Technique de l'ostéotomie de la 1ère phalange du gros orteil dite en "sandwich" dans la cure chirurgicale de l'hallux valgus

L'intervention du Sandwich dans la cure chirurgicale de l'hallux valgus est une technique originale. Il s'agit d'une évolution née des limites de l'intervention de Petersen [19] [20]. Elle constitue une arthroplastie conservatrice de la 1ère phalange du gros orteil associée à la technique de Petersen. Elle permet trois modifications spatiales de la déformation du gros orteil : un accourcissement, une rotation et une varisation.

Pour que l'avant-pied se déforme, il faut une prédisposition congénitale, la chaussure et le type de chaussage font ensuite le reste en aggravant les contraintes valgisantes [8] [13] [18].

Le morphotype «égyptien» intervient en premier lieu dans la genèse de la déformation du pied [5] [6] [18]. L'hallomégalie étant à la fois une des cause et un facteur d'entretien de l'hallux valgus notamment par l'utilisation de chaussures trop serrées [8] [11] [13]. L'excès de longueur de ce premier rayon se situe la plupart du temps sur la 1ère phalange du gros orteil. Cet excès de longueur induit le plus souvent un premier métatarsien court appelé Index Minus [11].

La déformation valgisante peut être aggravée par un hallux valgus phalangien. La déformation du gros orteil est alors en «crosse» par hypertrophie du condyle interne de la première phalange ou plus rarement par orientation en valgus de la deuxième phalange [2] [17].

Le premier métatarsien se situe souvent en varus. L'évolution de la déformation aggrave l'éloignement en dedans du 2ème métatarsien. Ce facteur favorise le déplacement du gros orteil en valgus. L'origine du métatarsus varus est variable :

- Soit aggravée par une mauvaise orientation de l'interligne cunéo-métatarsienne qui est dirigée en dedans [14] [11].

- Soit acquise sous l'effet des contraintes mécaniques lors de la marche : par un chaussage trop court et par un excès pondéral [8] [11].

Les lésions acquises concernent le système capsulaire, ligamentaire, tendineux et articulaire.

Les tendons extenseurs et fléchisseurs forment progressivement la «corde de l'arc» qui va entretenir et aggraver la déformation du gros orteil [11]. La seule résistance tendineuse possible pour éviter cette déformation est constituée par le muscle court adducteur (terminologie française). Celui-ci se trouve luxé en position plantaire, s'il existe un hallux valgus. Cette situation anihile tout effet varisant sur le gros orteil. Le désordre articulaire concerne directement la première articulation métatarso-phalangienne. Celle-ci est «décoiffée» de la première phalange du gros orteil. Elle s'hypertrophie en aggravant la saillie médiale du premier métatarsien. Cette déformation aboutie à l'apparition de «l'oignon» interne bien connu et siège d'une bursite réactionnelle.

L'aggravation de la déformation en valgus du gros orteil aboutie à un bouleversement du système sésamoïdien qui se luxe par rapport au premier métatarsien. L'orteil se déplace en valgus et en rotation interne plus ou moins prononcée.

Ces déformations sont auto-entretenues et irréversibles, ce qui fait que l'aggravation est incontournable à long terme [24].

En résumé l'ensemble des déformations du gros orteil doit être colligé pour arriver à une correction adaptée. La planification préopératoire s'établit sur une radiographie de face et de profil en charge. Le cliché de profil strict est utile pour déterminer l'angle de Méary et l'incidence sésamoïdienne pour apprécier le type de luxation de ces deux os.

La cotation des déformations est déterminante en ce qui concerne la décision chirurgicale. Celle-ci est évaluée en degré pour l'hallux valgus, le valgus inter-phalangien, le métatarsus varus.

Le degré de rotation interne du gros orteil s'apprécie cliniquement en mesurant l'orientation transversale de l'ongle par rapport au plan horizontal (figure 1).

Figure 1 : Mesure des différents angles de déformation transversale. Seule la rotation interne est appréciée cliniquement.
a : radiographie du pied de face en charge. - Angle VP : angle du valgus phalangien - Angle HV : angle de l'hallux valgus - Angle MV : angle du varus métatarsien
b : angle de rotation interne, entre le plan de l'ongle du gros orteil et le plan horizontal
c : radiographie du pied avec incidence sésamoïde. Cette radiographie permet de définir un des 3 stades de luxation sésamoïdienne.

La technique d'ostéotomie phalangienne n'est pas nouvelle. C'est l'américain Akin [1] en 1925, qui propose pour la première fois une ostéotomie cunéiforme isolée de la base de la 1ère phalange du gros orteil. Elle est associée à une résection de l'exostose interne de la tête du premier métatarsien [21] [25].

En France, les premières techniques d'ostéotomie phalangienne étaient très agressives pour l'articulation métatarso-phalangienne : que ce soit l'intervention de Keller-Brandes [18] avec une résection de la base de la première phalange ou l'ostéotomie de Régnauld beaucoup moins sévère puisque le cartilage était réenclavé dans la base de la 1ère phalange [22] [23].

Si ces techniques réalisent un accourcissement et une ré-axation relative de la première phalange du gros orteil [18] [23], 50% évoluent vers l'hallux rigidus.

En 1971 Lavigne [12] [17] présente une technique d'accourcissement pur qui conserve l'articulation métacarpo-phalangienne. Elle est ensuite reprise et améliorée par Docquier [12].

Mais l'ostéotomie isolée de la première phalange induit un grand nombre de récidives. Il s'agit d'une correction osseuse pure qui ne modifie en rien la déformation articulaire. Elle laisse en place des luxations résiduelles du gros orteil si l'hallux valgus est important [21] [25]. Il s'agit donc d'une chirurgie d'appoint qui nécessite un complément correcteur.

Barouk [5] complète et systématise les indications de l'ostéotomie phalangienne. Il dissocie l'accourcissement phalangien par une résection osseuse cylindrique et la varisation phalangienne qu'il réalise par une ostéotomie cunéiforme de soustraction [7]. Ses indications associent systématiquement une ostéotomie métatarsienne. Celle-ci nous semble trop agressive pour des hallux valgus modérés et n'apporte pas d'effet correcteur supplémentaire dans ces cas [11].

Delagoutte [10] [11], Groulier [14] [16] et Schnepp [24] réalisent également une ostéotomie cunéiforme bi-polaire phalangienne et métatarsienne.

J.F. Lelièvre préconise l'ostéotomie en «sandwich» au début des années 80 [19]. Il réalise une correction de la déformation par l'enclavement de la 1ère phalange en double chevron. Cette ostéotomie permet de réaliser par une ostéotomie osseuse, une correction de la déviation de l'hallux dans trois directions de l'espace : accourcissement, varisation et dérotation. La technique du sandwich s'associe toujours à une correction des parties molles et osseuses de type Petersen.

Petersen avait décrit sa technique en 1888. En 1961 R. Roy-Camille remet cette technique au goût du jour en la modifiant [20] [26] par une ablation du sésamoïde externe et la confection d'un point en «X» inter métatarsien. Les résultats montrent un grand nombre d'hyper-réductions faisant suite à l'utilisation isolée de cette technique [19]. Curey [26] dans sa thèse en détail l'intérêt et constate 10% d'hyper-réduction.

Elle comporte 3 temps principaux : la libération du sésamoïde externe, l'exostosectomie interne et l'ostéotomie d'accourcissement, dérotation, varisation de la première phalange.

L'intervention s'effectue sous anesthésie générale, loco-régionale voire tronculaire sur les nerfs tibial antérieur et tibial postérieur. Le patient est installé en décubitus dorsal sur une table chirurgicale ordinaire. Un garrot pneumatique est placé à la racine du membre opéré.

Figure 2 : Principes de l'intervention du Petersen-Sandwich. L'accourcissement moyen étant de 6 mm.

La voie est d'abord oblique depuis le relief de l'extenseur propre au niveau du pôle postérieur de l'exostose vers le second orteil. L'incision est transversale dans la 1ère commissure entre le 1er et le deuxième métatarsien sur 4 à 5 mm. En distal on remonte le long du bord externe de la phalange à hauteur de l'articulation métatarso-phalangienne. L'incision s'arrête avant la face dorsale de l'orteil à 5 mm de l'angle externe de l'ongle (figure 3). Il est important d'épargner les éléments vasculo-nerveux de l'hallux. A choisir il est préférable de sacrifier les éléments destinés au second orteil.

L'incision permet un abord direct sur le tendon de l'abducteur du gros orteil (terminologie française). Celui-ci est désinséré de la base de la première phalange et du sésamoïde externe. On prendra bien soin de sauvegarder le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil qui est luxé et prend la corde de l'arc à ce niveau. Le sésamoïde externe n'est pas réséqué.

Une arthrotomie est alors réalisée par capsulotomie verticale externe de l'articulation métatarso-phalangienne. Ce geste permet un recentrage des sésamoïdes en libérant la sangle externe, le premier métatarsien retourne à sa position physiologique sur les sésamoïdes. L'abducteur et la capsule sont délaissés car ils nous semblent avoir un rôle nuisible et notamment dans les récidives (figure 4).

L'exostose interne est exposée en étendant la capsulotomie sur le versant supérieur et en luxant l'articulation métatarso-phalangienne. Celle-ci s'obtient en portant le gros orteil en bas et en dedans. Ce geste d'apparence agressive donne un jour parfait sur le versant interne de la tête du métatarsien sans être nocif sur les éléments artériel ou nerveux. L'exostose interne est dégagée en libérant bien la diaphyse interne. On pratique l'exostosectomie perpendiculaire au plan d'appui des orteils au ciseau à frapper de 10 mm en suivant la limite articulaire et en se prolongeant au raz du bord interne de la diaphyse. La coupe est aplanie et régularisée à la pince gouge (figure 5).

Cette technique permet d'éviter les cicatrices internes plus ou moins vicieuses et responsables de conflit avec la chaussure.

La première phalange est abordée en sous-périosté, ce qui permet de s'abriter des vaisseaux, nerfs et tendons du gros orteil.

Une scie oscillante permet une section transversale légèrement oblique en bas et en arrière de 10° pour préparer la varisation. Elle se situe à environ 12 à 13 mm de 1'articulation métatarso-phalangienne.

La phalange est maintenue fermement à sa partie distale par un petit davier de Verbruge. Une section complémentaire peu être réalisée sur un coin interne et inférieur de 2 mm pour améliorer la correction en varus. L'angle du varus est défini en préopératoire, il est d'environ de 10° à 15° en moyenne. En cas d'hallomégalie importante ; on retire un cylindre qui peut avoir jusqu'à 10 mm de haut selon l'importance de l'accourcissement désiré (figure 6).

Une tranchée est réalisée sur la section du fragment distal. Elle est effectuée à l'aide de la scie oscillante dirigée parallèlement par rapport à la coupe distale sur 3 à 4 mm.

La tranchée du fragment proximale est réalisée en donnant une direction oblique en haut et en dedans. L'obliquité permet de corriger de façon fiable la rotation interne du gros orteil et de redonner une orientation horizontale à l'ongle du gros orteil en fin d'intervention. Ce geste permet en outre de recentrer le long fléchisseur du gros orteil élément essentiel d'une correction durable (figure 7).

On peut apprécier le résultat en laissant les deux fragments enclavés. Souvent une tenue spontanée est possible.

On réalise un tunnel osseux transversal de dedans en dehors au niveau du fragment distal phalangien. Celui-ci s'effectue à l'aide d'une mèche de 2 mm de diamètre (figure 8).

Au niveau du fragment proximal 2 tunnels sont réalisés des tubercules interne et externe vers la tranche de section osseuse. Un tunnel transversal simple est à éviter en raison des risques d'effraction articulaire dans la concavité de l'articulation phalangienne (figure 8).

Le fil d'acier doublé de 3/10 mm est passé à l'aide d'un simple trocart. Une fois fixé par un toron externe, le montage forme un «V» inversé au niveau de la base de la 1ère phalange (figure 9). La tenue mécanique est excellente et fiable.

Un drain aspiratif type Manovac® est mis en place afin d'éviter la formation d'un hématome.

La fermeture cutanée s'effectue directement par des points séparés au fil à résorption rapide.

Un pansement circulaire est ensuite réalisé avec des compresses stériles et de la bande élastique transversales (Élastoplate®).

Une radiographie réalisée en post-opératoire permet d'apprécier la réduction finale (figure 10 et 11).

Les suites opératoires sont simples. Le pansement circulaire est refait tous les deux jours à l'aide de bandes d'élastoplaste®. Ce pansement permet de maintenir de la réduction et évite la formation de l'oedème post-chirurgical. Il permet également d'assurer une hémostase complémentaire en attendant la levée du drain (mobilisé au 2ème jour). Le patient est levé dès le lendemain de l'intervention. Il marche d'abord sur les talons puis en appui à l'aide de simples tennis coupées. Ce n'est qu'au 21ème jour que le patient retrouve l'appui complet en essayant de monter progressivement sur la pointe des pieds.

Un protocole d'auto-rééducation active précoce est remis au patient. Celui-ci est débuté avec l'aide d'un kinésithérapeute dès le deuxième jour et pendant au moins un mois. Il consiste à travailler de façon passive la flexion dorsale du gros orteil. Des mouvements de circumduction et d'étirement y sont associés. Le but étant d'aboutir à une flexion dorsale supérieure à 60°.

Il est logique d'associer des anticoagulants les premiers jours après l'intervention (type héparine de bas poids moléculaire).

L'ostéotomie phalangienne est un geste complémentaire à la cure chirurgicale d'un hallux valgus [3] [4] [11] [14] [23].

Elle ne peut à elle seule corriger l'ensemble des déformations d'un hallux valgus comme l'avait suggéré initialement Akin [1].

Les limites apparaissent pour des déformations importantes avec un hallux valgus dépassant 40° et lorsque le varus métatarsien est au-delà de 15°. L'orteil reste alors en position luxée ou subluxée donnant un aspect de premier rayon en «z». Le dysfonctionnement articulaire est maintenu et associé à une gêne fonctionnelle.

L'ostéotomie phalangienne est donc un complément correcteur important qui doit s'associer à un geste de recentrage des sésamoïdes [23], une exostosectomie interne voire une ostéotomie métatarsienne si la déformation est importante [3] [4] [10] [11] [16].

L'ostéotomie phalangienne du gros orteil a un rôle préventif dans les récidives des hallux valgus :
-  L'accourcissement permet de modifier le canon du pied. Les pieds grecs ou carrés induisent beaucoup moins de déformations valgisantes [5] [6] [18].
-  Elle diminue la tension des tendons du gros orteil. Les forces valgisantes d'origine musculaires créées par les tendons extenseur et fléchisseur sont amoindries par l'accourcissement de la première phalange. La dérotation permet également d'améliorer les contraintes mécaniques du tendon fléchisseur portant sur la deuxième phalange.
-  Elle modifie les contraintes subies par le gros orteil dans la chaussure. Notamment les chaussures trop serrées par diminution de la largeur du pied et les chaussures trop courtes par l'accourcissement.
-  L'accourcissement aurait également un rô1e protecteur dans la dégradation arthrosique de l'articulation métatarso-phalangienne [3] [25].

L'ostéotomie en sandwich est modulable et s'adapte très précisément aux différentes déformations acquises de l'avant-pied :

		Elle permet un accourcissement et une varisation concernant les pieds égyptiens ou carrés.
		Elle permet une varisation complémentaire sans accourcissement en cas de pied grec.
		Elle permet de corriger individuellement une grosse valgisation qui participe à la déformation du gros orteil.
		Elle reste une bonne technique d'appoint en cas de métatarsus varus modéré (moins de 15°). Une correction par ostéotomie du premier métatarsien étant inutile si le déplacement est mineur pour Delagoutte [11].
		Il s'agit de la seule ostéotomie capable de contrôler avec précision la rotation interne du gros orteil. Cette correction est souvent négligée ou inexistante dans les différentes techniques [11] [23].

Nous rapportons une analyse rétrospective de 78 observations portant sur 5 ans et effectuées par le même opérateur. L'étude a porté sur les dossiers, les radiographies et l'examen clinique des patients convoqués. Les résultats s'établissent sur un total de 103 hallux valgus opérés dont 25 étaient bilatéraux.

Le recul moyen était de 3 ans et un mois. L'expérience de différents auteurs [11] au-delà de 18 mois montre qu'il existe rarement des modifications d'ordre anatomiques ou fonctionnelles.

Ces dossiers comportaient 69 femmes pour 9 hommes, 51 pieds gauches et 52 pieds droits. La moyenne d'âge était de 54 ans et 6 mois. Une connotation familiale était retrouvée dans 39 cas (38%) avec une hyperlaxité ligamentaire dans 22 cas (21%). Le canon du pied était égyptien dans 81 cas (79%), carré dans 14 cas (14%) et grec dans 8 cas (7%).

La symptomatologie dominante concernait les douleurs du durillon interne dans 92 cas (89%) et une douleur articulaire dans seulement 16 cas (15,5%), La douleur a été appréciée selon la classification de la S.O.F.C.O.T. [19]. Les douleurs se rapportant à des métatarsalgies des autres orteils ou à des syndromes de Morton n'ont pas été prises en compte dans les résultats.

La gêne concernait le chaussage dans 78 cas (76%) avec des chaussures à talons hauts (>2 cm) dans 72 cas (70%) et une déformation rapide de la chaussure après utilisation. Une gêne lors de la marche était retrouvée dans 64 cas (62%) avec un périmètre de marche peu restreint et supérieur à 500 mètres.

65° en extension. Le bilan radiologique a montré un hallux valgus en moyenne de 38°. Un valgus phalangien moyen de 14°, un métatarsus varus moyen de 12°, la luxation sésamoïdienne était de stade I : 9 cas, stade II : 43 cas et stade III : 51 cas, la moyenne de l'étendue de l'exostose était de 7 mm.

Un accourcissement moyen de 6,2 mm, une correction de l'hallux valgus de 12° et une modification du valgus phalangien de 5°. La correction du métatarsus varus était de 20 et l'exostosectomie de 5 mm.

La luxation des sésamoïdes montre peu de changement en ce qui concerne le stade I. En revanche le stade III passe à 19 cas (18,5 %) et le stade II à 75 cas (73%). Cette insuffisance de correction du stade intermédiaire peut imposer un geste complémentaire concernant le recentrage des sésamoïdes. On réalise un point en paletot au niveau de la capsule interne, ce qui permet de redonner une tension à la sangle interne [23].

Aucune hyperréduction n'a été constatée. 18% d'hypocorrection sont à rapporter à des varus métatarsiens trop importants. Ces cas auraient du bénéficier d'une ostéotomie métatarsienne complémentaire [4] [5].

Comme Delagoutte [11] on constate de façon significative une diminution de l'amplitudearticulaire de la MTP de 10 à 20°. Il s'agit d'une incidence habituelle après toute arthrolyse [11].

Ces résultats révèlent l'intérêt d'une mobilisation passive et active précoce comme l'a suggéré Coonor [9].

Les résultats sur les douleurs du durillon interne sont favorables avec une amélioration de la douleur dans 95 cas (92%). La gêne fonctionnelle liée au durillon interne est améliorée sur 30 pieds opérés (38%).

Les suites opératoires immédiates se sont compliquées d'infections superficielles dans 3 cas (2,9%) et 7 cas d'algoneurodystrophie. 5 cas (4,85%) ont nécessité une ablation du matériel d'ostéosynthèse souvent responsable d'un retard de cicatrisation.

La technique chirurgicale du Petersen-Sandwich permet de corriger toutes les différentes déformations constatées sur un Hallux Valgus acquis. Ces modifications sont irréversibles. Leurs importances sont calculées sur les radiographies de face en charge et cliniquement en ce qui concerne la rotation interne du gros orteil.

L'ostéotomie phalangienne permet en outre seule une dérotation de l'orteil, un complément de varisation bien adapté aux déformations en crosse du gros orteil. L'accourcissement évite les récidives et une dégradation articulaire. Les limites de cette technique apparaissent dès que l'articulation métatarso-phalangienne est subluxée avec un hallux valgus déforme au-delà de 40° ou un métatarsus varus supérieur à 15°.

L'intervention de Petersen permet une arthrolyse externe et une résection de l'exostose interne qui améliore la symptomatologie douloureuse. Le recentrage des sésamoïdes est parfois limité et impose un geste de réalignement complémentaire.

L'ostéotomie métatarsienne n'est pas systématique, mais reste un geste indispensable pour corriger les déformations sévères.