|
|
|
|
||
Le
système intégral de classification
des fractures de Maurice E. Müller
S. Nazarian, Hôpital de
la Conception 147 Bd Baille, F 13005 Marseille.
Fondation M.
E. Müller, Murtenstrasse 35, CH 3001 Berne;
Avant-propos
Le terme de "classification" désigne plusieurs entités :
Le Système de Classification Intégrale (SCI) de ME Müller répond à ces trois définitions .
Résumé
Le Système de Classification Intégrale des Fractures (SCIF) englobe toutes les localisations osseuses.
Ce système obéit à deux principes, l'un structurel qui établit l'organisation du tableau de classification, et l'autre opérationnel qui en précise le mode d'emploi.
Selon le principe structurel, les fractures propres à chaque segment du squelette, sont regroupées dans un tableau de classification organisé en triades hiérarchiques successives : 3 Types, divisés en 3 Groupes, eux mêmes subdivisés en 3 Sous-groupes. La hiérarchie des triades est organisée selon l'importance de la gravité lésionnelle. La notion de gravité étant quant à elle, liée à la complexité anatomo-pathologique du trait, à l'énergie développée lors de la fracture, aux difficultés thérapeutiques et aux aléas pronostiques.
Le principe opérationnel définit quant à lui la démarche qui permet, à partir d'une imagerie adéquate, d'identifier, de diagnostiquer la fracture et de la placer à sa juste place dans le tableau de classification, d'où découlera l'orientation thérapeutique (qui en outre devra tenir compte de l'état des tissus mous environnants, de l'état de la trame osseuse et de l'état général du patient). Cette démarche permet, grâce à un jeu de questions binaires calquées sur l'organisation des triades, d'avancer pas à pas dans le tableau de classification jusqu'à l'établissement du diagnostic. Si lors de cette démarche une de ces questions reste sans réponse, cela signifie qu'une information complémentaire est certainement requise, qui le plus souvent sera fournie par le biais d'une imagerie complémentaire, beaucoup plus rarement par le contrôle de visu lors de l'opération.
Le diagnostic d'une fracture définit sa localisation et la variété anatomo-pathologique de son trait.
Un système de codage permet de désigner ce diagnostic par un code alphanumérique qui reflète la gravité lésionnelle et facilite en outre le traitement informatique des données.
La terminologie employée a fait l'objet de définitions très précises. Des erreurs intra ou interpersonnelles d'identification et de classification, dénoncées par certains utilisateurs mal informés, ne peuvent résulter en fait que d'une méconnaissance de ces définitions, de l'inadéquation ou de l'insuffisance de l'imagerie ou d'une erreur de démarche.
Fondé sur les résultats de l'étude attentive de 100.000 cas documentés, ce Système de Classification a été récemment validé par Orozco et coll. dont l'analyse radiologique a porté sur 54280 fractures opérées et a permis d'apporter les illustrations radiographiques de tous les types, groupes et sous-groupes des fractures des os longs ainsi qu'une analyse statistique de leur répartition.
Mise en place historique
Principes du Système de Classification Intégrale (SCI)
L'histoire du Système de Classification de M.E. Müller est étroitement liée à celle de l'AO.
L'AO (Association suisse pour l'étude de l'Ostéosynthèse), fut créée en Novembre1958 par une équipe de chirurgiens suisses soucieux d'apporter au traitement des fractures les avantages des progrès technologiques enregistrés dans le domaine de la métallurgie. Dans cette perspective, ils avaient mis au point une instrumentation originale, judicieuse et performante, ayant l'ambition de permettre à tout chirurgien suffisamment entraîné, de réaliser de façon optimale les ostéosynthèses des fractures.
C'est pourquoi un certain nombre de directives avaient été proposées et enseignées depuis 1960, à l'occasion de cours théoriques et pratiques relatifs à l'utilisation correcte de cette instrumentation.
Cette initiative audacieuse nécessitait bien sûr, avant la diffusion du matériel, l'évaluation et la validation des directives, de la qualité du matériel d'ostéosynthèse et des instruments ancillaires, à travers les résultats cliniques et radiologiques obtenus.
Il était donc essentiel de visualiser ces résultats, non seulement pour argumenter les discussions, mais aussi pour disposer, à travers les résultats radiologiques, d'un support valable à l'enseignement des nouvelles techniques.
C'est pourquoi, la documentation des fractures, au même titre que l'instrumentation, les directives et les cours, a été dès la création de l'AO, en 1958, l'un des piliers de cette institution.
Cette documentation s'est faite dès le début, à l'aides de fiches perforées, sur lesquelles figuraient quelques renseignements cliniques, mais surtout les microcopies des radiographies successives prises à l'entrée du patient et au cours de l'évolution de la fracture ostéosynthésée.
Dès le mois d'août 1959, plus de 1000 cas étaient enregistrés au centre de documentation de l'AO, posant le problème de l'archivage et de l'accès aux fiches et nécessitant de ce fait une classification des fractures documentées.
Cette classification s'est initialement faite selon le lieu du traitement et l'identité du chirurgien par deux lettres, l'initiale du lieu et celle du nom du chirurgien-chef.
Dans un deuxième temps, les fractures ont été classées selon l'os ou le groupe d'os du segment de membre concerné (humérus, radius/ulna, fémur, et tibia/fibula), les fractures des autres os étant classées à part.
Compte tenu des différences morphologiques et thérapeutiques entre les fractures diaphysaires et métaphyso-épiphysaires, elles avaient été au tout début séparées en diaphysaires, métaphysaires proximales, métaphysaires distales, épiphysaires proximales et épiphysaires distales. Etant donné l'intrication des fractures métaphysaires et épiphysaires, et l'incidence de la composante métaphysaire sur les difficultés thérapeutiques et le pronostic des lésions épiphysaires, les fractures métaphysaires et épiphysaires furent regroupées au sein d'un même segment, proximal ou distal [4] [5].
Restait à résoudre le problème de la délimitation entre les diaphyses et les segments proximal et distal. Aucun élément anatomique ne permet de faire cette distinction. La ligne de démarcation ne pouvait être qu'arbitraire mais néanmoins la plus proche de la réalité. Le procédé judicieux de Urs Heim, la délimitation du segment distal du tibia par un carré épiphysaire tangent par l'un de ses côtés, au contour de l'os sous-chondral, fut généralisé à tous les os longs [2], exceptés le fémur proximal et les malléoles. On avait ainsi pour les os longs une subdivision topographique de type ternaire avec trois segments.
Le second problème de classification et non des moindres était celui de la lésion anatomo-pathologique au sein de chaque segment. L'analogie morphologique et morphopathologique des os longs incita ME Müller à adopter une méthode universelle permettant de classer de la même façon les fractures des segments homologues des divers os longs.
Le modèle originel de cette classification fut le système de classification des plantes de Linné, en 10 catégories hiérarchisées.
Pour les fractures, il fut décidé d'adopter un système hiérarchisé, mais construit sur le mode ternaire pour les raisons suivantes :
C'est ainsi que le critère de gravité lésionnelle qui associe les notions de complexité du trait de fracture, d'énergie requise pour sa production, de délabrement des tissus mous, de difficulté thérapeutique et d'aléas pronostiques, fut tout naturellement adopté.
C'est ainsi que les fractures diaphysaires, initialement divisées en quatre catégories (simples, à 3e fragment, comminutives, étagées), furent ramenées à trois Types (simples, à coin, complexes).
En 1975, le système de triades des os longs était organisé. Sous la direction de ME Müller, deux chefs de clinique et huit internes du service d'Orthopédie de l'Hôpital de l'Isle à Berne, furent chargés de la validation du système par l'analyse de 100 cas documentés pour chaque segment osseux..
Une terminologie fut créée et définie avec une grande précision.
La division a été établie au sein de chaque segment osseux en 3 Types divisés à leur tour en 3 Groupes eux mêmes subdivisés en 3 Sous-groupes.
Un code alphanumérique a été affecté à la localisation (par deux chiffres) et au morphotype lésionnel (par une lettre et deux chiffres).
Une première publication fut réalisée en 1980, en langue allemande, sur la classification et la documentation des fractures du fémur [3]. Elle fut reprise et détaillée un an plus tard en langue française dans la Revue de Chirurgie Orthopédique [6].
Afin de diffuser ce système de classification, un ouvrage fut publié en français en 1987 sous le titre "Classification AO des fractures. Os longs" [7] et en anglais en 1990, sous le titre "The comprehensive classification of fractures of long bones".[8]
Dès les premières années de son utilisation, cette classification telle qu'elle était présentée dans ces deux ouvrages a fait l'objet de quelques critiques concernant sa fiabilité "inter et intra-observateur". Ces critiques résultaient en fait d'un mode d'utilisation erroné qui a consisté à faire une juxtaposition comparative des images radiographiques réalisées le plus souvent en urgence dans des conditions médiocres, aux dessins des 27 sous-groupes présentés dans l'ouvrage pour chaque localisation segmentaire. Bien plus que l'image de la lésion, c'est sa nature qu'il faut chercher à identifier. Pour cela, il faut connaître le tableau de classification et procéder par questions successives permettant d'identifier successivement le type, le groupe et le sous-groupe. La structure en triades résultant d'une première division d'un ensemble en deux parties, se prête particulièrement bien à une enquête par questions binaires successives simples à deux possibilités de réponse.
C'est pourquoi, dès 1994 une nouvelle présentation du système de classification intégrale fut entreprise, mettant en jeu une démarche par questions binaires successives permettant de définir le Type, le Groupe et le Sous-Groupe. Elle a fait l'objet de plusieurs fascicules édités par la Fondation ME Müller [9] et fera prochainement l'objet d'un nouvel ouvrage.
Le Système Intégral s'est ultérieurement élargi à d'autres localisations qui ont fait l'objet d'une classification lésionnelle selon une démarche analogue à celle des os longs, :
Le remarquable Atlas d'Orozco et coll. [11] a permis d'apporter la validation clinique du Système de Classification Intégrale. L'étude de 54.280 fractures des os longs opérées entre 1979 et 1987 a démontré, documents radiographiques à l'appui, l'existence et la fréquence de tous les types, groupes et sous-groupes au sein de chaque segment anatomique.
Fondation M. E. Müller, Murtenstrasse 35, CH 3001 Berne; S. Nazarian, Hôpital de la Conception 147 Bd Baille, F 13005 Marseille.
Principe structurel
Le Système de Classification Intégrale est conçu de manière à pouvoir être utilisé aux fins d'identifier et de classer toutes les fractures d'une manière rationnelle et utile. Sa logique découle de la prise en considération de la gravité des lésions osseuses et de celle inhérente des parties molles, qui servent ainsi de base concrète au traitement et à l'évaluation des résultats. Sa structure et son mode d'utilisation en font un système, facile à apprendre, à utiliser et à enseigner.
Ce système obéit à deux principes, l'un structurel et l'autre opérationnel.
Le principe fondamental du Système Compréhensif de Classification appliqué au os longs, est représenté par le regroupement de toutes les fractures pouvant affecter une localisation osseuse donnée, en triades hiérarchisées classées par ordre de gravité croissante (fig. 1).
Fig. 1 : le format et le principe du Système de Classification Intégrale. Les os longs sont divisés en 3 segments délimités de façon très précise (fig. 2), conformément à la loi du carré épiphyso-métaphysaire de U. Heim.
Au sein de chaque segment osseux s'individualisent 3 Types (A, B, C) de fractures bien définis, dont chacun se divise en 3 Groupes ( A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3) , eux-mêmes subdivisés en 3 Sous-Groupes (.1, .2, .3).
Fig. 2 : les quatre os longs et leurs segments. Les couples ulna et radius, ainsi que le tibia et péroné, sont considérés comme un seul os. On considère par conséquent qu'il y a quatre os longs. Des Qualifications aux sous-Groupes ( 1) ; 2) ; ... ) peuvent être utilisées en cas de nécessité, pour une définition plus précise de ces Sous-Groupes.
La nature des lésions (leur «essence»)
La nature d'une fracture détermine son Type, son Groupe et son Sous-Groupe.
Les Types, Groupes et sous-Groupes des fractures diaphysaires sont différents de ceux des fractures des extrémités.
Dans les fractures diaphysaires (fig. 4), les fractures du Type A sont des fractures simples, celles des Types B et C sont des fractures pluri-fragmentaires. Le Type B est représenté par des fractures à coin dans lesquelles, après réduction, il existe un certain contact entre les fragments principaux, proximal et distal. Le Type C est représenté par des fractures complexes dans lesquelles, après réduction, il n'existe aucun contact entre les fragments principaux ; une énergie plus importante est nécessaire à leur survenue. Le classement se fait donc, du Type A vers le Type C, non seulement en fonction de la complexité morphologique croissante, mais aussi en fonction d'un niveau croissant d'énergie requis pour produire les divers types de lésion.
Pour les diaphyses, les Groupes (1 spiroïde, 2 oblique, 3 transversale) sont liés au mécanisme et par ce biais au niveau d'énergie. Les groupes portant l'indice 1 (A1, B1, C1) sont des fractures par torsion dans lesquelles il n'y a pas de traumatisme direct des parties molles ; les groupes portant l'indice 2 (A2, B2, C2) sont des fractures par flexion, de faible énergie ; les groupes portant l'indice 3 (A3, B3, C3) sont des fractures par flexion, de haute énergie. Ainsi, par la nature du modèle lésionnel et du mécanisme qui l'a provoqué, ce classement reflète l'importance du traumatisme associé des parties molles qui va en augmentant de A1 à A3, de B1 à B3 et de C1 à C3.
Au niveau des segments proximaux et distaux, les fractures de Type A sont extra-articulaires, les fractures du Type B et C sont des fractures articulaires. Les fractures du Type B sont des fractures articulaires partielles dans lesquelles une partie de la surface articulaire reste solidaire de la diaphyse ; celles du Type C sont des fractures articulaires totales dans lesquelles la surface articulaire est fracturée et tous les fragments de surface articulaire sont séparés de la diaphyse. Leur arrangement hiérarchique reflète là encore, non seulement la complexité morphologique, mais aussi l'énergie requise pour les produire et par conséquent l'importance du traumatisme associé des parties molles. Pour tout détail complémentaire, voir les représentations schématiques associées (fig. 5).
Les couleurs conventionnelles utilisées, inspirées de celles des feux de signalisation routière, rendent également compte de la gravité de la lésion. Le vert indique une lésion à basse énergie, relativement bénigne, généralement associée à un bon pronostic. Le rouge traduit une lésion à grande énergie dont le pronostic doit être réservé.
Le codage alphanumérique
Pour faciliter le traitement informatique des données, un système alphanumérique de codage (fig. 3), a été établi pour désigner une fracture donnée. Chaque os ou Groupe d'Os du squelette a été affecté d'un chiffre. Ce chiffre, associé au chiffre du segment (1 pour le proximal, 2 pour le diaphysaire et 3 pour le distal) permettent de définir la localisation exacte de la fracture. Le diagnostic est finalement codé en associant le code de localisation à celui de la morphologie du trait de fracture.
Fig. 3 : Codage alpha-numérique du diagnostic des fractures des os longs. Ainsi, 33-C représente une fracture de Type C du fémur distal (33-) soit une fracture articulaire complète du fémur distal. Le diagnostic devient ainsi de plus en plus précis au fur et à mesure que l'on divise le Type en Groupes et en sous Groupes.
C1, C2 et C3 sont les trois Groupes du Type C.
L'ordre ascendant des chiffres correspond à la hiérarchisation des Groupes selon la gravité de la lésion liée à sa complexité morphologique, à l'énergie requise pour la produire et aux lésions des parties molles qui l'accompagnent.
Ainsi, des lésions C2 et C3 du fémur distal peuvent être considérées comme des lésions à haute énergie dont le pronostic doit être réservé.
Le système des questions binaires
Les critiques à l'encontre des systèmes de classification [1]déclaraient que ces systèmes étaient inutiles en raison du taux élevé d'erreurs intra et inter-observateur.
Nous savons aujourd'hui que ces critiques avaient été portées à la suite d'une mauvaise compréhension de leur mode de fonctionnement et d'erreurs manifestes dans leur mise en oeuvre. Nous sommes aujourd'hui convaincus que de telles erreurs résultent de lacunes ou de négligences dans l'enquête diagnostique, en particulier pour ce qui concerne les examens d'imagerie.
En 1999, un groupe de chirurgiens britanniques insistait sur l'absence de fiabilité intra et inter-observateur d'une classification, à partir d'une étude menée sur un groupe de cliniciens à qui l'on avait remis sans explications préalables, de mauvais schémas, afin d'établir le diagnostic et de classifier des lésions traumatiques rachidiennes, à partir de clichés radiographiques insuffisants ou de mauvaise qualité. On ne peut être qu'attristé par de telles démarches dont la valeur scientifique reste pour le moins douteuse ...
Pour éviter de telles erreurs, nous avons mis au point un jeu de questions à réponses binaires qui permet d'avancer pas à pas dans le tableau de classification et d'arriver à un diagnostic précis, sans omettre aucune éventualité.
La première étape de la classification d'une fracture est la détermination précise de sa localisation. On procède ensuite à la définition de son Type, de son Groupe et de son Sous-Groupe, par une série de questions binaires qui seront différentes, selon que l'on procède à la classification d'une fracture diaphysaire ou à celle d'une fracture proximale ou distale d'un os long, ou encore à celle du bassin ou du rachis. Si une réponse précise ne peut pas être donnée à l'une des questions binaires, cela signifie que l'on manque d'information. Cette information est le plus souvent fournie par une imagerie complémentaire, soit de meilleure qualité, soit d'incidence ou de nature différente. Il ne faut pas hésiter à faire refaire une radiographie si elle est de mauvaise qualité ou à demander un examen complémentaire (TDM par exemple) permettant d'apporter un renseignement essentiel. Dans quelques rares cas, c'est l'observation à ciel ouvert, lors de l'intervention chirurgicale qui permettra d'apporter la précision nécessaire à l'établissement du diagnostic définitif.
Questions binaires destinées au diagnostic d'une fracture diaphysaire (fig. 4).
[Cliquez sur l'image pour la voir en plus grande taille]Fig. 4 : fractures diaphysaires. 1ère étape. Détermination du Type (A, B, C) :
S'agit-il d'une fracture simple (Type A) ou pluri-fragmentaire (Type B ou C) ?
Si la fracture est pluri-fragmentaire, s'agit-il d'une fracture à coin (Type B) (dans laquelle, après réduction, il existe un certain contact entre les fragments principaux), ou s'agit-il d'une fracture complexe (Type C) (dans laquelle, après réduction, il n'y a aucun contact entre les fragments principaux).
2ème étape. Détermination du Groupe (1, 2, 3)
Pour une fracture de Type A :
La fracture simple résulte-t-elle d'un mécanisme de torsion (spiroïde = groupe A1) ou de flexion ? La fracture par flexion est-elle oblique (A2) ou transversale (A3)?
Pour une fracture de Type B :
S'agit-il d'un coin simple (B1 ou B2) ou d'un coin fragmenté (B3). Le mécanisme est-il de torsion (B1) ? ou de flexion (B2) ?
Pour une fracture de Type C :
S'agit-il d'une fracture complexe régulière (C1 ou C2) ou irrégulière (Groupe C3) ?
Si la fracture complexe est régulière, s'agit-il d'une d'une fracture par mécanisme de torsion (spiroïde = C1) ou d'une fracture par un mécanisme de flexion (bifocale/ segmentaire = C2) ?
3ème étape. Quel en est le sous-Groupe correct ? Choix entre 3 possibilités.
4ème étape. Quelle est la qualification correcte attribuée au sous-Groupe ?
[Cliquez sur l'image pour la voir en plus grande taille]Fig.8. Fig. 8 : questions et réponses dans le cas d'une fracture diaphysaire simple du tibia :
1) Le Type
S'agit-il d'une fracture simple (A) ou pluri-fragmentaire (B ou C) ?
Type A = fracture simple
2) Le groupe
S'agit-il d'une fracture par un mécanisme de torsion (spiroïde = A1) ou de flexion (A2 ou A3) ?3) Le Sous-Groupe
Choix entre trois localisations .
Sous-Groupe .3 = zone distale.Diagnostic : Tibia/péroné, diaphyse, fracture simple, spiroïde, zone distale.
Code alphanumérique : 42-A1.3
[Cliquez sur l'image pour la voir en plus grande taille]Fig.9. Fig. 9 : questions et réponses dans le cas d'une fracture diaphysaire complexe du tibia :
1) Le Type
S'agit-il d'une fracture simple (A) ou pluri-fragmentaire (B ou C) ?
S'agit-il d'une fracture pluri-fragmentaire, à coin (B) ou complexe (C) ?
Type C = complexe.2) Le Groupe
S'agit-il d'une fracture complexe régulière ? (1 ou 2) ou irrégulière (3) ?
S'agit-il d'une fracture régulière spiroïde (1) ou bifocale (2) ?
Groupe C2 = fracture complexe, bifocale.3) Le Sous-Groupe
Choix entre trois possibilités selon le nombre de fragments.
Sous-Groupe 2 = avec un coin supplémentaire distal.4) Les qualifications
Pour indiquer la localisation de la fracture bifocale et du coin, consulter les qualifications de C2.2
+ Q 1,4 = segment intermédiaire diaphysaire, coin distal.Diagnostic : Tibia/péroné diaphyse, fracture complexe, bifocale, diaphysaire, avec un coin distal.
Code alphanumérique : 32-C2.2 + Q1.4
Questions binaires destinées au diagnostic d'une fracture proximale ou distale (fig 5).
[Cliquez sur l'image pour la voir en plus grande taille]Fig. 5 : fractures des extrémités. 1ère étape. Détermination du Type (A, B, C) :
S'agit-il d'une fracture extra-articulaire (Type A) ou articulaire (Type B ou C) ?
Si la fracture est articulaire, s'agit-il d'une fracture articulaire partielle (Type B), (dans laquelle le trait ne détache qu'une partie de la surface articulaire alors que le reste de cette surface reste attachée à la diaphyse) ? Ou s'agit-il d'une fracture articulaire totale (Type C), (dans laquelle la surface articulaire est fracturée et tous ses fragments complètement séparés de la diaphyse) ?
2ème étape. Détermination du Groupe (1, 2, 3)
Pour une fracture de Type A :
S'agit-il d'une fracture extra-articulaire apophysaire (A1) ? ou métaphysaire A2 ou A3) ? Si elle est métaphysaire, est-elle simple (A2) ? ou plurifragmentaire (A3) ?
Pour une fracture de Type B :
S'agit-il d'une fracture sagittale (B1 ou B2) ou frontale (Groupe B3) ?
Si la fracture est sagittale, est-elle latérale (Groupe B1) ou médiale (Groupe B2) ?
Pour une fracture de Type C :
La composante articulaire est-elle simple (C1 ou C2) ou plurifragmentaire (C3) ?
Si la composante articulaire est simple, la composante métaphysaire est-elle simple (C1) ou plurifragmentaire (C2) ?
3ème étape. Quel en est le sous-Groupe correct ? Choix entre 3 possibilités.
4ème étape. Quelle est la qualification correcte du sous-Groupe.
[Cliquez sur l'image pour la voir en plus grande taille]Fig.10. Fig. 10 : questions et réponses dans le cas d'une fracture articulaire partielle simple du fémur distal
1) Le Type
S'agit-il d'une fracture extra-articulaire (A) ou articulaire (B ou C) ?
S'agit-il d'une fracture articulaire partielle (B) ou totale (C) ?
Type B = articulaire partielle2) Le Groupe
S'agit-il d'une fracture partielle sagittale (1, 2) ou frontale (B3) ?
S'agit-il d'une fracture sagittale latérale (1) ou médiale (2)
Groupe B1 = articulaire partielle, sagittale latérale.3) Le Sous-Groupe
Trois possibilités se présentent selon la complexité du trait de fracture et sa situation.
Sous-Groupe 1 = simple, à travers l'échancrure.Diagnostic : Fémur distal, fracture articulaire partielle sagittale latérale, simple à travers l'échancrure
Code Alphanumérique = 33- B1 .1
Questions binaires destinées au diagnostic d'une fracture de l'anneau pelvien (fig 6)
[Cliquez sur l'image pour la voir en plus grande taille]Fig. 6 : fractures de l'anneau pelvien. 1ère étape. Détermination du Type (A, B, C) :
L'arc postérieur de l'anneau pelvien est-il intact (Type A) ou rompu (Type B ou C) ?
Si l'arc postérieur de l'anneau pelvien est rompu, s'agit-il d'une rupture incomplète (Type B), dans laquelle persiste une charnière empêchant la dislocation verticale ? Ou s'agit-il d'une rupture complète (Type C), dans laquelle la désolidarisation des fragments est totale ?
2ème étape. Détermination du Groupe (1, 2, 3)
Pour une fracture de Type A .
S'agit-il d'une fracture de l'os iliaque (A1 ou A2) ou du sacrum (A3) ?
Pour une fracture de Type B
S'agit-il d'une rupture incomplète unilatérale (B1 ou B2) ou bilatérale (B3) ?
Dans le cas d'une rupture incomplète unilatérale, s'agit-il d'une ouverture de l'anneau par un mécanisme de rotation externe (B1) ou d'une fermeture de l'anneau par rotation interne (B2) ?
Pour une fracture de Type C :
S'agit-il d'une rupture complète unilatérale (C1 et C2) ou bilatérale (C3) ?
Si la rupture complète de l'arc postérieur est unilatérale, la partie controlatérale de l'arc postérieur est-elle intacte (C1) ou est-t-elle le siège d'une rupture incomplète (C2)?
3ème étape. Quel en est le sous-Groupe correct ? Choix entre 3 options.
4ème étape. Quelle est la qualification correcte du sous-Groupe.
[Cliquez sur l'image pour la voir en plus grande taille]Fig.11a.
[Cliquez sur l'image pour la voir en plus grande taille]Fig.11b. Fig. 11 : questions et réponses dans le cas d'une fracture complète de l'anneau pelvien :
1) Le Type
S'agit-il d'une fracture intéressant l'arc postérieur de l'anneau pelvien (B ou C), ou laissant cet arc postérieur intact (A) ?
S'agit-il d'une rupture incomplète (B) ou complète (C) de l'arc postérieur ?
Type : Fracture de l'anneau pelvien intéressant l'arc postérieur, complète.2) Le Groupe
S'agit-il d'une rupture complète unilatérale (C1, C2) ou bilatérale (C3) de l'arc postérieur de l'anneau pelvien ?
La rupture complète unilatérale de l'arc postérieur est-elle la seule lésion de l'arc postérieur (1) ou coexiste-t-elle avec une fracture incomplète controlatérale (2) ?
Groupe C1 = rupture de l'arc postérieur, complète unilatérale, sans atteinte de la partie controlatérale de l'arc postérieur.3) Le Sous-Groupe
Choix entre trois possibilités selon la localisation du trait.
Sous-Groupe .2 = à travers l'articulation sacro-iliaque4)Les qualifications
Les qualifications a) et c) permettent de préciser le siège du trait de l'arc postérieur et la variété de rupture de l'arc antérieur.
a1) fracture luxation transiliaque ; c3)fracture bilatérale des rameaux pubiensDiagnostic : Bassin, anneau pelvien, fracture l'arc postérieur, unilatérale complète, côté opposé de l'arc postérieur intact, à travers l'articulation sacro-iliaque, fracture luxation transiliaque, fracture bilatérale des branches pubiennes.
Code alphanumérique : 61-C2 .2 + Q a1) c3)
Questions binaires destinées au diagnostic d'une fracture de l'acétabulum (fig 7).
[Cliquez sur l'image pour la voir en plus grande taille]Fig. 7 : fractures de l'acétabulum. 1ère étape. Détermination du Type (A, B, C) :
S'agit-il d'une fracture articulaire partielle (Type A ou B), dans laquelle une partie plus ou moins importante de la surface articulaire reste solidaire de l'ilium ? ou d'une fracture articulaire totale dans laquelle toute la surface articulaire de l'acétabulum est détachée de l'ilium (Type C) ?
Si la fracture est articulaire partielle, s'agit-il d'une fracture ne concernant qu'une colonne, l'antérieure ou la postérieure (Type A) ? Ou s'agit-il d'une fracture articulaire à composante transversale (Type B), dans laquelle les deux colonnes sont concernées mais où une partie plus ou moins importante de la surface articulaire reste solidaire de l'ilium ?
2ème étape. Détermination du Groupe (1, 2, 3) (exemple d'une fracture articulaire partielle d'une colonne = Type A) :
S'agit-il d'une fracture articulaire partielle de la colonne postérieure (Groupe A1 ou A2) ou de la colonne antérieure (Groupe A3) ?
Si la fracture intéresse la colonne postérieure, s'agit-il d'une fracture de la paroi postérieure (Groupe A1) ou la colonne postérieure proprement dite (Groupe A2) ?
3ème étape. Quel en est le sous-Groupe correct ? Choix entre 3 options.
4ème étape. Quelle est la qualification correcte du sous-Groupe.
[Cliquez sur l'image pour la voir en plus grande taille]Fig.12a.
[Cliquez sur l'image pour la voir en plus grande taille]Fig.12b. Fig. 12 : questions et réponses dans le cas d'une fracture de l'acétabulum :
1) Le Type
S'agit-il d'une fracture articulaire partielle (A, B) ou totale (C) ?
La fracture articulaire partielle ne concerne-t-elle que l'une des deux colonnes (A) ou comporte-elle une composante transversale (B) ?
Type A = fracture articulaire partielle, une colonne.2) Le Groupe
S'agit-il d'une fracture articulaire partielle de la colonne postérieure (A1, A2) ou la colonne antérieure (A3) ?
S'agit-il d'une fracture de la paroi postérieure (A1) ou la colonne postérieure proprement dite (A2) ?
Groupe A1 = fracture articulaire partielle, une colonne, paroi postérieure3) Le Sous-Groupe
S'agit-il d'une fracture-luxation pure (.1, .2) ou associée à une impaction marginale (.3)
Sous-groupe : fracture articulaire partielle, paroi postérieure, avec impaction marginaleGlossaire
Avec le temps, certains termes sont devenus désuets car ils ont perdu toute précision. Afin de disposer d'une terminologie précise pour le Système de Classification Intégrale, un glossaire a été créé, dans lequel chaque mot a une précision telle qu'il devient possible de décrire une fracture de façon très exacte sans l'aide d'un dessin ou d'une radiographie, à la condition bien sûr de connaître l'existence de la variété de fracture considérée.
Essence. Ce terme caractérise la nature d'une fracture quant à sa localisation et sa variété anatomique.
Gravité. Ce terme est utilisé pour rendre compte de la complexité morphologique, des difficultés du traitement et du pronostic d'une fracture.
Termes communs aux fractures de toute localisation
Toute fracture peut être simple ou plurifragmentaire.
Le terme comminutive, trop imprécis ne devrait plus être utilisé.
Termes spécifiques aux fractures diaphysaires
Les termes à coin et complexe sont employés pour caractériser des fractures métaphysaires ou diaphysaires.
Termes spécifiques aux fractures des segments proximaux et distaux
Les fractures des segments proximaux et distaux sont extra-articulaires ou articulaires.
Les fractures extra-articulaires n'atteignent pas la surface articulaire, bien qu'elles puissent être intra-capsulaires ; elles regroupent les fractures apophysaires et métaphysaires ; elles peuvent être impactées.
Les fractures articulaires intéressent la surface articulaire; elles sont subdivisées en partielles et totales.
La surface articulaire fracturée peut présenter plusieurs aspsects :
Fracture articulaire totale : la surface articulaire est fracturée et tous ses fragments sont séparés de la diaphyse. Sa gravité dépend du caractère simple ou plurifragmentaire de chacune des deux composantes associées, articulaire et métaphysaire.
Termes spécifiques aux fractures de l'anneau pelvien
Arc antérieur et arc postérieur de l'anneau pelvien : Par rapport à la situation des surfaces acétabulaires, l'anneau pelvien peut être divisé dans le plan du détroit supérieur en deux arcs, l'un postérieur et l'autre antérieur. L'arc postérieur est situé en arrière des surfaces articulaires acétabulaires. Il est formé par le sacrum sur la ligne médiane, les deux articulations sacro-iliaques et leurs ligaments ainsi que la partie postérieure des deux iliums. C'est la zone portante de l'anneau pelvien, celle qui transmet le poids du tronc à partir du squelette axial vers les membres inférieurs. L'arc antérieur est situé en avant des surfaces acétabulaires, il comporte la symphyse pubienne, les pubis et les branches pubiennes.
Le plancher pelvien, incluant les ligaments sacro-tubéraux et sacro-épineux, relie ces deux arcs et contribue à leur stabilité.
Comme toute structure circulaire qui se rompt , l'anneau pelvien, dans les fractures de type B et C, se rompt en deux endroits au moins, habituellement au niveau de son arc antérieur en avant et de son arc postérieur en arrière. Cependant, à la suite d'un choc direct, l'arc antérieur peut présenter dans certains cas une rupture isolée, en particulier chez le sujet âgé. Pour des raisons évidentes de stabilité en position debout, les fractures du bassin sont classifiées en fonction de l'état d'intégrité de l'arc postérieur.
Type A : La continuité osseuse et ligamentaire de l'arc postérieur est préservée. Il s'agit d'une lésion stable, le plancher pelvien est intact, et le bassin est capable de supporter des contraintes physiologiques normales sans déplacement.
Type B : Solution de continuité incomplète de l'arc postérieur, entraînant une instabilité rotatoire autour d'un axe vertical et aussi d'un axe transversal. Lésions partiellement stables, avec un maintien partiel de la continuité ostéo-ligamentaire postérieure, et dans certains cas un plancher pelvien intact.
Type C : La rupture postérieure est complète, avec perte complète de la continuité osseuse et/ou ligamentaire de l'arc postérieur, responsable d'une instabilité tri-dimensionnelle en translation et en rotation. Lésion éminemment instable. Le plancher pelvien est toujours rompu.
Stable : lésion épargnant l'arc postérieur, plancher pelvien intact, capable de supporter les contraintes physiologiques normales sans se déplacer
Partiellement stable : continuité ostéo-ligamentaire postérieure conservée. Plancher pelvien intact.
Instable : perte complète de la continuité ostéoligamentaire postérieure, rupture du plancher pelvien
Bilatérale : lésion bilatérale de l'arc postérieur de l'anneau pelvien
Unilatérale : lésion unilatérale de l'arc postérieur de l'anneau pelvien
Controlatérale : concerne une lésion de l'arc postérieur située du côté opposé à celui de la lésion de l'arc postérieur située du côté opposé à celui de la lésion principale : la lésion secondaire
Termes spécifiques aux fractures de l'acétabulum
Type A : La lésion concerne soit le versant antérieur, soit le versant postérieur de la surface articulaire, détachant avec lui une partie plus ou moins étendue de la colonne correspondante. Ce type est représenté soit par les fractures de la paroi ou de la colonne antérieure, soit par celles de la paroi ou de la colonne postérieure, soit encore par celles qui concernent à la fois la colonne et le mur postérieurs. Dans tous les cas, l'autre colonne reste intacte.
Type B : Le trait de fracture montre, au moins en partie, une composante transversale ; une partie de la surface articulaire reste toujours attachée à l'ilium ; les fractures à composante transversale peuvent être "transversale", en T ou l'association d'une hémi-transversale postérieure et d'une colonne antérieure.
Type C : Les deux colonnes sont séparées l'une de l'autre ainsi que des parties correspondantes de la surface articulaire ; il n'y a plus aucune continuité entre une quelconque partie de la surface articulaire et la partie postérieure de l'ilium ; ces fractures peuvent s'étendre à l'articulation sacro-iliaque.
De l'utilité du système de classification intégrae des fractures
Ce Système de Classification Intégrale présente de l'intérêt pour les médecins, les compagnies d'assurances et les hommes politiques chargés de la gestion des problèmes de santé.
La classification sert tout d'abord à l'enseignement et à la formation des chirurgiens qui se destinent au traitement des fractures. La classification permet d'identifier avec précision la fracture à traiter, en envisageant tous les problèmes spécifiques qu'elle peut poser.
Les compagnies d'assurances, chargées de payer la réparation des dommages corporels, utilisent la classification pour évaluer les lésions et les séquelles à dédommager ainsi le coût prévisionnel de l'incapacité résiduelle.
Comme les états assument une responsabilité de plus en plus grande dans la prise en charge des dépenses de santé, les hommes politiques peuvent utiliser le Système de Classification Intégrale des Fractures pour étudier la fréquence de certaines lésions, leur répartition, leur association aux activités de travail ou de loisir, ainsi que pour évaluer le résultat des traitements, leur efficacité et leur incidence sur le taux d'incapacité résiduelle.
Date effective de publication : 05/2001
Source : Maîtrise Orthopédique - 104
