FRACTURE DU SCAPHOÏDE
Pourquoi je crois, qu'il faut souvent les opérer ?

T. HERBERT

Mons - France

Généralités


Fig. 1 : La fracture du scaphoïde est une lésion fréquente qui peut avoir comme complications : le cal vicieux, l'ostéonécrose, la pseudarthrose, l'arthrose post-traumatique, auxquelles il faut rajouter les complications iatrogènes.

 
Fig. 2
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Fig. 4

Il est classique de dire que 95% des fractures vont consolider après un traitement orthopédique bien conduit. Mais personne n'est d'accord sur le type de traitement orthopédique, et les études cliniques et expérimentales sont contradictoires. Faut-il ou non prendre le pouce, le coude ? Ensuite, que pensez de la littérature dans laquelle le taux de consolidation varie de 98% à 50%, le délai de consolidation de 2 à 18 mois, et le taux de complications de 2 à 50%.


Fracture stable et instable

Fig. 5a
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Fig. 5
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Fig. 6a
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Fig. 6
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Ce qui me semble important c'est de différencier les fractures en fractures stables et instables. Les fractures stables (type A) sont de deux types
- les factures de type A1, ou fractures du tubercule,
- les fractures de type A2, ou fractures incomplètes

Fig. 7a
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Fig. 7
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Fig. 8
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Fig. 9
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Parmi les fractures instables, c'est-à-dire qui peuvent se déplacer malgré le traitement orthopédique, on distingue les fractures obliques distales ou B1

Fig. 10a
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Fig. 10
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Fig. 11
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Les fractures qui passent à travers le col du scaphoïde ou B2.

Fig. 12a
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Fig. 12
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Fig. 13
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Les fractures du pôle proximal ou B3...

Fig. 14a
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Fig. 14
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Fig. 15
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... et les fractures associées à une luxation intra-carpienne ou B4.


Les indications en découlent

Fig. 19a : Les fractures stables, A1 et A2, qui ne se déplacent pas secondairement peuvent être traitées orthopédiquement.
Fig. 19a : Les fractures stables, A1 et A2, qui ne se déplacent pas secondairement peuvent être traitées orthopédiquement.
Fig. 20a : Tandis que les fractures instables (type B) doivent toujours être opérées.
Fig. 20a : Tandis que les fractures instables (type B) doivent toujours être opérées.

Fig. 16
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Fig. 17
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Mais le traitement chirurgical peut être difficile (et pas seulement pour le chirurgien).
Fig. 18
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Fig. 19
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Alors que le traitement orthopédique paraît simple, au point de pouvoir être porté en public par n'importe qui.

Fig. 20
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Mais ce traitement peut être gênant, long et le résultat est parfois imprévisible.
Comme chez ce patient, qu'il a fallu secondairement opérer.
Fig. 21
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Fig. 22
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Fig. 23
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Fig. 24
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Fig. 25
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Fig. 26
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Chez ce patient, la fracture non déplacée traitée orthopédiquement dès le début, était complètement déplacée après 6 semaines de traitement orthopédique. Il est impossible d'être certaine qu'une fracture non déplacée sera maintenue sous plâtre.

Fig. 27 : Il faut donc suspecter toutes les fractures d'être instables, ne pas se laisser abuser par une fracture apparemment non déplacée,
Fig. 27 : Il faut donc suspecter toutes les fractures d'être instables, ne pas se laisser abuser par une fracture apparemment non déplacée,
Fig. 28 : et ne pas hésiter à faire des scanners si nécessaire.
Fig. 28 : et ne pas hésiter à faire des scanners si nécessaire.
Fig. 29
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Fig. 30
Fig. 30
Au moindre doute, il est préférable d'opérer.

 

Quelle technique choisir en cas d'instabilité ?

Fig. 28a : Quelle technique choisir ? Toutes les fractures instables peuvent être traitées à ciel ouvert en utilisant une voie d'abord antérieure, postérieure ou combinée.
Fig. 28a : Quelle technique choisir ? Toutes les fractures instables peuvent être traitées à ciel ouvert en utilisant une voie d'abord antérieure, postérieure ou combinée.
Fig. 29a
Fig. 29a
Fig. 30a
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Les fractures incomplètes, les fractures du col et peut être certaines fractures polaires peuvent également être traitées par voie per-cutanée.

Fig. 31a
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Fig. 32b
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Fig. 33c
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Fig. 34d
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Fig. 35e
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Fig. 36f
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Le type de synthèse proposé dans la littérature est variable et va des broches (a), aux plaques (b), aux vis classiques (c), en passant par les vis sans tête (d) qui peuvent être cannulées (e et f).

 

Vissage percutanné

Fig. 37a
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Fig. 38b
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Fig. 39c
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Fig. 40d
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Fig. 41e
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Fig. 42f
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Fig. 43g
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Fig. 44h
Fig. 44h
Fig. 45i
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Chaque fois que c'est possible le vissage per-cutanée, sur une broche guide, est préférable (a). La voie d'abord est minimale (b) et après contrôle à l'amplificateur de brillance (c), la vis peut être mise en place en toute sûreté (d) et les résultats cliniques (e, f et g) et radiographiques sont rapidement très satisfaisants (h et i). La technique est donc simple, rapide et les résultats prédictibles.

 

Chirurgie à ciel ouvert

 

 

Fig. 47
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Fig. 48
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Fig. 49
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Fig. 50
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Fig. 46
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Fig. 51
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Mais toutes les fractures ne peuvent pas être traitées en per-cutanée. Les fractures de type B3 doivent être fixées à ciel ouvert, par voie dorsale le plus souvent. Le foyer fracturaire est difficilement visible, mais c'est la fixation qui permet la consolidation, une greffe étant rarement nécessaire.

Fig. 52
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Fig. 53
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Fig. 54
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Fig. 55
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Fig. 56
Fig. 56
Fig. 57
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De même que les fractures de type B4 (fractures associées à des luxations intra-carpienens) qui seront traitées avec une voie d'abord antérieure.

Fig. 58
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Fig. 59
Fig. 59
Qui dit chirurgie du scaphoïde dit : une réduction anatomique, une fixation stable, une mobilisation précoce et donc l'absence d'immobilisation plâtrée ; l'utilisation d'une vis sans tête à compression répond bien à ce cahier des charges. Il ne faut en effet pas méconnaître que la fracture du scaphoïde est une fracture intra-articulaire (b), potentiellement instable avec un fort taux de complications, qu'il faut traiter correctement du premier coup.

Fig. 60a
Fig. 60a
Fig. 61b
Fig. 61b
Fig. 62c
Fig. 62c
Fig. 63d
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Pour éviter les catastrophes que l'on rencontre parfois comme ce jeune étudiant de 20 ans dont la fracture apparemment banale (a) n'était toujours pas solide après 5 mois de traitement orthopédique (b), ni même après 14 mois de traitement et deux greffes osseuses (c). Une histoire apparemment simple qui se termine en catastrophe puisque après 9 ans d'évolution, une arthrodèse radio-carpienne est envisagée (d).


Maîtrise Orthopédique n°105 - Juin-Juillet 2001