Conduite à tenir en urgence devant
une lésion pulpaire des doigts

Ph. Roure, B. Barbato

Service SOS Main, Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP, Paris
Urgence Main Val de Seine, centre hospitalier privé du Montgardé, Aubergenville

 

Introduction

Le nombre annuel d'accidents incluant une atteinte de la main est considérable, aux environs de 1,5 million. La pulpe des doigts est fréquemment atteinte, en particulier dans les traumatismes par écrasement.
Ces lésions peuvent aller de la simple abrasion à l'amputation de toute la phalange, en passant par l'avulsion pulpaire complète, posant alors le problème du traitement en urgence.

La cicatrisation dirigée est le traitement le plus souvent pratiqué dans les centres non spécialisés, et si elle reste adaptée pour les lésions superficielles, ses résultats sont médiocres en comparaison des techniques de reconstruction faisant appel aux lambeaux ou aux transferts libres microchirurgicaux.
Nous proposons un schéma simple de conduite à tenir devant les lésions pulpaires des doigts, permettant d'aider le chirurgien dans leur prise en charge, et de l'éclairer sur les lésions qui nécessitent un transfert vers un centre spécialisé en chirurgie de la main.


Fig. 2 : Classification des pertes de substance pulpaire.

 


Fig. 1 : Indications.

 

Techniques

Réimplantation

La réimplantation en urgence reste la technique de choix, et devra être tentée à chaque fois qu'elle est raisonnablement envisageable.

Cicatrisation dirigée

Elle s'adresse aux pertes de substance pulpaires limitées, sans exposition de tissus noble, et nécessite un suivi régulier.
Il ne s'agit pas d'un abandon thérapeutique.
Un pansement pro ou anti-inflammatoire est changé tous les jours.
Une rééducation de la sensibilité doit être entreprise précocement avec massage, assouplissement, martèlement.

Lambeau d'avancement pulpaire d'ATASOY

Il s'adresse aux pertes de substances distales de petite taille des doigts longs exposant P3.
Il s'agit d'un lambeau sensible d'avancement prélevé sur la partie proximale de la pulpe, respectant les éléments vasculaires et nerveux, et qui permet après avoir décollé le lambeau des plans profond et avoir sectionné les tractus fibreux sous-cutanés de couvrir la partie distale de P3.
Le lambeau sera ensuite maintenu par une aiguille intraosseuse pendant 2 à 3 semaines.


Planche 1

Planche 2

Planche 3
Lambeau d'avancement pulpaire d'Atasoy
1 : Amputation niveau 2.
2 : dessin du lambeau d'Atasoy.
3 : Le lambeau est disséqué et maintenu en place à l'extrémité distale du doigt par une aiguille intra-osseuse.


Lambeau thénarien

Il s'agit d'un lambeau en 2 temps.
Le lambeau est dessiné sur l'éminence thénar en prenant comme limite radiale le pli de flexion MP du pouce, et est centré sur la zone où vient naturellement s'appliquer la pulpe avulsée du 2ème ou du 3ème doigt.
Nous préférons la forme à pédicule cutané distal.
Le lambeau est fixé aux berges de la perte de substance pulpaire par points séparés, le doigt en flexion afin de permettre le contact.
Il sera libéré lors d'une 2ème intervention au bout de 12 jours environ, des soins quotidiens étant fait pendant l'intervalle.
Il se resensibilisera ensuite progressivement par la périphérie.


Prélèvement d'un lambeau thénarien à pédicule distal. L'artère est visible à sa face profonde.

Lambeau thénarien couvrant une perte de substance pulpaire de l'index.

Aspect final lambeau en place.

 

Lambeau homodigital unipédiculé de SUBRAMANIAN-VENKATASWAMI

Un îlot cutané palmo-latéral est prélevé avec le pédicule vasculo-nerveux collatéral correspondant.

La dissection peut s'étendre jusqu'à la MP, et l'avancement est obtenu par un triple mécanisme de médialisation, d'élasticité du pédicule et de flexion IPP. Le site de prélèvement est laissé en cicatrisation spontanée.

Il trouve d'après nous sa meilleure indication dans les amputations en sifflet latérale.


Amputation niveau 3 de l'annulaire.

Le lambeau est disséqué ainsi que son pédicule.

Le lambeau vient couvrir la tranche d'amputation.

Aspect final lambeau en place.


Lambeau bi-pediculé de Möberg-O'Brien

Il s'agit d'un lambeau emportant l'ensemble des tissus mous situés en avant de la phalange osseuse et de l'appareil fléchisseur du pouce, ainsi que les 2 paquets vasculonerveux collatéraux. Il s'adresse aux pertes de substance pulpaires distales du pouce de petite taille. Le risque est un flessum IP persistant en cas de perte de substance trop importante.


Dessin du lambeau de Möberg-O'Brien

tion et avancement du lambeau

Le lambeau est fixé à l'extrémité distale de la phalange par une aiguille intra-osseuse


Transfert de pulpe libre

C'est la technique de choix dans les pertes de substance pulpaires totales ou sub-totales inaccessibles à un lambeau local, en particulier sur le pouce. L'hémipulpe externe du gros orteil est prélevée en laissant en continuité le réseau veineux dorsal, après avoir disséqué le nerf plantaire et l'artère interosseuse du premier espace dorsal. L'hémipulpe est alors mise en place pour couvrir la perte de substance, les microanastomoses vasculaires sont réalisées en termino-terminal sur les artères digitales et sur la branche dorsale de l'artère radiale en aval de la tabatière anatomique pour le pouce. Le nerf est suturé au nerf collatéral dominant correspondant. Dans le cas des doigts longs, le pédicule peut être extériorisé, c'est à dire laissé à la surface du doigt. Une deuxième intervention est alors nécessaire 3 semaines après afin de sevrer le lambeau qui est alors autonomisé.


Dessin du prélèvement de l'hémipulpe latérale du gros orteil.


Celle-ci est disséquée avec l'artère interosseuse du premier espace dorsal, le réseau veineux et le nerf collatéral correspondant.

Aspect final après couverture d'une perte de substance pulpaire du pouce.

 

Lambeau en îlot rétrograde

D'utilisation moins courante, il s'adresse aux larges pertes de substance pulpaires des doigts longs, et trouve sa place entre le lambeau homodigital unipédiculé de Subramanian-Venkataswami et le transfert de pulpe libre. Le lambeau est prélevé à la face latéro-palmaire de P1, vascularisé à retro par l'artère collatérale correspondante. La dissection du pédicule s'arrêtera au niveau du col de P2 afin de ne pas léser l'arcade anastomotique, puis l'artère collatérale est ligaturée à la partie proximale du lambeau. Le nerf collatéral peut également être prélevé et suturé au nerf correspondant de la perte de substance, réalisant ainsi un lambeau sensible. Son inconvénient majeur est d'interrompre une artère collatérale.


dessin du lambeau à la face palmaire de P1


Le lambeau est disséqué et ici pédiculé à rétro sur l'artère collatérale radiale.

Le lambeau est mis en place au niveau de la perte de substance pulpaire, la zone donneuse est couverte par une greffe de peau.

Maîtrise orthopédique n° 103 - Avril 2001