EVALUATION, CLASSIFICATION ET TRAITEMENT
DE LA LÉSION DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR

Stephen M. HOWELL

8100 Timberlake Way - Sacramento, CA 95823

sebhowell@aol.com

 

INTRODUCTION

 

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) a des conséquences graves pour l'athlète et le travailleur car l'instabilité du genou peut les empêcher de pratiquer leur sport ou de poursuivre leur activité. La reconstitution minutieuse des antécédents, l'examen clinique, la classification de la lésion et l'organisation d'un plan de traitement efficace peuvent réduire le handicap provoqué par une rupture du LCA. L'objectif de cette synthèse est d'examiner plusieurs points relatifs à l'évaluation, la classification et le traitement des patients présentant une rupture du LCA.

 

EVALUATION

Antécédents

Il est intéressant d'obtenir les antécédents médicaux du patient présentant une blessure au genou afin de pouvoir déterminer la probabilité d'une rupture du LCA, de définir le mécanisme de la blessure et sa date (c'est-à-dire si elle est aiguë ou chronique). De nombreux patients savent que le LCA est rompu. Ils peuvent avoir remarqué que leur genou "a lâché" ou ils ont pu entendre ou ressentir un ressaut au moment de la sub-luxation ou pendant la phase de réduction de l'épisode d'instabilité. Le patient peut confirmer que le genou est instable après démonstration du mécanisme de sub-luxation sur un modèle de genou articulé. La blessure est généralement suffisamment sérieuse pour interrompre l'activité sportive ou professionnelle. Le genou blessé gonfle généralement dans les 24 heures et il reste gonflé et raide pendant plusieurs semaines.

La plupart des ruptures du LCA se produisent au cours d'activités sans contact telle que la station debout ou la rotation sur un pied fixe, un nombre relativement moins élevé de ruptures se produit lors d'un choc avec contact. Les lésions sans contact ou survenant en phase de décélération provoquent en général des dégâts limités aux autres ligaments du genou.

Les lésions avec contact sont susceptibles d'endommager le ligament latéral interne, le ligament croisé postérieur ou encore de provoquer une luxation de la rotule.

Il est important de déterminer la date de la rupture du LCA car cela affecte le traitement immédiat et la fonctionnalité à long terme du genou. Les ruptures aiguës développent une raideur plus importante et nécessitent plus de temps avant la récupération de la mobilité que lorsqu'il s'agit d'une rupture chronique. Les ruptures chroniques sont plus souvent accompagnées de lésions du ménisque et des cartilages que les ruptures aiguës. Il est possible de se faire une idée plus précise sur la date de la rupture du LCA en posant deux questions : "Votre genou était-il normal avant cette dernière blessure?" et "Vous êtes-vous déjà blessé au genou au cours d'un autre sport ou d'une activité professionnelle ?" Une réponse positive à l'une ou l'autre de ces deux questions exige des investigations supplémentaires.

 

Examen Clinique

L'examen clinique a pour but de confirmer la rupture du LCA et d'identifier les éventuelles lésions des autres ligaments et des ménisques. Il est possible de "passer à côté" d'une rupture du LCA au cours de l'examen clinique si le patient n'est pas assez détendu. Le meilleur moment pour examiner le genou est au moment de la blessure ou plusieurs semaines après, une fois que la douleur et le gonflement ont diminué. Placez un coussin sous la cuisse afin de mettre le genou en flexion entre 25 et 30°, puis effectuer le test de Lachman sur le genou normal, puis sur le genou blessé (Figure 1). Le coussin permet de libérer la main du chirurgien qui pourra ainsi évaluer la laxité et l'importance du déplacement. Un arrêt "mou" ou l'augmentation du déplacement entre les genoux est un signe de rupture du LCA. Utilisez un arthromètre (KT-1000, MedMetric, Inc, San Diego, CA) pour mesurer la laxité antérieure avec une charge manuelle antérieure maximale (Figure 2). Une augmentation de la translation de 3 mm ou plus sur le genou blessé confirme la rupture du LCA. La recherche du ressaut rotatoire interne est souvent faussement négatif sur le genou douloureux et gonflé et il n'est pas nécessaire pour confirmer la rupture du LCA.


Figure 1 : Placez un coussin de forme allongée sous la cuisse afin de mettre le genou en flexion (25 à 30°),
puis effectuez le test de Lachman sur le genou normal, puis sur le genou blessé.
Le coussin permet de libérer la main du chirurgien qui pourra ainsi évaluer la laxité et l'importance du déplacement.


Figure 2 : Mesure instrumentée de la laxité à l'aide du KT-1000 en utilisant le bilan musculaire manuel
du genou présentant la rupture du ligament croisé antérieur.
Une augmentation de la laxité antérieure de 3 mm ou plus sur le genou blessé par rapport au genou normal
opposé permet de diagnostiquer la rupture du ligament croisé antérieur.

L'intégrité des autres ligaments et celle des ménisques doivent également être déterminées. Palpez le point d'insertion de l'aileron interne et comparez le glissement externe de la rotule à 30° de flexion pour les deux genoux. La douleur ou l'augmentation de la translation externe sont un signe d'instabilité rotulienne. Palpez l'origine, le corps et l'insertion de chaque ligament latéral et comparez les deux genoux afin de définir l'importance de la laxité en varus et valgus à 30 degrés de flexion. Une douleur ou une augmentation de la laxité sont un signe de lésion du ligament latéral. Effectuez une recherche de tiroir postérieur avec le genou à 90° de flexion. Une augmentation de la translation postérieure indique une rupture du ligament croisé postérieur. Palpez l'interligne articulaire interne et externe. Toute douleur au niveau de l'interligne articulaire évoque soit une déchirure du ménisque, soit une lésion osseuse.

 

Radiographies

Les clichés A/P debout, les clichés de profil, de l'échancrure et un cliché axial sont importants pour exclure toute lésion associée comme les fractures, l'ostéoarthrite dégénérative ou une maladie d'Osgood-Schlatter qui peut influencer le choix du greffon. Ces clichés permettent également d'exclure une fracture de Segond ou toute autre lésion capsulaire qui peut être un signe de lésion des ligaments latéraux.

 

Imagerie à Résonance Magnétique

Les chirurgiens ne doivent pas se fier à l'imagerie à résonance magnétique (IRM) pour diagnostiquer une rupture du LCA. L'intégrité du LCA ne peut être déterminée correctement que si le plan de l'image est orienté à l'oblique du plan sagittal 18 (Figure 3). L'angle de la coupe doit être à 75° par rapport à l'interligne articulaire interne du tibia qui représente l'orientation normale du LCA 26. L'épaisseur de la coupe ne doit pas dépasser 3 mm afin qu'au moins une coupe puisse mettre en évidence le LCA de son origine au point d'insertion. L'IRM permet également de détecter la localisation et le type de contusions osseuses, l'existence et le type de lésions méniscales et les lésions des ligaments latéraux. L'IRM n'est pas nécessaire pour les patients prévoyant une reconstruction du LCA.


Figure 3 : L'intégrité du LCA ne peut être déterminée correctement que si le plan de l'image est orienté à l'oblique du plan sagittal. L'angle de la coupe doit être à 75° par rapport à l'interligne articulaire interne du tibia qui représente l'orientation normale du LCA. L'épaisseur de la coupe ne doit pas dépasser 3 mm afin qu'au moins une coupe puisse mettre en évidence le LCA de son origine au point d'insertion.

 

Classification

En fonction des antécédents du patient, de l'examen clinique et des radiographies, le genou présentant une rupture du LCA peut être classé dans l'une des quatre catégories suivantes : rupture isolée, rupture du LCA avec ménisque suturable, rupture du LCA avec rupture du ligament latéral interne et rupture du LCA avec lésions des structures périphériques externes. La classification détermine le traitement du genou blessé.

Rupture isolée du LCA

Les ruptures isolées du LCA sont traitées par de la rééducation précoce permettant la récupération de la mobilité et le soulagement de la douleur. L'immobilisation du genou est à éviter. L'intervention chirurgicale est repoussée jusqu'à la disparition de la douleur, la récupération de la mobilité et jusqu'à ce que le patient puisse marcher sans béquilles, ce qui prend en général plusieurs semaines 50. L'intervention chirurgicale peut être repoussée indéfiniment si aucun épisode d'instabilité ne se produit.

Rupture du LCA avec ménisque suturable

La rupture du LCA avec ménisque suturable est traitée par reconstruction du LCA et réparation concomitante du ménisque. Si le ménisque est réduit et s'il n'est pas bloqué dans l'échancrure, l'intervention chirurgicale doit être repoussée jusqu'à récupération de la mobilité. Si le genou est bloqué par une anse de seau, la reconstruction du LCA et la réparation du ménisque doivent être envisagées plus rapidement, mais une rééducation active sera nécessaire pour éviter la raideur du genou après l'opération.

Rupture du LCA avec lésion du ligament latéral interne

La rupture du LCA accompagnée de la rupture du ligament latéral interne doit être traitée par une rééducation fonctionnelle précoce, des exercices avec ou sans orthèse selon le confort du patient et, une fois que la mobilité est récupérée, il est possible d'effectuer la reconstruction du LCA 41.

Le ligament latéral interne ne nécessite aucune reconstruction 3, 41, 46, 50. La sensibilité de l'épicondyle interne indique une lésion proximale du ligament latéral interne, ce qui provoque une plus grande incidence d'arthrofibrose et rallonge la durée de la rééducation si l'intervention a lieu avant la récupération de la mobilité 43.

Rupture du LCA avec lésion du ligament latéral externe

La rupture du LCA avec rupture du ligament latéral externe nécessite une reconstruction à ciel ouvert des structures périphériques externes au moment de la reconstruction du LCA 10. L'intervention doit avoir lieu dans les deux semaines suivant la blessure car les reconstructions tardives du plan externe donnent des résultats peu satisfaisants 30, 31.

 

TRAITEMENT

Traitement initial

Le traitement initial d'une lésion du LCA doit d'abord apporter un conseil au patient en lui expliquant la nature de la blessure et les différents traitements possibles. Expliquez au patient l'importance de la récupération de la mobilité et de la réduction du gonflement avant la reconstruction. Indiquez au patient que la rééducation du genou blessé nécessite plusieurs semaines, ce qui permet de s'adapter et de programmer les exigences du quotidien. L'intervention doit être repoussée jusqu'à ce qu'une amplitude de mouvement normale ait été obtenue sur ce genou 49.

 

Traitements Orthopédiques

Le rôle des traitements orthopédiques a diminué ces dernières années en raison des progrès dans la réussite de la reconstruction du LCA 20, 22, 24 ; de plus, le recours aux orthèses est inefficace 28, 37, 52.

Sur un groupe de patients plus âgés et relativement peu actifs, le traitement orthopédique des lésions du ligament croisé antérieur permet d'obtenir des résultats satisfaisants si les patients acceptent une légère instabilité du genou et un faible risque de lésion du ménisque. L'immobilisation par une attelle ne permet pas de corriger la laxité antéro-postérieure et ne réduit ni l'instabilité rotatoire interne ni l'instabilité rotatoire externe 28. Il n'est donc pas surprenant que l'utilisation d'une attelle chez un athlète conduise à un accroissement du nombre de dérobements (60%) et provoque des lésions méniscales supplémentaires 52.

 

Reconstruction du LCA

L'augmentation du taux de réussite lors des reconstructions du LCA, la baisse de la morbidité associée à ce type d'intervention et l'incapacité des traitements orthopédiques à rétablir un genou fonctionnel ont fait de la reconstruction du LCA un traitement de choix pour les personnes actives ayant besoin d'un genou stable pour leurs activités sportives ou professionnelles.

 

DECISIONS CHIRURGICALES

Le chirurgien doit prendre quatre décisions lorsqu'il effectue une reconstruction endoscopique du LCA, chacune d'entre elle a une influence sur la mobilité, la stabilité et le résultat clinique de l'intervention. Ces décisions comprennent le choix de la technique de positionnement du tunnel tibial et fémoral, le choix du greffon, le choix de la méthode de fixation et le choix de l'utilisation d'une attelle post-opératoire et du recours à la rééducation active du genou.

 

Positionnement du Tunnel Fémoral et Tibial avec la Technique Endoscopique

La reconstruction du ligament croisé antérieur par la technique endoscopique est plus populaire que la technique a double incision parce que les résultats esthétiques sont meilleurs, l'opération dure moins longtemps, les patients préfèrent cette technique et le résultat clinique est similaire 14, 20, 42. La technique endoscopique exige un soin tout particulier pour le forage du tunnel tibial car le positionnement libre du tunnel fémoral n'est pas possible lorsque celui-ci est creusé à travers le tunnel tibial 20. La maniabilité du foret fémoral est limitée car le tunnel tibial est relativement long (40 à 55 mm de long) et étroit (8 à 10 mm de diamètre) 21. Le positionnement précis du tunnel fémoral est important car les positions antérieures et verticales provoquent une augmentation anormale de la tension sur le greffon lors de la flexion 27, 34, 36. Ce phénomène peut être à l'origine de l'échec de la plastie, d'une mauvaise fixation ou d'une limitation de la mobilité.

Le positionnement du tunnel fémoral et du tunnel tibial par endoscopie est plus contraignant avec la greffe des tendons du muscle droit interne et demi-tendineux (DIDT) qu'avec la greffe du tendon rotulien car le DIDT remplit les tunnels et ne peut pas être éloigné des points de conflit au niveau de l'échancrure intercondylienne et du ligament croisé postérieur par simple rotation. Dans le plan sagittal, le positionnement du tunnel tibial et du greffon en avant du toit de l'échancrure intercondylienne provoque un conflit avec celle-ci (Figure 4). Dans le plan frontal, le positionnement du tunnel tibial a un angle de 75° ou plus par rapport à l'interligne articulaire interne provoque un conflit avec le ligament croisé postérieur (Figure 5). Les paragraphes ci-dessous examinent la morbidité, les justifications et les techniques de positionnement du tunnel tibial et fémoral afin d'éviter le conflit entre le LCP et le toit de l'échancrure intercondylienne.


Figure 4 : Le positionnement antérieur du tunnel tibial par rapport au toit de l'échancrure intercondylienne dans le plan sagittal provoque un conflit. Il est plus facile d'éviter le conflit avec le toit de l'échancrure intercondylienne avec une greffe os-tendon rotulien-os qu'avec une greffe droit interne-demi tendineux (DIDT). La rotation de la surface corticale de la baguette osseuse tibiale de la greffe os-tendon rotulien-os (OTRO) et le positionnement de la vis d'interférence vers l'avant évitent le conflit avec le toit de l'échancrure intercondylienne dans un tunnel tibial antérieur (flèche). Le positionnement du DIDT dans le même tunnel tibial antérieur provoque un conflit avec le toit de l'échancrure intercondylienne (flèche).


Figure 5 : Le positionnement du tunnel tibial à un angle de 75° ou plus dans le plan frontal provoque un conflit avec le ligament croisé postérieur. Il est plus facile d'éviter le conflit avec le LCP avec une greffe os-tendon rotulien-os (OTRO) qu'avec un DIDT. La rotation latérale de la surface corticale des baguettes osseuses de la greffe os-tendon rotulien-os et le positionnement de la vis d'interférence vers l'intérieur évite le conflit avec le LCP dans un tunnel tibial vertical. Le positionnement du DIDT dans le même tunnel tibial vertical provoque un conflit avec le LCP (flèche). Dans le plan sagittal, le tunnel tibial doit être aligné postérieurement et parallèlement à l'inclinaison du toit de l'échancrure intercondylienne lorsque le genou est en extension complète. L'échancrure doit être élargie afin de pouvoir accueillir le volume du greffon et pour éviter le frottement du greffon contre le toit de l'échancrure intercondylienne. En cas de conflit, le patient perdra ses possibilités d'extension ou développera une instabilité.

Morbidité, justification et technique permettant
d'éviter le conflit avec le toit de l'échancrure intercondylienne dans le plan sagittal

Chez certains patients, la morbidité est le résultat de l'érosion du greffon contre le toit de l'échancrure intercondylienne. Elle se manifeste par une perte d'extension, une laxité antérieure et un épanchement 16, 18, 25, 39. Il est possible d'éviter le conflit avec le toit de l'échancrure intercondylienne en acceptant qu'il soit le repère principal pour juger de la position de la broche du viseur tibial dans le plan sagittal 17, 19.


Figure 6 : Coupe sagittale d'un genou humain montrant un ligament croisé antérieur (LCA) intact reposant sur le toit de l'échancrure intercondylienne (ligne) lorsque le genou est en extension (gauche) mais pas lorsqu'il est en flexion (droite). Le toit de l'échancrure intercondylienne détermine la position sagittale du ligament croisé antérieur, il doit être utilisé comme point de repère pour évaluer la position de la broche tibiale dans le plan sagittal.

La raison pour laquelle le toit de l'échancrure intercondylienne est le point de repère principal est qu'il détermine la position sagittale du ligament croisé antérieur lorsqu'il est intact. Le ligament croisé antérieur intact s'appuie contre le toit de l'échancrure intercondylienne lorsque le genou est en extension 19, 56 (Figure 6). Comme l'un des objectifs de la reconstruction du ligament antérieur est de positionner le greffon de façon anatomique, il doit reproduire la position du ligament croisé antérieur intact et reposer contre le toit de l'échancrure intercondylienne lorsque le genou est en extension. En conséquence, la mise en place anatomique d'un greffon de ligament croisé antérieur de 8 à 10 mm de diamètre sans conflit avec le toit de l'échancrure intercondylienne exige que la broche et le centre du tunnel tibial se trouvent 4 à 5 mm en arrière et parallèlement à l'inclinaison du toit de l'échancrure intercondylienne lorsque le genou est en extension complète 17, 21, 24, 25 (Figure 7).


Figure 7 : Dessin à partir d'une IRM dans le plan sagittal d'un ligament croisé antérieur intact. Le ligament croisé antérieur intact est large de 10 mm. Le positionnement anatomique du tunnel tibial sans conflit avec le toit de l'échancrure intercondylienne exige que la broche tibiale soit placée 4 à 5 mm vers l'arrière et parallèlement au toit de l'échancrure intercondylienne lorsque le genou est en extension.

Il est nécessaire d'adapter la position de la broche tibiale à l'anatomie du genou concerné. L'inclinaison du toit de l'échancrure intercondylienne et l'hyper extension du genou sont en effet très variables. La pente du toit de l'échancrure intercondylienne, varient, en fonction des genoux, de 23 à 60°. L'extension du genou peut, quant à elle, varier de -30 à 5 degrés. La relation entre l'angle du toit de l'échancrure intercondylienne et l'extension du genou est faible. Par conséquent, deux genoux ayant la même extension peuvent présenter des inclinaisons du toit sensiblement différentes ; et deux genoux dont le toit de l'échancrure a le même angle peuvent avoir une extension sensiblement différente 17. Le fait d'utiliser un viseur tibial qui prend en compte l'anatomie de l'échancrure lorsque le genou est en extension complète, permet de compenser cette variabilité (Figures 8 et 9).


Figure 8 : La position du tunnel tibial est plus antérieure sur les genoux caractérisés par un angle de toit de l'échancrure relativement horizontal (45°) et l'impossibilité de réaliser une hyper-extension1. Le viseur tibial prend en compte la pente du toit de l'échancrure intercondylienne et la broche est inséré lorsque le genou est en extension maximale. Le viseur tibial permet d'adapter la position du tunnel tibial en tenant compte à la fois de la variabilité de l'angle du toit de l'échancrure et de l'extension du genou.


Figure 9 : La position du tunnel tibial est plus postérieure sur les genoux caractérisés par un angle du toit relativement vertical (23°) et la possibilité d'atteindre l'hyper extension2. Le viseur tibial permet d'adapter la position du tunnel tibial en tenant compte à la fois de la variabilité de l'angle du toit de l'échancrure et de l'extension du genou.

De nombreuses études ont montré qu'un viseur tibial prenant en compte l'anatomie de l'échancrure intercondylienne lorsque le genou est en extension maximale (Howell Guide, Arthrotek, Inc Warsaw, IN) permet le positionnement anatomique du greffon de façon systématique, sans conflit avec le toit de l'échancrure intercondylienne 20, 21, 24. Ce viseur tibial est inséré dans l'échancrure par un orifice touchant le bord interne du tendon rotulien lorsque le genou est en flexion. Le genou est mis en extension et la poignée du viseur est soulevée doucement pour le verrouiller dans la bonne position. L'insertion de la broche par un viseur se trouvant dans cette position permet de centrer le tunnel tibial 4 à 5 mm en arrière de l'inclinaison du toit de l'échancrure intercondylienne (Figure 10).


Figure 10 : Le viseur tibial est bloqué dans la bonne position lorsque le genou est en extension complète. La poignée du viseur est soulevée doucement jusqu'à ce qu'une résistance se fasse sentir. Celle-ci positionne la broche 4 à 5 mm en arrière et parallèlement à l'inclinaison du toit de l'échancrure intercondylienne. .

Il est nécessaire de réaliser une plastie du toit de l'échancrure s'il existe un conflit lorsque le genou est en extension complète. La contraction du quadriceps provoque une translation du tibia de 3 à 4 mm vers l'avant lorsque le genou est en extension, ce qui indique que pour éviter tout conflit dynamique, il faut conserver un espace de 4 mm entre le greffon et le toit de l'échancrure intercondylienne 9. L'insertion d'une tige métallique du même diamètre que le greffon dans le tunnel tibial et l'échancrure intercondylienne lorsque le genou est en extension permet de détecter les risques de conflit au niveau de l'échancrure. En cas de gêne ou de blocage lors de l'insertion, une plastie de l'échancrure est nécessaire (Figure 11). Le passage libre de la tige dans l'échancrure et un dégagement de 3 à 4 mm entre la tige et le fond de l'échancrure intercondylienne lorsque le genou est en extension complète, confirme que le greffon est en place sans frottement contre le toit de l'échancrure.


Figure 11 : Le passage libre d'une tige métallique de même diamètre que le greffon dans l'échancrure lorsque le genou est en extension complète confirme que l'échancrure a été suffisamment agrandie pour éviter le conflit. La visualisation de la relation tige/ toit (flèche) avec un arthroscope est impossible lorsque le genou est étendu car le fémur bloque le passage du système dans l'échancrure.

Morbidité, justification et technique permettant
d'éviter le conflit avec LCP dans le plan frontal

Chez certains patients, la morbidité est le résultat d'un conflit avec le LCP. Elle se manifeste par une perte de flexion, une laxité antérieure et un épanchement 21, 54. La prévention du conflit avec le LCP signifie que l'on accepte que l'angle formé par la broche du viseur tibial par rapport à l'interligne articulaire soit le repère principal permettant d'évaluer la position du tunnel tibial dans le plan frontal (Figure 12) 21.


Figure 12 : L'angle que la broche tibiale forme avec l'interligne articulaire interne détermine la tension du greffon en flexion, la perte de flexion, la laxité antérieure et si le greffon frotte contre le LCP. La broche placée à 60° est associé à une tension plus normale, une moindre perte de flexion, une moindre laxité et moins de conflit avec le LCP qu'à 80°.

La raison pour laquelle l'angle de la broche est le repère principal dans le plan frontal est que cet angle détermine la tension du greffon en flexion. Dans cette position, la tension du greffon est normale lorsque le tunnel fémoral est creusé à travers le tunnel tibial à 60°. La tension du greffon augmente de façon anormale lorsque le tunnel fémoral est creusé à travers un tunnel tibial à 70° ou 80° 54. Le genou perd de la flexion ou présente une plus grande laxité antérieure lorsque le greffon est dans un tunnel tibial à 75° ou plus 21. La perte de flexion et la laxité antérieure sont provoquées par le positionnement vertical du tunnel fémoral qui compresse le greffon contre le bord externe du LCP lorsque le genou est en flexion (Figure 13) 54.


Figure 13 : La photographie d'un cadavre et la représentation schématique montre l'orientation du greffon dans l'échancrure intercondylienne dans un tunnel de 60° et dans un tunnel de 80°. Le tunnel fémoral est plus vertical lorsqu'il est creusé à travers un tunnel tibial de 80°, ce qui provoque le frottement du greffon contre le bord externe du LCP au cours de la flexion du genou.

Le positionnement de l'angle du tunnel tibial dans le plan frontal n'est pas précis lorsqu'il est laissé à l'appréciation du chirurgien. La sélection de l'angle de la broche du viseur tibial sans une tige d'alignement dans la poignée ou une radiographie pratiquée au cours de l'intervention, provoque une grande variabilité. Les angles des tunnels variaient de 60° à 90° dans une étude multicentrique impliquant cinq chirurgiens expérimentés. L'utilisation d'une tige d'alignement a permis de réduire la fourchette de 15° : de 62° à 77° 21.


Figure 14 : L'orifice pour la tige d'alignement est placé de telle sorte que lorsqu'elle est parallèle à l'interligne,
la broche tibiale est positionnée à 70°.

L'utilisation d'une tige d'alignement dans la poignée du viseur tibial élimine la nécessité de pratiquer une radiographie au cours de l'intervention (Figure 14). Le trou de la tige d'alignement est creusé dans la poignée de sorte que lorsque la tige est parallèle à l'interligne articulaire et perpendiculaire à l'axe du tibia, l'angle de la broche est de 70° (Figure 15). Le fait d'incliner l'extrémité interne de la tige d'alignement de 5° à 10° proximal abaisse l'angle de la broche de 5° à 10°.


Figure 15 : Lorsque la tige d'alignement est parallèle à l'interligne articulaire et perpendiculaire à l'axe du tibia,
l'angle de la broche est de 70°. Le fait d'incliner l'extrémité interne de la tige d'alignement en partie proximale diminue l'angle de la broche.

Positionnement du tunnel fémoral

Des deux tunnels, le tunnel tibial est le plus important dans la reconstruction endoscopique du LCA car le tunnel fémoral est creusé à travers le tunnel tibial. Le positionnement anatomique du tunnel tibial dans les deux plans permet d'assurer un positionnement correct du tunnel fémoral utilisant un viseur transtibial 20, 26.

L'étape clé dans la mise en place du viseur fémoral est le dégagement des parties molles situées en arrière du fémur (position "over the top") (Figure 16). Il est facile de retirer les parties molles à l'aide d'une curette courbe. Ceci permet de faire reposer la spatule du viseur fémoral directement contre l'os, ce qui évite de percer la paroi postérieure du tunnel fémoral. Il est possible d'obtenir une paroi postérieure de 1 mm en utilisant des viseurs fémoraux avec un décalage spécifique adaptés au diamètre du tunnel (viseurs fémoraux pour tailles spécifiques, Arthrotek). Le viseur fémoral est inséré à travers le tunnel tibial et sa spatule est accrochée en arrière du fémur. Le viseur fémoral est tourné latéralement afin de minimiser le frottement du greffon contre le LCP lorsque le genou est en flexion. Cette technique endoscopique de positionnement du tunnel fémoral permet une tension du DIDT proche de celle du LCA intact, si le tunnel tibial est bien placé dans les plans sagittal et frontal 26, 54, 59.


Figure 16 : Cette vue de coupe dans le plan sagittal d'un genou de cadavre humain montre la pointe de la curette en arrière du fémur (ligne). L'utilisation d'une curette pour retirer les parties molles permet de faire reposer la spatule du viseur fémoral sur l'os, ce qui évite de percer la paroi postérieure du tunnel fémoral.


Figure 17 : Le viseur fémoral est inséré à travers le tunnel tibial et accroché sur l'os, à la position supérieure (gauche). La flexion du genou bloque le guide en position. Le décalage pour le viseur fémoral utilisé avec un tunnel fémoral de 10 mm est de 6 mm, ce qui laisse une paroi postérieure de 1 mm. Le décalage pour le viseur fémoral utilisé avec un tunnel fémoral de 8 mm est de 5 mm.

Choix du Greffon


Figure 18 : Comparaison de la résistance du complexe fémur-LCA-tibia (F-LCA-T), os-tendon rotulien-os (OTRO) et greffes du LCA par tendon de plusieurs faisceaux de même tension, y compris muscle jambier postérieur à double faisceau (JPDF), muscle jambier antérieur à double faisceau (JADF) et greffe DIDT obtenue à partir de plusieurs études 6, 12, 15, 40, 57, 60. La section moyenne de quatre greffes est présentée dans la légende, en bas ce chaque colonne. La résistance augmente lorsque la section de la greffe augmente. Les greffes de tendon du LCA sont plus résistantes que les greffes F-LCA-T et que la greffe os-tendon rotulien-os.

La deuxième décision que le chirurgien doit prendre est le choix du type de greffe. Cette décision doit être prise en comparant la force, la rigidité, la fixation et la morbidité du prélèvement et l'incorporation biologique des différentes greffes : DIDT, greffe os-tendon rotulien-os, tendon du quadriceps ou allogreffes. Le DIDT devient actuellement le plus utilisé pour différentes raisons. Le DIDT est plus solide et plus rigide que la greffe os-tendon-rotulien-os (Figure 18) 12, 15, 57. Selon la méthode de fixation, la solidité, la rigidité et le glissement de la fixation du DIDT peuvent être meilleurs qu'une greffe os-tendon rotulien-os 22, 33, 57. Le DIDT n'est pas associé aux complications chroniques invalidantes possibles de la greffe os-tendon rotulien-os parmi lesquelles on trouve la faiblesse du quadriceps, la fracture de la rotule, la rupture du tendon rotulien, la rupture du tendon du quadriceps, les douleurs de la face antérieure du genou et la dégénération de la surface de l'articulation fémoro-rotulienne. Les tendons du DIDT survivent à la transplantation intra-articulaire 8 alors que la greffe os-tendon rotulien-os n'y survit pas 1. La nutrition du DIDT ne nécessite pas de phase de revascularisation, elle s'effectue probablement par diffusion synoviale (Figure 19) 23. Le DIDT, lorsqu'il est fixé sur un tenon à l'intérieur du tunnel fémoral avec compaction osseuse (Bone MulchTM), a un comportement de traction réciproque similaire à l'augmentation du partage de la charge du LCA normal, dans le faisceau antéro-interne en flexion et dans le faisceau postéro-externe en extension 59.


Figure 19 : L'évaluation de l'irrigation sanguine du DIDT a été effectuée tous les trois mois pendant les deux premières années suivant l'implantation à l'aide de gadolinium par voie intraveineuse. La greffe n'a été mise en valeur par le gadolinium à aucun moment, ce qui signifie que le greffon n'a pas subit de phase de revascularisation pendant les deux années suivant l'implantation. Le tissu synovial a été mis en valeur par le gadolinium (flèches, image inférieure droite), ce qui signifie que la diffusion synoviale est sans doute la source principale de nutrition du greffon.

 

Méthodes de fixation

La troisième décision que le chirurgien doit prendre est le choix de la méthode de fixation. La méthode utilisée pour fixer la greffe du LCA dépend du type de greffe et du choix d'une méthode de rééducation active ou non. Pour les genoux reconstruits grâce à une greffe os-tendon rotulien-os et soumis à une rééducation active, une fixation par sutures multiples nouées sur un bouton 48, 51 ou par vis d'interférence 2 est efficace. Pour les genoux reconstruits avec un DIDT et soumis à une rééducation active, seules les méthodes de fixations très solides et très rigides résistant au glissement en charge cyclique ont prouvé leur efficacité 20, 22, 24.


Figure 20 : La greffe DIDT forme une boucle au-dessus du tenon de la vis Bone MulchTM, celle-ci étant insérée par le condyle fémoral externe. La compaction de l'os dans le tunnel fémoral à travers le corps de la vis Bone MulchTM (flèche) augmente la rigidité et remplit les espaces vides entre le greffon et la paroi du tunnel. La fixation WasherLocTM est noyée sous le cortex tibial, à l'intérieur du tunnel tibial et une vis de compression pousse les nombreux picots de la fixation WasherLocTM dans les extrémités libres du greffon et du tibia.

Pour le DIDT, il existe de nombreuses méthodes de fixation de différentes solidité et rigidité et qui résistent au glissement au moment de l'implantation. Par exemple, la solidité des méthodes de fixation du DIDT varie énormément sur l'os humain jeune (c'est-à-dire de 35 ans environ) avec une force moyenne de 350 N avec vis d'interférence, 442 N avec un pont de suture, 430 N avec un endobouton, 785 N pour les agrafes en tandem et 1126 N pour les vis Bone Mulch 33, 57. La charge maximale exercée sur un LCA au cours de l'extension du genou avec le poids de la cheville (soit 30N-m de contraction du quadriceps) va de 150 à 750 N 35. Cela signifie que les dispositifs de fixation doivent avoir une force supérieure à 750 N pour pouvoir fonctionner sur tous les genoux. Un dispositif de fixation dont la force serait inférieure à 750N sera efficace sur certains genoux (ceux dont la force ligamentaire est faible), mais pas sur les genoux dont les ligaments ont une force supérieure à celle de la méthode de fixation moins forte. La vis Bone MulchTM (Arthrotek, Inc) est une méthode de fixation fémorale endoscopique adaptée au DIDT et qui fournit les propriétés structurelles (1126 N, 225 N/mm) pour les os humains dépassant les critères de performance pour la rééducation active (Figure 20) 57. L'implant est noyé dans le condyle fémoral externe afin d'éviter les symptômes liés à la proéminence du matériel. Le tenon est placé à 23 mm à l'intérieur d'un tunnel fémoral borgne de 30 mm de long. Le greffon est fixé en formant une boucle avec les deux tendons autour du tenon qui sort du corps creux. L'ensemble de la greffe est fixé en tirant les deux tendons autour du tenon avec une visibilité directe, contrairement au type d'impaction des contre-goupilles qui piquent juste une portion de chaque tendon et ont la possibilité inhérente d'affaiblir ou de couper le greffon (Figure 21). La compaction de l'os à travers le corps creux de la vis Bone MulchTM remplit les vides entre les tendons et la paroi du tunnel fémoral, augmente la rigidité de 41 N/ mm, améliore l'interface biologique et produit un comportement réciproque à la traction pour les faisceaux de tendon antérieurs et postérieurs (Figure 22) 57, 59.


Figure 21 : Visualisation du passage du greffon DIDT autour du tenon de la vis Bone MulchTM à l'intérieur du tunnel fémoral. La suture passante (en haut à gauche) est utilisée pour former une boucle sur le tenon, 23 mm à l'intérieur du tunnel fémoral. Le DIDT est passé d'arrière en avant.


Figure 22 : La compaction de l'os à travers le corps creux de la vis Bone MulchTM fait passer de la matière osseuse à l'intérieur du tunnel fémoral, ce qui remplit les espaces vides entre les tendons et la paroi du tunnel (flèche). L'extrémité libre du greffon DIDT est fixé à l'extrémité distale du tunnel tibial à l'aide d'une fixation WasherLocTM et d'une vis de compression.

La fixation WasherLocTM (Arthrotek, Inc) est une méthode de fixation tibiale adaptée au DIDT et qui fournit les propriétés structurelles (905 N, 248 N/mm) pour les os humains dépassant les critères de performance pour la rééducation 33. Le glissement du DIDT sous des charges cycliques est moins important qu'avec la fixation par vis d'interférence d'une greffe os-tendon rotulien-os 32, 33. La fixation WasherLocTM est noyée dans l'extrémité distale du tunnel tibial, ce qui évite les irritations courantes avec les autres dispositifs corticaux placés en sous-cutané sur le tibia (Figure 23). Le fait de placer la fixation WasherLocTM à l'extrémité distale du tunnel et pas à côté du greffon améliore la formation de l'interface biologique 55. La fixation WasherLocTM permet une bonne fixation du greffon, même dans les os ostéoporotiques grâce aux multiples pointes et à la compression offerte par la vis bicorticale.


Figure 23 : Photographie intra-opératoire montrant la fixation WasherLocTM noyée sous le cortex tibial (flèches blanches), et l'insertion de la vis de compression WasherLocTM. Le fait de couvrir la vis de compression d'une fine couche de cire osseuse (flèche noire) empêche de sectionner le greffon pendant l'insertion de la vis.

L'importance d'excellentes propriétés de fixation comme celles offertes par l'association de la vis Bone MulchTM et par la fixation WasherLocTM correspond aux résultats d'études cliniques qui ont montré que les méthodes de fixation faibles et peu rigides permettaient de stabiliser certains genoux alors que les méthodes de fixation très résistantes et très rigides permettaient de stabiliser presque tous les genoux. Par exemple, la stabilité du genou était de seulement 35% avec les vis d'interférence 4, sensiblement meilleure avec 70% pour l'endobouton et le pont de suture 53 et meilleure encore avec 91% avec la vis Bone MulchTM et les agrafes en tandem 20 ou la fixation WasherLocTM 21. L'explication la plus plausible de cette variation de stabilité est la différence des propriétés structurelles (résistance, rigidité, glissement) de chaque méthode de fixation 22.

La vitesse à laquelle un tendon se fixe dans un tunnel osseux est l'une des préoccupations des chirurgiens utilisant le DIDT 11, 44, 45, 55, 58. Après trois semaines, la force d'un tendon dans un tunnel osseux est inférieure à celle d'une baguette osseuse, toutefois, après six semaines, la force est similaire. C'est pourquoi les dispositifs utilisés pour fixer les greffes de tendon devraient fournir une force supérieure pendant les six semaines suivant l'implantation à celle fournie par les dispositifs utilisés pour fixer une baguette osseuse 58.

Plusieurs facteurs sont susceptibles d'améliorer la vitesse de fixation tunnel/tendon. L'augmentation de la surface du tunnel en préférant des tunnels longs aux tunnels courts améliore la résistance 11. Le positionnement des fixations à l'extrémité du tunnel plutôt que le long de la greffe améliore la résistance et la rigidité. L'utilisation de vis d'interférence avec une greffe de tendon gêne la fixation tunnel-tendon car la vis empêche l'un des côtés du tendon d'adhérer à la paroi du tunnel 55 (Figure 24). L'utilisation d'os de banque ou de substituts dans les tunnels osseux en fin d'intervention améliore la fixation précoce 45. En résumé, le forage de tunnels plus longs ainsi que le positionnement des fixations à l'extrémité du tunnel et non à l'intérieur du tunnel sont actuellement les meilleures recommandations permettant d'accélérer la vitesse de fixation tunnel-tendon.


Figure 24 : L'insertion d'un système de fixation le long de la greffe du tendon gêne la formation de l'interface biologique entre le tendon et la paroi du tunnel. Le mécanisme d'interférence est la réduction de la surface plane entre la paroi du tunnel et le tendon. Cette exemple de tendon fixé par une vis d'interférence biorésorbable sur le tibia d'un ovin montre que quatre semaines après l'implantation, il n'y a pas de fixation biologique du côté du tendon (flèches) en face des vis d'interférence 55.

 

Utilisation d'une attelle et choix d'une rééducation active

La quatrième décision concerne l'utilisation d'une attelle post-opératoire et le choix d'une rééducation active ou non. De nombreuses études ont montré que l'utilisation d'une attelle après l'intervention n'apportait aucun bénéfice notoire 7, 13, 29, 38. De plus, l'immobilisation après l'intervention est associée à une diminution du tour de cuisse le quatrième mois, cette diminution est sensiblement inférieure lorsque le genou reconstitué est traité sans immobilisation par attelle après l'intervention. Ces études n'encouragent pas le port d'une attelle après l'opération pour protéger le genou reconstruit.

Le recours à une rééducation active après la reconstruction du LCA doit être tempérée en fonction de la résistance et de la rigidité de la méthode de fixation utilisée pour maintenir le greffon en place. Dans la mesure où tous les greffons sont plus résistants et plus rigides que les méthodes de fixation, ces dernières déterminent la force et la rigidité de la construction une fois la greffe implantée dans le genou 33, 57. La rééducation active ne doit être utilisée que lorsque les méthodes de fixation garantissent une grande résistance et une grande rigidité 22. Les patients avec une greffe DIDT ou os-tendon rotulien-os et une fixation adaptée peuvent reprendre le sport en toute sécurité après trois ou quatre mois, la stabilité du genou ne se détériore pas dans les deux ans suivant la reconstruction 20, 24, 47. En revanche, les méthodes de fixation du DIDT qui sont moins résistantes et moins rigides au moment de l'implantation, comme des sutures nouées sur un tenon ou une fixation par vis d'interférence, nécessitent un programme de rééducation plus conservateur 4, 53.

 

 

RESUME

 

Le handicap provoqué par la rupture du LCA peut être minimisé chez l'athlète et le travailleur actif grâce à une évaluation, une classification et un traitement minutieux de la lésion du LCA. Les antécédents médicaux et l'examen clinique restent les éléments principaux de l'évaluation. La classification de la lésion du LCA détermine son traitement. Une rupture du ligament latéral interne est traitée sans intervention chirurgicale alors qu'une rupture du ligament latéral externe est traitée par une réparation chirurgicale rapide. Le traitement orthopédique a un rôle limité chez le patient actif présentant une lésion du LCA, la reconstruction chirurgicale est donc le traitement de choix. Il faut, si possible, récupérer une certaine mobilité du genou avant la reconstruction du LCA. La clé d'une reconstruction réussie du LCA est un bon positionnement du tunnel tibial et du tunnel fémoral. Le choix du greffon est important lorsque le chirurgien et le patient souhaitent minimiser la morbidité post-opératoire. La rééducation active exige des méthodes de fixation résistantes et rigides qui résistent au glissement. L'immobilisation par attelle après l'intervention n'apporte aucun bénéfice notoire. L'attention portée à ces détails permet d'obtenir un résultat plus régulier et plus satisfaisant pour le patient présentant une rupture du LCA.

Le Docteur Howell travaille en collaboration avec la Société Arthrotek, filiale de BIOMET Inc.

 
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Maîtrise Orthopédique n° 109 - Décembre 2001