faire des prélèvements synoviaux et avancer dans certaines affections inflammatoires. Toutes ces pathologies nécessitaient avant une grande arthrotomie. Je crois que c'est un bon début.

M.O. : Mais même si les indications devaient s'étendre, combien faudrait-il d'arthros-copeur de hanche pour la région Midi-Pyrénées ?

P.J. : Dans l'état actuel, je crois que quelques équipes devraient suffire.

M.O. : Comment positionner aujourd'hui la chirurgie conservatrice de hanche au delà de l'arthroscopie ?

P.J. : Ce qui est intéressant aujourd'hui, et remis au goût du jour par Ganz, ce sont les ostéotomies péri-acétabulaires pour de petites dysplasies du cotyle. On le comprend particulièrement bien au cours de l'exposé de Jean Philippe Cahuzac qui a présenté l'évolution du traitement de la hanche dysplasique chez l'enfant à travers les ostéotomies de Salter, de Pol Lecœur, etc... On comprend qu'au delà du traitement des chirurgiens pédiatres on peut être amené chez l'adulte dans des cas limites à continuer à pratiquer des ostéotomies du bassin et même de l'extrémité supérieure du fémur pour améliorer la coxofémorale sur le plan mécanique. C'est rassurant, à une époque où on place des prothèses totales tous les jours, de savoir que ce chapitre technique qui avait tendance à devenir très théorique dans nos enseignements retrouve non pas une seconde jeunesse mais une nouvelle raison d'être. J'ai grandi avec les ostéotomies type MacMurray que faisaient Rieunau avec des corrections directionnelles pour bien positionner le pied. Cela marchaient très bien sur le plan de la douleur, pas tellement bien sur la fonction et l'amplitude. A l'heure actuelle ces résultats sont beaucoup moins bien perçus, même chez les agriculteurs qui font des travaux de force ou passent de nombreuses heures sur des tracteurs de plus en plus confortables. Ils préfèrent avoir une prothèse malgré toutes les réserves pour le futur qu'une ostéotomie.

M.O. : Le problème des ostéotomies c'est que c'est un geste lourd avec des suites lourdes ...

J.P. : J'ai l'impression qu'on ne reverra plus les ostéotomies que l'on faisait au stade de coxarthrose évoluée comme l'ostéotomie de Pauwels, mais en revanche on fera de "petits réajustages" d'une hanche potentiellement arthrogène. Les gestes chirurgicaux resteront relativement lourds mais sans grande morbidité parce qu'on ne va pas faire de déplacement important. On va basculer de 15 à 20° un cotyle, avec l'aide de systèmes de navigation qui permettront de réaliser des gestes précis d'ostéotomie et de réorientation de l'articulation dans l'espace. La hanche un peu fuyante dont on pense qu'elle va se détériorer vers 50 ans pourra peut être bénéficier de ces techniques avant la mise en place d'une prothèse totale. Est-ce que ce sera une intervention qui sera aussi anodine que l'était la butée autrefois, peut-être bien, mais pour cela il faut démontrer un taux de morbidité très bas. Je crois à ce titre, plus à l'apport de la navigation, qu'au robot. C'est à dire qu'un robot qui creuse le fémur pour y mettre la prothèse à la dimension choisie, je crois que ce n'est pas le bon principe. En revanche le système de navigation qui permet d'avoir ses repères en per-opératoires et de bien positionner les implants c'est vraiment ce dont l'orthopédiste a besoin.

M.O. : Quel bilan peut-on faire des diverses techniques d'ostéotomies ?

J.P. : Les ostéotomies sur nécroses, on en parlait il y a 10 ans mais cela a fait long feu. En revanche les ostéotomies péri-acétabulaires semblent donner des résultats intéressants. Le Chiari, est en perte de vitesse. Les orthopédistes étant très finalistes ; est-ce qu'on critique autant le Chiari pour expliquer que la réorientation dans les trois plans est meilleure ? Dans le domaine "conservateur" il y a un chapitre très intéressant qui a été à peine abordé, c'est la greffe de cartilage. A première vue on peut imaginer que c'est la fin de l'orthopédiste. On n'en est pas tout à fait là. Dans un premier temps on peut présumer que la greffe du cartilage va être un patchwork sur des séquelles d'ostéochondrite ou des séquelles localisées post-traumatiques. Si déjà on arrive à faire cela ce sera très bien. L'arthroscopie se prête bien à ce genre d'indications.

M.O. : Il faut luxer la tête ?

J.P. : Non pas forcément ; avec une décoaptation à 20kg on voit bien la zone portante en arthroscopie. Il va falloir ensuite fabriquer quelques outils particuliers. On dispose pratiquement de tous les ingrédients pour que cette chirurgie se développe. Le cartilage, on le prélève aujourd'hui sur les zones non portantes. La culture de tissus est bien avancée, mais il faut l'optimiser.

M.O. : Et les nécroses ?

J.P. : Elles ont beaucoup bénéficié de l'imagerie mais est-ce que cela a beaucoup changé le traitement ? Cela n'a pas changé globalement les traitements traditionnels. On s'oriente vers les protéines ostéo-inductrices ; c'est tout nouveau mais le résultat reste paradoxal. Sur un cochon cela marche bien mais à l'époque où on utilisait des électrets sur les lapins cela marchait bien aussi.

Il faut là aussi attendre les évaluations des études multicentriques.

M.O. : Les électrets ?

J.P. : Ce sont des substances chargées positivement d'un côté, négativement de l'autre. Cela a fait l'objet de la thèse du Pr Chiron. Il créait une pseudarthrose chez le lapin et il plaçait à son niveau la substance qui était chargée ou non chargée et il semblait que celle qui était chargée facilitait l'ostéogénèse. Mais chez le lapin tout marche très bien. D'une manière générale, tous les produits qui ont un impact économique potentiel sont développés rapidement. Si on considère que la valeur ajoutée de la culture de cartilage est faible cela progressera beaucoup moins vite que les BMP que fabriqueront les laboratoires pharmaceutiques. Pour en revenir à l'esprit du congrès, c'est un chapitre où l'école toulousaine s'est beaucoup investi puisque la nécrose c'est Arlet-Ficat. Ce chapitre continue avec Bernard Mazières et Philippe Chiron s'impliquent beaucoup dans les BMP et dans le suivi des nécroses. Il y a donc une sorte de continuité.

M.O. : Quel genre d'homme était Ficat ?

J.P. : C'était une figure très méridionale avec une grande chaleur humaine. Il était passionné de physiopathologie. Ce n'était pas un mécanicien et dans sa génération il a raisonné un peu différemment de Pauwels, ou de Maquet qui raisonnaient avec des vecteurs. Il a rencontré Arlet qui a été un peu l'ordonnateur de son imagination. Ficat était un grand travailleur, très bon vivant. Il essayait toujours d'inventer des théories mais quand il imaginait une théorie, c'était acquis ! Il a été inconsciemment à l'origine de ma thèse. A l'époque où j'avais été son interne il sectionnait les ailerons externes dans les syndromes d'hyperpressions externes. Il me montrait cela et il me disait : " Tu vois la rotule on comprend très bien qu'effectivement si on détend l'aileron externe..." Mais les lésions étaient souvent internes. Il avait une vague explication, il disait : "Il y a une surpression là, alors çà fait comme çà..." Cela m'avait tellement frappé, que je me suis dit que je ne serais pas taxé de marcher sur son terrain si je m'occupais du versant interne puisque manifestement cela ne l'intéressait pas. Donc j'ai creusé cette idée de stabilité rotatoire de la rotule avec le rôle du vaste interne et de l'aponévrose qui est en quelque sorte le moteur de la congruence fémoro-patellaire. Ficat était très bon opérateur, il opérait facilement, presque d'instinct. Il est mort en janvier 1986, 6 mois avant sa retraite.

M.O. : Et Rieunau ?

J.P. : Il y avait une quinzaine d'années de différence entre G. Rieunau et P. Ficat. G. Rieunau était issu de la chirurgie générale et il avait eu l'orthopédie en partage grâce à Ducuing, le dernier Patron de la vraie Chirurgie Générale. Ce dernier a été le père des chirurgiens hospitalo-universitaires de Toulouse ; juste après la guerre, il a donné à chacun de ses élèves une orientation : toi tu feras la chirurgie digestive, toi tu feras la gynéco, toi tu feras la neurochirurgie et ainsi Rieunau avait eu l'os. Puis plus tard, il a eu la responsabilité du service d'orthopédie à l'Hotel Dieu. Rieunau à travers ce qu'on m'en a raconté, stimulait l'émulation autour de lui ce qui a surement marqué la personnalité de ses élèves. Mais il a aussi réellement insufflé la modernité à l'hôpital. Juste après la guerre, il était parti avec sa femme anesthésiste à Boston, à la Campbell Clinic et à la Mayo. Ils ont vu comment était la chirurgie moderne et ils ont apporté beaucoup d'innovations dans notre structure vieillotte. A ce titre Rieunau a dépassé son rôle d'orthopédiste. C'était un personnage complexe et ouvert aux choses nouvelles. Il a laissé par exemple Utheza mettre en place les premières prothèses de Moore puis les premières prothèses de hanche.

M.O. : Il était quand même très conservateur ...

J.P. : Effectivement, il était assez conservateur mais on a l'impression qu'il a été à un moment donné prisonnier de sa notoriété dans le domaine de la traction-suspension. Il a décrit avec beaucoup d'attention l'application de la traction-suspension et il n'a cessé d'améliorer les lits pour que les fils soient bien parallèles, etc, mais je crois qu'au fond de lui-même il savait que c'était un combat un peu dépassé ; néanmoins c'était "sa chose" et elle l'avait fait connaître à ce niveau.

M.O. : Reprennons le fils du congrès ...

J.P. : On a parlé des tumeurs. A Toulouse, comme on s'intéressait de plus en plus aux fractures du cotyle on s'est intéressé aux reconstructions du bassin et on a décrit il y a maintenant presque 20 ans cette technique d'autogreffe de l'extrémité supérieure du fémur homologue.

M.O. : Autogreffe de l'extrémité supérieure du fémur homologue ?

J.P. : Lorsque la tumorectomie entraîne l'exérèse de la zone cotyloïdienne ou de son environnement, on se retrouve avec un grand defect. Pour reconstruire on a plusieurs solutions : soit ne rien faire mais le patient n'ira pas très bien et accusera une forte boiterie avec un raccourcissement important ; soit essayer de faire des arthrodèses fémoro-iliaques ou fémoro-ischiatiques, soit enfin faire des allogreffes de bassin ou bien des prothèses de bassin sur mesure. Mais les premières interventions n'ont pas de résultats fonctionnels satisfaisants et les secondes ont une morbidité lourde. De sorte que nous avons développé une technique qui est plus facile à mettre en œuvre, qui donne des résultats fonctionnels très intéressants et avec un taux de morbidité faible. Cela consiste lorsque l'atteinte tumorale n'intéresse pas la tête fémorale et ne dépasse pas le cartilage cotyloïdien à sectionner l'extrémité supérieure du fémur jusqu'au petit trochanter. On obtient ainsi 10 cm de fémur que l'on tourne dans un sens ou dans l'autre, et que l'on place entre le moignon d'aile iliaque et le moignon de branche iliopubienne. Et si on positionne correctement le greffon, on arrive à placer le massif trochantérien à peu près à la situation anatomique de l'ancien cotyle. Il n'y a pas ensuite, pour ainsi dire, qu'à positionner une prothèse totale.

M.O. : Qui a inventé cette technique ?

J.P. : C'est moi. J'en ai fait depuis une trentaine.

M.O. : Comment avez-vous eu cette idée là ?

J.P. : C'était en 81. Un de mes bons camarades qui travaille au Centre Claudius Regaud, le Villejuif toulousain, me dit "j'ai une malade qui a un plasmocytome pour l'instant isolé, qui intéresse toute son aile iliaque, tout son cotyle et la moitié des branches ilio et ischio-pubiennes. Elle a 40 ans et elle est au lit avec une compression sciatique. Elle souffre et la solution est chirurgicale. Si tu l'opères, tu la sauves". Je suis allé la voir et en réfléchissant à ce handicap inacceptable chez une femme de 40 ans j'ai entrevu l'analogie entre l'extrémité supérieure du fémur et la portion du détroit supérieur. Tout cela est lié à notre éducation de l'abord des hanches et du cotyle. Guy Uthéza nous a très bien appris cela, et grâce à lui on sait "se promener dans la région de la hanche" en avant, en arrière, en dehors... Donc j'avais une bonne vision spatiale de la situation. Je suis allé en anatomie vérifier que c'était à peu près faisable. J'ai eu peur pour les vaisseaux parce que c'était la première fois. J'ai pris de nombreuses précautions qu'on ne prend plus à présent parce qu'on a simplifié la technique et j'ai fait cela. Cela a marché et cette femme vit toujours 20 ans après...

M.O. : Vous prônez cette solution dans les lésions primitives ?

J.P. : Oui, mais aussi dans quelques métastases avec bonne durée de survie. Les opérés remarchent dans les 15 jours.

M.O. : Comment se fait l'ostéosynthèse aux deux bouts ?

J.P. : Très simplement deux vis en haut vers la sacro-iliaque un peu oblique dans la direction des lignes des forces, et en bas une petite plaque ou un cerclage, parce qu'il faut que ce montage soit élastique.

M.O. : Cela pose le problème de l'orientation du cotyle ?

J.P. : Il ne faut sceller le cotyle qu'après que le greffon ait été fixé. On se retrouve alors dans les conditions normales d'une prothèse de hanche avec parfois un cotyle un peu petit. Dans l'ensemble sur la trentaine de cas nous n'avons pas eu trop d'ennuis. Il y a eu deux ou trois incidents qui étaient liés à des mauvaises indications c'est à dire sur des ostéolyses secondaires à une évolution locorégionale d'un néo du colon ou d'un néo d'une vessie, etc.. Il ne faut pas opérer ces malades. On peut traiter une métastase osseuse avec cette technique cela dès lors que le pronostic de survie est supérieur à un an, un an et demi, parce que les métastases à ce niveau sont excessivement invalidantes et que cette technique redonne l'antalgie avec une bonne autonomie.

M.O. : Comment stabiliser la hanche ?

J.P. : Je suis très "digastrique". On peut tout à fait faire cette opération en laissant in-situ le grand trochanter par une trochantérotomie digastrique et le petit trochanter accroché à son psoas. Ce sont de bon repères quand on remet la prothèse de reconstruction. Cela ne fait pas une trop grande résection, 10 cm, du sommet de la tête jusqu'à l'émergence du petit trochanter, ce n'est pas très important.

M.O. : Passons aux indications de prothèses conventionnelles : que pensez-vous du sans ciment ?

J.P. : Je ne suis pas étonné que le sans ciment au niveau du cotyle marche bien. J'étais plus sceptique au niveau de la tige ; c'est ennuyeux de dire aux patients je vais vous mettre une prothèse et vous risquez d'avoir mal une fois sur 5 alors que si on la scelle ils vont bien tout de suite. Ce n'est peut-être pas pareil pour la longévité. Pourquoi cela marche moins bien ? Parce que mécaniquement l'extrémité supérieure du fémur est plus compliquée que ne l'est le cotyle. L'extrémité supérieure du fémur subit des efforts en torsion, des efforts en compression en traction, et on vient la perturber cette mécanique en mettant en place une prothèse. Il est certain que cela ne peut pas de façon durable rendre satisfait ce fémur qui est un matériau vivant. De sorte que le divorce entre la prothèse et le fémur quelque soit le lien qu'il y ait entre eux, est obligé de survenir un jour ou l'autre. Si vous ajoutez à cela l'usure des matériaux, il y a tout ce qu'il faut pour que cela n'aille pas bien à terme. Pour trouver la solution de la non perte de substance au niveau de l'extrémité supérieure du fémur il faut plusieurs conditions : d'abord diminuer les débris, mais on a progressé avec les couples de friction modernes. Mais sur les conditions mécaniques du fonctionnement, on n'a pas beaucoup progressé et je ne crois pas que l'hydroxyapatite puisse apporter une solution durable car au niveau du fémur proximal on la met là dans des conditions extrêmes avec des forces de cisaillement majeures à l'endroit où ces pauvres molécules essaient de se donner la main.

M.O. : L'amélioration du dessin de la prothèse est-elle une solution ?

J.P. : Le descellement, en dehors du problème de l'usure, peut se résumer en un étui qui devient plus grand qu'il n'était au départ. La prothèse sur mesure n'est jamais que le compromis de jour où on l'implante, mais le lendemain c'est fini, le fémur a déjà réagi et essaie de se défaire de ce carcan. Quand tout va bien le divorce met 15 ans à survenir. Qu'est-ce qui nous fait choisir une prothèse ? C'est la forme du fémur et c'est l'état de l'os. On dispose pour cela de prothèses de forme diverses mais pourquoi ne pas changer simplement la taille de la prothèse et mettre du ciment en plus ou du ciment en moins à la demande ? Cela règle également le problème de l'os qui est solide ou non. D'où le concept d'Omnicase que défend Chiron qui permet avec un même matériel ancillaire de répondre aux différentes situations. C'est à mon avis une approximation tout à fait acceptable dans l'échelle d'imprécision de la prothèse totale de hanche. En revanche la prothèse sur mesure me paraît être une utopie. D'ailleurs le raisonnement a évolué et on ne dit plus qu'on fait la prothèse sur mesure pour la diaphyse puisqu'on sait très bien que si on veut l'implanter ou l'extraire, il faut un compromis dans la forme, on dit aujoud'hui qu'elle est sur mesure dans la partie extra-osseuse. Or c'est pour le moins paradoxal car on opère pour redonner une physiologie articulaire à peu près normale à quelqu'un qui n'en a pas et surtout pas pour reproduire ses malformations. L'avantage du sur mesure réside surtout dans les progrès effectués sur le dessin de la prothèse en général. Ces progrès expliquent que les prothèses non cimentées sont mieux supportées qu'auparavant. A ce titre, les travaux des prothèses sur mesure ont aidé les prothèses de série. Cette évolution, sur le dessin des prothèses standard, permet une bien meilleure adaptation. C'est sûrement ce qui fait le succès mérité actuel de prothèse sans ciment. Cependant, ici encore, vouloir mettre des prothèses sans ciment dans tous les cas n'est pas raisonnable. La forme de tous les fémurs n'est pas adaptable au sans ciment. Voilà ce que nous a appris le développement des prothèses sur mesure. Si l'on garde à l'esprit ces améliorations chronologiques, on peut ainsi progresser vers le sans ciment, c'est d'ailleurs notre tendance.

M.O. : Et les reprises ?

J.P. : On s'est beaucoup intéressé aux reconstructions, entre autre avec le système PP, mais au fond le matériel est relativement peu important. Il faut surtout qu'il soit pratique. Ce qui est important c'est redonner à cet os métaphysaire qu'on a en quelque sorte martyrisé avec la première prothèse les conditions d'un fonctionnement où il puisse être heureux et s'épanouir. Quand il s'épanouit il se reconstruit. Donc il ne faut plus appliquer les règles qui ont conduit à cette reprise. Il faut chercher un appui plus distal dans une zone ou la géométrie fonctionnelle est simple. Si on met la compression plus distale et qu'on laisse libre et pédiculé de l'os même de mauvaise qualité mécanique on a l'heureuse surprise de voir qu'il se reconstruit. Mais il y a des règles à respecter, ne pas trop rigidifier la partie proximale, il faut un montage élastique mais stable d'où l'importance de l'abord et du hauban digastrique. Pourquoi faire toujours une femorotomie ? Cela ne me paraît pas utile systématiquement.

M.O. : Comment voyez-vous l'avenir de la hanche ?

J.P. : Je crois que l'avenir de la hanche devrait encore passer par l'orthopédiste. Malgré tous les progrès biologiques, je crois qu'on va améliorer encore le positionnement et la géométrie par le biais de systèmes d'aide à la navigation. Il y aura moins de différences entre l'intervention d'un chirurgien qui a beaucoup d'expérience et les autres. Pour les matériaux on aura des substances qui permettront d'améliorer la repousse osseuse. Je crois que c'est la fin de l'époque des substituts osseux de comblement simple.

M.O. : Pourquoi avez-vous fait de l'Orthopédie ?

J.P. : Mon père était vétérinaire. Il était directeur de l'école vétérinaire de Toulouse. C'était un homme d'une grande personnalité et qui a marqué son époque. Il était un chirurgien et s'était beaucoup intéressé à la traumatologie, ce qui était nouveau pour les années 55-60. Je n'avais pas d'orientation particulière. Je voulais faire la médecine mais pas vraiment de la chirurgie. J'ai grandi également à côté d'un oncle qui était très "inventeur" et neurophysiologiste. Dans cet environnement, mon père décédant j'ai décidé de faire la médecine. Il aurait vécu, j'aurais peut-être été architecte, parce cela m'intéresse, je fais continuellement des plans. Les circonstances ont fait que je me suis dirigé vers la médecine.

M.O. : La préparation de l'internat ?

J.P. : J'ai eu la chance d'être aidé dans la préparation du concours. C'était l'époque où l'exploration fonctionnelle pointait son nez dans un peu toutes les spécialités. Mon oncle était physiologiste il était professeur de physiologie et son patron était Yves Laporte, devenu Directeur du Collège de France : le réflexe myotatique inverse c'était lui. Un certain nombre de patrons pensaient que je pouvais être l'interface rêvée entre les explorations fonctionnelles et la physiologie, et j'avais été contacté par la neurologie et la gastro-entéro mais cela ne me plaisait pas trop. J'ai fait mon premier stage en rhumato et G. Uthéza qui m'avait fait planché pour l'internat m'avait conseillé de voir G. Rieunau. Je suis allé le voir et c'est à ce moment que j'ai obtenu une bourse pour les Etats-Unis.

M.O. : Comment ?

J.P. : Une histoire amusante : un américain qui s'appelait monsieur Starck qui était le roi de l'amiante (à l'époque c'était bien vu) avait décidé de donner une bourse à un français, probablement pour des raisons fiscales. Il est passé par le système des bourses du Figaro qui était bien organisé. Ils ont envoyé dans chacune des UER de France une demande et à Toulouse, Yves Laporte connaissant cette possibilité dit à mon oncle qu'à mon âge ce type de séjour pouvait m'être profitable. J'ai donc rempli le dossier, j'ai été présélectionné et on s'est retrouvé 20 à Paris sélectionné par le Figaro. Nous avons été soumis à des épreuves pendant trois jours. Au bout de deux jours nous n'étions plus que trois. Une fille qui faisait Agro à Nancy, un garçon qui faisait l'ENA et moi. On discute et en l'espace d'un quart d'heure, cette fille s'est mise à pleurer et elle est partie. Je suis resté avec l'énarque. Ce garçon à chaque fois qu'on posait une question expliquait qu'il savait. J'ai compris que ce n'était pas comme cela que je l'emporterais alors j'ai dit "Moi je ne sais pas mais je voudrais savoir". J'ai eu ainsi ma bourse pour aller passer un an dans une université aux Etats Unis. De retour à Toulouse, en accord avec G. Uthéza, je rencontre G. Rieunau qui était ravit de cette nouvelle car cela lui rappelait sa jeunesse. Il me dit : " Il te faut absolument aller à la Campbell Clinic, j'écris à Boyd mon ami". A cette époque, 1970, les lettres partaient par train et bateau, et moi je voyageais 15 jours après. Quand je suis arrivé à Memphis Tennessee pour y passer un an, la lettre n'était toujours pas arrivée... elle n'arrivera que quinze jours plus tard...

M.O. : Elvis Presley était encore vivant !

J.P. : Exactement et Martin Luther King venait de mourir. J'ai passé une année magnifique. Les gens ont été très attentionnés avec moi d'autant qu'au début j'étais complètement perdu. C'était des gens du sud, et cela les a fait rire de voir ce français qui arrivait pensant que tout devait être prévu et que personne n'attendait. J'ai cependant le sentiment d'avoir plus appris sur l'organisation que sur l'orthopédie. Lorsque le patron disait au staff : "Il y a une vingtaine d'année j'ai vu un certain Smith, son prénom je ne sais plus, mais il avait à cette époque 25 ans et c'était un cas à peu près identique..." Le résident se levait et trois minutes après il arrivait avec le dossier. J'ai été marqué à jamais et à l'heure actuelle l'organisation est toujours ma quête même si je n'y arrive pas toujours très bien mais nous ne sommes pas en Amérique....

M.O. : Vous avez passé un an à regarder ?

J.P. : Et à aider. J'ai beaucoup appris parce que j'étais là du lundi matin 6 h 30 jusqu'au vendredi midi. Par ailleurs, les problèmes d'intendance étant réglés par mes hôtes, ma bourse m'a surtout servi à voyager. J'ai voyagé du cercle polaire jusqu'au Guatemala, et d'est en ouest.

M.O. : Le retour à Toulouse s'est bien passé ?

J.P. : C'est vrai qu'il y avait une différence énorme. Mais je n'ai pas eu de problème de réintégration. G. Uthéza qui m'avait plus ou moins poussé à faire de l'orthopédie m'a pris en charge. Il a été très fidèle, il a fait ce qu'il fallait pour que j'y arrive. Il y a toujours eu entre nous un accord tacite.

M.O. : Que reste-t-il à dire ?

J.P. : L'avenir ! Nous vivons une mutation qui est liée à des problèmes économiques et de gestion. Cette évolution est obligatoire, cela change nos habitudes mais quand on a vécu un peu outre-Atlantique on constate qu'il n'y a pas que des inconvénients. Il ne faut pas tomber dans des excès et il faut privilégier les conditions de travail. A partir du moment où les conditions de travail sont respectées je crois que les individus finissent par adhérer au système qui paraît le plus adapté au moment mais qui évoluera obligatoirement.

M.O. : Mais ces restructurations ont un coût ...

J.P. : Je crois que l'administration s'est déjà rendue compte que l'évaluation et l'accréditation cela coûtait cher et après avoir démarré sur les chapeaux de roues elle freine un peu parce qu'elle n'a pas toujous les moyens de le faire. Mais les choses se feront assez naturellement parce que c'est un besoin ; reste à déterminer à quelle vitesse. C'est obligatoire que cela se fasse, donc les moyens seront détournés de certaines ressources pour faciliter ces restructurations. Peut-être que l'on opèrera moins. Je crois également qu'on va vers une phase de disette de démographie médicale et surtout chirurgicale parce que les candidats potentiels ne veulent plus travailler 70 heures par semaine, et ne plus être soumis à des pressions de plus en plus grandes avec une perte de reconnaissance. Donc on manquera de chirurgiens. Mais là aussi, je crois à l'adaptation des hommes et des systèmes de sorte que ce métier restera encore pour quelques bonnes années un beau métier.