LES LESIONS
Les fractures malléolaires sont
en règle articulaires et donc génératrices d'arthrose.
En effet, les malléoles interne et externe (qui associées
au pilon tibial réalisent la mortaise tibio-péronière)
s'articulent par leurs faces profondes revêtues de cartilage avec
les joues latérales du corps de l'astragale (ténon astragalien).
Les fractures malléolaires compromettent la stabilité
transversale de l'articulation de la cheville et sont donc également
arthrogènes par ce biais. Cette déstabilisation peut être
simplement osseuse par fracture des mors de la pince bimalléolaire
que sont les malléoles. Elle peut être aussi ligamentaire
par rupture des éléments de stabilisation de la syndesmose
péronéo-tibiale inférieure que sont les ligaments
péronéo-tibiaux inférieurs (antérieur et
postérieur) et la membrane inter-osseuse, et/ou des ligaments
collatéraux.
Le mécanisme de ces fractures est le plus souvent indirect par
un mouvement passif forcé associant diversement adduction ou
abduction et rotation axiale. Le plus souvent, le pied étant
fixé au sol, le mouvement forcé du segment jambier détermine
la fracture. Cependant pour la compréhension des lésions,
il est préférable de considérer que l'astragale,
entraînée par un mouvement forcé du pied, soit responsable
des fractures malléolaires par sa bascule dans la mortaise tibio-péronière.
Les fractures bimalléolaires sont les plus fréquentes.
Les fractures unimalléolaires sont habituellement associées
à une rupture du ligament controlatéral de la cheville
réalisant un équivalent de fracture bimalléolaire.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Le diagnostic de fracture de cheville est évoqué devant
un patient ayant présenté une chute en torsion violente
de la cheville occasionnant une douleur intense du cou de pied avec
une impotence fonctionnelle totale, l'appui étant impossible,
et souvent une sensation de craquement.
La déformation est fonction de l’importance du déplacement.
La cheville peut être luxée, c’est le plus souvent par
un mécanisme en abduction, la malléole interne fait alors
saillie sous la peau.
La fracture peut être ouverte, soit par degré ultime de
luxation, soit par traumatisme de dehors en dedans.
Quoiqu’il en soit, il faut toujours apprécier l’état cutané
et son degré de contusion.
DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIQUE
Le diagnostic de fracture bimalléolaire repose sur deux clichés
orthogonaux de la cheville, de face et de profil.
Il est convenu de classer les fractures bimalléolaires selon
le siège en hauteur du trait péronier par rapport aux
ligaments péronéo-tibiaux inférieurs ou, ce qui
revient au même, par rapport aux tubérosités tibiales
sur lesquelles ils s'insèrent. Cela permet d'en déduire
le mécanisme et donc les lésions ostéo-ligamentaires
associées (Fig. 1).
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Figure 1 :
1 : Fracture en adduction, sous-ligamentaire.
2 : Fracture en abduction, sus-ligamentaire.
3 : Fracture interligamentaire. |
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| Figure 2 : Fracture bimalléolaire sous-ligamentaire. |
- Les fractures sous-ligamentaires ou sous-tubérositaires : elles
sont les plus rares (5 %). Le trait péronier est horizontal,
plus bas que l'interligne tibio-astragalien. Il s'agit logiquement d'une
fracture par adduction (ou varus forcé de l'arrière pied).
C'est la mise en tension du ligament latéral externe (LLE) qui
a arraché la malléole externe. L'astragale a ainsi pu
basculer en dedans repoussant la malléole interne (le trait interne
est oblique en haut et en dedans partant de l'angle interne de la mortaise)
(Fig. 2). Devant ce type de fracture malléolaire interne, en
l'absence de fracture péronière, il faut évoquer
logiquement une entorse grave du LLE (Fig. 3). La syndesmose péronéo-tibiale
inférieure est donc sûrement intacte.
- Les fractures sus-ligamentaires ou sus-tubérositaires : elles
sont moins rares (15 %). Le trait siège au-dessus des ligaments
péronéo-tibiaux (fig. 4a, 4b). C'est la classique fracture
de Dupuytren. Pour produire une telle fracture, l'astragale a nécessairement
subi une translation externe refoulant la malléole externe. Les
ligaments péronéo-tibiaux inférieurs sont donc
déchirés, ainsi que la membrane inter-osseuse jusqu'au
siège de la fracture du péroné. L'existence d'un
diastasis (bâillement) tibio-péronier et d'une translation
externe de l'astragale peuvent en témoigner. Le mécanisme
est donc une abduction (ou valgus forcé de l'arrière pied).
Le trait de fracture malléolaire est horizontal, plus bas que
l'angle interne de la mortaise qui est respecté. C'est donc une
fracture par arrachement de la malléole interne (Fig. 4a). Si
celle-ci est intacte, il faut suspecter une rupture du ligament latéral
interne et craindre qu'il ne soit incarcéré dans l'articulation,
entre la joue interne de l'astragale et la malléole interne.
Parfois le trait péronier est très haut situé,
au niveau du col du péroné, c'est la classique fracture
de Maisonneuve. Pour ne pas la méconnaître devant une fracture
apparemment isolée de la malléole interne, il faut palper
le péroné sur toute sa hauteur et demander une radiographie
de la jambe et du genou de face et de profil (Fig. 5).
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| Figure 3 :
Fracture isolée de la malléole interne. |
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| Figure 4a
: Fracture sus-ligamentaire (radiographie de face). |
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| Figure 4b
: Radiographie de profil. |
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| Figure 5
: Fracture de Maisonneuve. |
- Les fractures inter-ligamentaires ou inter-tubérositaires
(fig. 6a) : ce sont de loin les plus fréquentes (80 %). Le trait
de fracture péronier est difficilement visible sur la radiographie
de face quand la fracture est peu déplacée (fig. 6b).
Il est surtout visible de profil (fig. 6c). Il est en effet presque
frontal, oblique en bas et en avant, passant entre les deux ligaments
péronéo-tibiaux inférieurs habituellement intacts.
Le faisceau antérieur est inséré sur le fragment
péronier supérieur, le faisceau postérieur sur
le fragment malléolaire inférieur. Ainsi après
réduction parfaite de la fracture, la syndesmose péronéo-tibiale
inférieure pourra être considérée comme normale.
L'orientation du trait de fracture péronier évoque une
fracture spiroïde, par rotation externe du pied, autour de l'axe
jambier vertical, souvent associée à un valgus forcé.
D'ailleurs la fracture malléolaire interne est une fracture par
arrachement, horizontale, respectant l'angle interne de la mortaise,
comme dans la forme sus-ligamentaire, mais volontiers plus antérieure
(Fig. 6a, 6b, 6c). Elle peut être remplacée par une rupture
du LLI (Fig. 7). A l’extrême, la cheville peut être luxée
(Fig. 8).
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| Figure 6a
: Fracture interligamentaire. |
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| Figure 6b
: Fracture interligamentaire (radiographie de face). |
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| Figure 7
: Fracture équivalent bimalléolaire (interligamentaire)
avec entorse grave du LLI. |
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| Figure 8
: Fracture interligamentaire avec luxation postérieure tibio-talienne. |
Les fractures associées sont fréquentes et il ne faut
pas hésiter à prescrire des clichés de 3/4 pour
les rechercher :
- Fractures des tubérosités tibiales équivalentes
à des ruptures des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs
correspondants : fracture du tubercule postérieur dans les fractures
inter-ligamentaires ; fracture du tubercule antérieur qui associé
à une fracture spiroïde de la malléole externe réalise
la lésion d’Astley-Cooper (Fig. 9a et 9b).
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| Figure 9a
: Radiographie de face en légère rotation externe.
Il existe une fracture de la malléole interne. |
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| Figure 9b
: Cliché en 3/4 interne. Il met en évidence une fracture
déplacée du tubercule de Tillaux. |
- Fractures parcellaires du pilon tibial : fractures marginales postérieures
(ou malléolaires postérieures), ne dépassant pas
le tiers du pilon tibial, volontiers associés aux fractures inter-ligamentaires
par rotation externe et flexion plantaire (fracture tri-malléolaire)
(Fig. 10a et 10b) ; fracture tassement discret du pilon tibial, interne
ou externe selon le sens du déplacement initial de l’astragale,
de sombre pronostic arthrogène quand il est méconnu.
Il faut également rechercher d’éventuelles lésions
tendineuses, au niveau du jambier postérieur notamment.
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| Figure 10a
: Fracture marginale postérieure associée à
une fracture de la malléole postérieure. |
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| Figure 10b
: Radiographie de profil. Noter la subluxation postérieure
de l’astragale. |
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Les fractures du pilon tibial
Ce sont des fractures articulaires, donc très arthrogènes.
Elles intéressent l’épiphyse inférieure du tibia
et atteignent par au moins un de leurs traits la surface articulaire
du plafond de la mortaise tibio-astragalienne.
Leur mécanisme de survenu est indirect, par chute d'un lieu élevé
et explique la fréquence des complications associées.
Le type de lésion dépend de la position du pied lors de
l'impact. Une fracture malléolaire externe y est très
habituellement associée.
L'examen retrouve une cheville globalement douloureuse, augmentée
de volume. La déformation peut faire évoquer une fracture
bimalléolaire déplacée ; le plus souvent elle est
globale, non caractéristique.
Des complications immédiates peuvent exister : ouverture cutanée
; lésions nerveuses ou vasculaires du pédicule tibial
postérieur ; incarcérations tendineuses suivant l'importance
du déplacement initial ; lésions associées à
distance selon la gravité de l'accident.
Le bilan doit comporter deux clichés orthogonaux de face et de
profil. Il peut être compléter par des clichés en
trois-quart interne et externe et des tomographies ou une tomodensitométrie
pour préciser éventuellement l'indication et la tactique
chirurgicale.
La classification permet de distinguer cinq types anatomiques différents
:
- Les fractures marginales antérieures : elles emportent la partie
antérieure du pilon tibial. Elles sont rarement totales, tuberculo
margino-malléolaire antérieures ; plus souvent partielles,
la fracture tuberculo-marginale antérieure étant la plus
fréquente. Le déplacement se fait en haut et en avant,
l'astragale pouvant se sub-luxer vers l'avant (Fig. 11A).
- Les fractures marginales postérieures : elles emportent la
partie postérieure du pilon tibial. Elles sont rarement totales,
tuberculo-margino-malléolaires postérieures ; plus souvent
partielles, la tuberculo-marginale postérieure étant la
plus fréquente. Le déplacement se fait en haut et en arrière,
l'astragale et le pied se plaçant en sub-luxation postérieure
(Fig. 11B).
- Les fractures bimarginales : elles sont volontiers complexes et comminutives
; elles associent diversement les différentes formes des deux
types précédents. Le déplacement peut se faire
soit vers l'avant, soit vers l'arrière avec souvent une composante
d'ascension avec effet de perte de substance osseuse par tassement du
tissu spongieux (Fig. 11C et 11C’).
- Les fractures supra-malléolaires à propagation articulaire
(Fig. 11D).
- Les fractures sagittales :plus rares, elles séparent un fragment
articulaire cunéen interne ou externe (Fig. 11E).
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Figure 11:
A : Marginale antérieure
B : Marginale postérieure
C et C’ : Bimarginale
D : Supramalléolaire à propagation articulaire
E : Sagittale |
Les entorses du LLE
Le diagnostic différentiel se pose essentiellement entre une
fracture isolée de la malléole externe et une entorse
de gravité modérée ou importante.
En cas de fracture, la douleur est retrouvée à la palpation
du bord postérieur de la malléole.
C’est la radiographie qui posera le diagnostic.
DIAGNOSTIC DES COMPLICATIONS TARDIVES
DES FRACTURES DE LA CHEVILLE
Cal vicieux et arthrose résument les complications des fractures
de la cheville, l'arthrose compliquant habituellement un cal vicieux.
Les cals vicieux de la cheville
Cliniquement le patient se plaint parfois d'une instabilité,
d'une désaxation, ou de troubles de l'appui au sol. Le plus souvent
le syndrome douloureux mécanique est le plus important d'autant
plus qu'une arthrose apparaît progressivement.
Le bilan radiographique (podographie en charge : pied et cheville de
profil en charge et incidence de Meary) permet de faire la part entre
un cal vicieux intra-articulaire et une désaxation extra-articulaire,
souvent associées :
- Les cals vicieux articulaires modifient le dessin de l'interligne
articulaire. Les surfaces du pilon tibial ou des malléoles peuvent
présenter des "marches d'escalier". L'écart
intermalléolaire peut être élargi, devenu trop large
pour l'astragale. Celui-ci peut être excentré en dedans
ou en dehors sur le cliché de face, vers l'avant ou l'arrière
sur les radiographies de profil (Fig. 12a, 12b, 12c et 13).
- Les cals vicieux extra-articulaires traduisent une désaxation
dans la composante supra-malléolaire des anciennes fractures,
alors même que les traits articulaires peuvent avoir été
parfaitement réduits. Ils entraînent une désaxation
de l'arrière pied. Le valgus est toujours mieux toléré
que le varus.
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Figure 12a : Fracture bimalléolaire non déplacée. |
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Figure 12b : Contrôle radiographique à 15 jours. Probable
déplacement secondaire. |
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| Figure 12c
: Tomodensitométrie. Il existe un déplacement secondaire
qui, s’il n’est pas corrigé, entraînera un cal vicieux
intra-articulaire. |
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Figure 13 : Diastasis tibio-astragalien interne par mauvaise réduction
du ténon astragalien dans la mortaise tibio-péronière. |
L’arthrose tibio-tarsienne
Elle complique essentiellement les cals vicieux, mais aussi, plus tardivement,
des fractures qui paraissaient initialement correctement réduites
ou opérées, d'autant plus que le traumatisme initial était
violent ou complexe.
Cliniquement elle se manifeste par un syndrome mécanique associant
un dérouillage matinal difficile et des douleurs augmentant en
fin de journée, surtout après des activités sportives
ou une marche prolongée. Elles sont calmées par le repos.
L'examen recherche une limitation des amplitudes articulaires, surtout
en flexion dorsale, voire même un équin. La flexion dorsale
forcée révèle une douleur dorsale transversale
du cou de pied.
Les radiographies de la cheville mettent en évidence, en plus
des cals vicieux fréquemment associés, les stigmates de
l'arthrose (Fig. 14a et 14b):
- Un pincement articulaire volontiers localisé.
- Une condensation des berges articulaires.
- Des géodes et remaniements sous-chondraux.
- Des ostéophytes. Les plus fréquents siègent sur
la marge antérieure du tibia, entrant en conflit en flexion dorsale
avec un ostéophyte astragalien, expliquant la limitation douloureuse
de la flexion dorsale.
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Figure 14a : Arthrose tibio-tarsienne sur cal vicieux par insuffisance
de réduction de la malléole externe. |
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| Figure
14b : Cliché de profil. |
TRAITEMENT
Toute fracture de cheville déplacée doit être réduite
en urgence et immobilisée dans une attelle afin de diminuer les
phénomènes de souffrance cutanée (œdème,
phlyctènes). Une radiographie de contrôle confirme la réalité
de la réduction.
Traitement Orthopédique
Le traitement orthopédique non chirurgical consiste en une immobilisation
pour une durée de 90 jours. Il n’est indiqué qu’en cas
de fracture non déplacée, de contre-indication opératoire,
ou de réduction satisfaisante chez des patients âgés
avec des os porotiques. La peau ne doit pas présenter de signes
de souffrances qui nécessiteraient une surveillance impossible
sous plâtre. Il nécessite une surveillance radiographique
régulière à la recherche de tout déplacement
secondaire (J+2, J+8, J+15, puis toutes les 2 à 4 semaines).
Pour les fractures bimalléolaires, il vaut mieux effectuer une
immobilisation rigide cruro-pédieuse pour les 45 premiers jours.
Un relais par botte en résine est ensuite effectué. Un
appui partiel peut être autorisé à partir du 45ème
jour en fonction de l’aspect radiographique. Il sera totalisé
sur les 30 à 45 jours suivants.
Pour les fractures isolées de la malléole externe, une
botte (plâtrée ou en résine) est indiquée.
Actuellement, de plus en plus souvent après une période
d’immobilisation stricte antalgique, une orthèse semi-rigide
type Air-Cast® peut être prescrite.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est le plus souvent indiqué. Il ne
se conçoit que sur une cheville qui présente une peau
saine ou après évolution favorable des phlyctènes
cutanées. Il faut parfois attendre 8 à 10 jours avant
de pouvoir opérer une fracture si la peau avait souffert initialement.
Il faut se méfier des déplacements en apparence minimes
sur les clichés de face et de profil qui peuvent masquer un trouble
rotatoire d’une malléole ou un diastasis tibio-péronier.
Différents moyens d’ostéosynthèse sont disponibles.
La méthode courante est la mise en place d’une plaque vissée
sur la malléole externe et l’ostéosynthèse par
vis et/ou broches de la malléole interne (Fig. 15).
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| Figure
15 : Ostéosynthèse classique par plaque vissée
tiers de tube sur la malléole externe et double vissage malléolaire
interne. |
En cas de fracture sus-ligamentaire, il faut penser à vérifier
et réparer le ligament péronéo-tibial antéro-inférieur.
La mise en place d’une vis de syndesmodèse tibio-péronière
n’est pas systématique dans ces cas. Elle est indiquée
en cas de persistance d’un diastasis tibio-péronier après
ostéosynthèse.
Les fractures associées de la malléole postérieure
sont négligées lorsque leur surface est inférieure
au tiers de celle du pilon à condition que le dôme astragalien
soit parfaitement réduit sous le pilon tibial. Sinon, après
réduction, une ostéosynthèse assurera leur stabilité.
Cette ostéosynthèse peut se faire par vissage antéro-postérieur
ou par abord postérieur direct.
Lors de l’intervention, les surfaces articulaires de l’astragale et
du pilon tibial sont systématiquement vérifiées
à la recherche d’une lésion ostéochondrale à
type de fracture partielle ou d’impaction chondrale.
Pour ce qui concerne les fractures équivalents bimalléolaires,
la suture du ligament controlatéral est indiquée chez
les patients les plus jeunes ou en cas de persistance du diastasis astragalo-malléolaire
ou d’une laxité importante après ostéosynthèse
de la malléole (Fig. 16).
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| Figure
16 : Fracture équivalent bimalléolaire chez un patient
jeune et sportif traitée par ostéosynthèse
de la malléole externe et suture du LLI. |
L’immobilisation post-opératoire est de 3 semaines pour les
fractures bimalléolaires, et de 6 semaines pour les équivalents
bimalléolaires et pour les fractures tri-malléolaires.
Un appui partiel est autorisé à partir du 45ème
jour post-opératoire et est totalisé en un mois et demi
à 3 mois.
Il est urgent de réduire les fracture-luxation de cheville. Cela
se fait par une manœuvre d’arrache-botte. Une fois réduite, c’est
l’état cutané qui guide la prise en charge thérapeutique.
Si la peau n’a pas trop souffert, on peut effectuer une ostéosynthèse
; si la peau est contuse, il vaut mieux confectionner une attelle plâtrée
postérieure, surélever le membre inférieur et prescrire
des anti-inflammatoires. L’intervention ne sera réalisée
que 5 à 7 jours plus tard, quand la peau aura évolué
favorablement.
En cas de fracture ouverte avec perte de substance cutanée, il
faut privilégier la pose d’un fixateur externe associé
si besoin à une ostéosynthèse interne a minima
par broches.
Complications
Troubles trophiques
L’ouverture cutanée est une urgence chirurgicale. Elle nécessite
un parage et un lavage chirurgical soigneux. Lorsque les dégâts
cutanés sont majeurs, il faut s’orienter vers une ostéosynthèse
interne à minima (par broches) voire vers la pose d’un fixateur
externe.
Une fracture déplacée non ou mal réduite, ou immobilisée
dans une attelle trop serrée ou inadaptée risque de présenter
des signes de souffrances cutanées dans les heures suivantes
qui vont contre-indiquer temporairement la chirurgie (Fig. 17a).
Il faut insister sur la nécessité de réduire en
urgence et d’immobiliser correctement toute fracture déplacée.
Dans certains cas où la souffrance cutanée a été
importante, des troubles trophiques post-opératoires à
type de désunion cutanée peuvent se rencontrer et nécessiter
des soins locaux quotidiens voire une ablation relativement précoce
du matériel (Fig. 17b).
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| Figure
17a : Volumineuses phlyctènes 24 heures après fracture
bimalléolaire mal réduite. |
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| Figure
17b : Désunion cutanée de la partie distale de la
cicatrice malléolaire externe avec visualisation d’une vis.
Ablation du matériel au 3ème mois post-opératoire. |
Cals vicieux
Lorsque le diagnostic est fait avant le développement de lésions
dégénératives, il faut proposer une ostéotomie
dans le cal afin de parfaire la réduction et de restaurer l’anatomie
de la surface articulaire. Seule cette intervention précoce offre
des chances d’éviter la constitution d’une arthrose plus ou moins
rapide (Fig. 18).
Lorsque l’arthrose est installée, un traitement antalgique est
instauré. C’est la dégradation fonctionnelle ultérieure
qui conduira à un geste chirurgical.
Une exception à cette attitude est la présence d’un cal
vicieux en varus tibio-astragalien pour lequel une ostéotomie
de valgisation supra-malléolaire permet de réaxer l’interligne
et de le protéger relativement contre le développement
d’une arthrose rapide.
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| Figure
18 : Ostéotomie précoce d’un cal vicieux intra-articulaire
(décrit sur les figures 12a, 12b, 12c) par double vissage. |
Arthrose
Tant que l’articulation conserve des degrés fonctionnels de
mobilité, un traitement antalgique est proposé. Lorsque
enraidissement et douleur deviennent invalidants, l’arthrodèse
tibio-astragalienne est indiquée à condition que la fonction
des articulations sus et sous-jacente soit respectée (Fig.19a
et 19b).
Chez les patients les plus jeunes qui se plaignent d’une cheville douloureuse
mais mobile, une prothèse de cheville peut être proposée.
Mais leur devenir à moyen et long terme reste encore incertain.
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| Figure
19a : Arthrodèse tibio-talienne. Radiographie de face. |
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| Figure
19b : Radiographie de profil. |
