OSTEOSYNTHESE DES FRACTURES
DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS PAR IMPLANT BILBOQUET

Technique opératoire et indications

 

Levon DOURSOUNIAN

Hôpital Européen Georges Pompidou - Paris

 

 

L'ostéosynthèse par l'implant Bilboquet permet de résoudre la majeure partie des problèmes techniques posés par les fractures complexes de l'extrémité supérieure de l'humérus (FESH) : réparation anatomique, absence de conflit entre le matériel et les tissus voisins, nécessité d'une mobilisation précoce du membre.

De plus, l'implant se prête à une transformation aisée en prothèse céphalique en cas d'évolution vers la nécrose avasculaire de la tête humérale.

Tous ces avantages n'ont qu'une contrepartie : la nécessité pour le patient de garder l'implant en raison de sa situation intra-osseuse.

Cette technique de réparation des FESH est le fruit d'une expérience de dix ans. Elle a été évaluée avec patience en raison de la relative rareté des indications. Jean Grimberg y a consacré sa thèse qui a été à la base d'un l'article paru dans la Revue de Chirurgie Orthopédique en 1996 (1). Plus récemment une revue de 26 cas été publié dans le Journal of Shoulder and Elbow Surgery (2). A la lumière des résultats, il semble aujourd'hui légitime de recommander cette technique qui dans les indications appropriées, simplifie l'ostéosynthèse des FESH et évite le recours à l'arthroplastie prothétique.

Deux caractéristiques des FESH méritent d'être soulignées : la comminution métaphysaire et le risque de nécrose avasculaire de la tête.

La comminution métaphysaire

Ce sont des fractures qui surviennent souvent chez des personnes âgés et sur os porotique avec une comminution de la région métaphysaire. Il n'y a donc pas, le plus souvent, de socle osseux solide métaphysaire sur lequel appuyer l'ostéosynthèse et surtout la tête fracturée.

Si l'on renonce à refaire l'anatomie et que l'on se contente de fixer les fragments en situation d'impaction métaphysaire, la perte de hauteur de l'humérus grève le résultat fonctionnel. Si l'on place la tête à sa hauteur normale, on est conduit à réaliser une ostéosynthèse en distraction qui est précaire. En effet, le spongieux du tiers de sphère céphalique offre peu de prise au matériel de fixation conventionnel.
Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

 

Les aléas de l'ostéosynthèse et ses mauvais résultats avaient conduit C.S. Neer à conseiller le remplacement prothétique (3, 4). En fait, la lecture de la littérature médicale de son époque montre que la technique de Neer ne reposait pas seulement sur le remplacement prothétique céphalique. Elle permettait grâce à sa prothèse de redonner sa hauteur à l'humérus fracturé et de faire place au tubérosités sur la reconstruction desquelles il était un des premiers à insister.

Redonner sa longueur à l'humérus et replacer les tubérosités, c'est exactement ce qu'il faut faire et les chirurgiens de l'épaule ont emboîté le pas à Neer. Malheureusement, les tubérosités contuses et porotiques des personnes âgées, lorsqu'elles sont garrottées contre une surface de métal, ont du mal à consolider. De l'avis général, les résultats des prothèses humérales en traumatologie sont décevants (5, 6, 7).

Il s'est donc développé un courant plus conservateur qui a essayé de tirer le meilleur parti de l'ostéosynthèse en retenant les leçons de l'expérience de Neer.

L'implant Bilboquet est une réponse au défi mécanique que constitue l'ostéosynthèse des FESH. Il faut pouvoir distracter le foyer de fracture tout en empêchant la tête de capoter.

Cela n'est pas facile lorsque l'on ne dispose que d'une prise centrale, mais si l'on ajoute une fixation périphérique, les forces se répartissent sur toute la tranche de section de la tête et améliorent sa stabilité.

La nécrose avasculaire

C'est une complication fréquente mais dont le retentissement clinique est très variable.

Lorsque cette nécrose survient dans un contexte traumatique avec une mauvaise reposition chirurgicale des tubérosités le mauvais résultat clinique est imputé à tort à la nécrose. Mais une nécrose isolée au sein d'une extrémité supérieure de l'humérus bien reconstituée peu passer inaperçue. La nécrose de la tête humérale diffère considérablement de celle de la tête fémorale. Tout d'abord certainement parce que les contraintes y sont totalement différentes. Ensuite, peut-être parce que le remodelage osseux est facilité par l'absence de col.

Quoi qu'il en soit les nécroses post-traumatiques partielles bien tolérées sont fréquentes.

L'échec fonctionnel est essentiellement lié à la faillite des tubérosités.

L'implant Bilboquet est conçu pour permettre la transformation de l'ostéosynthèse en prothèse en remplaçant l'agrafe céphalique par une tête prothétique. Cette situation dont nous redoutions la fréquence s'est avérée en pratique rare car les nécroses étaient bien tolérées. Cette tolérance traduit la bonne consolidation des tubérosités. Celles-ci ont été lacées dans une atmosphère osseuse puisque la tête est conservée.

PROCEDURE OPERATOIRE

Installation

Le patient est installé en position demi assise en dégageant un peu l'épaule de la table.

Nous n'utilisons pas de coussin sous l'épaule ou sous le rachis dorsal.

Le membre supérieur doit être entièrement libre pour pouvoir être mobilisé sans gêne durant l'intervention et un large appui-bras sous le coude pourrait constituer une entrave.

Il faut fixer la tête du patient à l'aide d'une ou deux bandes adhésives afin qu'elle ne se déplace pas lors des mouvements de traction sur le membre. Mais les précautions suivantes doivent être prises :

- éviter toute hyperextension du rachis cervical, particulièrement dangereuse pour la moelle cervicale chez les patients cervicarthrosiques ; pour cela il suffit de placer autant de coussins sous la tête que nécessaire, afin que celle-ci prenne sa position naturelle pour le patient

- éviter de tourner la tête du côté opposé à l'intervention, car cela provoque des tensions inutiles sur le plexus brachial.

L'installation des champs se fait de manière conventionnelle. La région opératoire est recouverte d'un film adhésif antibactérien.

Voie d'abord

L'incision cutanée est celle d'un abord delto-pectoral. Une fois franchis les plans superficiels, la progression dans le sillon delto-pectoral peut se faire au doigt. En effet, l'hématome fracturaire provoque une dissection tissulaire et l'exploration au doigt permet de créer souvent très facilement un espace delto-pectoral (fig. 4).

L'hématome doit être évacué et le premier temps exploratoire du foyer de fracture se fait au doigt (fig. 5). Celui-ci permet de façon non traumatique, de se représenter la situation, le volume et l'état des fragments osseux. Pour le chirurgien qui a analysé ses radiographies, cette exploration au doigt donne plus de renseignements qu'une large et délabrante dissection du foyer. Assurez-vous au terme de cette exploration de l'intégrité de vos gants.

Ensuite, un écarteur de type Beckman permet d'exposer visuellement le foyer de fracture (fig. 6) et éventuellement de réséquer des portions de bourse sous-deltoïdienne tuméfiées par l'hématome. Un petit écarteur contre-coudé mousse, placé au-dessus de l'apophyse coracoïde, peut améliorer dans certains cas l'exposition.
Fig. 5 Fig. 6

 

Un abord interdeltoïdien vertical tel qu'il est pratiqué dans la chirurgie de la coiffe des rotateurs est possible sous réserve que le trait inférieur de la fracture soit sous tubérositaire. En effet dans cette voie, le nerf circonflexe limite l'élargissement vers le bas et les refends métaphysaires ou diaphysaires ne peuvent être contrôlés. En revanche, la voie interdeltoïdienne permet une meilleur contrôle du déplacement postérieur de la grosse tubérosité.

Fractures à 3 ou 4 fragments

Préparation en trois étapes souvent intriquées :

- exposition et préparation de la diaphyse

- exposition de la tranche de fracture céphalique

- exposition et préparation des fragments tubérositaires.

Le principe général est de travailler à l'intérieur du foyer de fracture en majorant le moins possible le traumatisme des parties molles.

Cas clinique n° 1 :
70 ans - fracture à 4 fragments
a) aspect pré-opératoire
b) aspect post-opératoire immédiat
c) contrôle à 3 mois avec consolidation
d) bon résultat clinique à 2 ans sans aucune douleur alors que la radiologie montre une nécrose partielle de la grosse tubérosité.


L'implant bilboquet dans sa première version.
Tige et agrafe sont en titane.
Il y a trois taille d'agrafe
Nouvelle version du Bilboquet dont le cône morse est le même que celui de la prothèse Solar® (Stryker Howmedica).

 

Exposition et préparation diaphysaire

Rarement, la diaphyse est très déplacée et son extrémité supérieure occupe l'avant scène.

Dans ce cas, l'accès au canal médullaire est simple. Mais le plus souvent, la diaphyse est en-dedans et son extrémité supérieure est recouverte par la tête humérale impactée : il faut donc manœuvrer pour dégager la diaphyse.

Il faut tout d'abord écarter la ou les tubérosités (fig. 7), puis prudemment soulever la tête humérale avec une rugine et compléter le dégagement de cette tête en utilisant le pouce appuyé sur le spongieux céphalique (fig. 8). Cette manœuvre est destinée à relever la tête et à la plaquer contre la glène sans abîmer le spongieux ni exercer aucune traction anormale sur d'éventuels pédicules céphaliques encore intacts.
Fig. 7 Fig. 8

 

Une fois la tête séparée de la diaphyse, cette dernière doit être mobilisée de façon à ce que l'on puisse introduire un implant dans la médullaire. Si cette manœuvre s'avère difficile, on peut la faciliter en sectionnant la partie supérieure de l'insertion humérale du grand pectoral. Le dégagement de la diaphyse peut parfois nécessiter l'utilisation d'un crochet de Lambotte (fig. 8). Le principe général est de respecter le plus possible la tête humérale et ses attaches et de ne mobiliser que la diaphyse.

Dans certains cas le relèvement de la tête humérale nécessite auparavant d'écarter les tubérosités fracturées, mais le plus souvent, dans les 4 fragments, la grosse tubérosité est hors de la vue.

Dans tous les cas où il y a une bonne cohésion des fragments, le recours au Bilboquet est inutile. En effet, un relèvement de la tête (maintenue soit par une cale de substitut osseux soit par le rapprochement des tubérosités) suffit parfois à la reposition des tubérosités. Ensuite un laçage des tubérosités réalise une ostéosynthèse à minima qui autorise une rééducation précoce en pendulaire et un excellent résultat final.

La préparation de la diaphyse comporte :

1- Le passage d'alésoirs manuels (fig. 9)

Fig. 9 Fig. 10

 

2- La réalisation de deux orifices osseux 2 à 3 cm au-dessous du foyer, destinés au passage d'un gros fil qui servira à lacer la grosse tubérosité (fig. 9, 10).

3- La détermination de la hauteur idéale de l'implant huméral.

Le repère habituel est la partie interne de la diaphyse. L'embase du col de la tige définitive doit à sa partie interne affleurer la corticale interne de la diaphyse (fig. 11). Cette disposition de la tige peut donner en dehors, l'impression d'un implant trop perché mais il faut se rappeler que la fracture se fait au dépend de la métaphyse et que le relèvement de la tête humérale découvre un défect osseux externe (fig. 12).

Fig. 11 Fig. 12

 

Schématiquement, l'extrémité supérieure de diaphyse humérale fracturée se présente comme un tromblon dont la partie interne est plus ou moins en continuité avec la tête fracturée et dont la partie externe se prolonge par les tubérosités qui se sont déplacées lors du traumatisme. Il est donc normal, en l'absence des tubérosités, que la portion externe d'une tige de prothèse ou de Bilboquet apparaisse à nu sur quelques centimètres. C'est la réduction des tubérosités qui doit recouvrir exactement ce défect externe.

Exceptionnellement, la partie interne de la diaphyse est intéressée par la fracture et ne constitue plus alors un repère fiable (cas clinique n° 4).

Cas Clinique n° 4
71 ans - Importante comminution métaphyso-diaphysaire.
La seule difficulté de l'intervention consiste à bien régler la hauteur de l'implant huméral. Une fois la tige enclavée dans l'agrafe céphalique, le foyer est aligné et il ne reste qu'à lacer les écailles métaphyso-diaphysaires.
Aspect en fin d'intervention Radiographie post-opératoire
Contrôle à 6 mois avec bon résultat clinique.

Exposition de la tranche de fracture céphalique

Le relèvement de la tête permet de découvrir le spongieux céphalique et il faut précisément, par la vue et par le palper, déterminer les contours et l'orientation de la tête humérale.

L'agrafe est positionnée en face du spongieux de manière à couvrir au mieux la tranche de section de la tête. Son cône morse central est destiné à se ficher au centre de la tête et ses dents en couronne doivent se ficher dans la partie périphérique du spongieux. Le choix d'une taille trop petite aurait plusieurs inconvénients :

- difficulté d'orientation de l'agrafe qui ne serait pas dans l'axe de la tête

- perte de l'effet de stabilisation périphérique de la tête

Au contraire la bonne taille à deux avantages ; elle évite d'abord les problèmes d'orientation car le plan de l'agrafe est destiné à devenir la base de l'hémisphère céphalique et ensuite, elle diminue le risque de bascule de la tête grâce à l'appui périphérique des dents.

En revanche, une trop grande agrafe provoquerait la saillie des dents en dehors de la tête.

En pratique, plus la fracture est grave et plus la mise en place de l'agrafe céphalique est simple. En effet, plus la tête est libre de ses attaches, plus ses limites sont précises, ce qui facilite le choix de l'agrafe et son implantation.

La décision de conserver ou non la tête humérale dépend de deux paramètres :

- L'âge. Plus le sujet est jeune et plus il est légitime d'être conservateur. Même si la tête est totalement énuclée, l'autogreffe ostéochondrale me semble préférable à la prothèse chez le jeune. D'une part elle à de bonne chance de «prendre» et d'autre part la nécrose peut-être partielle et bien tolérée.

Fig. 13 Fig. 14 : Incorrect Fig. 15 : correct

 

- Le déplacement : Les fractures verticales de l'encoche traumatique qui se voient plutôt dans les cas de luxation antérieure ne sont théoriquement pas exposés au risque de nécrose car la tête conserve ses connexions vasculaires par l'intermédiaire de la capsule insérée sur l'éperon inférieur. Par ailleurs, nous avons noté que de nombreuses têtes qui semblaient libres au premier regard, résistaient aux tentatives douces d'extraction en raison de l'insertion à leur partie inférieure d'un solide rideau capsulaire (13). La conservation dans ces cas de la tête nous a permis d'obtenir de nombreuses consolidations sans nécrose avasculaire.

Les énucléations de la tête chez les personnes âgées sont quasiment toujours vouées à une nécrose complète et il est inutile de les ostéosynthéser. Ce sont des indications formelles à la prothèse d'épaule.

Exposition et préparation des fragments tubérositaires

Ce temps fondamental de l'intervention est réalisé de la même manière que lors de la mise en place d'une prothèse humérale. Les fragments doivent être soigneusement repérés. La grosse tubérosité est souvent très déplacée en arrière et en dedans et il faut la ramener progressivement avec une pince type Museux ou en utilisant un fil tracteur (fig. 16, 17).

 
Fig. 16 Fig. 17

 

Réalisation de l'ostéosynthèse (cas clinique n° 3)

 
Cas clinique n°3

a) 51 ans - Fracture céphalo-tubérositaire déplacée.

b) voie delto-pectorale. Les tubérosités partiellement solidaires apparaissent au premier plan.

c) La distraction du foyer de fracture met en évidence en arrière la tête humérale et en haut les deux fragments tubérositaires partiellement solidaires de part et d'autre du tendon du biceps.

d)Positionnement de l'agrafe en regard de la tranche de spongieux céphalique.

e) Impaction de l'agrafe dans le spongieux de la tête humérale à l'aide du porte-agrafe. Pour se retirer une fois l'impaction terminée, il faut dévisser la portion verte.

f) Ablation à la petite curette de l'excédent de spongieux dans le cône morse femelle de l'agrafe.

g) Préparation de la diaphyse humérale

h) Enclavement de la tige d'essai dans l'agrafe céphalique


i) Scellement de la tige définitive (il s'agit ici d'une tige Solar®). La hauteur est déterminée de façon à ce que l'embase du col affleure la corticale interne de la diaphyse. En fait, il est souhaitable d'avoir le minimum de métal en zone métaphysaire.
j) aspect final et contrôle radiographique post-opératoire immédiat.


k) Excellent résultat clinique et radiologique à 6 mois.

 

- L'agrafe est placée sur le porte-agrafe et impactée dans le spongieux céphalique. En cours d'impaction, on peut ôter momentanément le porte-agrafe et retirer à l'aide d'une petite curette, le spongieux qui pénètre dans le cône morse et qui peut parfois limiter la progression de l'agrafe. Si on ne dispose pas de porte agrafe l'impaction de l'agrafe se fait avec un gros chasse-greffon. Si on dispose du porte-agrafe, au moment de se retirer, il faut savoir que la portion rouge du manche ne doit pas tourner car elle ferait tourner l'agrafe dans le spongieux ; seule la portion verte se dévisse et permet de se retirer sans arracher l'agrafe.

- L'implant huméral d'essai de calibre adapté, est ensuite placé dans la diaphyse afin de faire une tentative de réduction. Si l'enclavement du cône morse mâle de la tige dans le cône morse femelle de l'agrafe est très aisé, c'est que la tige n'est pas assez perchée et que le foyer de fracture est raccourci. A l'inverse, une tige trop perchée soit donnerait des difficultés considérables de réduction, soit risquerait de provoquer une hyperpression sur la tête humérale avec risque de protrusion de l'agrafe.

- En ce qui concerne la rétroversion, je donne en règle une trentaine de degré de rétroversion en me référant à la ligne bicondylienne au coude. A titre indicatif, on peut se baser sur la position du cône morse de la pièce humérale, qui au repos, c'est-à-dire en rotation interne naturelle, doit se diriger vers l'agrafe céphalique.

Fig. 18

- La manœuvre d'enclavement se fait en exerçant une traction sur l'avant bras fléchit à 90° et en guidant la tige saisie par son sommet. Pendant ce temps, l'aide expose la tranche céphalique à l'aide d'un instrument (comme par exemple une rugine de Lambotte étroite) afin de faciliter la pénétration du cône morse (fig. 18). Dans cette opération, un certain degré de traction est nécessaire si on veut retrouver la bonne hauteur humérale.

Avant cette manœuvre prévenez l'anesthésiste pour qu'il contrôle la fixation de la tête du patient ; pendant la manœuvre, veillez à ce que la tige d'essai soit bien fixe.

Le niveau de hauteur étant déterminé, la tige d'essai est retirée par traction sur l'aileron de la tige tout en maintenant fermement l'agrafe contre le spongieux céphalique avec une rugine. Puis la tige définitive est mise en place. Auparavant, il ne faut pas oublier de passer une cordelette à travers les orifices diaphysaires pour le laçage ultérieur.

Si la tige se calait parfaitement dans la diaphyse à la hauteur voulue (situation exceptionnelle) on pourrait éviter le cimentage, mais compte tenu des contraintes rotatoires importantes, le cimentage de la tige reste la règle. Le cimentage se fait selon les techniques habituelles (assèchement et redon), mais il ne sert qu'à caler la tige : il n'est donc pas nécessaire de cimenter la portion métaphysaire. Durant la prise du ciment il faut veiller à conserver la longueur et la rétroversion choisie.

Un instrument commode pour guider l'enclavement de la tige définitive, est la simple pince à champs d'autrefois. Celle-ci est passée à travers un des orifices situés sur l'aileron externe de la tige permet d'orienter le cône morse pendant la réduction.

- Lorsque la tige est placée à la bonne hauteur, son enclavement dans l'agrafe produit, même en l'absence des tubérosités, une stabilisation du foyer et les mouvements imprimés au bras se transmettent efficacement à la tête. De plus, le défect tubérositaire apparaît en rapport avec le volume du ou des fragments tubérositaires.

Fig. 19

- Les tubérosités sont placées en situation anatomique et les lacets sont serrés. Nous réalisons le plus souvent un double laçage horizontal complété d'un laçage vertical en 8 passé en haut à travers le sus-épineux et en bas à travers l'orifice ménagé dans la diaphyse (fig. 19). La conservation de la tête permet aux tubérosités d'être situées en atmosphère osseuse et explique probablement la rareté des pseudarthroses tubérositaires.

Au terme de l'ostéosynthèse, il faut pouvoir mobiliser l'épaule dans toutes les directions en se rappelant que le mode d'immobilisation habituel est une simple écharpe de Mayo. Si la mise en rotation interne, coude au corps exerce trop de tension sur les tubérosités, il faut prévoir une immobilisation avec une rotation interne modérée et un petit coussin d'abduction. La prudence est peut-être d'immobiliser en Dujarier.

Fractures à 2 fragments

Les fractures déplacées à deux fragments (sous-tubérositaires) sont dans l'ensemble bien ostéosynthésées par les matériels classiques et il n'est donc pas souhaitable de recourir à un implant permanent pour les réparer. Cependant il y a des exceptions. Par exemple, chez les personnes âgées et porotiques où les ostéosynthèses conventionnelles ont une très mauvaise prise céphalique. Dans ces cas le Bilboquet apporte une solution simple et efficace au problème de stabilisation. De même en cas de comminution métaphyso-diaphysaire (cas clinique n° 4), le Bilboquet permettra de résoudre aisément les problèmes de reconstruction que posent les matériels classiques.

La technique est dans l'ensemble identique à celle des fractures à 2 ou 3 fragments avec cependant quelques particularités.

La mise en place de l'agrafe est plus délicate. En effet, l'intégrité relative de la tête rend plus difficile l'orientation et la mise en place de l'agrafe. Les limites de la tête doivent être bien cernées car une double erreur est possible :

- mauvaise orientation dans le plan axial et en règle la tendance est de placer l'agrafe plutôt trop vers l'avant (qui serait à l'extrême fichée dans le spongieux du trochin...)

- mauvaise orientation dans le plan frontal avec risque de trop verticaliser l'agrafe (qui serait à l'extrême fichée dans le spongieux du trochiter...)

Là encore le choix de la plus grande taille possible minimise les risques de mauvaise orientation. Parfois, l'intégrité céphalique est un obstacle au passage de l'agrafe et il faut réséquer un peu d'os pour faire son chemin.

La stabilité immédiate du montage est souvent très satisfaisante et on pourrait être tenté à tort de ne pas faire de haubanage tubérositaire. Il est indispensable sous risque de capotage en varus de la tête de compléter l'ostéosynthèse par un hauban externe sous la forme d'un laçage tubérositaire appuyé sur la diaphyse.

Rééducation

Les modalités de l'immobilisation sont dépendantes du contexte et de la solidité du montage, mais en règle un bandage de type Mayo Clinic est conservé les premiers jours, puis est remplacé par une simple écharpe. La rééducation doit être précoce mais très douce. Nous commençons une mobilisation passive à la 48ème heure que nous prolongeons ainsi jusqu'à la troisième semaine au moins. Puis la rééducation se fait progressivement en actif. Le délai de rééducation minimum est de 3 mois et la récupération fonctionnelle se fait volontiers jusqu'au sixième mois.

Complications

- La principale complication de l'ostéosynthèse des fractures complexes de l'ESH est la nécrose avasculaire de la tête. Celle-ci peut-être partielle et bien tolérée. Si la nécrose est symptomatique, la reprise par prothèse humérale est simplifiée. En effet, il suffit de retirer l'agrafe et de placer une tête prothétique sur le cône morse.

- Protrusion de dents de l'agrafe. Elles sont dans notre expérience le plus souvent asymptomatiques. Dans un cas de protrusion supérieure associée à une varisation céphalique, une dent de l'agrafe avait ulcéré la coiffe des rotateurs et provoqué des douleurs inflammatoires qui ont imposé une reprise avec transformation prothétique de l'implant.

- Varisation céphalique. C'est la sanction des ostéosynthèses incomplètes ou fragiles.

Elle est favorisée par la pose d'une agrafe sous dimensionnée et d'un laçage tubérositaire inefficace. Dans notre expérience elle s'est traduite le plus souvent par une limitation du secteur de mobilité sans empêcher la consolidation.

- Désenclavement de l'implant. Cette complication menace théoriquement les montages raccourcis. En pratique nous ne l'avons observée qu'une fois chez une patiente âgée qui est tombée de son lit en post-opératoire. L'implant a été réenclavé et la consolidation a été obtenue sans autre incident avec un recul clinique de 6 ans.

- Infection. Je n'ai jamais observé d'infection. La bonne vascularisation régionale, l'utilisation de ciment aux antibiotiques, l'antibioprophylaxie et le caractère «inclus» de l'implant expliquent peut-être cela. Mais probablement aussi, la relative modestie de la série. Quoi qu'il en soit, le problème finira par se poser. En cas d'infection précoce, une reprise rapide avec lavage, drainage et antibiothérapie pourrait suffire. La survenue d'une infection intradiaphysaire obligerait à l'ablation de l'implant et par conséquent au sacrifice de la tête humérale.

Indications

L'implant Bilboquet est une alternative à la prothèse humérale en ce sens qu'il autorise l'ostéosynthèse efficace de fractures complexes qui sont mal stabilisées par les méthodes classiques. En pratique, toutes les fractures peuvent être réparées par cette technique et c'est au chirurgien d'évaluer en fonction de la situation opératoire le risque de nécrose céphalique. Chez un patient âgé, si ce risque est élevé, il est préférable de réaliser un remplacement prothétique.

L'implant Bilboquet est également une méthode d'ostéosynthèse adaptée à la fragilité osseuse des fractures déplacées de l'ESH qui surviennent fréquemment chez les personnes âgées. Il permet, en l'absence de contre-indications d'ordre anesthésique, de proposer une réparation de la fracture quelque soit l'âge du patient avec l'espoir d'obtenir un bon résultat fonctionnel.

Sont des indications à l'ostéosynthèse par Bilboquet :

- Les fractures complexes de l'ESH. Par fractures complexes nous entendons les fractures déplacées à 3 et 4 fragments de la classification de Neer ou céphalo-tubérositaires 2 et 3 de la classification de Duparc. Certaines de ces fractures présentent une relative cohésion des fragments et il est préférable alors de réaliser une ostéosynthèse à minima avec les méthodes classiques.

- Les fractures-luxations mis à part les énucléations chez le sujet âgé.

- Les fractures sous-tubérositaires déplacées sur os porotique ou avec comminution métaphyso-diaphysaire.

Contre-indications

- Fractures peu ou pas déplacées

- Fractures-luxations du sujet âgé

- Fractures avec morcellement de la tête humérale

- Contexte infectieux

En conclusion, l'implant Bilboquet permet de réaliser une réduction et une ostéosynthèse méthodique des fractures complexes de l'extrémité supérieure de l'humérus.

Son utilisation donne des résultats qui soutiennent la comparaison avec toutes les méthodes d'ostéosynthèse actuellement préconisées et évite le recours à l'hémiarthroplastie.

Les nécroses avasculaires observées sont généralement bien tolérées en raison d'une bonne consolidation des tubérosités et bien que ce matériel ait été conçu pour faciliter la reprise en prothèse humérale, cette éventualité ne s'est présentée que rarement.

BIBLIOGRAPHIE
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2 -DOURSOUNIAN L, GRIMBERG J, CAZEAU C, JOS E, TOUZARD RC. A new internal fixation technique for fractures of the proximal humerus--the Bilboquet device: a report on 26 cases.. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9:279-88.

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