Les anti-thrombotiques ont pour rôle de s’opposer à la naissance et/ou l’extension des thromboses veineuses profondes (TVP). L’arrivée prochaine de nouveaux traitements anti-thrombotiques a relancé de nombreuses controverses et polémiques sur la prévention thromboembolique en chirurgie orthopédique. En effet, comment expliquer les disparités entre certains pays Européens qui prolongent la prophylaxie 4 à 6 semaines tout en l’initiant en préopératoire et les pays d’Amérique du Nord qui arrêtent la prophylaxie thromboembolique à la sortie du patient et qui commencent la première injection d’anticoagulant en postopératoire ? Que faut-il accorder comme crédit aux thromboses veineuses phlébographiques ? En France, la fréquence de ces actes chirurgicaux est importante (1) : en effet, il y a actuellement, par an, plus de 105 000 PTH, 45 000 PTG et 60 000 fractures du col du fémur. A travers ces controverses et ces différences, il est important de faire le point pour essayer de mieux comprendre.

 

ETAT DES LIEUX

Abréviations

PTH = Prothèse Totale de hanche PTG = Prothèse Totale de Genou Fr Col fém = Fracture du col du fémur TVP = Thrombose Veineuse Profonde EP = Embolie Pulmonaire ETE = évènements Thromboemboliques HBPM = Héparine Bas Poids Moléculaire HNF = Héparine Non Fractionnée AVK = Antagoniste de la Vitamine K AAP = Agents Anti Plaquettaires MTE = maladie thromboembolique IDM = Infarctus du myocarde

1.1 Le risque clinique

La mortalité postopératoire a notablement diminué au cours des dernières décennies, grâce aux progrès des différentes spécialités médicales ; la part revenant à la prévention de la maladie thromboembolique ne peut en être isolée car les études avec placebo ne sont plus réalisables actuellement.
Actuellement, le risque de décès après chirurgie prothétique de hanche et de genou est à 30 jours de 0,5%. (Il a été évalué sur 10 244 patients à la Mayo Clinic dans le Minesotta entre 1986 et 1995). Le risque de TVP symptomatiques est selon les études entre 1,5% à 3,2% et pour l’EP = 0,7%. Le risque thromboembolique veineux a très peu évolué pendant ces dernières années, alors que l’infarctus du myocarde est passé de 0,2% en 1987 à 0,6% en 1995. Cependant le collège Américain de Cardiologie estime le risque d’IDM après chirurgie orthopédique entre 1 et 5%. Il est important de noter la grande influence de l’âge dans l’évolution de tous ces risques: cf fig. 1. (2).

 

 

 

 

 

 

Figure 1 : fréquence des événements thrombotiques sur 10 244 patients. D’après Carlos B Mantilla and coll Anesthesiology 2002 May;96(5):1140-1146.

 

1.2 Le risque de TVP phlébographiques totales

(proximales et distales) est cependant beaucoup plus élevé atteignant en moyenne 16.1% dans la PTH et 30.1% dans la PTG malgré une prophylaxie avec HBPM (cf fig 2)(3)

Fig 2 : Persistance de TVP phlébographiques malgré une prophylaxie avec HBPM. Geerts WH et al. CHEST 2001 ; 119 : 132 S-175 S

Le risque des TVP proximales (dangereuses car pouvant entraîner une embolie pulmonaire), en fonction des différents traitements anti-thrombotiques commercialisés en France, est différent allant de 4% sous hirudine (Revasc®) à 11% sous aspirine (cf fig. 3)(3).

Figure 3 : Risque de TVP proximales en fonction du traitement anticoagulant prescrit à dose prophylactique. Geerts WH et al. CHEST 2001 ; 119 : 132 S-175 S

 

1.3 Le risque chirurgical (tableau 1)

Le risque chirurgical domine le risque médical. Plus le risque chirurgical est élevé, plus il gomme les facteurs liés au patient. En orthopédie, seul l’âge (multiplié par 1,1 par tranche de 10 ans au-dessus de 50 ans) apparaît comme facteur indépendant, parfois associé au sexe et à l’obésité(4, 5) ; le risque chirurgical est chirurgien-dépendant avec des effets pays (4) et centres. Ces différences sont d’ordre technique, comme la durée et le degré de luxation de hanche lors de la PTH ou la pose et la repose du garrot en fin de PTG. En revanche, en chirurgie digestive, les facteurs liés au patient tels le cancer, l’âge, les antécédents de MTE et l’obésité se maintiennent (6) ; la durée opératoire a aussi une influence. Le risque chirurgical est temporaire, ce qui influence la durée du traitement curatif des TVP postopératoires, alors que le risque médical est permanent. Les études épidémiologiques n’ont pas pu jusqu’alors individualiser des opérés à risque au sein d’un groupe et la biologie ne sait pas repérer les sujets à risque de TVP sans prévention ou ceux faisant une TVP, malgré la prévention. Cependant, une thrombophilie est à rechercher lorsqu’un opéré jeune, appartenant à un groupe à risque faible, fait une TVP.

LE MECANISME ET LA NAISSANCE DE CES TVP SONT DIFFERENTS SELON LA CHIRURGIE

2.1 Pour la fracture du col du fémur,

la TVP se fait en préopératoire, tout de suite après le traumatisme expliquant la mortalité et morbidité supérieure quand le délai entre le fracture et l’intervention est supérieure à 48 heures. Plus de 26% des TVP sont proximales et l’EP reste encore une cause de décès très importante dans les études avec autopsie malgré la prophylaxie.

Pour la PTG,

la TVP se fait en pendant l’intervention, elle est surtout homolatérale au genou opéré et seulement 21% des TVP sont proximales. Cependant le nombre de TVP totales phlébographiques restent très élevé malgré la prévention bien faite sous HBPM (30 à 42% des patients) Initialement sa localisation est surale, sous-jacente à la prothèse et est expliquée par un dysfonctionnement de la pompe veineuse du mollet ; les traumatismes directs comme le garrot, la luxation, le ciment ne semblent pas avoir d’effets en raison de la faible incidence des TVP phlébographiques fémorale et de la rareté (5 %) de TVP phlébographiques poplitée isolées. Ensuite, l’extension poplitée se greffe et progresse lentement puisqu’elle n’est visible à l’échographie qu’au quatorzième jour. La maladie Thromboembolique non spécifique est responsable des 10 à 20 % des TVP controlatérales. La mortalité à trois mois est de 0,1 à 0,9 % ; la part de l’EP fibrino-cruorique y est extrêmement modeste 00,2. Les décès per- ou postopératoires immédiats sont à attribuer à l’embolie graisseuse, conséquence de la chirurgie endomédullaire, plus fréquente lors des PTG qu’au décours d’une PTH (7). Les 0,8 à 3,9 % des complications thromboemboliques cliniques s’expriment après un délai moyen de sept jours dans deux études utilisant des moyens de dépistage, l’image pouvant être alors une simple coïncidence. Cependant dans une étude clinique sur plus de 24 000 PTG le risque d’EP + TVP est de 2,1% et se manifeste surtout 7 jours après l’intervention (6).

2.3 - Pour la PTH,

le mécanisme est double (8) : la luxation pendant l’intervention de la hanche provoque une agression directe sur la veine fémorale et une stase veineuse en amont, responsables des TVP homolatérales fémorales isolées. Elles sont dues à des caillots de taille inférieure à 2 cm, non obstructifs, logés au creux des valvules. La stase existe déjà dans le membre atteint avant l’intervention du fait de l’impotence partielle, elle est maximale au cinquième jour et perdure pendant six semaines. Cependant, dans le membre non opéré, la stase n’est que passagère en période postopératoire immédiate. Cette stase, associée à l’hypercoagulabilité postopératoire, est responsable des TVP distales controlatérales (ou parfois bilatérales) présentes dans 25 % des cas, mais ce sont essentiellement des TVP distales. Du côté opéré, 49% des TVP sont proximales, ce qui explique l’importance du risque d’EP. Les opérés, indemnes de TVP à la phlébographie réalisée autour du dixième jour postopératoire expriment de nouvelles TVP à la phlébographie pratiquée plus d’un mois après l’intervention. Les facteurs chirurgicaux comme la voie d’abord, le ciment, les reprises ne semblent pas avoir d’impact.

 

DUREE DE LA PREVENTION

3.1 - Les recommandations

En France, la prévention pharmacologique est systématique pour tous les opérés dans ce type de chirurgie, même si le risque patient est très modéré, c’est le risque chirurgical élevé qui domine. Cette prophylaxie doit être poursuivie «jusqu’à déambulation active et complète» (9). En règle générale, cette prophylaxie est prolongée pendant 4 à 6 semaines et parfois beaucoup plus longtemps après la fracture du col du fémur.
En Amérique du Nord, la prévention s’arrête à la sortie du patient ou à cause des sorties de plus en plus précoces, il est recommandé de continuer pendant les 7 premiers jours postopératoires (10). .

3.2. - Les études

Cinq études randomisées depuis 1996 comparent un traitement par HBPM d’environ huit jours versus 29 jours ; elles notent toutes un avantage phlébographique avec réduction du deuxième pic de TVP qui apparaissent entre le 7ème et le 29ème jour de 25 à 50% (11-13). L’ étude de Heit randomisée sur 1200 patients compare le nombre de TVP symptomatiques selon la durée de la prophylaxie et ne retrouve pas de différence significative, mais si on sépare PTH et PTG, il semble qu’après PTH, la prophylaxie prolongée soit 3 fois plus efficace, alors qu’il ne retrouve pas d’avantage à une prophylaxie prolongée dans le groupe PTG (14). Ceci est confirmée par l’étude de Comp qui différencie PTH et PTG d’emblée et trouve une réduction significative de tous les évenements thromboemboliques phlébographiques dans le groupe PTH avec prophylaxie prolongée, mais pas d’avantage dans le groupe PTG (15). Deux méta-analyses sur les événements symptomatiques des études avec TVP phlébographie ou autre retrouvent une diminution significative des ETE de 50% sous prophylaxie prolongée (tableau 2 et 3) (16) (17). En effet, les ETE symptomatiques sont 1.3% seulement en cas de prophylaxie prolongée vs 3.3%. Enfin, une étude a comparé sur plus de 13 000 fractures du col du fémur 160mg/j d’aspirine, commencée en préopératoire à un groupe control, étude randomisée, internationale. Cette étude est très critiquée méthodologiquement pour plusieurs raisons : l’objectif principal a changé en cours d’étude, 3424 patients recevaient des HBPM. Cependant, l’aspirine reconnue moins efficace que les HBPM sur les TVP a confirmé son efficacité sur la réduction des EP en prévenant 4 EP fatales/ 1000 patients en comparaison avec le groupe placebo (18 vs 43) (18).

 

Tableau 3 : Résultats sur les TVP symptomatiques d’après A.T Cohen (Thromb Haemost 2001; 85: 940-1)

 

3.3 - En résumé quelle est la durée optimale de prophylaxie :

Il semble qu’après PTH, une prophylaxie de 4 à 6 semaines est souhaitable, alors que pour une PTG : 2 à 3 semaines semblent suffisantes. L’aspirine est active dans la prévention de la thrombose artérielle et, de plus, elle serait capable de réduire le nombre d’EP fatales. Ceci pourrait nous inciter à faire un relais par l’aspirine après les 4 premières semaines d’HBPM chez beaucoup de patients opérés de fracture du col du fémur qui ne sont pas autonome après l’intervention et chez les patients ayant un risque thromboembolique très élevé. Il faut préciser que cette approche n’est validée par aucune étude, cependant, elle paraît logique pour améliorer le bénéfice/risque/coût.

DEBAT ACTUEL : QUELLE VALIDITE FAUT-IL ACCORDER AUX TVP PHLEBOGRAPHIQUES ?

Quand on fait une phlébographie systématique après PTH ou PTG, on retrouve un nombre très important de TVP (18 à 40% des patients) alors que les TVP symptomatiques ne sont que de 1,5% à 3,2%. Il est donc licite de penser que la grande majorité de ces thrombus phlébographiques vont se lyser spontanément grâce à la fibrinolyse physiologique. Cependant, malgré une prophylaxie bien faite et le traitement de toute TVP symptomatique, il reste 0,7% d’EP après chirurgie prothétique de hanche et de genou. Il est donc certain que des TVP, sans aucun signe clinique, se sont développées pour donner des EP.
Il existe actuellement 3 méta-analyses dont une après chirurgie générale (19) et 2 en orthopédie qui concluent toutes les 3 que la diminution des événements phlébographiques est corrélée à la diminution des événements symptomatiques et des EP. Ceci tend à prouver que les évènements symptomatiques ne peuvent se mesurer que sur des études avec des échantillons très importants, car ils représenteraient la partie visible seulement d’un l’iceberg, dont la partie immergée serait les TVP phlébographiques. Cependant tout traitement anticoagulant comporte aussi des risques de saignement, de thrombopénie induites…, il est donc important d’évaluer le rapport bénéfice/risque de ces traitements en fonction du patient.

 

INTERET DE LA DOSE PREOPERATOIRE

L’Europe commence les HBPM en orthopédie 12 heures avant l’intervention selon l’AMM Européenne et l’Amérique du Nord 12 à 24 heures après. Cependant les doses sont supérieures en Amérique du Nord (30mgx2 /j vs 40mg/j d’enoxaparine). L’étude NAFT a permis une comparaison entre 3 groupes : HBPM préopératoire, HBPM postopératoire et warfarine postopératoire (20). Elle démontre la supériorité des HBPM sur la warfarine, mais ne trouve pas de différence significative entre le schéma pré et postopératoire d’HBPM. Cependant dans cette étude, on compare 2 schémas qui ne se font pas habituellement en orthopédie car il s’agit de 2500 UI de Dalteparine 2 heures avant l’intervention et 2500 UI 6 heures après l’intervention. Une synthèse sur ce sujet a montré que le risque de TVP diminue quand l’injection d’HBPM se rapproche de l’acte chirurgical (cf schema de Hull) mais dans cette publication, il n’est pas clairement question du risque de saignement (21). Il semble actuellement que chaque molécule a son propre schéma thérapeutique. Les études avec le mélagatran et le ximélagatran ont montré que l’efficacité augmentait quand le délai entre acte chirurgical et injection d’anticoagulant diminuait. De même, les études avec le pentasaccharide (Arixtra®), dont la première injection était toujours 6 heures après l’intervention, ont montré une réduction du risque de TVP phlébographiques > 50% en comparaison avec l’énoxaparine commencée 12 heures avant
ou après l’intervention. Cependant, le risque de saignement majeur, en réunissant toutes les études passe de 1.7% sous énoxaparine à 2,7% sous Arixtra® (22). Ceci tend à confirmer que plus le délai entre l’incision et l’anticoagulation est court, plus l’efficacité du produit augmente, plus le risque de saignement majeur chez les patients fragiles (sujets >75 ans, clearance de la créatinine < 40, ou de faible poids) augmente.

 

ANESTHESIE LOCO-REGIONALE ET PREVENTION THROMBOEMBOLIQUE

L’anesthésie locorégionale (ALR) périmédullaire a un effet protecteur vis-à-vis de la maladie thromboembolique, limité dans le temps par la durée du bloc sympathique et limité en puissance par rapport aux HBPM. En effet, chez 147 PTH bénéficiant d’une ALR axiale et portant des bas, l’incidence des TVP phlébographiques est à l’avantage du groupe traité versus placebo (14 % versus 37 %) avec cependant une seule TVP clinique dans chaque groupe lors du suivi (23). Cette action bénéfique de l’ALR est quand même capable d’apparaître comme facteur indépendant chez des opérés recevant de l’énoxaparine ou de l’hirudine recombinante (4). Le danger d’hématome périduremérien a été souligné par le consensus de 1991, qui a interdit l’usage préopératoire des HBPM (24). Cette mise en garde a vraisemblabement été entendue puisqu’une enquête française, fondée sur le volontariat, ne rapporte aucun hématome au cours de 71 053 ALR axiales. Cette complication vient d’être découverte par les Américains qui commencent les HBPM en postopératoire, mais à des doses supérieures (énoxaparine 30 mg deux fois par jour) ; les hématomes rapportés surviennent à 80 % chez des femmes âgées avec un cathéter péridural pour analgésie après chirurgie orthopédique. Ils se manifestent cliniquement dans un délai de 2 à 3 (0-12) jours après l’initiation des HBPM, le cathéter étant encore en place ou déjà retiré. Les facteurs favorisants connus sont des ponctions multiples et/ou hémorragiques, des échecs de ponction et/ou de cathétérisme, un usage concomitant d’antiagrégeants (25, 26).

 

QUEL ANTICOAGULANT SI PROPHYLAXIE PROLONGEE ?

Les recommandations de l’AP-HP (9) sur ce sujet sont : «Si la durée du traitement préventif est supérieure à 10 jours, un relais précoce par AVK, devrait, en l’abscence de contre-indication être préféré à la poursuite de l’héparinothérapie. Cette attitude thérapeutique permet de diminuer le risque d’apparition de Thrombopénies Induites par l’Héparine (TIH) et le coût de la prophylaxie». En fait, le risque de TIH est évalué à 3% sous Héparine Standard et seulement 0,1% sous HBPM. Ce risque est donc très faible depuis l’utilisation systématique des HBPM en prophylaxie prolongée et surtout cette TIH est très rare après les 10 premiers jours de traitement. Cette recommandation, ne reposant que sur les études nord américaines qui utilisent beaucoup les AVK en prophylaxie, a eu pour origine une grande étude multicentrique française comparant HBPM pendant 6 semaines à HBPM et relais AVK après chirurgie pour PTH. Cette étude a retrouvé le même nombre de TVP symptomatiques dans les 2 groupes, mais un nombre d’accidents hémorragiques 3 fois supérieur dans le groupe AVK (cf tableau 4). Ceci permet de conclure que le maniement et la surveillance d’un traitement par AVK, sur des périodes courtes de 6 semaines, est très difficile en France. Le bénéfice de ce relais aux AVK est actuellement inférieur au risque. Les HBPM sont actuellement le traitement présentant le meilleur rapport bénéfice/ risque dans cette prophylaxie prolongée.

 

CONCLUSION

Les anticoagulants ont tous des effets secondaires à prendre en compte dans le rapport bénéfice/ risque établi pour chaque patient. La mortalité après cette chirurgie fonctionnelle a beaucoup diminué, bien que les patients opérés sont de plus en plus âgés. L’embolie pulmonaire et l’infarctus du myocarde restent les premières causes de mortalité après ce type de chirurgie. Cependant, les schémas thérapeutiques actuels paraissent trop univoques. En effet, la PTH et la PTG sont perçues de la même façon, alors que la durée du risque n’est pas la même. La première injection d’anticoagulant devrait se faire en fonction du type d’anesthésie générale ou loco-régionale médullaire, de la molécule choisie, du risque thromboembolique, du risque hémorragique et enfin en fonction de la clearance rénale. Les modalités du traitement préventif, ainsi que le choix de nouvelles molécules, adaptés au risque individuel thrombotique et/ou hémorragique sont les défis à venir.

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