Introduction
Les choix thérapeutiques
pour les pseudarthroses du scaphoïde sont nombreux, variés
et souvent controversés. L'utilisation d'une greffe osseuse associée
à une ostéosynthèse a fait la preuve de son efficacité
et permet la consolidation plus fréquemment que lorsque ces traitements
étaient utilisés séparément.
Du fait des difficultés techniques rencontrées, l'utilisation
de greffon osseux vascularisé était classiquement réservé
aux échecs des techniques classiques. C'est Judet en 1965 qui
le premier a suggéré, avec Roy-Camille, l'utilisation
d'une greffe osseuse prélevée sur la face palmaire du
radius et vascularisée par des fibres du carré pronateur
(6). Cette technique a ensuite été utilisée par
Braun (2) et plus récemment par Kawai (7) avec des résultats
excellents puisqu'ils montraient des consolidations dans tous les cas
de leur série. Judet a modifié sa technique en 1972 (6)
car le greffon prélevé sur la face antérieure du
radius ne permettait pas d'obtenir un pédicule suffisamment long,
obligeant à une hyperflexion du poignet pour arriver à
atteindre le scaphoïde. Il a alors utilisé une greffe prélevée
sur le tubercule distal et vascularisée par les fibres des muscles
s'y insérant. Plusieurs greffons vascularisés ont été
décrits par la suite avec des séries dont les résultats
étaient le plus souvent encourageants (Guimberteau, Brunelli,
Zaidemberg, Yuceturk, Mathoulin) (5, 3, 13, 12, 9, 10).
Base
anatomique
Nous avons repris les
travaux de Kuhlman (8) pour décrire un greffon prélevé
sur la face antérieure du radius, vascularisé par l'artère
transverse antérieure du carpe et dont le pédicule assez
long permet d'atteindre le scaphoïde sans tension (Mathoulin, Haerle
1998) (9) (fig1a, fig1b).
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| Figure 1a : Représentation
schématique montrant la perte de substance osseuse
du scaphoïde et la zone de prélèvement
du greffon. |
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| Figure 1b : Représentation
schématique montrant le comblement de la perte de substance
par le greffon vascularisé par l'artère transverse
antérieure du carpe. |
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Le principe de cette
greffe osseuse est basé sur la présence d'un réseau
anastomotique artériel sur la face palmaire de la partie distale
des deux os de l'avant bras (fig 2).
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| Figure 2 : Dissection cadavérique
montrant l'artère transverse antérieure du carpe
suivant le bord distal du carré pronateur avant de
s'anastomoser avec l'artère interosseuse antérieure
et une branche de l'artère ulnaire. (R : Artère
radiale, U : Atère ulnaire) |
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| Figure 4 : Dissection cadavérique
montrant après grossissement la naissance de l'artère
transverse antérieure du carpe qui est décollée
du radius dans sa partie externe. |
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Nous avons réalisé
15 dissections cadavériques qui ont montré l'existence
constante d'une artère transverse antérieure du carpe,
confirmant ainsi les travaux de Kuhlman. Elle naît de l'artère
radiale au niveau de la styloïde radiale puis chemine sur la face
palmaire du radius. Cette artère suit le bord distal du carré
pronateur puis va s'anastomoser au niveau de la face palmaire de l'articulation
radio-ulnaire inférieure avec la branche distale de l'artère
interosseuse antérieure et une branche de l'artère ulnaire
formant un «T» vasculaire à ce niveau (fig 3). Les
dissections anatomiques nous ont montré que l'artère transverse
antérieure du carpe, après sa naissance de l'artère
radiale, restait légèrement surélevée par
rapport au radius sur le premier tiers externe puis venait s'accoler
au radius avec des branches qui pénétraient au niveau
de l'épiphyse radiale assurant ainsi une bonne vascularisation
osseuse (fig 4).
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| Figure 3 : Dissection cadavérique
montrant après grossissement la zone d'anastomose formant
le «T» vasculaire. |
1 - Artère transverse antérieure
du carpe
2 - Branche distale de l'artère interosseuse antérieure
3 - Branche de l'artère ulnaire |
Technique
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Préparation,
installation |
Les patients sont opérés
en décubitus dorsal sous garrot pneumatique, la main en supination,
le bras posé sur une table à bras. L'anesthésie
est loco-régionale et les patients peuvent être opérés
en chirurgie ambulatoire. Une seule voie d'abord est utilisée
pour le traitement de la pseudarthrose et le prélèvement
de la greffe.
La voie d'abord est
une voie d'abord classique de scaphoïde c'est-à-dire la
partie distale de la voie de Henry qui peut être prolongée
soit par un décroché distal externe vers le tubercule
scaphoïdien soit par un décroché interne permettant
d'agrandir l'incision en ouvrant le canal carpien (fig 5a, fig 5b).
Dans un premier temps, on repère l'artère radiale et le
flexor carpi radialis (fig 6a, fig 6b). Après avoir libéré
les aponévroses superficielles, le poignet est fléchi
ce qui permet de relâcher la tension tendineuse. On récline
prudemment l'artère radiale en externe et le flexor carpi radialis
avec le flexor pollicis longus en dedans. On peut alors aborder de façon
satisfaisante toute la face antérieure du radius et du carpe.
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| Figure 5a : Voie d'abord
antérieure avec décroché palmaire interne. |
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| Figure 5b : Représentation
schématique montrant la voie d'abord antérieure
avec décroché palmaire interne. |
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| Figure 6a : Repérage
du Flexor Carpi Radialis et de de l'artère radiale. |
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| Figure 6b : Représentation
schématique montrant le repérage du Flexor Carpi
Radialis et de l'artère radiale. |
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Avant de prélever
le greffon on prépare le scaphoïde de façon à
déterminer la taille de la perte de substance. Après avoir
mis un champ roulé sous le poignet pour le mettre en extension
et en inclinaison cubitale, on ouvre la capsule antérieure en
regard du scaphoïde entre le bord antérieur du radius et
le tubercule distal du scaphoïde. La zone de pseudarthrose est
le plus souvent le siège d'une perte de substance osseuse. Selon
son importance il existe parfois une attitude vicieuse du scaphoïde
en flexion. La réduction du scaphoïde se fait à l'aide
d'un ciseau à frapper placé entre les 2 fragments scaphoïdiens
et en demandant à l'aide de réaliser une traction dans
l'axe du pouce. L'existence même de cette perte de substance antérieure
justifie la voie d'abord antérieure pour la réparation
du scaphoïde. En cas de perte de substance importante, on peut
être amené pour maintenir la réduction, à
utiliser des broches temporaires placées pour l'une entre le
pôle proximal et le semi lunaire, et pour l'autre entre le tubercule
distal et le capitatum. La zone de pseudarthrose proprement dite est
curetée. Pour activer la consolidation il est possible de réaliser
des petits forages à l'aide d'une broche de 10. Une fois le scaphoïde
prêt, on peut se porter sur la face antérieure du radius
en vue de prélever le greffon.
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Repérage
et dissection du pédicule |
Comme Foucher l'avait
montré pour le prélèvement du lambeau en «cerf-volant»,
la dissection fine des artères de petite taille peut être
dangereuse. Il préférait prélever un pédicule
large autour de l'axe artériel. Cela est possible quand l'artère
a un trajet plus ou moins constant. L'artère transverse antérieure
du carpe est située pratiquement toujours au même endroit,
entre le périoste palmaire du radius et la partie distale de
l'aponévrose superficielle du pronator quadratus. La dissection
du greffon commence en ouvrant le dernier centimètre distal de
l'aponévrose superficielle du pronator quadratus jusqu'à
libérer les fibres musculaires proprement dites et atteindre
la partie osseuse du radius. Cette dissection se fait sur toute la largeur
du radius jusqu'au niveau du bord interne.
La deuxième partie de la dissection du pédicule va sectionner
l'aponévrose superficielle et le périoste au bistouri
de part et d'autre du pédicule sur une largeur d'environ 1 cm.
A l'aide d'un bistouri et d'un ciseau à frapper on libère
en sous-périosté la moitié externe du pédicule
jusqu'à l'artère radiale (fig 7a, fig 7b).
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| Figure 7a : Après
avoir fléchi le poignet et récliné les
tendons F.C.R. et F.P.L. on peut repérer l'artère
transverse antérieure du carpe longeant le bord externe
du carré pronateur. |
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| Figure 7b : Représentation
schématique montrant la dissection sous-périosté
de la partie externe du pédicule. |
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A l'aide de ciseaux
à frapper de 10 mm environ, on va découper le greffon.
Les axes des ciseaux sont obliques sur la partie distale et proximale
du greffon de manière à se rejoindre en profondeur pour
prélever un greffon de taille pyramidale. Pour la section de
la partie externe on utilise des petits ciseaux de taille 0,5 cm de
manière à passer de part et d'autre du pédicule
sans risquer de le léser. A l'aide de deux ciseaux, le greffon
est ensuite désenclavé de la face antérieure du
radius (fig 8a, fig 8b).
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| Figure 8a : Le prélèvement
du greffon se fait à l'aide de ciseau à frapper. |
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| Figure 8b : Représentation
schématique montrant le prélèvement du
greffon à l'aide de ciseau à frapper. |
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Dissection du
greffon pédiculé |
Le greffon et son pédicule
sont ensuite disséqués jusqu'à l'origine de l'artère
transverse antérieure du carpe. Il ne faut pas hésiter
à sectionner les attaches les plus externes de l'aponévrose
du pronator quadratus afin de libérer le plus possible le pédicule
qui aura une course de 4 à 5 cm en fin d'intervention.
Le vissage du scaphoïde
est un vissage antérieur de distal à proximal. Le positionnement
de la vis sera le plus dorsal possible de manière à ne
pas gêner la mise en place du greffon. Le point d'entrée
de la vis est de préférence en dehors de l'articulation
trapézo-scaphoïdienne afin d'éviter toute gêne
future (fig 9a, fig 9b).
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| Figure 9a : Après
avoir totalement disséqué le greffon pédiculé,
le scaphoïde est vissé en position de réduction.
La perte de substance est présente. |
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| Figure 9b : Représentation
schématique montrant le vissage premier du scaphoïde
après l'avoir correctement réduit en lui redonnant
une hauteur satisfaisante. |
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Le greffon osseux est
ensuite mis en place de manière à combler la perte de
substance sur la face antérieure du scaphoïde. Il a été
prélevé de la taille de la perte de substance et le plus
souvent aucune autre greffe n'est nécessaire. Dans le cas contraire,
des petits greffons osseux spongieux prélevés aux dépens
de la face antérieure du radius seront rajoutés. La fixation
du greffon à l'intérieur du scaphoïde peut se faire
de deux manières : Soit quelques tours de serrage de la vis placée
dans le scaphoïde suffisent à stabiliser le greffon entre
le pôle proximal et la partie distale du scaphoïde, soit
une broche temporaire est mise en place à partir du tubercule
distal pour «épingler» le greffon. Cette broche sera
parallèle à la vis en faisant bien attention à
ne pas léser le pédicule vasculaire (fig 10a, fig 10b).
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| Figure 10a : Le greffon pédiculé
sur l'artère transverse antérieure du carpe
vient combler sans tension la perte de substance toujours
antérieure du scaphoïde. |
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| Figure 10b : Représentation
schématique montrant le positionnement du greffon osseux
vascularisé dans la perte de substance du scaphoïde. |
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Fin d'intervention
: soins post-opératoires |
La capsule est suturée
sans comprimer le pédicule en réparant en particulier
le ligament radio-scapho-capitatum. La fermeture se fait sur un drain
de redon aspiratif. Une attelle antérieure laissant libre le
coude et avec 40° d'extension du poignet est mise en place jusqu'à
la consolidation. Cette position de fonction confortable pour le patient
est permise par la longueur du pédicule. Si une broche a été
mise en place pour fixer le greffon, elle sera retirée à
la troisième semaine. La vis sera retirée à la
demande ou en cas de gêne.
Conclusion
L'utilisation d'un greffon
osseux prélevé au niveau de la face antérieure
du radius et vascularisé par l'artère transverse antérieure
du carpe est un bon traitement des pertes de substance de taille modérée
du scaphoïde (Stade IIA, IIb et IIIa de Alnot) (1). Si le prélevement
du greffon peut sembler un peu ardu les premières fois, il s'agit
en fait d'une technique simple qui donne d'excellents résultats
puisque notre durée moyenne de consolidation est de 60 jours
sur une série de 72 patients avec un recul moyen de 26 mois (fig
11a-11f). L'utilisation d'une seule voie d'abord antérieure permet
dans le même temps opératoire le prélèvement
du greffon et le traitement de la pseudarthrose en évitant une
anesthésie générale et une hospitalisation. Si
cette technique a été d'abord décrite pour le traitement
des échecs des techniques classiques, la qualité des résultats
fonctionnels obtenus et la rapidité de consolidation nous l'a
fait proposer comme traitement primitif des pseudarthroses du scaphoïde.
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| Figure 11a : Cas clinique
: Radiographie de face d'une pseudarthrose du scaphoïde
stade IIA (Alnot). On constate l'importance de la perte de
substance sans déplacement à ce stade. |
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| Figure 11b : Vue per-opératoire
montrant le greffon osseux prélevé et l'importance
de la perte de substance antérieure. |
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| Figure 11c : Vue per-opératoire
montrant le comblement de la perte de substance par le greffon
osseux vascularisé. On constate l'absence de tension
du pédicule malgré la position en extension
du poignet. |
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| Figure 11d : Radiographie
montrant une consolidation acquise à 45 jours. On peut
voir le greffon parfaitement intégré. |
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| Figure 11e : Contrôle
tomodensitométrique au 3ème mois après
l'ablation d'une vis douloureuse. Le trou de passage de la
vis est visible au sein d'un scaphoïde parfaitement reconstruit.
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| Figure 11f : Radiographie
de face du même scaphoïde à un an de la
reconstruction par greffe osseuse vascularisée. |
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Bibliographie
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du scaphoïde carpien. - Revue de chirurgie orthopédique,
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prélevé au niveau de la tête du deuxième
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