L'ARTHROSCOPIE DU COUDE

Shawn W. O'DRISCOLL

Mayo Clinic - Rochester, MN 55905 - USA

 

 

INTRODUCTION

Le champ d'action de l'arthroscopie du coude a considérablement évolué dans le traitement des différentes pathologies du coude. Ces interventions sont maintenant réalisées par un nombre croissant de chirurgiens pour une large variété d'indications (3, 4, 7, 12, 17, 22, 24, 27, 34, 39, 41, 52). L'arthroscopie, utile pour le daignostic et le traitement est cependant difficile et elle présente des risques vasculo-nerveux dont il faut tenir compte (4, 12, 24, 39, 49). Du fait du plus grand rôle de l'arthroscopie du coude dans le diagnostic et la prise en charge des problèmes du coude, de nouvelles indications continuent d'émerger.

 

INDICATIONS / CONTRE-INDICATIONS

Les indications de l'arthroscopie du coude comportent : l'ablation d'ostéophytes responsables de conflits (2, 32, 33, 37), la synovectomie pour les arthrites inflammatoires (2, 12, 13, 52), l'arthrolyse (5, 18, 19, 28, 50), la résection de plicae symptomatiques (7, 8), l'ablation de corps étrangers (4, 10, 23, 27, 31, 38), l'évaluation pour des patients avec douleurs chroniques (34). Elle a été aussi utilisée pour traiter des patients présentant une ostéochondrite disséquante (12, 17, 43, 52), les arthrites infectieuses (34, 47), les épicondylites (11) et les fractures du coude (2, 34, 52).

 

TECHNIQUE GÉNÉRALE

Les techniques opératoires ont généralement été bien décrites dans le passé (27, 34-36). Je préfère le décubitus latéral avec l'avant-bras ballant. Une bande élastique est serrée autour de la main et de l'avant bras jusqu'à 10 centimètres en-dessous de l'olécrane. Le garrot qui est utilisé systématiquement est gonflé à 250mm/Hg. La bande élastique est laissée en place jusqu'à la fin de l'intervention. Quand le bandage et le garrot sont ôtés, le peu d'œdème résiduel est dissipé dans le bras et l'avant-bras.

Avec la complexité augmentant des interventions réalisées, le nombre de points d'entrée a considérablement augmenté (Figure 1). De plus, l'utilisation de points plus proximaux s'est avéré important (l'antéro-interne et l'antéro-externe proximal).

 
Figure 1 : Graphique montrant l'augmentation des points d'entrée utilisés au cours du temps.

La méthode et la séquence de ces points d'entrée a varié et évolué au cours des années. Généralement, nous commençons avec le point "midlateral", et établissons ainsi un accès en même temps à travers les points postérieurs. La sortie libre de l'eau au travers d'un ou plusieurs points d'entrée est immédiatement instaurée et maintenue pendant toute l'intervention. Le compartiment postérieur est généralement traité en premier, puis les points d'entrée antérieurs sont faits afin de traiter le compartiment antérieur. Le positionnement est déterminé prudemment par la palpation des reliefs osseux, sans se préoccuper des repères cutanés, car ces derniers n'indiquent pas correctement les structures profondes après que le gonflement ait commencé. Nous utilisons maintenant souvent des écarteurs (intra-articulaires) pour améliorer la vue par distension dans le compartiment antérieur plutôt que la pressurisation. Ceci réduit l'œdème et augmente par ailleurs la complexité des interventions chirurgicales qui peuvent être réalisées à l'intérieur du coude.

Les points d'entrée antérieurs ont été pratiqués par les techniques du dehors en dedans, et aussi par les techniques de dedans en dehors, mais au cours du temps, la technique du dehors en dedans est devenue notre préférée. Au départ, nous pensions que l'œdème pouvait être minimisé en plaçant une canule dans chaque voie d'abord, en les laissant en place pendant toute la durée de l'intervention, mais nous avons changé nos habitudes. Habituellement, les canules ne sont utilisées que dans un ou deux points d'entrée. Le point d'entrée antéro-externe proximal est habituellement utilisé pour un écarteur et l'antéro-externe distal ainsi que l'antéro-interne proximal pour le scope et les instruments de travail. La grosseur de la canule peut alourdir ses avantages à l'exception du point d'entrée de travail proprement dit. Dans les interventions plus compliquées, comme celles ou beaucoup de gestes sur l'os et la capsule sont nécessaires, la canule peut être ôtée au fur et à mesure que l'œdème augmente. Cet œdème permet de garder intact l'accès de la porte d'entrée et permet de placer et de retirer les instruments rapidement et fréquemment, ce qui est souvent nécessaire.

Un système d'irrigation pressurisé est fréquemment utilisé et recommandé (36). Le système est un système de lavage pulsatile qui est utilisé pour le lavage du fut fémoral dans les prothèses et aussi pour les fractures ouvertes. Le bec est coupé de sa tubulure, celle-ci est connectée à l'arthroscope par l'intermédiaire d'une simple tubulure de perfusion. La pression d'utilisation est réglée à 50 mm/Hg, et le flux est contrôlé par l'aide, utilisant le clip de coupure. Le feed-back auditif ("putt-putt") du système de lavage pulsatile est d'une grande aide au chirurgien en lui permettant d'apprécier la quantité de liquide entrant dans l'articulation sans l'aide d'autrui ou d'un panneau de contrôle. L'œdème est contrôlé en maintenant toujours la sortie du flux par les points d'entrée et par le shaver. Nous ne mettons aucune tubulure de recueil de flux que ce soit aux canules ou au shaver, et l'eau s'écoule simplement sur le sol où elle est aspirée.

L'entrée dans une articulation serrée est facilitée par l'utilisation d'un guide de trocart qui est aplati et affiné à son extrémité. Celui-ci est en fait usiné à partir d'une broche de Steinman dont la pointe est émoussée pour ne pas couper dans les tissus, mais assez affinée pour pénétrer la capsule sans riper sur elle. Quand ce Steinman émoussé a été placé, le trocart de l'arthroscope est ainsi glissé dans l'articulation, guidé par la broche qui est ensuite retirée. Nous pensons que c'est plus facile, plus prudent et plus efficace que d'essayer de placer directement le trocart avec son obturateur. De plus, cela permet de contourner le problème de la distension capsulaire dans les coudes raides, distension qui permet de déplacer le nerf radial des instruments dans un coude normal (Figure 2).

 
Figure 2 : Importance de la distension capsulaire. Les structures neuro-vasculaires antérieures sont proches des points d'entrée antérieur. "Le nerf radial qui peut siéger sur la capsule elle-même, est en moyenne à 4 mm de l'arthroscope et du trocart quand celui-ci entre dans l'articulation non distendue (24). Avec la distension articulaire et le coude à 90 degrés de flexion, les structures neuro-vasculaires se déplacent antérieurement et sont protégées. La distance entre le nerf radial et le scope augmente à 11 avec l'articulation distendue, le mettant plus à l'abri. Dans les articulations raides, cette distension n'est pas possible.

A un certain moment, j'avais l'habitude d'établir le point d'entrée antéro-externe en premier, d'y placer une canule et ainsi de favoriser la distension capsulaire et donc de protéger la branche profonde du nerf radial. En fait, ce n'est plus tellement d'actualité, parce que nous avons plus d'expérience, et parce que le temps antérieur est fait en dernier. Les canules ont par ailleurs tendance à glisser dans les parties molles et favoriser ainsi la suffusion du liquide. Il y a donc des avantages et des inconvénients dans l'établissement premier du point d'entrée antérieur.

 

Ablation de corps étrangers

L'ablation de corps étrangers a été considérée comme la première indication de l'arthroscopie du coude. Le taux de succès a été constamment rapporté autour de 90% ou plus (4, 25, 29, 31, 38). Les pinces qui sont lisses sur leur surface externe sans irrégularité de surface avec des coins mousses sont plus faciles d'utilisation car elles ne se prennent pas dans les parties molles à leur sortie du coude. Il faut toujours saisir le corps étranger de façon à le sortir longitudinalement plutôt qu'obliquement ou transversalement, ce qui implique souvent qu'ils aient pu être tournés en bonne position. Il faut les saisir fermement, les faire tourner complètement de façon à s'assurer qu'ils ne sont pas rattachés à des parties molles. Il faut observer constamment le fragment jusqu'à sa sortie de la capsule de façon à pouvoir le récupérer s'il s'échappe des dents de la pince. Vous devez vérifier chacun d'entre eux après extraction, afin de s'assurer qu'un fragment ne s'est pas cassé dans les tissus mous. En tournant le corps étranger lors du passage des parties molles, l'accouchement est plus aisé. Les gros corps étrangers dans le compartiment antérieur peuvent être expulsés à l'aide du trocart du scope (faites reculer le scope dans son trocart de quelques millimètres afin de protéger l'optique) pendant que vous les tractez avec la pince. Et enfin, n'hésitez pas à élargir la porte d'entrée plutôt que risquer de perdre le corps étranger.

Synovectomie

La synovectomie est une intervention difficile. L'idée même de réaliser une synovectomie arthroscopique peut être angoissante. Tout d'abord à cause du nerf radial qui est contre ou seulement à quelques millimètres de la capsule antéro-externe. Deuxièmement, le nerf cubital qui est adjacent à la gouttière. Ajouter à cela qu'une synovite diffuse comme on peut la voir dans la polyarthrite rhumatoïde peut sérieusement diminuer la vision de l'articulation.

D'abord, considérons le problème de la visualisation. Cela relève de l'exploit chirurgical mais peut être surmonté de façon reproductible. Il faut commencer dans un espace de travail peu risqué, par exemple dans la fossette olécranienne, et la nettoyer. Le travail initial peut être fait avec une vision limitée si le shaver et le scope sont dans la fossette. Puis travaillez vers la gouttière interne. De petites pinces mangeuses sont utiles pour commencer dans la gouttière interne. La synoviale est saisie sans fermer complètement les dents de la pince de façon à ne pas prendre la capsule ou le nerf cubital. Au fur et à mesure que la vue s'améliore, un shaver 3,5 peut être utilisé, avec le côté coupant opposé au nerf et regardant le scope, et avec une sortie d'eau sans aspiration. Dans le compartiment antérieur, on doit utiliser un 3e point d'entrée, comme par exemple le point antéro-externe proximal de façon à y faire pénétrer un écarteur.

Une spatule d'Howarth est facile à placer et assez large pour être efficace dans le soulèvement de la capsule antérieure. Commencer alors à travailler avec le shaver contre l'humérus et progresser de proximal en distal et d'interne en externe. Là encore, avec le shaver laissant s'évacuer l'eau et en plaçant la face ouverte du couteau à distance la capsule (Figure 3), de façon à enlever la synoviale sans risquer de perforer la capsule. Cependant, la capsulectomie est habituellement nécessaire, non seulement pour rétablir une bonne mobilité mais aussi pour éliminer la douleur aux limites de mobilité.

 
Figure 3 : La synovectomie et la capsulectomie postéro-interne (A). Les repères anatomiques sont parfois difficiles à reconnaître lorsqu'il existe une importante synovite. Une petite pince peut être utilisée pour commencer à enlever gentiment de la synoviale (sans serrer complètement les mâchoires), puis est relayé par le shaver (B). La capsule doit être maintenue intacte le temps de l'excision de la synoviale (C, D, & E). Parfois, il peut être nécessaire de visualiser le nerf cubital afin de réaliser la capsulectomie postéro-interne en toute sécurité. Dans ce cas, avec une importante perte de la flexion, une capsulectomie complète postéro-interne est nécessaire et le nerf cubital a du être bien exposé. Ce patient présentait par ailleurs une ossification derrière l'épitrochlée, nécessitant son ablation (haut de la figure).

L'arthrolyse

La réalisation d'une arthrolyse est conduite de la façon suivante. La première étape est la synovectomie et l'ablation de -tous les tissus qui peuvent limiter la mobilité par encombrement comme par exemple le tissu cicatriciel de la fosse olécranienne. La seconde étape est l'ablation des ostéophytes de l'olécrane et de la coronoïde, ainsi que le creusement des fossettes (olécranienne, radiale et coronoïdienne). Si la mobilité est encore limitée, et c'est presque tout le temps le cas, l'étape finale est la capsulectomie.

Les nerfs peuvent être visualisées de l'intérieur de l'articulation, ce qui permet la résection de la capsule en toute sécurité sous contrôle visuel direct des instruments coupant et des nerfs. Une complète description de l'exploration arthroscopique des nerfs n'est pas possible dans ce papier. La localisation des nerfs derrière la capsule s'appuie d'abord sur la connaissance anatomique en 3 dimensions et aussi par l'incision de la capsule à l'aide d'une pince basket. Dans le cas du nerf cubital, le nerf est aussi palpé à l'aide d'un crochet avant que la capsule ne soit ouverte (Figure 3). Les parties molles derrière la capsule sont éloignées de la capsule afin de créer un plan de dissection avant d'inciser la capsule. Le nerf est alors gentiment palpé au travers de la capsule et sa dissection continue jusqu'à la visualisation de sa graisse. Le nerf est alors visualisé, et quand il est directement visible, le reste de la capsule est incisé et excisé.

 
Figure 4 (A & B) : Détachement capsulaire. La capsule antérieure peut être détachée de l'humérus par une spatule.

 

La libération capsulaire peut être réalisée de 3 façons. Le détachement de la capsule de l'humérus par une spatule (Figure 4). C'est probablement le mois risqué. Par contre, cela ne semble pas être aussi efficace que la capsulotomie ou la capsulectomie. L'étape suivante serait la capsulotomie ou division capsulaire (Figure 5). Cela est réalisé au mieux par une pince basket. La capsule antérieure est coupée dans sa partie moyenne, partant du côté interne et rejoignant le côté externe. Le plan de dissection entre la capsule cicatrisée et le muscle brachial est plus facile en interne qu'en externe. Et enfin, la capsulectomie peut être réalisée après les deux précédentes étapes (Figure 5). Cette dernière est réalisée au mieux avec un shaver sans aspiration, laissant partir l'eau sur le sol. On doit progresser de la partie proximale et interne à la partie distale et interne puis de la partie externe et proximale à la partie externe et distale. Cette dernière partie représentant le plus grand risque de lésion nerveuse.

 
Figure 5 : Capsulotomie /capsulectomie (A). La capsulotomie est réalisée par une pince basket.(B). Si la capsulectomie est réalisée, le shaver ne doit pas être dirigé vers le muscle brachial ou les nerfs. L'aspiration n'est pas utilisée (C). Dans certains cas, il peut être nécessaire d'identifier le nerf radial afin d'exciser la capsule en toute sécurité.

La capsulectomie sous arthroscopie est une intervention qui requière un haut niveau de compétence arthroscopique, mais ceci est vrai également de la chirurgie à ciel ouvert. Elle ne doit pas être tentée dans d'autres circonstances, sous peine d'avoir un très grand risque de lésion nerveuse.

 

L'arthroplastie ostéocapsulaire

 
Figure 6 : Les signes radiographiques de l'arthrose du coude (A). La radio de face montre un aspect flou de la coronoïde et de la fossette olécranienne en raison de la formation d'ostéophytes (B). La radio de profil retrouve les ostéophytes sur l'olécrane (flèche). Les ostéophytes antérieurs sont parfois difficiles à retrouver (C). La tomographie latérale est l'examen de choix pour visualiser les ostéophytes de l'olécrane, de la coronoïde (flèche pleine), ainsi que ceux oblitérant les fossettes olécranienne et coronoïdienne (flèche discontinue).

L'une des plus récentes interventions arthroscopiques est l'arthroplastie dans le cadre de l'arthrose (32, 37). Cette intervention implique 4 phases pour traiter les changements pathologiques dus à cette pathologie (Figure 6) (1), retirer tous les corps étrangers, y compris ceux qui ne sont pas perdus mais bloqués dans la synoviale (2), retirer tous les ostéophytes de l'articulation huméro-ulnaire, incluant ceux sur l'olécrane, la coronoïde, la partie interne de la trochlée, et dans les 3 fossettes-olécraniennes, coronoïdienne et radiale (3) réaliser une synovectomie totale (4) et enfin, pratiquer la capsulectomie antérieure et postérieure, avec capsulectomie postéro-interne et postéro-externe chez ces patients ayant perdu de la flexion. Chez les patients avec une neuropathie cubitale pré-existante et ceux qui ont une sérieuse perte de flexion, le nerf cubital est transposé en sous cutané dans le même temps (Figure 7).

 
Figure 7 : Dans les cas d'arthrose (primitive ou post-traumatique), avec une importante perte de flexion, il peut être nécessaire de transposer antérieurement le nerf cubital afin de prévenir son étirement et l'apparition d'une neuropathie. Dans ces cas, la transposition est réalisée en premier et ainsi, l'incision est utilisée pour certains des points d'entrée arthroscopiques. Le nerf cubital est sous contrôle direct en permanence.

Il y a 3 options pour la libération capsulaire, avec une difficulté croissante mais aussi une efficacité croissante (Figures 4 & 5). La technique la moins dangereuse, mais aussi la moins efficace est de soulever la capsule de l'humérus à l'aide d'une spatule. L'étape suivante est la capsulotomie ou division de la capsule. Et enfin, la capsulectomie comprend l'excision de toute la capsule et de ses tissus cicatriciels. La libération capsulaire (c'est-à-dire la capsulectomie dans mon expérience) est un élément à part entière de l'arthroplastie ostéocapsulaire.

L'arthroplastie ostéocapsulaire est une opération lourde, demandant une certaine habilité et expérience. La phase impliquant l'ablation des corps étrangers et la synovectomie est comme décrite ci-dessus. L'ablation des ostéophytes est accomplie à l'aide de plusieurs instruments en particulier les fraises. Les ostéotomes peuvent être utiles, mais l'ablation des fragments ostéotomisés peut se heurter à quelques difficultés lors de leur ablation compte tenu du passage de leurs arêtes dans les parties molles. Le shaver, plutôt que la fraise, peut être utilisé une fois que l'os spongieux est exposé. Un shaver a moins tendance que la fraise à riper dans les parties molles et à mettre les nerfs en péril.

 
Figure 8 :
(A) Dans l'arthrose, le compartiment antérieur comporte souvent de nombreux corps étrangers. 5 sont retrouvés sur la coronoïde (C) et la trochlée (T) (B). Après avoir enlevé les corps étrangers, l'ablation d'un ostéophyte de la coronoïde est réalisé à l'aide d'une fraise et d'un ostéotome (C/D). La fossette coronoïdienne en cas d'arthrose est habituellement comblée par un ostéophyte. Elle doit être recréée à l'aide d'une fraise.

Pour accomplir efficacement et en toute sécurité les plus complexes interventions ostéocapsulaires, il faut procéder de manière logique. D'abord, avoir une bonne exposition et placer un ou deux écarteurs dans l'articulation. Deuxièmement, nettoyer l'articulation en retirant les corps étrangers et en réalisant une synovectomie. Retirer de la capsule tous les tissus cicatriciels qui sont indurés. Retirer les ostéophytes et les débris osseux (Figures 8 & 9). Détacher la capsule de l'humérus si ce n'est pas encore fait (parfois, il est plus simple de la faire plus tôt quand l'articulation est tendue) (Figure 4). Couper la capsule avec la pince basket (Figure 5). Exciser la capsule avec le shaver. Puis, inciser et réséquer la capsule juste devant les ligaments internes et externes. En suivant ces différentes séquences, on peut progresser tout en restant en deçà de ses limites techniques afin de ne pas courir de risques de complications.

 
Figure 9 :
(A) De multiples corps étrangers doivent être enlevés chez ce patient, avec une taille allant de quelques millimètres à 2 cm. Différentes tailles de pinces ont été nécessaires. Sur la partie droite de la photo, fragments d'ostéophytes qui sont retirés à l'aide d'ostéotome et de pinces
(B). Radiographie pré-opératoire du même patient. De nombreux corps étrangers sont vus devant et derrière. Les ostéophytes (flèches sombres) sont vus sur l'olécrane et la coronoïde. La trochlée a des ostéophytes à la limite des fossettes coronoïdienne et olécranienne, lui donnant la forme d'un "U" plutôt que du "O" habituel. Cela doit être enlevé pour éliminer un conflit et gagner de la mobilité
(C). En post-opératoire, il n'existe plus d'ostéophytes et de corps étrangers.

 

Les suites post-opératoires

Un pansement compressif est confectionné autour du coude et le patient est autorisé à utiliser son coude autant qu'il peut le tolérer. Il est surélevé quand il n'est pas utilisé pour diminuer le gonflement. Si l'intervention avait pour but d'améliorer la mobilité ou de traiter l'arthrose, un bloc plexique est réalisé après avoir vérifié l'absence de complications neurologiques dans la salle de réveil, et ensuite le patient commence sa rééducation en mobilité maximale sur kinetec le même jour. Dans ce cas, les pansements circonférentiels sont retirés pour éviter des lésions cutanées. Juste une petite gaine en toile élastique est utilisée pour maintenir un pansement absorbant.

 

Résultats

Durant les dernières années, la complexité et les limites des interventions ont considérablement progressé. La figure 10 montre que la complexité moyenne des interventions arthroscopiques a augmenté exponentiellement entre 1980 et 1998, particulièrement ces 6 dernières années (R2 = 0.96 ; p < 0.0001). La figure 10 montre le nombre croissant de points d'entrée utilisés. De 1980 à 1992, le nombre moyen de points d'entrée utilisés était moins de 3. Cependant, de 1993 à 1998, il est passé de 3 à 5.

 
Figure 10 : Le graphique montre l'augmentation exponentielle de la complexité des interventions au cours du temps.

Malgré une augmentation importante de la complexité moyenne des interventions réalisées, notre expérience a montré une plus faible augmentation des complications (R2 = 0.13 ; p < 0.05 ; Figure 11). Plus important, la figure 12 montre que le taux de complications n'a pas augmenté autant que la complexité des interventions (R2 = 0.002; p = 0.48). En fait, le taux de paralysie nerveuse a même diminué pendant la même période.

 
Figure 11 : Graphique montrant la faible augmentation du taux annuel de complications suivant une arthroscopie du coude.

O'Driscoll et Morrey ont évalué le diagnostic et l'utilité thérapeutique de l'arthroscopie. Un diagnostic arthroscopie était considéré comme bénéfique si les suites du patient étaient influencées positivement par l'intervention. Ainsi, le diagnostic final était (a) c'est-à-dire modifié par rapport au pré-op et et confirmé par la suite, (b) si le diagnostic ne pouvait être fait en pré-op, et (c) si le diagnostic incomplet en pré-opératoire était affirmé ou confirmé. L'intervention était dite thérapeutiquement efficace si elle était (a) complètement une réussite sans nécessité de chirurgie ultérieure complémentaire, (b) partiellement une réussite avec un patient amélioré et ne nécessitent pas d'autres chirurgies, ou (c) si une importante partie de l'intervention avait été réalisée par arthroscopie et que celle-ci avait orienté d'une façon importante le traitement chirurgical. Des 71 arthroscopies de la série, 31% représente un bénéfice diagnostic, 24% un bénéfice diagnostic ou thérapeutique et 24% un bénéfice thérapeutique uniquement.

 

Figure 12 : Graphique montrant la diminution du taux moyen annuel de paralysie nerveuse transitoire suivant une arthroscopie du coude.

Jusqu'à maintenant, l'indication idéale a été l'ablation de corps étrangers, avec plus de 90% de succès. Actuellement, notre impression est que le traitement de l'arthrose par arthroplastie capsulaire, qui comporte l'excision de corps étrangers et d'ostéophytes de l'olécrane et de la coronoïde, sur chaque fossette, ainsi que la libération capsulaire est une des plus gratifiantes interventions puisque son efficacité est constante et bénéfique en terme de douleur et de restauration de la mobilité.

Redden et Stanley ont rapporté 12/12 patients ayant été amélioré par l'ablation d'ostéophytes et de corps étrangers pour arthrose. Ils réalisaient une fenestration à la partie distale de l'humérus au travers de la fossette olécranienne et coronoïdienne. Ils n'ont cependant noté aucune amélioration de la mobilité, probablement parce qu'ils n'ont pas réalisé une libération capsulaire.

Le succès arthroscopique du traitement des plicae a été rapporté (7). Cette pathologie dont la symptomatologie peut se confondre avec celle d'un tennis elbow récalcitrant ou de corps étrangers est diagnostiquée et traitée par arthroscopie.

Peu de données existent en ce qui concerne la synovectomie. Cela est dû au fait que nous ne sommes devenus à l'aise avec cette intervention que récemment. L'amélioration de la douleur est obtenue dans 75% à 90% des cas. La mobilité est améliorée si on s'attache à exciser la capsule rétractée et les tissus cicatriciels autour du coude.

Le rôle de la résection de la tête radiale dans ce cas n'est pas clair. Normalement, le risque de détérioration du à la surcharge biomécanique de l'articulation huméro-ulnaire est important en cas de résection de la tête radiale. La tête radiale doit certainement être laissée en place en dehors des indications ci-dessous, et son rôle de stabilité est encore plus grand dans le coude rhumatoïde chez qui il existe une perte osseuse et des tissus endommagés.

Lee et Morrey ont rapporté 14 synovectomies chez 11 patients avec une polyarthrite rhumatoïde (21). Ils ont obtenu 93% de succès, qui diminue à 57% à 3,5 ans, mais ont conclu que cette perte de bons résultats était due à la limitation des techniques arthroscopiques. Il ne s'agissait pas en fait de synovectomie totale, ni de libération capsulaire. L'expérience actuelle dans notre institution suggère que ces deux facteurs sont importants. Un plus long recul sera nécessaire pour apprécier le bénéfice à long terme. De plus, le rôle de l'arthroscopie dans des phases plus avancées de cette pathologie reste à déterminer. Notre expérience nous fait penser que l'on peut tirer un avantage de cette technique quelle que soit la phase de cette pathologie.

L'arthrolyse arthroscopique est actuellement de plus en plus réalisée. Son efficacité a été démontrée par plusieurs auteurs (18, 40), mais des complications à type de sections nerveuses ont été aussi reportées (18, 40). Malgré le caractère peu dangereux de cette technique qui reste à confirmer, il semble que la diminution de la morbidité et le plus important accès chirurgical aux tissus devant être excises peuvent en faire le goldstandart du traitement de l'enraidissement du coude (30). Mon impression, après avoir traité un grand nombre de coudes enraidis par chirurgie à ciel ouvert et par arthroscopie est que cette dernière est aussi efficace que la première si ce n'est pas plus (Figure 13). L'intérêt de la capsulectomie par rapport à la capsulotomie reste à clarifier.

 
Figure 13 (A, B, C, D) : Photo pré-op et post-op du bras gauche d'un patient avec un important enraidissement du coude à la suite d'une fracture ouverte, traité précédement chirurgicalement à 3 reprises dont une tentative d'arthrolyse à ciel ouvert. Deux mois après une capsulectomie totale par arthroscopie, sa mobilité est presque complète. Il a repris son travail manuel et physique avec une fonction complète de son bras.

 

COMPLICATIONS

A la révision de plus de 500 arthroscopies du coude par Kelly et al., 11% ont été suivies de complications. Il s'agit :

  • Un écoulement persistant des points d'entrées,
  • une infection profonde,
  • un enraidissement mineur, généralement en rapport avec la pathologie sous jacente (comme par exemple une arthrite inflammatoire),
  • paralysies transitoires par extravasion d'anesthésiques locaux, un traumatisme direct par le trocart, par compression secondaire au garrot ou la bande serrée de l'avant-bras, ou l'utilisation d'un bloc analgésique post-opératoire.

Lésion nerveuse permanente

La prévalence rapportée de complication neurologique va de 0 ) 14% (2, 12, 19, 34, 45-48, 51). Dans le rapport de nos patients revus par Kelly et al, il n'y avait pas de lésions neurologiques permanentes, alors que 10 des 473 (2,5 %) ont souffert de paralysies transitoires. La distance entre les points d'entrée et les nerfs augmentent avec la distension capsulaire, alors que le nerf ne s'éloigne pas de la capsule. De plus, la distension capsulaire n'est pas souvent possible dans les coudes enraidis, en raison d'une diminution en moyenne de 6 mm de leur capacité intracapsulaire (9).

Les lésions nerveuses retrouvées dans l'arthroscopie du coude ont été rapportées comme étant le résultat de compression (24, 39), d'anesthésie locale (2, 27), de traumatisme direct (6, 24, 44, 49), d'injection intra articulaire d'anesthésique local, de garrots prolongés, ou par une compression trop serrée de l'avant-bras. Malgré notre absence d'expérience dans les lésions nerveuses permanentes ou vasculaires, le risque de lésions de ces structures est réelle et a été reporté. Les points d'entrée antéro-externe et antéro-interne sont les plus à risques en raison de leur proximité avec le nerf radial, le nerf interosseux, le nerf cubital et médian (3, 22, 24, 39).Ces structures sont au mieux évitées par une technique prudente et une constante vigilance. Les distances entre ces nerfs et les points d'entrée sont augmentées en fléchissant le coude à 90 degrés et en le distendant par du sérum sale (39). Le déplacement antérieur des points d'entrée est entraîné par la distension capsulaire avec 15 à 25 ml de sérum sale, mais la capacité intra capsulaire moyenne d'un coude enraidi est de 6 ml (Figure 2). Ainsi, la capsule ne peut pas être écarter des instruments dans les coudes enraidis.

 

DISCUSSION

Si on considère le futur de l'arthroscopie du coude, deux éléments ressortent. D'abord, l'arthroscopie du coude apparaît pour être particulièrement utile dans le traitement de l'arthrose et des enraidissements. Deuxièmement, le rôle ultime que cette technologie dépendra principalement de notre succès à éviter les nerfs.

Il est connu que les lésions nerveuses sont plus liées au mode d'utilisation des instruments plutôt qu'à leur sélection. En général, nous utilisons un arthroscope de 4,0 mm et de shavers allant de 3,5 à 5,5mm. L'aspiration est évitée au contact des nerfs, et les instruments motorisés sont orientés en direction inverse de celle des nerfs.

Une capsule rétractée augmente la difficulté de l'intervention. Kim et co-auteurs ont reporté des paralysies transitoires du médian après capsulectomie chez des patients enraidis (19). Jones et Savoie ont aussi reporté une section du nerf interosseux postérieur sur un coude enraidi chez qui a été réalisé une capsulectomie. Haapaniemi et ses collègues ont reporté un cas de complète section du nerf médian et radial sur un coude post-traumatique enraidi qui a eu une arthrolyse par arthroscopie (14).

La littérature reporte au moins deux cas de section nerveuse complète pendant une synovectomie d'une polyarthrite rhumatoïde qui est réputée pour avoir un risque de lésions nerveuses plus importantes (44). Rush et Poehling ont noté que les patients avec une polyarthrite rhumatoïde ont une capsule. N fine. Nous sommes d'accord, et nous ajoutons que les modifications osseuses gênent le chirurgien dans la reconnaissance de la localisation nerveuse en raison de la perte de repères normaux intra-articulaires. Dans notre série, 7 des 10 patients avec des complications nerveuses avaient une polyarthrite rhumatoïde, même si la PR était présente dans seulement 75 des 449 patients. Cependant, il n'a été mis en évidence aucune section nerveuse chez nos patients qui ont subi ces interventions complexes.

Il est devenu courant dans ma pratique de libérer la capsule chez les patients rhumatoïdes qui ont une perte de mobilité. Ainsi, les indications d'arthrolyse dans la population rhumatoïde est la même que dans la population générale (perte de la fonction empêchant les activités quotidiennes). Basé sur l'expérience que nous avons avec ce genre d'intervention, nous attribuons notre relative absence de complications nerveuses sérieuses due au temps attribué à l'identification des nerfs avant la résection des tissus qui leur sont proches. Les lésions du nerf cubital peuvent par exemple être évitées en réalisant la synovectomie et l'ablation des ostéophytes avant l'incision de la capsule postéro-interne. L'exception de cette règle inclut les patients avec une importante synovite et une fine capsule, les reprises dans lesquelles la capsule a déjà été excisée.

Au cours des années, la complexité de nos interventions a remarquablement augmenté et continue encore (Figure 10). La figure 11 montre la faible augmentation des complications au cours des années. De façon plus importante, la figure 12 démontre que l'incidence des complications nerveuses n'a pas autant augmenté que la complexité, et a même légèrement diminué au cours du temps. De plus, aucune d'entre elles n'ont été permanente. Ces données indiquent qu'un chirurgien devient plus habile et habitué à un type d'intervention, lui permettant de s'attaquer à des interventions plus difficiles sans pour cela augmenter nécessairement le risque de complications. En d'autres mots, le risque de lésions nerveuses n'est pas seulement déterminé par le type d'intervention, mais aussi par le chirurgien, en dehors des autres facteurs. Il a bien été montré dans la littérature que le taux de complication varie en fonction du chirurgien et des centres dans lesquels sont réalisées les interventions allant de la PTH (20) à l'angiographie coronarienne (15, 16).

Le plus important facteur que je crois important dans la prévention des lésions nerveuses est l'utilisation d'un écarteur. J'utilise maintenant couramment un ou deux écarteurs dans les coudes ou je réalise une synovectomie, une capsulectomie ou des interventions complexes. Celui-ci améliore considérablement l'exposition ainsi et réduit le risque iatrogène.

Actuellement, mon avis est (et je crois qu'il est partagé par d'autres) que la capsulectomie antérieure et postérieure doit être pratiquée uniquement par des chirurgiens qui ont l'expérience de ces techniques à ciel ouvert et qui ont une bonne habitude de l'arthroscopie. Le chirurgien doit être capable d'identifier à la fois le nerf radial ou cubital respectivement lors du temps antérieur et postéro-interne ou bien connaître parfaitement la relation entre les nerfs et la capsule et les structures intra-articulaires de façon à ce que la visualisation directe des nerfs ne lui semble pas nécessaire. C'est une intervention qui ne devrait pas être mise dans les mains d'un arthroscopiste occasionnel. Cependant, avec le temps, des avancées significatives devraient accroître la familiarité avec l'anatomie normale ou perturbée du coude ainsi qu'avec les interventions à ciel ouvert et par arthroscopie. On peut ainsi s'attendre à ce que la capsulectomie sous arthroscopie devienne une intervention standard.

Une véritable compréhension de l'anatomie en 3 dimensions du coude, des nerfs l'entourant, des effets de la distension, du bon placement des points d'entrée, de la reconnaissance des cas à haut risque et une excellente maîtrise de l'arthroscopie sont nécessaires pour éviter de sérieuses complications, spécialement quand des interventions difficiles sont réalisées. Le chirurgien doit toujours se juger lui-même et connaître ses limites afin de rester en deçà de celle-ci avec une marge de sécurité adaptée. C'est pour nous en dehors des facteurs qui peuvent intervenir, la principale raison de l'absence de sérieuse complication nerveuse dans notre série. Ainsi en étant conscient qu'il peut exister une différence entre ce qui peut être fait (par d'autres) et ce qu'on est capable de faire, le risque de complications sérieuses peut être maintenu à son plus bas.

 
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Maîtrise Orthopédique n°115 - Juin 2002