Heinz WAGNER est une figure imposante de la chirurgie orthopédique germanique. Ses innovations ont été marquantes dans plusieurs domaines de notre spécialité. Au terme d’une carrière particulièrement bien remplie, il nous fait part de son expérience et de sa vision de l’orthopédie.

M.O. : Que pensez-vous du couple de friction articulaire métal-métal ?

H.W. : Les résultats précoces spectaculaires des prothèses totales de hanche nous ont encouragé à y recourir chez les jeunes patients et c’est pourquoi nous sommes actuellement confrontés au descellement aseptique qui représente la complication tardive majeure. Compte tenu du nombre croissant de cas, nous pouvons même parler d’une épidémie mondiale de descellement aseptique. Récemment il a été montré que la cause de ce descellement était la résorption osseuse elle-même provoquée par les particules de polyéthylène libérées par le fonctionnement de l’articulation prothétique. C’est très déprimant pour nous les chirurgiens qui faisons de notre mieux pour nos patients de constater que douze ou quinze ans plus tard les prothèses se descellent uniquement parce que nous avons utilisé des matériaux inap-propriés. Et ces dernières années nous avons été à la recherche de matériaux moins susceptibles de libérer des débris articulaires. Patricia Campbell, une très sérieuse chercheuse de Los Angeles a fait des mesures sur ces débris d’usure et elle a trouvé qu’une prothèse totale de hanche avec un cotyle en polyéthylène libère 370 000 particules à chaque pas. C’est un chiffre effrayant qui souligne aussi la petite taille de ces particules. Des mesures tribologiques ont été faites et ont montré que les couples céramique-céramique et métal-métal ont un très faible taux de libération de particules et si il est exact que la libération des particules est la cause du descellement, le recours à ces couples de friction devrait améliorer la longévité des prothèses.

M.O. : Pourquoi ne pas préférer le couple céramique-céramique ?

H.W. : Chacun des deux couples à ses avantages et ses désavantages. Le couple céramique-céramique est répandu en France, mais il a probablement trois grands inconvénients. Le premier c’est qu’il est cassant. Il est dur comme du verre mais comme lui il peut casser. Cette rupture n’est pas fréquente mais quand elle se produit c’est une catastrophe pour le patient. Deuxièmement, les conditions tribologiques de la céramique sont bonnes si la tête est suffisament couverte. Mais en cas de cotyle fuyant, il se produit un transfert de charge équatorial et le taux d’usure augmente considérablement. Le troisième inconvénient est dû à la fragilité de la céramique ; il n’est pas possible de faire de petits cotyles pour des petites hanches ou pour des pays où la demande en cotyles de 44mm de diamètre est importante. D’un autre côté, avec le couple métal-métal nous avons la chance de bénéficier grâce aux anciens modèles d’une expérience de 30 ans. Le taux d’échec était très élevé en raison des techniques de fabrication limitées de l’époque. Par exemple pour la prothèse McKee, les deux composants étaient réalisés chez des fabricants différents et ne s’accouplaient pas bien. Mais quand l’accouplement avait été, par chance, bon, les prothèses ont duré 25 ans et plus sans le moindre signe d’usure.

M.O. : Et la libération des particules métalliques ?

H.W. : Les méthodes de mesure modernes sont tellement performantes que nous pouvons détecter d’infimes traces métalliques même chez des personnes qui n’ont pas de prothèse. Nous avons effectivement des mesures mais nous ne savons pas qu’en faire et quelle est leur valeur. Personne ne s’est préoccupé des particules métalliques provenant des tiges cimentées alors que l’on sait qu’une grande quantité en est libérée. La question est de savoir ce que deviennent ces particules : sont-elles excrétées dans les urines ou sont-elles stockées dans l’organisme? Ces questions devront être sérieusement abordées dans un futur proche.

M.O. : Posez-vous des prothèses avec couple métal-métal ?

H.W. : Oui, j’en ai posé plus de cinq cents avec un recul maximum de sept ans et demi. Nous avons suivi ces patients très méticuleusement mais pour l’instant toutes les données recueillies se rapportent plus à la prothèse qu’au couple de friction. La seule certitude que nous ayions c’est qu’à sept ans et demi le couple métal-métal ne présente aucun inconvénient. C’est tout ce que je peux dire. Dans les sept ans qui vont suivre nous allons entrer dans la période où le polyéthylène pose des problèmes et s’il ne se passe rien pour le couple métal-métal, alors nous pourrons affirmer sa supériorité. Cela dit, nous disposons d’autres indicateurs de prédiction comme par exemple la longévité exceptionnelle des prothèses McKee lorsqu’elles sont bien accouplées.

M.O. : Pensez-vous que le couple métal-métal s’adresse à toutes les indications de PTH ?

H.W. : Vous savez, il faut voir de quels patients il s’agit. Pour une fracture du col fémoral chez un patient de plus de 75 ans, il n’y a pas de discussion et on peut utiliser une prothèse classique car elle durera autant que l’espérance de vie de l’opéré. Le problème se pose pour les patients qui ont une grande espérance de vie. Pour cette population nous devons rechercher la prothèse qui laisse présager de la plus grande durée et actuellement il y a un certain consensus sur l’utilisation au niveau du cotyle d’une prothèse sans ciment avec une surface extérieure en titane pour permettre une intégration osseuse et avec un couple de friction métal-métal pour avoir le moins de particules libérées possible.

M.O. : Quel type de tige utilisez-vous ?

H.W. : Pour les patients jeunes j’utilise dans la plupart des cas une tige sans ciment en titane à surface irrégulière et avec des arêtes saillantes longitudinales qui pénètrent dans l’os et donnent une stabilité rotatoire. C’est une prothèse que j’ai mis au point. Je pense que pour une prothèse sans ciment la charge proximale est très importante. Comme vous le savez il y a plusieurs dessins de tige ; par exemple, une tige anatomique est destinée à préserver l’anatomie normale du fémur. Mais lorsque l’on analyse les radiographies des meilleures séries, on peut constater que le fémur ne présente plus son aspect d’avant la prothèse, c’est-à-dire d’avant la transmission normale des contraintes. En effet, normalement les charges sont transmises par le fémur via la surface du cortex alors qu’avec une prothèse la charge est transmise via le canal médullaire et c’est pourquoi les lignes de force se modifient et que l’os se remodèle pour s’adapter à une nouvelle situation biomécanique. Donc je suis convaincu que nous devons nous orienter vers une prothèse qui transmette les contraintes en proximal et qui facilite ainsi l’adaptation de l’os aux nouvelles conditions mécaniques induite par la prothèse.

M.O. : Avez-vous eu connaissance de problèmes à l’interface entre le titane et le ciment ?

H.W. : Les tiges de titane sans ciment et avec irrégularités de surface permettent l’intégration osseuse et si on parvient à réussir cette intégration, le titane ne pose plus de problèmes. C’est le grand avantage du titane. En revanche les surfaces lisses de titane autorisent une micromobilité entre l’os et le titane qui balaye la couche passive d’oxyde de titane et cela crée des problèmes. Récemment il semble y avoir eu des inquiétudes à propos des tiges de titane cimentées et il a été rapporté des corrosions de la surface du titane lorsque la tige est trop mince. Cela est lié au fait que le titane est plus élastique que le chrome cobalt et plus enclin aux micromobilités ; de plus avec la couche de ciment l’oxydation protectrice de la surface du titane ne peut se faire et il se produit une corrosion avec apparition d’un milieu acide qui peut descendre jusqu’à 1, ce qui est vraiment très acide ! Je pense donc que les tiges cimentées en titane doivent être utilisée avec précaution et que le ciment contre-indique l’utilisation de tige mince en titane.

M.O. : Qu’est-ce qui est à l’origine de vos travaux sur les reprises de prothèse ?

H.W. : J’étais chirurgien-chef d’un très gros hôpital orthopédique et nous devions prendre en charge les cas particulièrement difficiles. Nous avions des patients adressés de tout le pays avec des descellements septiques et aseptiques et avec des pertes osseuses majeures, parfois si importantes qu’aucune nouvelle prothèse ne pouvait être fixée dans le fémur restant. Il fallait bien que l’on trouve une solution.

M.O. : Quelles étaient alors les solutions classiques ?

H.W. : Nous faisions alors comme tout le monde. Nous nettoyions la cavité et nous utilisions des plaques d’ostéosynthèses, des cerclages etc... et nous scellions une nouvelle prothèse avec du ciment. Mais la longévité de ces reprises était courte car après un descellement on n’a jamais une aussi bonne fixation du ciment que pour la première prothèse. Nous nous sommes alors rendu compte qu’il fallait ponter les défects. Sur ce principe nous avons mis au point une prothèse très performante. Je dois avouer que le succès de cette prothèse m’a surpris. Non seulement elle marchait bien mais on assistait à une réparation osseuse rapide dans le lit de l’ancienne prothèse.

M.O. : Comment avez-vous trouvé cette nouvelle forme ?

H.W. : L’idée était d’avoir une tige qui pourrait ponter le défect osseux et qui procurerait une grande stabilité en particulier rotatoire. J’ai fait un petit peu de mécanique et je me suis souvenu que pour les machines, une jonction en cône était très efficace et j’ai pensé que si l’on pouvait aléser la médullaire en forme de cône et y insérer un implant conique nous pourrions obtenir une très bonne stabilité. De plus, les arêtes verticales pénétrant dans l’os contribuent à cette grande stabilité rotatoire.

M.O. : Votre idée au départ c’était d’obtenir une bonne stabilité rotatoire ?

H.W. : Oui, mais entre les arêtes il y a des espaces qui permettent la revascularisation de la cavité médullaire et les contraintes sont transmises de façon discontinues car elles passent par le sommet des arêtes. A ces niveaux il y a des pics de contrainte qui se sont avérés avantageux pour la repousse osseuse. Assez rapidement, le professeur Schenk de Suisse a pu analyser quelques cas et mettre en évidence une notion inconnue auparavant, c’est que dans les implants sans ciment l’os néoformé ne poussait pas dans les sillons mais était comme attiré par les pics. En conséquence, nous pouvons dire qu’une prothèse sans ciment ne doit pas avoir de nombreux sillons mais de nombreuses arêtes.

M.O. : Compactez-vous des greffons osseux autour de la tige ?

H.W. : Je le faisais au début jusqu’à ce que je réalise que l’os se reformait tout seul. A présent je ne mets plus de greffons entre la coque osseuse et la tige. Je ne mets que quelques greffons sur le versant externe du fémur s’il existe un défect car à ce niveau la réparation osseuse est lente. Et s’il y a un défect de plus d’un centimètre et demi le comblement de cet espace peut être très long. Un défect plus important en interne se réparera tout seul de manière étonnante. Il n’y a pas besoin de greffon en dedans car la régénération osseuse y est très rapide.

M.O. : Et comment fixez-vous vos greffons ?

H.W. : Dans les cas difficiles j’utilise l’abord transfémoral. J’ouvre le fémur en faisant une fenêtre osseuse avec beaucoup de précautions pour ne pas désinsérer les muscles attachés au volet. De cette façon, lorsque je remets en place le couvercle osseux, les muscles se remettent également en place et je peux placer des greffons sous ces muscles. Dans de rares cas je fais des laçages musculaires pour maintenir les greffons en place.

M.O. : Pourquoi avoir valgisé votre col prothétique ?

H.W. : C’est une longue histoire. Les premières prothèses étaient faites de tiges droites en titane et celles-ci ne pouvaient pas être coudées à plus de 145° au risque de se rompre. La torsion était réalisée à basse température et les ingénieurs m’ont demandé si cela était acceptable. J’ai repondu oui ; nous avions une courte entretoise mais lorsque la tige et le cotyle était bien en place cela n’entraînait pas d’inconvénients majeurs. Par la suite les techniques de fabrication se sont améliorées et le col pouvait se couder à 90°si on voulait et nous avons repris la discussion sur la valeur de l’angle du col. Mais les ingénieurs m’ont prévenu que pour les petits diamètres de tiges il n’était pas question d’augmenter le varus cervical car les contraintes seraient alors excessives. L’augmentation du varus excluait les petits diamètes de tige qui cependant sont souvent utilisés. Nous avons donc fait un compromis : les tiges étroites gardent un valgus cervical et l’augmentation du diamètre des tiges s’accompagne d’une augmentation du varus cervical et donc de l’entretoise.

M.O. : Quand vous-êtes vous rendu compte du succès de votre implant ?

H.W. : Très rapidement, au cours des dix premières poses. Elles ont toutes générées de l’os dans les trois mois. C’était un régal ! Vous savez ce n’est pas très excitant d’apporter de petites modifications aux idées des autres. Ce qui est fascinant c’est de développer des choses vraiment nouvelles.

M.O. : Comment expliquez-vous la formation d’os au niveau métaphysaire où il n’y a pas de contraintes ?

H.W. : Si vous pratiquez un abord transfémoral comme nous le pratiquons dans les cas sévères, et ce ne ne sont que de ces cas dont je parle, vous créez quelque chose d’équivalent à une fracture et vous savez en traumatologie que dans les fractures pertrochantériennes la formation osseuse est très rapide. Je pense donc que l’ostéotomie de l’abord stimule la formation osseuse. De plus, nous savons par expérience que le titane est très prisé par l’os ; qu’il l’attire en quelque sorte. Enfin, le remodelage de l’os est un phénomène très important et c’est une loi de la nature que l’os ne se remodèle que sous contrainte mécanique. C’est un fait connu depuis très longtemps, et Galilé a publié sur le sujet. Ainsi, des contraintes mécaniques doivent être appliquées au segment fémoral à réparer. Et au cours de cette formation osseuse, l’os migre proximalement. Au début, les contraintes sont transmises en distal puis avec la formation de l’os, les contraintes se distribuent de plus en plus proximalement. J’ai l’habitude de répondre sur ce sujet fréquemment évoqué qu’avec la tige de reprise, nous plaçons les contraintes distales aussi distales que nécessaire et aussi proximales que possible.

M.O. : Ne croyez-vous pas que l’une des explications de cette formation osseuse proximale pourrait être l’existence d’une mobilité proximale de votre tige ?

H.W. : Oui, mais vous savez aussi que vous laissez tous les muscles en place. La contracture musculaire induit des contraintes mécaniques sur le couvercle osseux fémoral, et aussi en proximal.

M.O. : Pourquoi les anciennes méthodes de reprise ne marchaient-elles pas ?

H.W. : Il y a plusieurs raisons à cela. Une des raisons c’est que l’os de ce segment osseux est très pauvre. La seconde raison c’est que dans les descellements, l’intérieur de la cavité fémorale est lisse et que l’on n’a pas une bonne pénétration du ciment. Enfin, un facteur très important est qu’avec le ciment on pérennise la taille du défect osseux qui ne peut jamais se combler car il est occupé par du ciment. Avec une reprise sans ciment il y a de la place pour que l’os se répare.

M.O.: Pensez-vous que votre procédé de reprise sera durable ? N’y voyez-vous aucun inconvénient ?

H.W. : Non ! Il faut comparer aux autres solutions. Quelles autres solutions avez-vous ? Il n’y a rien à part le ciment. Je pense que nous faisons un bon compromis. Ce serait beaucoup mieux si nous pouvions éviter les descellements aseptiques grâce aux couples articulaires métal-métal, mais cela, c’est une autre histoire.

M.O. : Quelle est votre situation professionnelle ?

H.W. : J’ai été le directeur médical d’un hôpital orthopédique de 250 lits dans la banlieue de Nuremberg en Bavière. J’ai quitté cette situation il y a deux ans car j’ai 67 ans. Je peux à présent jouir d’un nouveau mode de vie qui est très agréable non seulement pour moi mais pour mon épouse et pour toute ma famille. Je peux à présent aller à un concert quand j’en ai envie.

M.O. : Vous ne pouviez pas auparavant ?

H.W. : Non, j’avais un métier à plein temps et je travaillais souvent la moitié de la nuit.

M.O. : Vous n’y étiez pas obligé ; vous auriez pu vous ménager...

H.W. : C’est vrai mais vous savez, dans notre système en Allemagne le chef est responsable de tout et il faut tout surveiller. En France les choses sont différentes et plusieurs chirurgiens sont responsables ce qui facilite la vie. Les médecins peuvent partager leur temps entre un exercice libéral et hospitalier. Cela n’était pas possible en Allemagne mais je crois que c’est en train de changer.

M.O. : Il semble que le système hospitalier en Allemagne soit plus dictatorial qu’ailleurs ?

H.W. : Oui, mais vous savez, mon cher ami Robert Merle d’Aubigné était un personnage qui exerçait une sorte de dictature modérée. Et c’est un vrai problème d’actualité : une dictature modérée fonctionne très bien quand le dictateur est bon. Mais si l’on place quelqu’un de pas bon dans une position forte c’est une catastrophe pour tout le système. Par ailleurs le système de soin est en train de changer. Quand j’ai pris ma retraite mon hôpital était en train de devenir un court-séjour. Dans le passé, nous avions besoin d’un grand service parce que les patients avaient des immobilisations plâtrées, des systèmes de traction et ils devaient rester durant des mois avec des tuberculoses et ainsi de suite. Mais à présent nous opérons beaucoup, les patients rentrent chez eux au 12ème jour et la charge de travail est beaucoup plus grande par lit et par jour. Au moment de mon départ j’avais le sentiment que ce grand hôpital devait être scindé en plusieurs départements et effectivement il y a à présent 5 départements et la structure est moins dictatoriale.

M.O. : Comment s’est déroulée votre formation ?

H.W. : J’ai eu une formation conventionnelle et j’ai été chez le Professeur Hepp à Munster qui était très orienté vers la chirurgie fonctionnelle. Puis j’ai eu la chance d’être en étroit contact avec le Professeur Maurice Muller de Suisse qui était l’âme de l’AO. Il tenait à ma collaboration parce que j’avais un laboratoire d’histologie et j’ai fait les premières recherches histologiques pour l’AO avant que le professeur Schenk rejoigne le groupe. J’ai travaillé sur la réaction du tissu osseux aux implants, sur la fixation interne des fractures et sur les ostéotomies. A cette époque l’ostéosynthèse nous apportait la possibilité de réaliser de l’anatomie fonctionnelle. Vous m’avez beaucoup questionné sur les prothèses de hanche et je suis venu à cette chirurgie par nécessité. Mais mon grand pôle d’intérêt n’est pas les endoprothèses mais l’ostéotomie reconstructrice. J’ai beaucoup travaillé sur différents types d’ostéotomies du membre supérieur et inférieur, et beaucoup sur la luxation congénitale de hanche.

M.O. : Pensez-vous que les ostéotomies de hanche aient un avenir ?

H.W. : C’est très difficile à dire car les jeunes chirurgiens n’apprennent pas grand chose sur les ostéotomies ; et la PTH qui est l’indication la plus fréquente de réparation articulaire est devenue très facile avec des résultats précoces spectaculaires. Les gens ne pensent pas beaucoup au futur lointain et c’est le problème. Et avec les ostéotomies de hanche les résultats ne sont pas souvent spectaculaires. Ils sont bons sans plus. Mais les risques lointains sont faibles. C’est pourquoi je suis très perplexe. Je pense que les ostéotomies recons-tructrices chez le jeune améliorent le pronostic de façon très importante. mais dans l’arthrose le problème de l’ostéotomie est très délicat car il y a peu de gens qui sachent bien poser l’indication et bien la pratiquer. Et les patients ne seraient probablement pas satisfaits des résultats car ils auraient dans leur entourage des personnes ayant une hanche artificielle avec un meilleur résultat précoce.

M.O.: Vous pencheriez pour plus d’ostéotomie au-dessous de 40 ans ?

H.W. : Si le chirurgien a une grande expérience des ostéotomies le patient a une bonne chance, sur le plan anatomique, d’être amélioré durant les 10-15 ans ; et si le patient est assez intelligent pour comprendre le problème je pense alors qu’il y a une très bonne place pour l’ostéotomie. Personnellement je fais des ostéotomies acétabulaires si la tête fémorale est sphérique. Mais nous devons aussi traiter des jeunes hanches où la tête fémorale est déformée et ce sont de bonnes indications d’ostéotomie de Chiari.

M.O. : Quel type d’ostéotomie pelvienne réalisez-vous ?

H.W. : Je fais des ostéotomies péri-acétabulaires sphériques que j’ai publié en 1965. J’ai récemment publié le suivi à 35 ans. Elles sont splendides et je suis très heureux d’avoir eu la chance de montrer à quoi de telles articulations ressemblent 20 à 30 ans après une chirurgie conservatrice. Le résultat est que si vous réussissez à couvrir la tête fémorale avec du cartilage vous aurez la chance d’obtenir un fonctionnement à très long terme d’une articulation naturelle.

M.O. : Il semble que cette technique nécessite un très long apprentissage ?

H.W. : Je pense qu’elle doit être réalisée par des spécialistes dans ce domaine. Ce n’est pas l’intervention de tout le monde. Les structures anatomiques doivent être manipulées avec beaucoup de précautions. Il faut avoir une bonne exposition, les bons instruments et être très prudent. Je pense que cela peut rester une bonne opération mais une opération réservée à un petit groupe de spécialiste en la matière.

M.O. : Pourriez-vous nous parler de votre expérience des cupules ?

H.W. : Volontiers. Je vous ai déjà dit que j’étais très en faveur des ostéotomies en particulier chez les jeunes. Mais il y a des situations où l’ostéotomie ne marche pas en particulier si l’articulation est enraidie. L’ostéotomie ne donne pas de bons résultats dans les raideurs. Je me suis donc plongé dans la littérature et j’ai découvert qu’il y avait eu des recherches en Hongrie sur la transplantation de cartilage de tête fémorale. Et j’ai pensé que si l’on devait transplanter une articulation il faudrait transplanter les deux versants c’est-à-dire le cotyle et la tête. Et j’ai mis au point des instruments qui permettent de prélever les surfaces articulaires. Le principe étant d’avoir le cartilage hyalin avec une mince couche d’un millimètre d’os et de le placer de manière très serrée dans le cotyle et sur la tête fémorale. Les résultats cliniques et radiologiques étaient très bons mais au bout de la sixième année ils se sont détériorés.

M.O. : Vous voulez dire que vous avez fait des allogreffes articulaires ?

H.W. : Oui, j’ai fait des transplantations des deux versants articulaires de la hanche mais les transplants n’ont pas duré assez longtemps. C’était une très belle intervention mais cela prend beaucoup de temps de prélever l’implant du donneur, de le préparer en salle d’opération, de le conserver à basse température et enfin de le transplanter. Et six ans de survie ce n’est pas suffisant ; quoiqu’il en soit les patients n’y ont pas trop perdu car lorsque le cartilage était parti ils se retrouvaient dans leur situation de départ. Cela m’a amené à me dire que si les surfaces de remplacement donnent de bon résultats initiaux nous devrions pouvoir les obtenir avec des implants artificiels. Et avec cette idée, j’ai commencé mes arthroplasties de resurfaçage en utilisant une cupule fémorale en chrome-cobalt et une cotyle en polyéthylène. A cette époque nous ignorions les problèmes du polyéthylène qui nous concernent tant à présent. Les résultats précoces étaient très bons mais avec la fine couche de polyéthylène nous avons eu un taux de descellement précoce très élevé.

M.O. : Elles se sont toutes descellées ?

H.W. : Non et c’est très étonnant que certaines fonctionnent encore après 18 ans. Nous savons par notre expérience des PTH que tout le monde n’a pas la même sensibilité vis-à-vis des particules de polyéthylène. Nous ne savons pas pourquoi mais il y a des réactions différentes. Quoiqu’il en soit nous avons essayé des composants fémoraux en céramique pour diminuer l’usure du polyéthylène et cela à un peu amélioré les résultats mais ceux-ci restaient non satisfaisants à long terme. Il faut savoir qu’il y a 20 ans, nous étions contre la PTH chez les jeunes et que l’attitude habituelle était soit de réaliser une arthrodèse soit de laisser le patient souffrir. Et nous nous sommes dit : faisons une arthroplastie prothétique de surface en attendant. Ma grande erreur a été de laisser le fabricant vendre cette prothèse qui s’est répandue comme un raz de marée. Elle a été populaire dans le monde entier. Souvent elle a été posé sans toutes les précautions que nécessite cette chirurgie. Puis les nouvelles connaissances sur le couple de frottement métal-métal sont arrivées et les resurfaçages que nous réalisons à présent sont avec des cupules sans ciment et un couple de friction métal-métal.

M.O. : Vous continuez donc à faire des arthroplasties totales à cupule ?

H.W. : Nous en faisons encore. Mais les indications ont changé car les PTH conventionnelles actuelles avec le couple métal-métal sont bien sûr meilleures que les prothèses d’il y a 25 ans. Mais, et cela pourrait vous étonner, il reste de bonnes indications même chez les patients âgés : par exemple dans les cals vicieux de fractures pertrochantériennes où il est difficile de placer une tige standard ; ou chez un patient ayant eu une infection trochantérienne secondaire à une ostéosynthèse, ou la mise en place d’un tige augmente le risque infectieux. Donc dans ces situations actuelles et concernant des personnes âgées nous voyons de bonnes indications de prothèses de resurfaçage.

M.O.: N’y a-t-il pas d’explications mécaniques à vos échecs ?

H.W. : Cela n’a pas été mon expérience. Pour moi le problème était le tissu de granulation provenant de l’usure du polyéthylène.

M.O. : S’il ne s’agit que d’un problème d’usure, utilisez-vous l’arthroplastie métal-métal à cupule dans les nécroses avasculaires de la tête fémorale ?

H.W. : Oui, mais il faut un os de bonne qualité. Si l’os est de médiocre qualité ce n’est pas une indication de resurfaçage.

M.O. : La nécrose avasculaire est-elle une complication de cette chirurgie ?

H.W. : Vous savez, lorsque j’ai posé le premier modèle, beaucoup de gens se sont posés des questions sur les risques de nécrose de la tête fémorale, mais si l’on respecte les vaisseaux en arrière du col fémoral, il n’y a jamais de nécrose. J’ai eu un échec lié à une nécrose chez un transplanté rénal. C’était au départ une petite nécrose céphalique que j’ai resurfaçé. Le patient était sous prednisolone à cause de son rein et trois ans après la nécrose s’est étendue et la prothèse s’est descellée. Mais je n’ai jamais vu d’échec par nécrose secondaire à la chirurgie ; le problème a toujours été du côté acétabulaire.

M.O. : Il y a bien longtemps, vous avez mis au point un fixateur externe très innovant ?

H.W. : J’ai réalisé 650 allongements de membre en utilisant un appareil de ma conception et cela a été une expérience fantastique. En général en chirurgie nous atténuons une déformation mais dans les allongements de membre nous pouvons supprimer la déformation. Les résultats de nos efforts sont de braves jeunes gens qui peuvent mener une vie normale. Et dans ces cas nous n’avons pas seulement réparé le membre mais aussi toute l’existence du patient.

M.O. : Comment vous est venue l’idée ?

H.W. : Très facilement. J’étais en Angleterre en 1961 je crois et j’ai rencontré Monsieur Anderson à Edinburg qui travaillait sur les allongements de membre. Les patients étaient gardés au lit avec un cadre d’allongement qui était adapté tous les jours de manière à obtenir un allongement très progressif. Mais il y avait des problèmes d’oedème, de raideur etc... Je me suis dit que cette idée de faire des allongements très lentement et très progressivement était excellente mais pourquoi ne pas mobiliser et faire marcher les patients ? Quand je suis rentré chez moi j’ai fait un prototype de fixateur et j’ai trouvé quelqu’un qui avait une fabrique d’équipement électrique. Il vivait dans mon voisinage et il m’aimait bien. Il m’a fabriqué le premier fixateur externe. Nous l’avons appliqué à la face externe d’un fémur et à la face interne d’un tibia et les patients en allongement pouvaient bouger leurs articulations et se déplacer. Et tous les problèmes de raideurs et autres se sont améliorés.

M.O.: Votre fixateur d’allongement a été très en vogue. Est-il encore utilisé ?

H.W. : Oui. Il y a eu un engouement pour l’Ilizarov avec les anneaux et les broches, mais c’est un procédé très long. Il est pénible pour les patients et il présente beaucoup d’inconvénients comme par exemple les anneaux autour de la cuisse. De plus les raideurs des articulations voisines sont fréquentes. J’ai suivi la tendance et je remarque que les gens reviennent au fixateur externe monoplan pour les allongements fémoraux. Beaucoup continuent avec l’Ilizarov pour le tibia. Mais vous savez, les allongements de jambe peuvent sembler faciles et pourtant c’est une technique très sophistiquée car il faut faire attention à une foule de détails. Il faut préserver la mobilité articulaire, il faut prendre soin des parties molles et il faut aussi motiver le patient. J’avais un très bon plateau technique et je préférais dans la plupart des cas faire une fixation interne dès que j’avais obtenu la longueur désirée. J’ai eu des patients, en particulier des bruns originaires des pays arabes qui consolidaient beaucoup plus rapidement que les blonds originaires d’Europe centrale.

M.O. : Vous croyez ?

H.W. : Oui, ce sont mes constatations. Mais je n’ai jamais pu trouver pourquoi. Donc chez certains patients qui ont une très rapide formation osseuse, je laissais le fixateur externe jusqu’au bout, mais dans la plupart des cas je le retirais après mise en place d’une plaque ce qui était plus confortable pour le patient. Mais il faut être dans de bonnes conditions. Si vous avez trop d’infections vous ne devriez pas procéder ainsi et probablement que vous ne devriez tout simplement pas faire d’allongement.

M.O. : Il y a aujourd’hui beaucoup de copies de votre appareil ?

H.W. : Oui, j’ai eu beaucoup de visiteurs à qui j’ai montré mon système en particulier à De Bastiani de Vérone et quand ils sont rentrés chez eux ils ont fait des variantes avec modifications. Mais vous savez, c’est toujours comme cela quand quelque chose est bien. Ce sera toujours copié. Et si un procédé n’est pas copié, alors on peut émettre des doutes sur sa valeur.