LA RÉPARATION ARTHROSCOPIQUE DU SUS ÉPINEUX : Est-elle une alternative au traitement chirurgical classique ?

CH. CHAROUSSET*, PH. LANDREAU*°, L. BELLAICHE**, P . MAS**

°Clinique Moventis
36 Boulevard St Marcel
75005 Paris
* Centre médico chirurgical de l'épaule
Clinique des Lilas
41-49 Avenue du Maréchal Juin
93260 Les Lilas

** CEPIM. Clinique des Lilas
41-49 Avenue du Maréchal Juin
93260 Les Lilas

 

INTRODUCTION

Le traitement d'une rupture de coiffe dépend de son importance et de facteurs liés au patient comme l'âge, l'activité professionnelle et le stade de dégénérescence musculaire.

Les indications des différentes méthodes thérapeutiques restent controversées, et parmi elles, la réinsertion arthroscopique garde une place encore limitée.

Pourtant la réinsertion sous arthroscopie a des avantages potentiels :

- Respect du deltoïde.

- Évaluation précise de la lésion en particulier au niveau de l'intervalle des rotateurs dont l'exploration est parfois difficile par voie chirurgicale.

- Exploration gléno-humérale complète, avec éventuel traitement des lésions constatées.

- Moindre morbidité.

- Diminution des adhérences et respect des plans de glissement.

- Retour aux activités quotidiennes et professionnelles plus rapide.

- Hospitalisation plus courte.

Cependant, cette réinsertion sous arthroscopie a des inconvénients :

- La technique est difficile et impose une courbe d'apprentissage parfois longue.

- Il est nécessaire d'avoir une instrumentation adaptée qui méritera sûrement d'être améliorée dans l'avenir pour faciliter le geste.

- Elle ne permet de ne réaliser que des points simples ou en U car le glissement du fil au niveau du tendon et de l'ancre est indispensable pour réaliser les nœuds sous arthroscopie.

- Enfin son efficacité reste à discuter ou en tout cas à prouver.

C'est sans doute la raison pour laquelle les expériences rapportées sur ce sujet dans la littérature sont peu nombreuses (5, 7, 20, 23). Elles débutent dans les années 96/97. Le travail réalisé au sein de la Société Française d'Arthroscopie en 1997 (9) s'était attaché à rechercher des facteurs prédictifs au résultat anatomique et fonctionnel à propos de 87 cas de réinsertion arthroscopique de la coiffe des rotateurs. Son intérêt résidait également dans le fait que le nombre de contrôles anatomiques par injection (arthrographie) était important contrairement aux autres séries.

La question actuelle est la suivante : peut-on obtenir une cicatrisation de qualité, après réinsertion du sus-épineux sous arthroscopie ? Seule l'imagerie peut y répondre. L'échographie et l'IRM ne nous semblent pas suffisantes en raison des faux négatifs. Il est donc indispensable d'évaluer la coiffe réinsérée par une imagerie avec injection en utilisant préférentiellement l'arthroscanner ou l'arthro-IRM qui permettent une analyse plus précise de la coiffe que l'arthrographie.

Le but de notre étude a été d'évaluer la cicatrisation de tendons sus-épineux réinsérés sous arthroscopie par arthroscanner à 6 mois de recul.

 

MATERIEL ET METHODES

Nous avons étudié 29 réinsertions du sus-épineux, survenues chez 29 patients, 19 hommes et 10 femmes. L'âge moyen était de 56,4 ans (extrêmes de 45 à 73 ans). Le côté dominant était atteint 23 fois. 11 patients étaient des travailleurs manuels, 12 des sédentaires, 7 des retraités ou sans profession.

13 fois le début a été traumatique avec 3 accidents de travail, 16 fois progressifs dont 2 ayant des antécédents de luxation. 3 patients pratiquaient un sport de lancer. Un traitement médical avait toujours été institué au préalable associant des antalgiques de niveau II, des anti-inflammatoires, des séances de rééducation plus ou moins associées à des infiltrations (une à trois).

La durée des symptômes avant intervention, dans cette série rétrospective, était en moyenne de 11,6 mois (1 à 26 mois). L'élévation antérieure active était de 134° (30° à 180°), la rotation externe I passive de 25° (10 à 60°), la rotation interne à T 12. Le test de Jobe était douloureux non tenu 8 fois, douloureux et tenu 15 fois, tenu et non douloureux 6 fois.

L'imagerie pré-opératoire associait, dans tous les cas, un bilan radiographique standard comportant une face 3 rotations et un profil de Lamy, et un arthroscanner ou une IRM. La hauteur sous-acromiale était conservée dans tous les cas. L'imagerie pré-opératoire et les constatations arthroscopiques ont retrouvé :

- 26 lésions transfixiantes du sus-épineux (23 distales, 3 intermédiaires). Parmi ces 26 lésions transfixiantes, 24 étaient complètes antéro-postérieures, 2 étaient antérieures.

- 3 ruptures partielles que nous avons considérées comme subtotales étant donné l'importance de la lésion atteignant au moins 2/3 de l'épaisseur du tendon (2 profondes, une superficielle).

Dans un seul cas, il y avait une dégénérescence de stade II du corps musculaire du sus-épineux et 4 fois nous avons constaté la présence d'un clivage du bord supérieur du sous-épineux.

 

TECHNIQUE DE LA REINSERTION ARTHROSCOPIQUE

 

Anesthésie Installation

L'intervention se déroule sous bloc interscalénique complété par une anesthésie générale. Un cathéter interscalénique est laissé en place afin de permettre l'analgésie post-opératoire chez ces patients hospitalisés 24 à 48 heures.

L'installation se fait en position demi-assise avec traction antérieure du membre supérieur, ne dépassant pas 10 % du poids du corps (photo n°1).


Photo n° 1

 

Voies d'abord Matériel

Deux ou trois voies d'abord sont utilisées : (photo n°2)


Photo n° 2

- L'optique est mis en place par la voie postérieure, celle-ci étant réalisée légèrement en dehors du classique soft point, pour permettre une meilleure visualisation de la face superficielle de l'ensemble de la coiffe.

- La voie latérale est réalisée après repérage à l'aiguille du point idéal pour le positionnement des ancres trochitériennes. Cette voie est habituellement située à 2 cm du bord externe de l'acromion. Sa localisation antéro-postérieure dépend de la localisation de la rupture. Une canule plastique transparente de 8 mm, fixée à la peau pour éviter sa mobilisation lors des différents gestes est mise en place par cette porte d'entrée. Elle permettra la réalisation de l'acromioplastie et des gestes de réinsertion de la coiffe.

- La voie antérieure n'est effectuée qu'à la demande : gestes gléno-huméraux, ou complément de réinsertion antérieure.

Le matériel classique d'arthroscopie est utilisé avec un optique de 4.5 mm, une arthro-pompe, un shaver avec fraises motorisées. Le vaporisateur ou VAPR (Mitek®) est utilisé pour réaliser l'hémostase et la résection du ligament acromio-coracoïdien. La suture de coiffe est réalisée à l'aide de fil tressé non résorbable décimale 5, fixé au trochiter par des ancres "Rotator Cuff" (Mitek®). Le passage des fils au travers de la coiffe est facilité par la pince Suture Punch (Smith et Nephew®) (photo n°3).


Photo n° 3 : Pince Suture Punch avec fil Acufex

 

Temps gléno-huméral

Le premier temps, gléno-huméral, explore le cartilage, le bourrelet et les ligaments gléno huméraux. L'état de la longue portion du biceps est apprécié : trophicité globale, insertion glénoïdienne, stabilité dans la coulisse bicipitale testée par des mouvements de rotation du bras. Les 2 faisceaux du ligament coraco huméral sont visualisés. Le tiers supérieur du tendon sous scapulaire, en particulier à sa face profonde, est mieux exploré lorsque le bras est mis en rotation interne complète. En fonction des lésions constatées, une réinsertion du bord supérieur du sous scapulaire, une réparation du faisceau médial du ligament coraco huméral, une ténotomie ou une ténodèse de la longue portion du biceps peuvent être réalisés par la voie antérieure. Le système d'ancrage est le même que celui utilisé pour le sus épineux.

Le premier bilan de la rupture du sus épineux s'effectue par cette vue articulaire en appréciant la taille antéro-postérieure et l'atteinte dans le plan frontal. Si la rupture est partielle, on détermine son épaisseur par rapport à l'épaisseur totale du tendon. C'est aussi par cette voie gléno-humérale que l'on commence à visualiser une éventuelle extension au bord supérieur du sous épineux.

Temps sous-acromial

Le deuxième temps est sous acromial, par la même voie cutanée postérieure. Après bursectomie, la résection du ligament acromio-coracoïdien et l'acromioplastie sont réalisés systématiquement avant le geste de suture.

Par la voie latérale, le premier geste est de tester la mobilité et les possibilités de repositionnement anatomique de la coiffe, à l'aide d'une pince préhensive. (schéma n°1 et 2)


Schéma n°1


Schéma n° 2

Dans tous les cas, le tendon est avivé à la pince basket et au shaver, sans dépasser 1/2 cm d'excision et en insistant sur la face profonde du tendon. Nous restons volontairement économiques sur cette excision. Lorsque le tendon ne peut pas être avancé de façon satisfaisante, une libération péri glénoïdienne et à la face supérieure du tendon est effectuée au shaver et/ou au VAPR. Le site de réinsertion de la coiffe sur le trochiter est fraisé sur toute sa surface sur une épaisseur de 1-2 mm (photo n°4). Nous n'effectuons pas de tranchée spongieuse.


Photo n° 4

La réalisation de chaque point de réinsertion répond aux mêmes impératifs techniques, en débutant par les points les plus antérieurs et en progressant vers le sous épineux :

- préparation du trajet de l'ancre par forage à la mèche dans la surface avivée du trochiter. La direction respecte la "Deadman theory" de Burkhart, l'angle entre la face inférieure de la coiffe et l'ancre étant de 45° maximum (photo n°5).


Photo n° 5

- perforation de façon transfixiante de la coiffe à au moins 5 mm du bord libre (schéma n°3).


Schéma n° 3

- l'ancre est introduite dans le brin inférieur du fil, et pénètre le spongieux, ailette dans le plan frontal (schéma n°4).


Schéma n° 4

- après avoir vérifié que le fil coulisse aisément, un nœud de pêcheur est réalisé puis descendu au pousse nœud (Linvatec®) (schéma n°5). Il est complété par 4 demi-clés : une à l'endroit, deux à l'envers puis de nouveau une à l'endroit.


Schéma n° 5

La répartition des points d'ancrage dépend de la largeur de la rupture, une rupture complète du sus épineux nécessitant habituellement 2 à 4 ancres.

La qualité de l'os spongieux dispense parfois de la réalisation du forage préalable.

L'étanchéïté de la coiffe et la qualité du contact entre tendon et trochiter est appréciée en fin de réinsertion par la voie postérieure et en introduisant l'arthroscope par la voie latérale. Un contrôle gléno-huméral complète cette appréciation (photo n°6).


Photo n° 6

La fermeture s'effectue sans drainage par points cutanés séparés.

Lorsqu'il existe un clivage distal du tendon, la suture s'effectue en deux plans : un plan profond prenant le lambeau inférieur pour le réinsérer au ras du cartilage, l'autre plus superficiel positionnant le lambeau supérieur à distance. Cette technique nous semble intéressante pour étaler le tendon sur la surface trochitérienne avivée.

Suites opératoires

L'immobilisation consiste en une écharpe coude au corps sans coussin d'abduction (photo n°7).


Photo n° 7

Le cathéter anesthésique trouve son intérêt dès le réveil anesthésique en évitant le réveil brutal du patient provoqué par la douleur. Ce phénomène a pu être incriminé pour expliquer certaines ruptures itératives précoces.

La rééducation est débutée dès le premier jour post-opératoire, la mobilisation passive de l'épaule est récupérée progressivement sans limitation d'amplitude dans le temps. Un apprentissage du travail pendulaire est effectué dès les premiers jours. Le travail actif vrai du sus épineux n'est autorisé qu'à la 6è semaine. Le sevrage de l'écharpe est permis dans les mêmes délais.

 

RESULTATS

Le but de cette étude rétrospective a été d'évaluer, à 6 mois de recul, la qualité de la cicatrisation après réinsertion sous arthroscopie du sus-épineux en utilisant un arthroscanner de type hélicoïdal afin de permettre des reconstructions dans le plan frontal, ce qui permet une analyse fine de la zone de réinsertion, en particulier l'épaisseur du tendon et sa face profonde.

 

Résultats cliniques

Les patients ont tous été opérés par le même chirurgien. Après une "learning curve" correspondant aux 10 premiers patients, la durée d'intervention était de 1 heure à 1 heure trente. Aucune complication post-opératoire immédiate n'a été retrouvée. Les douleurs ont été soulagées par l'injection de Naropène® dans le cathéter du bloc inter-scalènique pendant 24 heures. L'hospitalisation n'a jamais été supérieure à 2 jours.

Tous les patients ont été revus à J45, 3 mois et 6 mois.

L'effet sur la douleur et sur la mobilité a été rapidement favorable. A 45 jours de l'intervention, en moyenne, l'EVA (schéma 6) était de 3.05 pour une élévation antérieure active (schéma 7) de 91° et une rotation externe passive coude au corps de 45°; à 3 mois l'EVA était de 1.68 pour une élévation de 139° et une rotation externe de 17° et à 6 mois l'EVA était de 0.78 pour une élévation de 165° et une rotation externe de 24°.


Schéma n° 6


Schéma n° 7

La reprise des activités quotidiennes a été possible en deux à trois mois. 10 patients ont repris leur travail en moyenne à 2,4 mois post-opératoires. Nous ne déplorons aucune infection. Une patiente a présenté une capsulite régressive en quelques mois avec un excellent résultat final. Le Constant à 6 mois était en moyenne de 80,4.

 

Résultats radiographiques

Dans tous les cas, la hauteur sous-acromiale a été conservée. Une migration d'ancre a été constatée dès le contrôle du 45° jour.

21 arthroscanners seulement ont pu êtres réalisés pour 29 patients, 2 ayant refusé, 6 étant en cours de réalisation. Il faut noter qu'il est difficile d'obtenir une imagerie invasive post-opératoire ce qui explique, sans doute, le nombre peu important d'études avec contrôle par injection.

Sur ces 21 arthroscanners, nous avons retrouvé 19 coiffes étanches et 2 non étanches.

Ces deux dernières sont considérées comme des échecs anatomiques. Dans le premier cas, il s'agissait d'une rupture du sus-épineux antéro-postérieure distale avec un contrôle à 6 mois montrant une lésion transfixiante postérieure peu importante (photo n°8).


Photo n° 8

Le résultat fonctionnel est excellent mais nous l'avons néanmoins considéré comme un échec anatomique. Le deuxième cas était également une rupture du supra-spinatus antéro-postérieure distale avec, à 6 mois, un aspect de lésion transfixiante complète (photo n°9).


Photo n° 9

Les 19 coiffes étanches ont été classées de la façon suivante :

- 6 ont été considérées comme strictement normales (photo n°10)


Photo n° 10

- 1 avait un aspect frangé à sa face profonde (photo n°11)


Photo n° 11

- 8 avaient une fuite ponctiforme intratendineuse (photo n°12)


Photo n° 12

- Enfin 4 avaient une lésion partielle vraie profonde (photo n°13)


Photo n° 13

 

DISCUSSION

Ces résultats préliminaires ainsi que ceux de Gartsman, Gazielly, Snyder et Tauro (5, 7, 20, 23) confirment les bons résultats cliniques et la faible morbidité des réinsertions du sus épineux sous arthroscopie. La récupération fonctionnelle post-opératoire nous est apparue beaucoup plus rapide que celle dont nous avions l'habitude avec notre expérience chirurgicale classique. Il fallait cependant un contrôle anatomique de la réinsertion pour juger de la fiabilité du geste. En effet, on sait qu'une acromioplastie simple réalisée pour une rupture distale du sus-épineux donne des résultats satisfaisants à court terme, avec des suites opératoires plus rapides qu'après réinsertion chirurgicale.

Notre courte série montre qu'à 6 mois, 90% des réinsertions arthroscopiques ont permis une cicatrisation sur le trochiter mais le tendon n'a un aspect strictement normal que dans 30 % des cas. La faillite survient le plus souvent à la face profonde du tendon. S'agit-il d'une rupture itérative partielle ou d'une absence de cicatrisation ? Cette dernière nous semble plus plausible. Tout se passe comme si la cicatrisation s'effectuait mieux dans la portion supérieure du tendon, là ou le geste arthroscopique a été réalisé.

Ces constatations tomodensitométriques, outre qu'elles nous ont conforté dans notre choix technique de réparation, nous ont fait poser la question suivante : sommes-nous suffisamment anatomiques lors de nos réinsertions arthroscopiques ?

En effet, l'exploration arthroscopique d'une coiffe normale et l'analyse d'une IRM de cette même coiffe, nous montrent que l'insertion est étalée sur toute la surface du trochiter.

Lorsqu'il existe une dissection lamellaire avec clivage de l'extrémité du tendon, il est possible de réaliser une réinsertion en deux plans : la lèvre inférieure du tendon étant appliquée dans une zone proche du cartilage de la tête humérale, la lèvre supérieure pouvant être suturée plus en dehors ce qui permet un étalement de la suture.

Mais lorsqu'il n'existe pas de clivage du tendon, la réinsertion distale permet sans doute une cicatrisation satisfaisante, là où le fil et l'ancre appliquent correctement le tendon mais elle laisse certainement persister une mobilité du tendon sur la surface trochitérienne dans sa portion juxta cartilagineuse. Il est probable qu'il y a nécessité de réaliser une réinsertion en deux lignes : l'une distale redonnant toute la longueur au tendon, l'autre proche du cartilage de la tête humérale afin de stabiliser et d'appliquer de façon satisfaisante la surface inférieure tendineuse sur la zone avivée trochitérienne.

Aucune étude n'a, jusqu'à ce jour, rapportée d'indications bien définies à la réparation arthroscopique de la coiffe. Mais aux vues des résultats à long terme des acromioplasties seules (3, 6, 16, 17, 25), plus le patient est jeune et actif, plus la réparation doit être réalisée, pour permettre de récupérer l'indolence la mobilité active et surtout la force. En revanche, pour des patients âgés et dont la qualité osseuse est médiocre, une simple acromioplastie ou débridement donne d'excellents résultats (10).

Pour Baker et Liu (12) Warner, Tauro ou Stollsteimer (22, 23, 24), les indications dépendent de trois facteurs : la taille (2 à 5 cm), la rétraction de la lésion, la qualité tendineuse et osseuse. Pour Norberg et Savoie (15) le choix entre arthroscopie et mini open dépend de l'expérience du chirurgien en arthroscopie, de la taille et de l'orientation de la rupture et de l'intérêt que le patient attache aux incisions en terme d'esthétique. Enfin Gartsman (6) pense que les indications sont similaires à celles des réparations à ciel ouvert, à condition de positionner la coiffe entre 0 et 10 mm de l'insertion initiale et lorsque les coiffes sont rétractées, il propose une véritable arthrolyse arthroscopique de la coiffe des rotateurs, décrite par Neer (14) dans la chirurgie classique , aussi bien par le versant intra articulaire que par le versant sous acromial, à la différence de Warner (24) qui pense qu'il s'agit là d'une grande difficulté à la mobilisation de la coiffe et d'un certain danger dû à la présence d'éléments vasculo-nerveux et donc d'une contre indication.

Notre technique arthroscopique est assez comparable aux techniques décrites dans la littérature.

L'installation en position demi assise ou "Beach chair position" avec une traction exercée sur le bras est recommandée pour la plupart des auteurs comme Gartsman, ou Stollsmeir (4, 22) car elle permet une meilleure approche de l'épaule, même si pour Snyder ou Tauro (21, 23) la position en décubitus latéral reste la position de choix. Aucun type d'ancrage n'a montré sa supériorité. Les systèmes par ancre, vis, harpon, ou ancres résorbables sont similaires. Les études réalisées montrent une résistance supérieure aux tunnels trans-osseux, et surtout l'étude de Reed (19) a montré que la rupture lors d'une tension se produisait en premier lieu dans le nœud. Barber et Deck (1) ont réalisé une étude concernant l'implantation de ces ancres résorbables. Ils n'ont trouvé aucune réaction à ces ancres et elles semblent compatibles avec l'environnement osseux.

3 voies d'abord sont habituellement utilisées par les auteurs:

- la voie postérieure classique ou "soft point" permettant de positionner l'optique.

- une voie latérale, permettant d'introduire une pince.

- une voie antérieure située sur une ligne qui prolonge le bord antérieur de la clavicule et de l'acromion ou à mi-chemin entre l'acromio-claviculaire et le bord externe de l'acromion pour Gartsman (4), permettant le positionnement des ancres et la réalisation des nœuds.

Dans notre expérience, 2 voies d'abord nous ont semblé suffisantes pour suturer la coiffe, dans la mesure ou nous avons utilisé une pince à suture de type Caspari modifiée permettant de passer un fil tressé non résorbable. La voie antérieure est réalisée lorsqu'il est nécessaire de traiter une lésion dans l'articulation gléno humérale.

La position de l'ancre et de la suture est fondamentale d'après la "Deadman Theory" de Burkhart (2) et doit respecter un angle de 45° avec la coiffe.

Pour la plupart des auteurs, les fils utilisés sont des fils tressés, non résorbables et de décimale 6. Gerber (8) confirme ces notions dans une étude expérimentale.

Tout comme Gartsman et Tauro (6, 23) nous avons réalisé nos sutures en passant un seul brin à travers la coiffe. Pour d'autres auteurs comme Snyder et Warner (21, 24) le "shuttle relay" est important. Il s'agit d'un fil transitoire permettant de faire passer à travers la coiffele fil tressé. Gartsman (4-6) utilise un fil tracteur qui permet d'appliquer la coiffe anatomiquement et de réaliser les nœuds sans tension.

Nous avons réalisé systématiquement des nœuds de pêcheur complétés par des demi-clés car ils nous semblent plus simples et moins cassants. Le nœud type Mason-Allen n'est pas réalisable actuellement sous arthroscopie.

Outre le fait que la réinsertion arthroscopique évite de désinsérer le deltoïde et que la morbidité est moindre, son intérêt réside dans l'exploration gléno-humérale avec traitement des éventuelles lésions associées. Miller et Savoie (13) ont retrouvé 74% de lésions gléno-humérales sur 100 patients ayant bénéficié d'une acromioplastie et ils ont réalisé 12,5% de gestes chirurgicaux. Paulos et Kody ont eux réalisé 37,5% de gestes dans l'articulation gléno-humérale (18).

 

CONCLUSION 

A la question préalablement posée, peut-on obtenir une cicatrisation de qualité après réinsertion du supra-spinatus sous arthroscopie ?, il est possible de répondre par l'affirmative, mais la technique doit certainement être améliorée afin d'obtenir une cicatrisation plus anatomique et cette remarque ne s'applique sans doute pas uniquement au geste sous arthroscopie.

Il faut également préciser que ces résultats sont à 6 mois de recul et qu'ils ne permettent pas de juger de l'évolution du tendon à plus long terme. De nouveaux contrôles arthroscanners à un an et à un plus long recul, nous permettraient d'obtenir une réponse, mais ce type de protocole est bien-sûr difficilement réalisable en pratique. Quoi qu'il en soit, l'arthroscopie nous semble une excellente alternative dans le traitement des ruptures isolées du sus-épineux distales ou intermédiaires. Les progrès techniques, aussi bien en ce qui concerne le passage des fils que la solidité de l'ancrage permettront à la réparation arthroscopique de prendre une place de plus en plus importante dans la chirurgie de la coiffe des rotateurs.

Cette technique, d'apprentissage difficile, ne doit être réalisée que par des chirurgiens exercés à l'arthroscopie de l'épaule. Pour les autres, il est préférable de se tourner vers la technique du mini open dont les bons résultats ont été démontrés par Levy, Liu, Paulos et Norberg (11, 12, 15, 18).

 
Bibliographie

 

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Maîtrise Orthopédique n° 109 - Décembre 2001