DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE D'UN TASSEMENT
VERTÉBRAL NON TRAUMATIQUE RÉCENT

Alain RUIZ

95 - Sarcelles

 

La problématique devant un tassement vertébral d'origine non traumatique est d'en affirmer la cause. L'origine ostéoporotique est la plus fréquente et dans la plupart des cas un bilan clinique et radiologique simple permet de l'affirmer. Parfois une origine maligne est suspectée et nécessite des investigations complémentaires. Nous détaillons les critères séméiologiques des différentes techniques d'imagerie (radiologie standard, TDM et IRM) qui orientent vers une origine bénigne ou maligne et nous exposons parallèlement des cas cliniques illustrant cette séméiologie.

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RADIOLOGIE STANDARD

Critères en faveur de la bénignité

  • Tassements multiples.
  • Siège lombaire et de la charnière dorso-lombaire.
  • Texture osseuse normale en dehors de la zone d'os tassé.
  • Tassement inférieur à 25% de la hauteur normale du corps vertébral.
  • Tassement diffus avec déformation concave des plateaux vertébraux de profil.
  • Tassement symétrique de face.
  • Corticale parfois fracturée mais non effacée.
  • Arc postérieur respecté.

Critères en faveur de la malignité

  • Tassement unique.
  • Siège au dessus de D7.
  • Absence de déminéralisation diffuse ou de déminéralisation hétérogène.
  • Ostéolyse ou condensation non expliquée par le tassement.
  • Tassement supérieur à 50% de la hauteur normale du corps vertébral.
  • Tassement localisé avec déformation angulaire des plateaux vertébraux de profil
  • Tassement latéralisé de face.
  • Corticales effacées.
  • Ostéolyse de l'arc postérieur.

Aucun des critères n'a de spécificité absolue.

La présence d'une clarté gazeuse visible sur les clichés au sein du corps vertébral (vide intra-somatique) est un excellent signe de bénignité. Un cliché de profil en extension pris immédiatement après avoir laissé le patient assis un certain temps peut faire apparaître l'image de vide.

 

Cas 1 : Clichés standards de face et de profil

Déminéralisation osseuse diffuse
Tassement biconcave du corps vertébral de profil, symétrique de face
Bénin

 

Cas 2 : Cliché standard de profil

Tassement concave du plateau supérieur, sans ostéolyse
Bénin

Cas 3 : Reconstruction TDM sagittale

Déminéralisation osseuse diffuse
Tassement concave du plateau supérieur, sans ostéolyse
Respect des parties molles
Bénin

 

 

TOMODENSITOMÉTRIE

Critères en faveur de la bénignité

  • Fracture des corticales antéro-latérales du corps vertébral.
  • Fracture d'au moins une corticale du corps vertébral.
  • Ligne de fracture visible au sein du corps vertébral.
  • Vide intra-somatique.
  • Tuméfaction circonférentielle des parties molles de moins de 8mm.

 

Critères en faveur d'un tassement malin

  • Destruction des corticales antéro-latérales du corps vertébral.
  • Destruction de la corticale postérieure du corps vertébral.
  • Destruction d'au moins une corticale du corps vertébral.
  • Destruction de l'os spongieux du corps vertébral.
  • Destruction d'un pédicule.
  • Masse focale des parties molles.
  • Masse épidurale.

Dans les fractures d'origine ostéoporotique, il n'existe pas de perte de la substance osseuse de telle sorte que l'on peut reconstituer, tel un puzzle, l'ensemble du contour cortical à l'aide des fragments. La présence d'une fracture de l'arc postérieur peut être présente dans la moitié des cas des tassements ostéoporotiques et n'apparaît donc pas spécifique d'une origine maligne. Par contre, l'atteinte d'un pédicule oriente très fortement vers une origine maligne. La présence d'une masse tissulaire dans le canal rachidien affirme bien sûr l'origine maligne.

 

Cas 4 : Reconstruction TDM axiale

Fracture des corticales antéro-latérales du corps vertébral sans ostéolyse
Respect de l'arc postérieur
Tuméfaction circonférentielle régulière infra-centimétrique des parties molles antérieures
Bénin

Cas 5 : Reconstruction TDM axiale

Destruction de l'os spongieux du corps vertébral et du pédicule droit
Malin

Cas 6 : Reconstruction TDM axiale

Reconstruction TDM axiale
Fenêtres osseuses à gauche, parties molles à droite
Fracture de la corticale latérale droite, sans ostéolyse
Tuméfaction des parties molles antéro-latérales, régulière, infra-centimétrique
Bénin

 

Cas 7 : Reconstructions TDM sagittale et axiale

Destruction de l'os spongieux et des corticales
Extension massive dans les parties molles et dans le canal rachidien
Malin

Cas 8 : Reconstructions TDM axiale et sagittale

Ostéolyse du pédicule droit de L4
Destruction de la corticale postérieure du corps vertébral de L4
Destruction de l'os spongieux et de la corticale postérieure de S1 et S2
Extension dans le canal rachidien
Malin

 

       

IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE

Le premier intérêt de l'IRM est de pouvoir explorer un segment rachidien plus étendu qu'avec la TDM.

Les critères morphologiques de différenciation sont identiques à ceux décrits en TDM. Cette méthode apporte par contre d'importants renseignements dus au signal de la vertèbre tassée.

 

Critères en faveur d'un tassement bénin

  • Hyposignal T1 respectant une partie du corps vertébral.
  • Prise de contraste diffuse et homogène avec "normalisation" du signal.
  • Signal normal en T2 ou hypersignal linéaire sous le plateau fracturé.

 

Critères en faveur d'un tassement malin

  • Hyposignal de tout le corps vertébral en T1.
  • Prise de contraste hétérogène, en mottes.
  • Hypersignal diffus ou hétérogène en motte en T2.
  • Hyposignal d'un ou des deux pédicules en T1.

Ces anomalies de signal peuvent préexister sur une autre vertèbre non tassée et donc orienter vers une origine maligne. Les séquences de type STIR avec effacement du signal de la graisse sont les plus sensibles dans le bilan des phénomènes inflammatoires. L'hypersignal produit par cette séquence sur la zone de tassement n'est pas spécifique d'une étiologie mais les critères morphologiques associés et surtout la détection d'autres vertèbres éventuellement atteintes en font une séquence de routine dans le bilan étiologique. La sensibilité de ce type de séquence est supérieure à la scintigraphie au Technetium 99m pour la recherche des lésions secondaires. Une technique IRM adaptée récemment à l'exploration du rachis appelée imagerie de diffusion, permettrait selon plusieurs études d'augmenter la spécificité du diagnostique différentiel bénin versus malin.

 

 
 
 
 

Cas 9 : Cliché standard de profil, TDM axiale, IRM séquences T1 avant et après injection de produit de contraste

Fracture du rebord antérieur de 2 corps vertébraux adjacents avec possible ostéolyse

Fracture de la corticale postérieure gauche avec possible ostéolyse

Présence d'un vide intra-somatique

Tuméfaction des parties molles, circonférentielle, infra-centimétrique

Hyposignal T1 diffus des corps vertébraux

Réhaussement global avec normalisation du signal

Bénin

CAS PARTICULIER

Le diagnostique différentiel entre tassement secondaire ou myélomateux peut être difficile. L'ostéolyse engendrée par le myélome respecte classiquement les corticales.

En IRM, les anomalies de signal prédominent sur l'os spongieux et sont plus marquées sur les séquences en écho de gradient T2. L'injection de produit de contraste montre un réhaussement relativement plus homogène dans le cas du myélome.

 

CONCLUSION

Le bilan radiologique standard est souvent suffisant pour évoquer le caractère bénin d'un tassement récent. La présence d'une ostéolyse ou d'un effacement d'une corticale, en particulier sur un pédicule oriente vers une pathologie maligne et doit faire réaliser une exploration supplémentaire. La TDM, plus rapidement obtenue, va rechercher cette ostéolyse et une éventuelle extension dans les parties molles ou réorienter le diagnostique en cas de vide intra-somatique. L'IRM est plus sensible, plus spécifique, en particulier avec des séquences STIR et après injection de produit de contraste, explore un segment rachidien plus étendu mais est souvent longue à obtenir, sauf si des signes neurologiques apparaissent et doit être alors réalisée en urgence.

Maîtrise Orthopédique n°114 - Mai 2002