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STRATÉGIE
TRANSFUSIONNELLE
EN ORTHOPÉDIE :
NOUVEAU CONCEPT,
NOUVELLES TECHNIQUES
N. ROSENCHER, A. BABINET, PH. ANRACT
Hôpital Cochin - 75014 Paris
INTRODUCTION
Pourquoi faut-il continuer à promouvoir les techniques d'épargne sanguine ?
Dans le texte de la conférence de consensus de décembre 1993 (2), il est écrit : «la transfusion autologue, chaque fois qu'elle est possible est justifiée... cependant, il est indispensable de bien juger de l'opportunité d'une transfusion autologue... et rechercher la meilleure adéquation possible entre le nombre d'unités à prélever et le besoin transfusionnel réel du patient.» En l'absence d'une autre conférence de consensus, ce texte reste valable. Les données montrent qu'il n'y a pas de motif de le modifier, bien au contraire.
Comme toute technique, la Transfusion Autologue Programmée (TAP) a ses limites et ses contraintes. Cependant, elle reste à ce jour :
* efficace : elle réduit la transfusion homologue d'un facteur 4 à 5, comme le confirme la récente méta-analyse de Forgie (5)
* bénéfique pour le patient : 3 à 4 fois moins de déclarations d'effets indésirables connus que pour le sang homologue (sans parler des risques émergents).
* bénéfique pour l'hôpital. En effet, 3 CGR par aphérèse (2081F) sont moins chers que 3 CGR homologues déleucocytés (2862F)
* bénéfique pour la société (5% de la collecte de globules rouges). En effet, depuis la sélection de plus en plus sévère des donneurs bénévoles et la médiatisation des problèmes transfusionnels, on redoute actuellement une pénurie de sang homologue.
La TAP n'est pas une panacée, mais les arguments ne manquent pas pour poursuivre une politique raisonnée de TAP, incluant l'érythroaphérèse.
Mais afin de pouvoir réaliser une vraie stratégie transfusionnelle, il faut pouvoir s'adapter à chaque patient. En effet, la transfusion dépend de trois critères :
* du saignement total calculé pour une intervention, dans un centre donné
* de la masse érythrocytaire du patient, c'est-à-dire de son hématocrite (Ht) et de son Volume Sanguin Total (VST)
* du seuil transfusionnel fixé en fonction de ses antécédents.
Après avoir traité le calcul du saignement, les différentes techniques d'épargne sanguine mises en route avant l'intervention seront détaillées. Ces deux préalables permettent de mieux comprendre la stratégie transfusionnelle adaptée au patient.
CALCUL DU SAIGNEMENT
Liste des abréviations utilisées
CPD = Citrate Phosphate Dextrose
CGR = Concentré de Globules Rouges
ES = Etablissement de Soins
ETS = Etablissement de Transfusion sanguine
EPO = Erythropoïétine
Hb = Hémoglobine
Ht = Hématocrite
GR = Globules Rouges
TAP = Transfusion Autologue Programmée
VST = Volume Sanguin Total (ou Théorique)
Pour respecter les termes de la conférence de consensus «rechercher la meilleure adéquation possible entre le nombre d'unités à prélever et le besoin transfusionnel réel du patient», il faut avant de décider d'une stratégie transfusionnelle, connaître le saignement total prévisible pour une intervention donnée dans son centre.
La perte sanguine totale ne devrait plus être mesurée par les pertes per et postopératoires, qui ne sont qu'un reflet approximatif du saignement réel. En effet, si la perte sanguine entre le matin de l'intervention et le cinquième jour postopératoire est calculée, il apparaît que, en fonction du type d'intervention, «l'hématome» peut représenter jusqu'au tiers du saignement comme dans la chirurgie pour prothèse totale de hanche (PTH).
La perte sanguine totale est la somme de la perte de sang compensée par la transfusion de Concentré de Globules Rouges (CGR) et de la perte non compensée autorisée par l'abaissement du seuil transfusionnel.
La perte compensée
se calcule à partir des données moyennes du CGR. Ces données dépendent du volume de sang total prélevé, de l'hématocrite du donneur, du procédé de fabrication avec perte de sang total (CGR homologues déleucocytés) ou non (CGR autologues non déleucocytés) et du volume de SAG-Mannitol ajouté (100 ml pour tous les CGR en France). Depuis la déleucocytation systématique et obligatoire des CGR homologues, il n'existe pas de différence entre un CGR homologue déleucocyté et un CGR autologue issu de sang total. Le calcul de la perte compensée s'exprime en ml de GR (à 100% d'hématocrite). En effet, un CGR a un volume moyen d'environ 250 ml et un hématocrite de 60% car on ajoute 100 ml de SAG Mannitol à 150 ml de GR. C'est pourquoi, une moyenne de
150 ml de GR a été choisie intentionnellement. Le calcul de la perte compensée s'exprime en ml de GR (à 100% Ht) :
1 CGR = 150 ml de GR.La perte non compensée : définition
La perte compensée par la transfusion pourrait suffire si le patient entrait et sortait avec le même hématocrite. Mais c'est rarement le cas. Il faut donc ajouter à ce volume compensé par la transfusion, la perte de GR autorisée par l'abaissement du seuil transfusionnel (= vol de GR à l'entrée - vol de GR à la sortie).
VST x Ht initial (J-1) - VST x Ht final (J+5) = VST x (Ht i - Ht f) = ml GR
ou VST = Volume Sanguin Total : 70 ml/kg chez l'homme,
65 ml/kg chez la femme (non obèse).Ainsi, et à titre d'exemple
* chez un homme de 75 kg, non transfusé (= 0 CGR) entré à l'hôpital avec un hématocrite de 45%, le quittant avec un hématocrite de 30%, la perte sanguine (= perte non compensée) est de : (70 x 75) x (0,45 - 0,30) = 787 ml de GR (~ 2248 ml à 35% d'Ht)
* chez une femme de 55kg, entrée à l'hôpital avec un hématocrite de 38 %, le quittant avec un hématocrite de 30% après une transfusion de 3 CGR, la perte sanguine compensée peut être estimée à 450 ml de GR
(1 500 ml de sang à 30%), à laquelle s'ajoute la perte non compensée, soit : (55 x 65) x (0,38 - 0,30) = 286 ml de GRLa perte sanguine totale est donc de
286 ml + 450 ml = 736 ml de GR(~ 2102 ml à 35% d'Ht)
Au total, bien que l'homme ait perdu plus de sang que la femme, qu'ils avaient tous les deux le même Ht à la sortie, la femme a eu besoin de 3 CGR et l'homme n'a reçu aucune transfusion.
TRANSFUSION AUTOLOGUE PROGRAMME (TAP)
La TAP est définie par un prélèvement de sang au patient, programmé avant l'intervention, afin de mettre en réserve des GR pour les temps périopératoires. L'efficacité de cette technique pour l'épargne de sang homologue est liée directement à la capacité de régénération des GR prélevés à l'avance, permettant au patient de faire «un stock» de GR. Il existe deux techniques différentes de prélèvement. Les prélèvements séquentiels de sang total (TAP séquentielle) ou les prélèvements exclusifs d'érythrocytes par aphérèse (Erythroaphérèse).
Modalités des 2 techniques de TAP
La TAP séquentielle :
Les modalités de prélèvements, de conservation et de distribution des produits de la TAP, sont encadrées en France par la circulaire DGS/DH/AFS du 31 janvier 1997 (3). En résumé, c'est un prélèvement de
8 ml/kg de sang total (sans dépasser 500 ml) sur CPD réalisé à l'ETS, chaque semaine. Après centrifugation, les GR sont conservés sur SAG-Mannitol et le plasma est congelé. Lors d'un programme de plusieurs prélèvements de 200 ml de GR réalisés une fois par semaine, on observe au terme de la première semaine une régénération de 70 ml de GR. Cette régénération atteint 100 ml au cours de la quatrième semaine. La production de GR augmente de façon exponentielle avec le temps. Finalement, après trois prélèvements de 200 ml de GR réalisés en trois semaines, la reconstitution du volume des GR atteint 350 ml à la fin de la troisième semaine, (8) et environ 450 ml à la fin de la quatrième semaine, c'est-à-dire 55% des GR prélevés.Erythroaphérèse (ou TAP par aphérèse des GR) :
Le prélèvement est réalisé sur un séparateur de cellules à flux discontinu de type MCS 3p (Haemonetics®). Il existe 3 phases successives :
* Recueil de sang total anti-coagulé par du CPD 50 (Citrate Phosphate Dextrose) dans un rapport de 1/16.
* Séparation des globules rouges, de la couche leuco-plaquettaire et du plasma dans un bol de centrifugation.
* Lorsque le volume de globules rouges atteint 200 ml (volume du bol de centrifugation), la phase de prélèvement s'arrête. Les hématies sont transférées dans l'une des poches de recueil avec addition simultanée de 80 ml de SAG-Mannitol, puis le plasma et la couche leuco-plaquettaire sont restitués au patient (phase de retour).
Un à trois cycles permettent d'obtenir le nombre de concentrés globulaires souhaités. La compensation volémique des hématies prélevées est réalisée avec un substitut colloïdal.
Le volume érythrocytaire prélevé est déterminé par la machine en fonction de la masse érythrocytaire du sujet. Ce volume est calculé chez chaque patient de manière à obtenir un hématocrite (Ht) final minimal compris entre 30 et 33%.
Les points communs à ces 2 méthodes de prélèvements sont :
* Prélèvements réalisés sur CPD au Centre de Transfusion Sanguine (CTS) plusieurs semaines avant l'intervention.
* Conservation du sang sur SAG Mannitol
* Autorisation de conservation de 42 jours par l'Agence Française du Sang (AFS)
* Contre-indications identiques
* L'anémie est de loin la contre-indication la plus fréquente (environ 25% des patients)
* Cardiopathies : un infarctus du myocarde de moins de 6 mois, une sténose aortique serrée, un angor ou une hypertension artérielle sévère non contrôlés par le traitement médical.
* Il est fortement déconseillé de réaliser des prélèvements pour TAP chez des patients qui ont des antécédents épileptiques ou de pertes de connaissance, notamment lors d'un premier prélèvement.
* Une contre-indication médicale formelle est l'existence d'une infection aiguë ou d'une situation susceptible d'entraîner une bactériémie (sondage urinaire, dispositif transcutané). L'existence d'une diarrhée récente est aussi une contre-indication formelle, mais il faut savoir que des contaminations de sang autologue par yersinia enterocolitica ont été observées chez les patients qui n'avaient pas de diarrhée au moment du prélèvement.
* Virales : dans sa circulaire du 31 janvier 1997, l'AFS précise que : «sont exclus des protocoles de TAP les patients dont le résultat de dépistage d'un ou de plusieurs des marqueurs suivants est positif» :
- Antigène HBs
- Anticorps anti-VHC
- Anticorps anti-VIH 1 et 2
- Anticorps anti HTVL I et II
- Anticorps anti-HBc isolé
La seule dérogation réglementaire à cette règle est une «situation d'impasse thérapeutique» représentée par un groupe sanguin érythrocytaire très rare ou par certains mélanges d'anticorps irréguliers anti-érythrocytaires, sans possibilité de solution thérapeutique alternative disponible dans un délai raisonnable.
Ces restrictions réglementaires à la TAP tiennent au risque de transmission virale en cas d'erreur d'attribution. Le risque d'erreur d'attribution du sang de TAP est estimé à 1/50.000 patients. En fait, il n'y a pas de consensus sur cette attitude, car le fait de priver un patient porteur d'un virus du bénéfice de la TAP, l'expose à une transfusion homologue dont l'effet immunodépresseur est alors susceptible d'entraîner chez lui une prolifération virale. Il est éthiquement difficile d'expliquer à certains patients que leur sang est pour eux le meilleur qui soit et de priver d'autres patients, qui en ont peut-être le plus besoin, de ce bénéfice. Toutefois, l'introduction très récente en France de la déleucocytation systématique des CGR homologues rend maintenant cette discussion pratiquement caduque.
QUELQUES DÉFINITIONS
Transfusion homologue (ou transfusion allogénique) : transfusion d'un sang donné de façon bénévole et anonyme à l'établissement de transfusion sanguine qui en assure la préparation et la qualité. Ce sang répond à des règles de prélèvement très strictes.
Transfusion Autologue Programmée (TAP) ou Différée (TAD) : transfusion au patient de son propre sang prélevé 3 à 4 semaines avant l'intervention dans l'établissement de transfusion sanguine (ETS). Deux méthodes de prélèvement sont actuellement pratiquées :
1. TAP séquentielle : prélèvement manuel de sang total, une fois par semaine.
2. Érythroaphérèse (ou érythrocytaphérèse) : prélèvement, en une seule séance, mécanisé, de 2 à 3 unités d'érythrocytes par aphérèse avec réinjection immédiate du plasma et de la couche leucoplaquettaire.
Volume sanguin total (VST) précisément = surface corporelle x (2530 pour les hommes ou 2430 pour les femmes). Cette formule, peu commode, correspond chez un patient, non obèse, à 70ml/kg chez l'homme et 65ml/Kg chez la femme.
Seuil transfusionnel ou «trigger transfusionnel» : seuil d'hématocrite (Ht) ou d'hémoglobine (Hb) à partir duquel on décide de transfuser.
Perte sanguine prévisible : perte sanguine totale calculée, pour une intervention donnée, dans un même centre.
Perte sanguine non compensée : perte sanguine autorisée par l'abaissement du seuil transfusionnel : déterminée par la différence (ou perte de GR) de Volume érythrocytaire du patient entre l'entrée (J-1) et la sortie (J+5).
Perte sanguine compensée : perte sanguine déterminée par le volume total des transfusions de Globules Rouges (GR) administrées en per- et postopératoires, qu'elles soient homologues ou autologues.
Perte sanguine totale calculée : pertes sanguines périopératoires prenant en compte même ce qui n'est pas mesurable, comme «l'hématome».
Relation admise entre hémoglobine (Hb) et hématocrite (Ht) : 1 g d'Hb/dl correspond à 3 % d'Ht.
Masse ou volume érythrocytaire : Volume Sanguin Total (VST) x Ht.
Principales différences entre les techniques de TAP
Le degré d'anémie préopératoire, décrit par plusieurs auteurs, avec la technique de TAP classique, n'est pas retrouvé par érythroaphérèse. En effet, dans une étude récente, comparant les 2 techniques, l'Hb la veille de l'intervention est supérieure dans le groupe aphérèse alors que le volume de GR prélevé y est plus important (11). Ce résultat, en apparence paradoxal, est lié à une meilleure stimulation de l'érythropoïèse, favorisée par la quantité de globules rouges prélevée. Ceci a été mis en évidence par l'étude de Smith (12) qui a montré que le volume de GR reconstitué 15 jours après le prélèvement, est plus important chez les patients prélevés d'emblée de 2 CGR que celui des patients prélevé d'un seul CGR. Ce même travail de Smith, laisse à penser que la technique de prélèvement unique par érythroaphérèse apparaît supérieure à la TAP séquentielle, même quand le délai entre le prélèvement et l'intervention est seulement de 15 jours. En revanche, lorsqu'elle est réalisée 2 jours avant l'intervention (10), l'érythroaphérèse se révèle inefficace, en terme d'épargne homologue, comparée à la TAP classique ; la crise réticulocytaire survenant seulement 15 jours après l'intervention chirurgicale.
L'inconvénient principal de l'érythroaphérèse chez l'adulte est la nécessité pour le patient d'avoir un taux d'Hb >= 13g/dl, alors que le seuil autorisant la réalisation d'un prélèvement de TAP séquentielle est inférieur (11g/dl). Cependant, chez ces patients modérément anémiques, la TAP séquentielle n'est pas facilement réalisable, ni efficace. Dans ce cas, seule la prescription d'Erytropoïetine (EPO) préopératoire sans aucun prélèvement sanguin associé, paraît largement justifiée.
En dehors de sa meilleure efficacité sur la stimulation de l'érythropoîèse endogène, un autre avantage principal de cette technique d'érythroaphérèse est le prélèvement unique, nécessitant un seul déplacement. En effet, bon nombre d'ETS sont parfois très éloignés des centres chirurgicaux prescripteurs d'autotransfusion, cet éloignement représente indiscutablement un obstacle à la mise en œuvre de la TAP séquentielle du fait des différents déplacements imposés au patient. Tout en améliorant le confort des patients dont la douleur préopératoire limite les déplacements, l'érythroaphérèse améliore le bénéfice/ coût.
Cette technique est donc intéressante, mais elle nécessite néanmoins de respecter un délai suffisant (15 jours au minimum) pour bénéficier des effets de la stimulation de l'érythropoïèse.
Il est intéressant de noter que la FDA autorise le prélèvement de 2 unités de CGR par aphérèse pour les donneurs de sang homologue. Cette autorisation est en cours de discussion en France au niveau de l'EFS.
Quels patients peuvent en bénéficier ?
Chez les patients non anémiques (Hb >=13g/dl) ayant un abord veineux suffisant, l'érythroaphérèse réalisée 2 à 3 semaines avant l'intervention va remplacer la TAP séquentielle par prélèvement de sang total en améliorant le rapport coût/efficacité. En fonction du saignement total calculé et de la masse érythrocytaire du patient, toute intervention qui nécessitera au moins 2 unités de CGR sera une bonne indication pour un prélèvement unique de 3 CGR, car en trois semaines, la régénération des GR par cette technique est de 66% (11). De plus, si on a besoin de 5 unités de CGR, on peut réaliser un prélèvement de 3 unités un mois avant l'intervention et un deuxième prélèvement de 2 unités 15 jours avant l'intervention, sans avoir besoin d'ajouter de l'érythropoïétine. En dehors des contre-indications habituelles de la transfusion autologue (sérologie positive, infection, difficulté d'abord veineux), la contre-indication majeure est l'anémie, y compris l'anémie modérée pourtant acceptée pour un programme de TAP standard, malgré une efficacité toute relative.
Quel prix :
Il existe 2 méthodes pour calculer le prix de revient d'une technique : le prix de facturation de l'ETS à l'établissement de santé, publié dans le Journal Officiel (de janvier 1998) et le prix de revient réel à l'ETS qui prend en compte le matériel, le temps infirmier, les produits pharmaceutiques, les collations après dons et le transport du sang. Les examens biologiques sont comptés aussi à part car ils sont facturés à part.
Le prix de facturation de l'ETS à l'établissement de santé est un forfait de 2081F pour 2 ou 3 unités de GR par érythroaphérèse, alors qu'il est de 1086F par unité de TAP standard (PFC + CGR). Pour le sang homologue, la facturation actuelle est de 954 F le CGR. Quand on prend en compte le coût réel de ces techniques, on s'aperçoit que l'érythroaphérèse est aussi moins chère que 2 unités de TAP standard.
Conclusion sur les techniques de TAP :
Chez les patients non anémiques (Hb >= 13g/dl), avec un bon abord veineux, l'érythroaphérèse réalisée 2 à 3 semaines avant l'intervention va remplacer la TAP séquentielle de sang total en améliorant le rapport coût/efficacité.
ERYTHROPOÏÉTINE (EPO)
Comment et pourquoi l'EPO est efficace ?
La transfusion dépend de la perte sanguine totale liée à l'intervention, du seuil transfusionnel fixé (en fonction de l'état pathologique du patient) et de la masse érythrocytaire préopératoire du patient (VST X Ht). On estime actuellement à ~25%, le nombre de patients modérément anémique devant subir une intervention chirurgicale suffisamment hémorragique pour nécessiter une transfusion. Lorsque les besoins transfusionnels sont couverts par 2 à 3 unités de sang, comme dans la chirurgie orthopédique la plus fréquente, le taux d'Ht préopératoire est le facteur déterminant de la nécessité d'une transfusion. Pour augmenter la masse érythrocytaire préopératoire d'un patient, il suffit donc d'augmenter l'Ht préopératoire. En effet, la perte sanguine autorisée par l'abaissement du seuil transfusionnel augmente parallèlement à l'Hb ou l'Ht préopératoire. En effet, la perte autorisée par abaissement du seuil transfusionnel = VST x (Ht initial - Ht final).
Il est facile de déduire que plus l'Ht est élevé à J-1, plus la masse érythrocytaire du patient est élevée, et plus le recours à la transfusion sera tardif. En augmentant l'hématocrite avant l'intervention, l'EPO permet une perte plus importante de GR avant que le seuil transfusionnel ne soit atteint.
Les études sur l'EPO (Eprex®) prescrite en préopératoire sans association à une TAP
Une première étude multicentrique réalisée au Canada (1) a concerné un collectif de 208 patients qui devaient avoir une PTH et dont la concentration initiale de l'hémoglobine était comprise entre 11 et 16g/dl. Ces patients ont reçu soit un placebo, soit 300 UI/kg/jour de EPO par voie SC de J-11 à J+3 (dose totale 4 200 UI/kg), soit 300 UI/kg/jour de J-6 à J+3 (dose totale = 2 700 UI/kg). Le seuil transfusionnel avait été fixé à 9g/dl. Dans le groupe placebo, 46% des patients ont reçu du sang homologue en période périopératoire, contre 23% pour le groupe EPO. Dans ce groupe, le nombre des réticulocytes a pratiquement décuplé et la concentration de l'Hb est apparue constamment plus élevée de J-3 à J+21. Il n'est pas apparu de différence entre les groupes quant à l'incidence des thromboses veineuses profondes qui ont été systématiquement recherchées par phlébographie ou par ultrasons. Les patients pour lesquels le traitement par l'EPO est apparu le plus bénéfique en terme de réduction de l'exposition homologue, étaient ceux pour lesquels la concentration initiale de l'Ht était ¾ 13,5g/dl.
Plusieurs études multicentriques réalisées en orthopédie (4, 7, 9) ont globalement confirmé ces résultats. Chez des patients dont la concentration initiale de l'Hb était entre 10 et 13g/dl, l'administration d'EPO par voie sous cutanée à la dose de 600 UI/kg/semaine, pendant trois semaines, plus une injection le jour de l'intervention (dose totale = 2 400 UI/kg), était aussi efficace qu'un traitement quotidien par voie sous cutanée à la dose 300 UI/kg de J-10 à J+5 (dose totale = 4 500 UI/kg). Ainsi, 2400 UI/kg commencées 21 jours avant l'intervention sont aussi efficaces que 4500 UI/kg commencées dix jours avant l'intervention (6).
Lorsque l'on administre l'EPO en dehors d'un programme de TAP, cela implique que le but recherché est une augmentation de l'Hb avant l'intervention, donc une polyglobulie réelle ou relative. La question qui se pose concerne alors le risque d'hypertension artérielle et de thrombose veineuse profonde, risques qui avait été très bien authentifiés lors du traitement des insuffisants rénaux chroniques traités par l'EPO. A ce jour, il n'est pas ressorti des études concernant l'administration de l'EPO en préopératoire, que ce traitement majorait l'un ou l'autre risque. Il faut néanmoins retenir que ces études concernaient généralement des actes chirurgicaux où le saignement prévisible était modéré (2-2,5 litres). L'objectif pour l'Ht préopératoire était de l'ordre de 45%.
Indications de l'EPO :
* En préopératoire :
A.M.M. de l'Eprex® en périchirurgie (seulement pour ce produit) :
* cette indication est réservée aux patients opérés en chirurgie orthopédique
* dont l'hémoglobine est comprise entre 10 et 13g/dl
* sans carence martiale,
* à la dose 40 000 UI /semaine en SC à J-21, J-14,
J-7 et J-1, en commençant 3 semaines avant l'intervention sans dépasser 15g/dl d'HbIl est nécessaire d'ajouter 200mg/j de Fer oral à cette prescription pour favoriser la fabrication des GR. De plus, il semble cependant justifié actuellement de commencer le plus tôt possible pour essayer de diminuer la dose nécessaire pour obtenir un Ht à 45% à J-1.
Chaque injection d'Eprex®, augmente l'Ht de 2% par semaine.
* En postopératoire : (pas d'AMM actuellement)
L'emploi de l'EPO pour traiter une anémie postopératoire est possible aussi, cependant la correction de l'anémie prend au moins une semaine. La dose préconisée est de 300U/kg/jour pendant 5 jours. Les indications seront plutôt le groupe rare ou la présence d'agglutinines irrégulières rendant difficile la transfusion homologue, ainsi que les patientes en âge de procréer.
Coût de l'EPO :
Le prix de l'EPO dans cette indication n'a plus rien à voir avec le prix de l'EPO pour un programme de TAP. En effet, en péri-chirurgie, seules 2 ou peut-être 3 injections (en fonction de l'Hb du patient) seront nécessaires pour obtenir un Hb = 15g/dl (Ht = 45%). Alors que l'A.M.M. ancienne associée à un programme de TAP repose sur 2 injections par semaines, donc le double. En considérant que le patient qui aura reçu de l'EPO en péri-chirurgie n'aura plus besoin de programme de TAP, 2 à 3 injections ne seront pas beaucoup plus chères qu'un programme de TAP, en évitant les déplacements du patient, les examens sérologiques, et les risques transfusionnels graves de la transfusion autologue (erreurs d'attribution et infections). Le prix actuel est de 2800 F/ 40000 UI. Les 3 premières injections faites à domicile, sont prises en charge par la caisse maladie du patient, seule l'injection de J-1 est à la charge de l'établissement de soins.
Exemples d'utilisation de l'Eprex® chez un patient modérément anémique dont l'Hb est comprise entre 10 g/dl et 13 g/dl en consultation d'anesthésie (J - 30)
Si perte sanguine totale prévisible = 600 ml de GR (100% d'Ht), soit (= 2000 ml de sang à 30% d'Ht)
Patient de 75kg, opéré d'une PTH dont l'Ht = 36% à J-30, et le seuil transfusionnel est fixé à Ht = 30%. Dès la consultation on calcule le saignement autorisé sans transfusion :
VST (Ht initial- Ht final) = (70 x 75) x (0,36 - 0,30) = 315 ml GR
Il manque donc 600 - 315 = 285 ml GR
* Si TAP séquentielle (érythroaphérèse impossible car Hb<13g/dl)
Seuls 2 prélèvements sont possibles = 150ml GR x 2 = 300ml de GR seront prélevés
Mais régénération des GR = 54%, donc l'épargne de GR sera de 300 x 54% = 162 ml GR
Au total on aura 162 ml GR + 315 ml GR = 477 ml GR < 600ml GR
Donc solution insuffisante, inconfortable, nécessitant 2 bilans sérologiques + 2 déplacements
* Si à J-30 et à J-21 : injection de 40000 UI d'Eprex® + 200mg de Fer oral/jour
Ht sera à 36 + 2 + 2 = 40% à J-15 et probablement 42% à J-1
La perte autorisée sera alors = (75 x 70) x (0,42 - 0,30) = 630 ml de GR > 600ml GR
Solution suffisante et confortable
(Cependant, si Ht à J-30 = 33%, 3 injections d'Eprex® seront utiles)
L'érythropoïétine et la TAP n'ont pas les mêmes indications. En effet, la TAP séquentielle est inefficace si Hb est <13g/dl et l'érythropoïétine n'est pas indiquée si Hb>13g/dl. La comparaison entre ces 2 techniques ne se justifie pas car elles ne s'adressent aux mêmes patients quand elles sont utilisées à bon escient, en revanche, ces 2 techniques peuvent se compléter quand les besoins sont plus importants.
Si perte sanguine totale prévisible = 900 ml de GR (100% d'Ht) (= 3000 ml à 30% d'Ht)
Homme de 75 kg, Ht à J-30 = 36% et seuil transfusionnel fixé à Ht = 30%.
Perte autorisée par abaissement du seuil transfusionnel =
VST x (Ht i - Ht f) = (75 x 70) x (0,36 - 0,30) = 315 ml de GR (= 1050 ml à 30% d'Ht).
Il suffit de faire 1 injection d'Eprex® à J-30, puis 1 à J-21, l'Ht sera alors de 40% (36 + 2 +2)
Puis, à J-15, il suffit de prélever 3 CGR par érythroaphérèse car Ht sera suffisant.
Si Ht = 40 % avant prélèvement, il sera de 30% à la fin du prélèvement, donc de 37% à J-1 (régénération de 66% des GR prélevés).
On disposera alors de 3 CGR (3 x 150 = 450 ml de GR) + VST x (Ht i - Ht f) = (75 x 70) x (0,37 - 0,30) = 370 ml de GR,
soit un total de 370 + 450 = 820 ml de GR (2735 ml à 30% d'Ht).
Comme le saignement peropératoire > 850ml (à 30% d'Ht), il est tout à fait licite d'ajouter un cell saver pendant l'intervention pour compléter.
EN RÉSUMÉ
TAP séquentielle 54% des GR prélevés en 3 semaines
TAP par aphérèse 66% des GR prélevés en 2 semaines
Erythropoïétine 2% d'Hte/40 000 UI en 1 semaine
comparaison entre les techniques préopératoires d'épargne sanguine homologue sur le bénéfice attendu en terme de stock de GR fabriqués.
CONCLUSIONS
La TAP standard de sang total est une technique autologue efficace et séduisante. Dans ses indications reconnues, elle réduit d'un facteur 4 à 5 le risque d'exposition à la transfusion homologue. Toutefois sa mise en œuvre est relativement lourde et implique une logistique adaptée et des conditions de proximité qui ne sont pas toujours remplies. On peut penser que la généralisation de l'érythroaphérèse permettra de réduire le nombre de déplacements et surtout permettra une meilleure stimulation de l'érythropoïèse, améliorant nettement le rapport coût-efficacité. La réduction des risques liés à la transfusion de sang homologue reste une justification importante mais elle n'est plus la seule, car le risque de pénurie du sang homologue est réel. La TAP représente actuellement 5% de la collecte ; elle constitue donc un appoint important, qu'il semble prudent de conserver si les mesures de sécurité prises par les pouvoirs publics continuent à rendre l'approvisionnement en sang homologue de plus en plus difficile. La pénurie de sang homologue pour les interventions non vitales (chirurgie de hanche et de genou) pose de graves problèmes. Ainsi, les mesures prises pour améliorer la sécurité de la transfusion homologue ont deux conséquences : d'un côté, elles tendent à réduire l'écart de sécurité avec la transfusion autologue (qui reste cependant encore trois à quatre fois supérieure), de l'autre, elles rendent la TAP moins onéreuse pour l'hôpital que la transfusion homologue, abaissant donc les coûts de santé pour la société. La nouvelle AMM de l'EPO (uniquement pour l'Eprex® actuellement) en chirurgie est particulièrement intéressante. En effet, dans les anémies modérées, elle va permettre d'éviter tout prélèvement, améliorant le confort des patients et diminuant les coûts. De plus, la TAP étant contre-indiquée ou inefficace en cas d'anémie modérée, elle peut en être une alternative.
Cependant, comme pour tout acte médical, l'optimisation du bénéfice/coût et du bénéfice/ risque passe par une prescription adaptée à chaque patient et à chaque intervention.
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